Aula 10- Antifúngicos

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Referências:
1. Goodman e Gilman 12° ed. capítulo 57
2. bestpractice.bmj.com
ANTIFÚNGICOS
Prof. Marcelo Sato
Ao longo dos últimos anos, a ocorrência de
infecções fúngicas humanas vem apresentando um
aumento expressivo, sendo as dermatomicoses* as
principais infecções responsáveis por esse aumento.
*micoses causadas por dermatófitos
FATORES PROVAVELMENTE 
RESPONSÁVEIS:
1. Melhor diagnóstico laboratorial e clínico.
2. O aumento da sobrevida de pacientes com doenças
imunossupressoras.
3. Emprego de medicamentos imunossupressores,
utilizados às vezes de forma abusiva, permitindo a
instalação de microorganismos convencionalmente
saprófitos.
4. Uso generalizado de antibióticos de amplo espectro.
Sidrim et al., 1999
PRINCIPAIS AGENTES
1. FUNGOS PATÓGENOS :
• Epidermophyton
• Microsporum
• Trichophyton
• Malassezia
• Paracoccidioides
• Histoplasma
2. FUNGOS PATÓGENOS OPORTUNISTAS:
• Candida albicans
• Cryptococcus neoformans
• Aspergillus sp.
Dermatófitos
FATORES QUE FAVORECEM O APARECIMENTO 
DE DOENÇA FÚNGICA OPORTUNISTA
IMPORTANTE
Antes do tratamento de qualquer infecção
que se julgue ser de origem fúngica, deve-se
identificar o agente etiológico, porque os
antifúngicos são geralmente inativos contra
bactérias e muitos têm espectro de ação
estreito.
COMO COLETAR AMOSTRAS PARA 
ANÁLISE MICOLÓGICA?
1. Escovação do couro cabeludo
2. Raspagem
3. Cortes das unhas
O QUE PEDIR?
1. Micológico direto
2. Cultura
3. Antibiograma para fungos (antifungigrama)
Pré-analítico: não utilizar antifúngico tópico ou sistêmico nos 3 dias que 
antecedem o exame.
MICOSES 
SUPERFICIAIS
http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/e/e7/Ascomycetes.jpg
DERMATOFITOSE OU TINEA
 Tinea capitis
 Tinea barbae
 Tinea corporis
 Tinea cruris
 Tinea mannum
 Tinea pedis
 Tinea unguium
 Tinea versicolor*
➢Tinha da cabeça
➢Tinha da barba
➢Tinha do corpo
➢Tinha crural
➢Tinha da mão
➢Tinha do pé
➢Tinha da unha (onicomicose)
➢-
*Malassezia spp.
TINHA DO COURO CABELUDO
TINHA DO COURO CABELUDO
TINHA DO COURO CABELUDO
KERION CELSI
TINHA DA ORELHA
TRATAMENTO
1. Terbinafina (Lamisil®) por via oral*
✓ Crianças 
 < 20 kg = 62,5 mg/dia
 20-40 Kg = 125 mg/dia
 > 40 Kg = 250 mg/dia
✓ Adultos
 250 mg/dia
* comprimidos de 125 e 250 mg
4 semanas
TRATAMENTO
1. Terbinafina (Lamisil®) por via oral*
✓ Crianças 
 < 20 kg = 62,5 mg/dia
 20-40 Kg = 125 mg/dia
 > 40 Kg = 250 mg/dia
✓ Adultos
 250 mg/dia
* comprimidos de 125 e 250 mg
4 semanas
TINHA DA BARBA
TINHA DAS MÃOS
TRATAMENTO
1. Terbinafina (Lamisil®) por via oral
✓ Adultos
 250 mg/dia
2. Itraconazol (Sporanox®) por via oral*
✓ Adultos
 200 mg/dia
* comprimidos de 100 mg
4 semanas
2 semanas
TINHA DO CORPO
TINHA DO CORPO
TINHA NEGRA E TINHA CRURAL
TINHA CRURAL
TINHA DO PÉ
TINHA DO PÉ
TINHA DO PÉ
TRATAMENTO
A. Se a lesão for localizada
1. Terbinafina 1% por até 6 semanas
B. Se a lesão for extensa
1. Terbinafina (Lamisil®) por via oral
2. Itraconazol (Sporanox®) por via oral
 100 mg/VO por 15 dias ou
 200mg/VO por 7 dias.
* creme 10 mg/g
TRATAMENTO
A. Se a lesão for localizada
1. Terbinafina 1% por até 6 semanas
B. Se a lesão for extensa
1. Terbinafina (Lamisil®) por via oral
2. Itraconazol (Sporanox®) por via oral
 100 mg/VO por 15 dias ou
 200mg/VO por 7 dias.
* creme 10 mg/g
TRATAMENTO
* creme 10 mg/g
TINHA DA UNHA
(ONICOMICOSE)
ONICOMICOSE
ONICOMICOSE
TRATAMENTO
1. Terbinafina (Lamisil®) por via oral
✓ Adultos
 250 mg/dia
2. Itraconazol (Sporanox®) por via oral
✓ Adultos
 200 mg/dia
 200 mg/2x/dia por 7 dias/mês
* para micose das unhas das mãos o tratamento deve ser de apenas 6 semanas! Se a
onicomicose não responder a tratamento antifúngico prolongado, considerar diagnósticos
alternativos para a alteração da placa ungueal, incluindo trauma, psoríase e líquen plano.
3 a 6 meses*
3 meses*
TRATAMENTO
1. Terbinafina (Lamisil®) por via oral
✓ Adultos
 250 mg/dia
2. Itraconazol (Sporanox®) por via oral
✓ Adultos
 200 mg/dia
 200 mg/2x/dia por 7 dias/mês
* para micose das unhas das mãos o tratamento deve ser de apenas 6 semanas! Se a
onicomicose não responder a tratamento antifúngico prolongado, considerar diagnósticos
alternativos para a alteração da placa ungueal, incluindo trauma, psoríase e líquen plano.
3 a 6 meses*
3 meses*
TINEA VERSICOLOR
(Malassezia spp.)
TRATAMENTO
1. Itraconazol (Sporanox®) por via oral
✓ Adultos
 200 mg/dia por 1 semana
2. Cetoconazol (Cetonax®) por via oral*
✓ Adultos
 200 mg/dia por 4 semanas
* comprimidos de 200 mg
MOTIVOS PARA O FRACASSO DO 
TRATAMENTO
1. Baixa adesão ao tratamento:
2. Dermatófito resistente a medicamento(s):
 considerar a troca de fármaco se houver suspeita de resistência,
embora seja de ocorrência muito rara.
3. Reinfecção por contatos próximos:
 deve ser sempre considerada em casos persistentes ou
recorrentes, e os contatos devem ser examinados.
4. Diagnósticos alternativos:
 a tinea pode mimetizar uma variedade de outras condições.
5. Causas raras de infecção nos pés:
 viajar ou morar no exterior pode levar à contaminação por espécies
fúngicas mais exóticas e resistentes ao tratamento.
DICAS
1. Pacientes com tinea cruris devem ser examinados
em busca de tinea pedis*.
2. Pacientes com celulite recorrente na perna podem ter
tinea pedis como porta de entrada para bactérias.
3. Tinea capitis e onicomicose raramente respondem a
tratamento tópico.
4. Parentes de uma criança com tinea capitis devem ser
examinados em busca de infecção simultânea.
5. Crianças com tinea capitis geralmente apresentam
linfadenopatia occipital associada.
*A tinea pedis e a tinea cruris costumam apresentar recorrência após tratamento bem-
sucedido em pessoas suscetíveis, que devem ser aconselhadas a manter seco o local 
afetado para evitar reincidência. 
CANDIDÍASE
 Candida albicans (70%)
 Candida tropicalis (6,9%)
 Candida glabrata (6,6%)
 Candida parapsilosis (1,9%)
 Candida Krusei (1,7%)
CANDIDÍASE
http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/c/c1/Oral_thrush_Aphthae_Candida_albicans._PHIL_1217_lores.jpg
TRATAMENTO CANDIDÍASE VAGINAL
 Candidíase oral
✓Fluconazol 100 mg/VO/dia por 7-10 dias*
 Candidíase vulvovaginal
✓Fluconazol 150 mg/VO em dose única
✓Recorrência: Fluconazol 150 mg/VO/1x/semana
*nos casos refratários usa-se itraconazol 200 mg/dia!
TRATAMENTO CANDIDÍASE VAGINAL
 Candidíase oral
✓Fluconazol 100 mg/VO/dia por 7-10 dias*
 Candidíase vulvovaginal
✓Fluconazol 150 mg/VO em dose única
✓Recorrência: Fluconazol 150 mg/VO/1x/semana
*nos casos refratários usa-se itraconazol 200 mg/dia!
TRATAMENTO CANDIDÍASE VAGINAL
 Candidíase oral
✓Fluconazol 100 mg/VO/dia por 7-10 dias*
 Candidíase vulvovaginal
✓Fluconazol 150 mg/VO em dose única
✓Recorrência: Fluconazol 150 mg/VO/1x/semana
*nos casos refratários usa-se itraconazol 200 mg/dia!
RESUMINDO...
1. Terbinafina (tópico e sistêmico)
2. Itraconazol (sistêmico)
3. Fluconazol (sistêmico)
LINHA DO TEMPO
ALILAMINAS
 Terbinafina e Naftifina
 Mecanismo de ação: inibe a esqualeno epoxidase,
enzima chave na biossíntese do ergosterol
fúngico. São fungicidas para dermatófitos, mas
fungistáticos para cândida.
✓Bem absorvida
✓99% ligada a proteína plasmática
✓Contraindicado em hepatopatas
✓Categoria B (gestação)
AZÓIS
1. Clotrimazol
2. Cetoconazol
3. Fenticonazol
4. Miconazol*
5. Econazol
6. Butoconazol
7. Oxiconazol
8. Sertaconazol
9. Sulconazol
1. Fluconazol
2. Itraconazol
3. Voriconazol
4. Terconazol
5. Posaconazol
* miconazol tópico é considerado seguro durante a gestação!
DERIVADOS IMIDAZÓLICOS
DERIVADOS TRIAZÓLICOS
obs: são metabolizados mais lentamente e exercem 
menos efeitos sobre a síntese de esteróis humanos.
AZÓIS
Mecanismo de ação:
 Agem inibindo a enzima fúngica 3A do citocromo
p450 (lanosterol 14 α-desmetilase), responsável 
pela conversãodo lanosterol em ergosterol.
 Altera a fluidez da membrana e consequentemente 
a replicação celular.
IMPORTANTE
“O cetoconazol sistêmico tem sido substituído pelo 
itraconazol e fluconazol por serem mais eficazes e 
menos tóxicos.”
 Cetoconazol pode ser utilizado para inibir a
produção excessiva de glicocorticóides em
pacientes com síndrome de Cushing.
Fuchs FD; Wannmacher L. Farmacologia Clínica – Fundamentos da Terapêutica Racional
ITRACONAZOL
 Produz uma ação inotrópica negativa reduzindo
o débito cardíaca. Portanto está contraindicado
em pacientes infartados e com disfunção
ventricular esquerda.
 Gestantes (categoria C).
 Está contraindicado em lactantes.
 Itraconazol e Fluconazol são teratogênicos
ITRACONAZOL
“O itraconazol apresenta maior espectro de ação 
que o cetoconazol e fluconazol, incluindo 
Aspergillus e Sporothrix.
 É fármaco de escolha para blastomicose norte-
americana e paracoccidioidomicose (200 mg/dia
por 6 a 9 meses - formas leves, e 12 a 18 meses -
formas moderadas)”.
ITRACONAZOL
 A meia-vida do itraconazol no estado de equilíbrio
dinâmico é de cerca de 30 a 40 horas, e os níveis
são alcançados apenas em 4 dias.
 Portanto recomenda-se a administração de doses
de ataque no tratamento de micoses profundas*.
* Dose de ataque: 200 mg 3x/dia por 3 dias. Dose de manutenção: 100 mg 2x/dia com 
alimento.
ANTIFÚNGICOS
PARA MICOSES 
SISTÊMICAS
http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/e/e7/Ascomycetes.jpg
ANTIFÚNGICOS SISTÊMICOS
1. Azóis
2. Antibióticos
3. Derivados Pirimidínicos
4. Equinocandinas
5. Halogenóforos
ANTIBIÓTICOS
1. Anfotericina B
2. Nistatina
3. Griseofulvina
MACROLÍDEO HAPTAÊNICO
ANFOTERICINA B
 Age ligando-se ao ergosterol na
membrana celular fúngica, interferindo
na permeabilidade e no transporte
transmembrânico, formando grandes
poros na membrana.
 O centro hidrofílico da molécula cria
um canal iônico transmembrana,
causando um distúrbio iônico
(principalmente por perda de potássio)
na célula fúngica.
IMPORTANTE
A associação de antifúngicos azólicos e anfotericina
B pode ser antagônica, já que os primeiros inibem 
a síntese do ergosterol, sítio de ligação da 
anfotericina.
ANFOTERICINA B
 Apresenta amplo espectro de ação.
 Insignificante absorção gastrintestinal
✓utilizada por via parenteral (IV/INTRATECAL)
 Liga-se fortemente às proteínas e penetra pouco
nos tecidos (exceto nos processos onde haja
inflamação)
✓Excreção renal
✓Gestação (categoria B)
✓Risco ainda não estabelecido na lactação
ANFOTERICINA B
 Excreção renal
✓ 80% dos pacientes apresentam alguma perda da função renal* 
que pode ou não ser reversível.
• 25% dos pacientes fazem hipocalemia.
• Hipomagnesemia.
• Anemia e trombocitopenia.
• IV: calafrios, febre, tinnitus, cefaléia, vômitos (1/5) e flebite.
As preparações lipossomo-encapsuladas ou com complexos 
lipídicos não possuem eficácia maior que o fármaco sozinho, 
porém causam menos reações adversas.
*A anfotericina promove a constrição das arteríolas aferentes renais além de ser tóxica às 
células da membrana do tubulo contornado distal! 
ANFOTERICINA B
1. Anfotericina B desoxicolato (ABDOC, Fungizon®).
2. Anfotericina B complexo lipídico (ABCL, Abelcet®).
3. Anfotericina B dispersão coloidal (ABDC, Amphocil®).
4. Anfotericina B lipossômica (AB-Lipossoma, Ambisome®).
Fungizon®
Abelcet®
Amphocil®
Ambisome®
NISTATINA
 Mesmo mecanismo de ação da anfotericina.
 Insignificante a absorção pelas mucosas ou pele.
 Usada basicamente para tratamento de candidíase
de pele e mucosas.
 Efeitos adversos quando uso oral: náusea, vômitos
e diarreia.
NISTATINA
 Prematuros e Crianças de Baixo Peso - 1mL*/4x/dia.
 Lactentes - 1 ou 2 mL/4x/dia.
 Crianças e Adultos - a dose varia de 1 a 6 mL/4x/dia.
✓ A suspensão deve ser bochechada e mantida por algum tempo na
cavidade oral antes de ser engolida.
✓ Nos lactentes e crianças menores deve-se colocar a metade da
dose utilizada em cada lado da boca.
✓ Para prevenir recidivas, a terapia deve ser mantida no mínimo por
48 horas após o desaparecimento dos sintomas e da negativação
das culturas.
✓ Se os sinais e sintomas piorarem ou persistirem (após o 14º dia
do início do tratamento) o paciente deverá ser reavaliado e o
médico escolher uma terapia alternativa.
*1mL = 100.000 UI
DERIVADOS PIRIMIDÍNICOS
Flucitosina
✓É desaminada em 5-fluorouracil (5-FC)* nas células
fúngicas, porém não nas humanas. Este, inibe a
timidilato sintetase e, portanto, a síntese de DNA.
✓Geralmente associada a anfotericina para tratamento
sistêmico devido à resistência quando usada
isoladamente.
*Efurix® 5%
MECANISMO DE AÇÃO DA FLUCITOSINA
EQUINOCANDINAS
 Caspofungina, micafungina e anidulafungina
Agem inibindo a 1,3-β-D-glicano sintase, necessário 
para manter a estrutura da parede celular fúngica.
 Administração IV 1x/dia
 Tratamento de Candidíase e Aspergilose*
* refratárias a anfotericina!
CASPOFUNGINA
RESUMINDO...