Infecções congênitas (TORCHS)

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Infecções congênitas (TORCHS)
Tatiane Lira – MED UFPE
· 
· Introdução:
a) Infecções congênitas:
· São transmitidas verticalmente da mãe para o feto in utero. 
· Podem ter manifestações clinicamente evidentes em USG antes do nascimento ou por ocasião do nascimento (às vezes até algumas semanas depois).
· No RN podem ser assintomáticas, c/ surgimento tardio de manifestações clinicas ou até mesmo de suas sequelas.
b) Infecções perinatais:
· São contraídas durante o parto ou no período pós-parto. 
· Só se evidenciam clinicamente depois de alguns dias ou semanas de vida 
· Infecções congênitas → acrônimo TORCHS: 
· T = Toxoplasmose.
· O = Outras (Parvovírus, HIV, Hepatite, Varicela, Enterovírus, Vírus sincicial respiratório, ZIKA vírus).
· R = Rubéola.
· C = Citomegalovírus.
· H = Herpes-vírus Simples.
· S = Sífilis / Z = Zika.
· Agentes etiológicos:
OBS.: bronquiolite é uma doença + dos 1ºs meses de vida do bb, importante e extremamente prevalente, de extrema morbidade quando acomete prematuros → faz abordagem de prevenção p/ RNpT até 28s6d de IG c/ palivizumabe (não é uma vacina, é um imunomodulador → atua melhorando imunidade da criança; administração anual nos períodos de maior probabilidade de doenças respiratórias).
TOXOPLASMOSE CONGÊNITA
· Etiologia:
· Toxoplasma gondii.
· Protozoário que tem o gato como hospedeiro definitivo e os outros animais, incluindo o homem, como hospedeiros intermediários.
· É um parasita intracelular obrigatório que existe em 3 formas:
○ Oocistos: em fezes de gato, mãos e água contaminadas.
○ Taquizoítas: na corrente sanguínea durante a fase aguda.
○ Bradizoítas: nos cistos teciduais (presentes em carne animal crua ou malpassada).
· Fatores de risco: 
· Mãe com história de contato c/ locais contaminados c/ fezes de gatos.
· Ingestão de leite não pasteurizado.
· Ingestão de carne mal cozida (porco e cordeiro).
· Contato c/ carne ou ovos crus.
OBS.: no adulto e na gestante pode ser assintomática, mas o grande risco é a transmissão vertical.
· Contaminação:
· Fisiopatologia:
· Dependendo do período de infecção tem percentual de risco e repercussões diferentes (inversamente proporcionais).
· Quadro clínico: infecção materna/fetal
· A infecção materna é assintomática (+ de 90% das mulheres). 
· Os sintomas são inespecíficos: 
○ Febre. 
○ Mialgia.
○ Rash cutâneo.
○ Fadiga.
○ Mal-estar.
○ Linfadenopatia indolor.
○ Coriorretinite (+ grave).
· Os achados fetais na USG incluem (mesmo a mãe assintomática, o feto pode já estar comprometido): 
○ Hidrocefalia.
○ Calcificações encefálicas e hepáticas.
○ Hepatoesplenomegalia.
○ Ascite. 
· Diagnóstico da infecção materna:
1. Gestantes imunes (IgG reagente e IgM não reagente): devem seguir no pré-natal de rotina. Se a pcte é imunocompetente, não há risco de transmissão vertical.
2. Gestantes susceptíveis (IgG e IgM não reagentes): devem receber as orientações da equipe de saúde de como evitar a doença e repetir a sorologia bimensalmente até o final da gravidez.
3. Pctes c/ suspeita de infecção aguda (IgG e IgM reagentes): 
· Recomenda-se o início imediato da profilaxia da transmissão vertical c/ Espiramicina, que pode ser usada desde o 1º tri da gravidez até descartar o caso como doença aguda e, se isso não for possível, deve-se mantê-la até o final da gravidez.
· Também nos casos suspeitos orienta-se nova sorologia c/ teste diferente do rastreamento inicial.
· O resultado de alta avidez de IgG, em amostra colhida no 1º tri da gravidez, praticamente descarta um quadro agudo durante a gestação. 
· Exames maternos recomendados:
a) Rastreamento: IgG e IgM séricas 
· IgG:
○ 1-2s.
○ Pico em 3-6m.
○ Níveis baixos ao longo da vida.
· IgM:
○ 2s. 
○ Pico em 1m.
○ Níveis não detectáveis em 6-9m.
b) Confirmatório: IgG, IgM, IgA, IgE 
· Teste de avidez da IgG 
○ Baixa avidez: infecção aguda. 
○ Alta avidez: infecção remota.
· IgA: cai rapidamente em torno de 7m.
· IgE: sobe e desce em menos de 4m. 
· Testes fetais recomendados:
· USG: quinzenal ou mensal em mulheres c/ suspeita de infecção aguda.
· Amniocentese: 
○ PCR DNA-específico e/ou cultura e isolamento (Toxoplasma gondii). ○ Pode ser realizada a partir de 18s de gestação, em casos de:
▪ Evidência sorológica de infecção aguda.
▪ Evidência ultrassonográfica de dano fetal.
▪ Imunossupressão materna grave. 
○ Contra-indicação: gestantes portadoras de HIV/AIDS (pelo risco de contaminar o bb durante o exame). 
· Tto da gestante:
1. Espiramicina (macrolídeo): profilaxia 
· Pode prevenir a transmissão placentária de Toxoplasma, mas não trata o feto. 
· É recomendada p/ mulheres c/ suspeita de ter adquirido a infecção antes de 18s de gestação. 
2. Pirimetamina, Sulfadiazina e Ácido Folínico:
· Infecções adquiridas após 18s de gestação.
· Infecção fetal confirmada por PCR no líquido amniótico a partir de 18s de gestação (ou se a amniocentese não puder ser realizada). 
· Quadro clínico: infecção neonatal
a) Infecção subclínica:
· RN assintomáticos (80-90%).
· Retinopatia.
· Alterações do SNC. 
b) Doença sintomática neonatal:
· Febre, hepatoesplenomegalia e icterícia. 
· As anormalidades do SNC: hidrocefalia, microcefalia, convulsões, calcificações cerebrais, alterações no LCR e coriorretinite.
c) Início tardio:
· Principalmente nos RNpT.
· Sintomatologia pode aparecer nos 3m de vida.
d) Sequelas ou recaídas na infância até a adolescência de uma infecção não diagnosticada:
· 24 a 85% dos pctes infectados. 
· Coriorretinite (30% dos adultos); ou
· Convulsões, obstrução tardia do LCR.
· Tríade clássica (10% dos casos):
○ Coriorretinite (70% dos infectados).
○ Hidrocefalia; e
○ Calcificações intracranianas.
· Neurológicos: abaulamento da fontanela, aumento do PC, convulsões, déficit motor e surdez.
· Oftalmológicos: estrabismo, nistagmo, catarata e microcornea, retinite focal necrosante (pode levar a cegueira).
· Outros sintomas comuns: hepatoesplenomegalia, hiperbilirrubinemia e trombocitopenia.
· Manifestações raras: eritroblastose, hidropisia fetal, miocardite, pneumonite e síndrome nefrótica. 
· Casos especiais: 
○ Prematuridade: pode ser causada pela toxoplasmose em 25 a 50%. 
○ RN de mães infectadas pelo HIV são assintomáticos, desenvolvendo infecção grave durante as 1ªs semanas ou meses de idade. 
· Exames:
Todos os pontinhos branquinhos são calcificações, que podem levar à graves repercussões.
Lesão de fundo de olho na região macular em bb c/ toxoplasmose → leva a perda visual grave.
 
Microcefalia 2x, hidrocefalia.
· Diagnóstico do RN:
· Exames neonatais recomendados:
○ IgG, IgM, IgA, IgE:
IgG:
▪ 1-2s. 
▪ Pico em 1-2m.
▪ Colher sangue periférico do bb e não do cordão.
▪ Persiste por toda a vida.
▪ IgG transplacentária desaparece em 6-12m de idade.
▪ Pctes c/ soroconversão ou um aumento de 4x no título de IgG → fazer testes IgM (provável que seja do bb e não da mãe). 
IgM , IgA, IgE:
▪ IgM e a IgA não cruzam a placenta, são úteis na determinação de infecção congênita.
▪ Colher sangue periférico do bb e não do cordão.
▪ Se a contaminação do sangue materno for possível, repita os testes IgM, IgA e IgE em alguns dias. 
▪ Em crianças IgM e IgA-negativas, os meios tradicionais de diagnóstico envolvem a espera pela depuração transplacentária de IgG por volta de 12m de idade.
○ Teste do corante de Sabin-Feldman (IgG).
○ Reação de aglutinação por imunoabsorção IgM (ISAGA).
○ IgA ELISA.
○ IgE ISAGA; ou
○ ELISA. 
· Outros exames diagnósticos:
○ Laboratoriais: Hemograma completo (HC), creatinina (Cr), ácido úrico (AU), testes de função hepática (TFH), glicose-6-fosfato desidrogenase (G6PD).
○ LCR incluem xantocromia, pleocitose mononuclear e teor elevado de proteína (pode ser muito alto). IgM pode indicar infecção ativa. PCR é o método preferido p/ detectar parasitas no líquor. 
○ Testes auditivos.
○ Tomografia computadorizada: identifica principalmente as calcificações.
○ Achados patológicos: a histologiapode demonstrar taquizoítos (toxoplasmose aguda) ou cistos (toxoplasmose aguda ou crônica) na placenta, tecidos ou líquidos corporais.
· Tto do RN:
1. Pirimetamina: 
· 1 mg/kg.
· 12/12h por 2d.
· 24/24h até 2-6m de idade.
· 3x/sem até 1a de idade.
2. Sulfadiazina:
· 50 mg/kg a cada 12h, até 1a de idade.
· Agem sinergicamente e podem levar à resolução dos sintomas nas 1ªs semanas de tto.
3. Ácido folínico:
· 10 mg.
· 3x por semana, até 1s após o término da sulfa.
· Forma de prevenção de mielotoxicidade.
4. Prednisona:
· 0,5 mg/kg.
· 12/12h até melhora (geralmente em torno de 4s).
· Quando tem doença ativa do SNC ou coriorretinite.
5. Fármacos alternativos p/ atopia ou intolerância grave à sulfadiazina incluem clindamicina, azitromicina e atovaquona. 
OUTRAS: HEPATITE B
· O HBV pode ser transmitido por:
· Via parenteral.
· Sexual.
· Vertical (perinatal → maior chance de cronificação e intrauterina).
· Transmissão: 
· Via percutânea ou permucosa por intermédio de sangue ou líquidos corporais infectados.
· Mulheres infectadas podem transmitir pelo sangue no parto ou por transferência placentária p/ os RNs.
HBsAg e HBeAg* marcam Ags virais, indicando que há intensa replicação viral.
*Também mostra a alta infectividade do vírus.
· Diagnóstico:
· Ag de superfície da hepatite B (HBsAg): 1-2m após a exposição e persiste por período variável.
· Ac contra o Ag de superfície da hepatite B (anti-HBs): após a resolução da infecção ou a imunização e confere imunidade prolongada.
· Ac contra o Ag do nucleocapsídio (anti-HBc): todas as infecções por HBV e persiste por período indefinido.
· IgM anti-HBc: início da infecção, é detectável de 4-6m após a infecção e é um bom marcador de infecção aguda ou recente.
· Ag inicial da hepatite B (HBeAg): infecções agudas e crônicas e associado a replicação viral e elevada infectividade.
· Ac contra o Ag HBe (anti-HBe): término da replicação viral e está associado à redução da infectividade.
· Tto:
· Lamivudina, Tenofovir ou Adefovir ou Etanercepte (efetividade duvidosa; medicações caras).
· Reduzir a possibilidade de transmissão em mulheres c/ cargas virais elevadas.
· Prevenção:
· Banho em água corrente ainda na sala de parto (também é recomendado c/ mãe HIV-positivo).
· A 1ª dose da vacina e a imunoglobulina humana anti-hepatite B (IGHAHB) devem ser aplicadas nas 1ªs 12h de vida → bb pode se contaminar pelo leite materno.
· Vacina é repetida ao 1º e 6º mês de idade.
SÍNDROME DA RUBÉOLA CONGÊNITA
· A SRC decorre da infecção fetal por via transplacentária durante a viremia materna, cuja transmissão maternofetal é altamente provável quando a infecção ocorre no 1º tri da gravidez.
· Vírus de RNA específico de seres humanos.
· A infecção fetal pode ocorrer em qualquer momento durante a gravidez, mas a infecção no início da gestação pode acarretar anomalias em múltiplos órgãos.
· Manifestações clínicas:
· Catarata (78%):
· Surdez neurossensorial (66%):
○ Geralmente não vêm sozinhas, mas quando acontece, a + frequente é ela.
· Cardiopatia congênita (58%): 
○ A + frequente é a persistência do canal arterial.
· Precoces comuns: RCIU, retinopatia, microftalmia, estrabismo, meningoencefalite, hipotonia, anormalidades no EEG, anormalidades dermatoglíficas*, hepatoesplenomegalia, púrpura trombocitopênica e diabetes mellitus.
 
*Várias lesões de pele
· Complicações raras: miocardite, glaucoma, microcefalia, pan-encefalite crônica progressiva, hepatite, anemia, hipogamaglobulinemia, hipoplasia tímica, criptorquidia, anormalidades da tireoide e doença renal policística.
· Diagnóstico:
a) Pré-natal:
· Anamnese:
○ Contato c/ portador de rubéola. 
○ Vacinação no inicio da gestação. 
○ Doença eruptiva durante a gestação.
· Gestante sintomática: apareceu o rash, por exemplo → deve ser investigada
· Gestante assintomática, mas exposta:
OBS.:
· IgG presente: imunidade.
· IgG ausente: coletar nova amostra em 2-3s
○ Se neg coletar outra amostra c/ 6s após exposição.
○ Se neg em ambas, significa que a infecção não ocorreu.
○ Se pos na 2ª amostra, pode significar infecção recente.
· IgM positiva 5-10d após rash, infecção recente.
b) Pós-natal:
· Isolamento do vírus da rubéola (orofaringe, urina): cultura.
· Detecção de IgM antirrubéola no sangue do cordão umbilical ou do neonato.
· Títulos específicos da rubéola persistentes ao longo do tempo (IgG): 
○ IgG materna de origem transplacentária cai ao longo do tempo → se não cai, provavelmente é do bb.
○ Título 4x maior que o materno → provavelmente é do bb.
○ Anomalias congênitas. 
· Resposta imunitária na SRC:
· Tto:
· Não existe tto específico p/ a infecção materna ou congênita por rubéola.
· Equipe multiprofissional → pode ter sequelas em vários órgãos.
CITOMEGALOVIROSE: INFECÇÃO CONGÊNITA E PERINATAL
· O CMV é um vírus de DNA, membro da família dos herpes-vírus e encontrado apenas em seres humanos.
· É encontrado na saliva, urina, secreções genitais, leite materno e sangue ou hemoderivados.
· 80% dos RNs com infecção congênita por CMV permanecerão assintomáticos.
· O risco de transmissão p/ o feto em função da idade gestacional é incerto.
· Porém, a infecção durante o início da gestação aumenta o risco de doença fetal grave. 
· A infecção por CMV no período perinatal pode ocorrer por:
· Exposição intraparto ao vírus no sistema genital materno.
· Exposição pós-natal ao leite materno infectado.
· Exposição a sangue ou hemoderivados infectados; ou
· Ambiente hospitalar por contato c/ urina ou saliva.
· Manifestações clínicas:
· A doença sintomática precoce congênita pode apresentar-se como uma infecção aguda fulminante que acomete vários sistemas, c/ taxa de mortalidade de até 30%.
· Os RNs podem ter RCIU e microcefalia (48%), c/ ou s/ calcificações intracranianas. 
TC c/ vários pontos de calcificação.
· Os sinais são: 
○ Petéquias ou púrpura (79%).
 
○ Icterícia (63%).
○ Hepatoesplenomegalia (74%).
○ Prematuridade; e/ou
○ Erupção cutânea violácea.
· As anormalidades laboratoriais incluem: 
○ Elevação dos níveis de transaminases hepáticas.
○ Hiperbilirrubinemia.
○ Anemia e trombocitopenia (pode ter hemorragias).
· A infecção congênita é assintomática em 5 a 15% dos RNs, mas manifesta-se posteriormente durante o 1ºa de vida:
○ Anormalidades do desenvolvimento.
○ Perda auditiva.
○ Retardo mental.
○ Espasticidade motora.
○ Microcefalia adquirida (à medida que vai acompanhando o bb, percebe que o PC não aumenta como deveria → é diagnosticada depois).
○ Hérnia inguinal.
○ Defeitos dentários .
○ Pneumonite especialmente em lactentes pT, c/ menos de 4m de vida → geralmente é uma condição grave.
· Diagnóstico:
· Reação em cadeia da polimerase: PCR na urina ou no sangue. 
· Cultura com centrifugação: isolamento do vírus na saliva e na urina.
· Antígeno do CMV: resultados positivos confirmam a infecção e a viremia.
· IgG e IgM anti-CMV.
· Tto:
· Eficácia do Ganciclovir em lactentes tratados.
· Avaliada por estabilização ou melhora da perda auditiva neurossensorial.
· Mas o ideal é a prevenção.
· Seguimento:
· Avaliação audiométrica: 
○ 3, 6, 9, 12, 18, 24, 30, 36m.
○ Anual até a idade escolar.
· Oftalmoscopia/função visual: 
○ 12m, 3a e idade pré-escolar.
· Exame neurológico/desenvolvimento: 
○ 3, 6, 9, 12, 18, 24, 30, 36m.
○ Anual até a idade escolar. 
HERPES VÍRUS SIMPLES (HSV)
· O HSV é um vírus de DNA c/ 2 tipos virologicamente distintos: 1 e 2. 
· O HSV-2 é a causa predominante de doença neonatal (75 a 80%), porém ambos os tipos provocam síndromes neonatais clinicamente indistinguíveis. 
· O vírus pode causar doença localizada na pele, nos olhos ou na boca ou disseminar-se por contiguidade célula a célula ou por viremia. 
· Transmissão:
· Transmissão pré-natal: 
○ A infecção in utero foi documentada, mas é incomum.
· Transmissão intraparto:
○ Essa é a causa + comum de infecção por HSV.
○ Está associada principalmente à excreção ativa do vírus no colo uterino ou na vulva por ocasião do parto.
· Transmissão pós-natal: as potenciais fontes: 
○ Excreção orofaríngea por 1 dos pais, profissionaisdo hospital ou outros contatos.
○ Lesões mamárias maternas.
○ Propagação hospitalar.
· Manifestações clínicas:
· Infecção grave (sepse neonatal precoce): acometimento de múltiplos órgãos, anemia, manifestações hemorrágicas, desconforto respiratório, hepatoesplenomegalia, convulsão, cianose, choque.
· RN c/ encefalite: distúrbios neurológicos graves, lesões vesiculosas mucocutâneas. Sequelas como microcefalia e cegueira.
· Infecção intrauterina: condição rara, c/ cicatrizes cutâneas, corioretinite, microftalmia, hidrocefalia, podendo haver abortamento ou natimortalidade.
· RN c/ lesões em boca, olhos e pele: surgem na 2ªs de vida sob a forma de vesículas agrupadas
· Diagnóstico:
· Cultura de secreção oral, nasofaringe, ocular, urina, sangue e líquor e exame citológico das lesões. 
· PCR.
· ELISA IgM e IgG.
· Teste de avidez IgG.
· Imunofluorescência para IgG e IgM.
· Hemograma.
· Estudo anatomopatológico da placenta.
· Oftalmoscopia e audiometria.
· Radiografia de crânio, USG transfontanela ou TC de crânio.
· Tto:
· Aciclovir: 
○ Medicamento inibidor seletivo da replicação viral.
○ Dose: 60 mg/kg/dia, EV, de 8/8h, por 14d.
○ Prolongando-se p/ 21d, quando houver envolvimento do SNC.
· Crianças devem ter suporte multiprofissional. 
ZIKA VÍRUS (ZIKV)
· Transmissão:
· Picada de mosquitos fêmeas do gênero Aedes, sendo o A. Aegypti o principal vetor nas américas.
· Outras formas potenciais de transmissão: 
○ Vertical.
○ Sexual.
○ Por transfusão sanguínea.
· Identificação do vírus em diversos fluidos orgânicos: 
○ Líquido amniótico.
○ Sêmen.
○ Urina.
○ Leite materno: mas não se sabe ainda se é transmitida por ele.
· No Brasil, em abril de 2015, pesquisadores da UFBA isolaram o vírus em amostras de soro de pctes c/ doença exantemática s/ causa definida, notificada em vários estados da região nordeste desde 2014.
· Quadro clínico:
· Doença febril aguda.
· Autolimitada.
· Após um período de incubação de 3-6d.
· C/ baixa taxa de hospitalização (porque sintomas são inespecíficos). 
· Os principais sinais e sintomas:
○ Febre (< 38,5°C) durante 1-2d ou ausência da febre.
○ Exantema de início precoce (1-2ºd): evolução craniocaudal, disseminado e acompanhado de intenso prurido.
○ Dor muscular leve.
○ Dor nas articulações de intensidade leve a moderada, c/ edema nas pequenas articulações de mãos e pés.
○ Hiperemia conjuntival.
· Em geral, evolui p/ cura em 3-7d do início dos sintomas, mas em alguns pctes, a artralgia pode persistir por 1m (DD c/ chikungunya).
· Complicações:
· O vírus tem tropismo pelo SNC, no entanto, os mecanismos ainda não estão esclarecidos.
· As complicações neurológicas e autoimunes causadas pelo ZIKV foram descritas nos grandes surtos na Polinésia Francesa, observando-se aumento de 20x na incidência dos casos de síndrome de Guillain-Barré, no final da epidemia.
· Síndrome congênita pelo vírus Zika:
· Microcefalia:
· Insuficiência placentária.
· Restrição de crescimento fetal.
· Artrogripose.
· Desproporção craniofacial.
· Alterações oculares.
· Déficit auditivo.
· Morte fetal.
· Diagnóstico no RN:
· Exames de imagem:
○ Ultrassonografia transfontanela (USG-TF).
○ TC de crânio:
▪ Presença de calcificação.
▪ Dilatação ventricular.
▪ Atrofia cerebral.
▪ Lisencefalia (“cérebro liso”, decorrente de falha no desenvolvimento de dobras cerebrais [giros] e sulcos).
TC de criança c/ ZIKV: cérebro hipodesenvolvido* → giros cerebrais s/ desenvolvimento, alargamento dos ventrículos; pontos de calcificação.
*É tanto que acaba sobrando couro cabeludo:
Decorrente do hipodesenvolvimento de cérebro e calota craniana. 
Imagem de criança c/ ZIKV: proeminência occipital, redução da fontanela anterior.
Comparação de pouco tecido cerebral no ZIKV c/ o tecido cerebral num cérebro normal.
· Diagnóstico materno:
· Detecção do genoma viral pela técnica molecular de RT-PCR no sangue, preferencialmente do 3-5ºd de doença, pelo curto período de viremia da infecção.
· E também na urina por + de 10d.
· Outros espécimes clínicos, como LCR e líquido amniótico, também podem ser utilizados p/ identificação do genoma viral.
· ELISA deve ser realizado a partir do 6ºd.
· Tto:
· Não existe tto específico p/ a infecção pelo ZIKV.
· O tto recomendado baseia-se no uso de sintomáticos, como Paracetamol ou Dipirona, p/ o controle da febre, nas doses preconizadas em pediatria.
· No caso de prurido intenso, os anti-histamínicos podem ser considerados.
· O grande tto é a prevenção (cuidados c/ o mosquito).