Cardiotocografia: Acompanhamento Fetal

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Cardiotocografia
· Acompanhamento da Vitalidade Fetal
· Usada não apenas na RCIU, é um exame muito importante em bebês prematuros (28-32 semanas) e quando a mãe tem DMG
· Na DMG, o Doppler não serve muito, há muitos falso-negativos
· Terminologia
· Frequência cardíaca fetal basal
· Variabilidade da FCF basal
· Nº de acelerações: 15 bpm em no mínimo 15 seg (para > 32 sem); ou 10 bpm em no mínimo 10 seg (antes de 32 semanas)
· Nº de desacelerações
· Todos esses parâmetros devem ser relacionados com as contrações uterinas se a mulher estiver em TP
· Se a mulher não estiver em TP, fazer relação com o nº de movimentos do feto
· Técnica
· Idade gestacional
· CTG convencional: só pode ser feita acima de 32 semanas (não calcula uma variável chamada de short term variation, STV)
· CTG computadorizada: pode fazer acima de 26 semanas
· Posicionamento da gestante: mãe deitada em 45º ou em decúbito lateral esquerdo, porque a compressão do feto sobre a veia cava pode alterar o exame
· Coloca na mãe os 2 transdutores, um avalia as contrações uterinas e deve ser colocado no fundo uterino, e o outro é o transdutor do Doppler, deve ser fixado no melhor ponto de ausculta fetal
· Mãe segura um marcador e o aperta toda vez que perceber movimento do bebê
· Grau de atividade fetal
· Pode-se colocar uma buzina pra estimular o bebê para começar a se movimentar
· Alterações no exame: podem ser causadas por drogas ministradas à mãe, tabagismo, malformações 
· Tipos: anteparto, intraparto e computadorizada
· Anteparto: suas indicações são basicamente todas as condições de gestações de alto risco, para avaliar a vitalidade fetal
· Cardiotocografia
· Cada quadrado equivale a 1 minuto e tem 1 cm
· O equipamento tem velocidade aproximada de 1cm/minuto
· No papel milimetrado de cima, registra-se a FCF. Abaixo dele, há um espaço para indicação da percepção dos movimentos fetais. Abaixo dessa faixa, há papel milimetrado com registro das contrações uterinas
· O aparelho não mede intensidade de contração uterina, só registra que teve a contração, não diz se a contração tem intensidade maior/menor (para dizer isso, seria necessário colocar um aparelho intraútero, que não é o objetivo)
· Deve-se, primeiro, verificar a Frequência Cardíaca Basal: defini-la na região onde há menor alteração da FCF, a região mais uniforme do CTG
· FCB: na imagem, está aproximadamente 140 bpm. O normal é 110-160 bpm.
· Variabilidade: calculada entre o pico máximo e o pico mínimo (nadir) na faixa da frequência cardíaca basal (ou seja, avalia a partir da quantidade de quadradinhos na vertical, a amplitude. Na imagem → variabilidade de 2 quadradinhos → 20 bpm)
· Cada quadradinho (checar na vertical) equivale a 10 batimentos
· A variabilidade normal é acima de 5 batimentos
· Aceleração
· Quando a frequência cardíaca basal subir, deve-se verificar se é aceleração. 
· Para saber se é uma aceleração, ela precisa subir 15 bpm por no mínimo 15 segundos (se > 32 semanas) e 10 bpm por no mínimo 10 segundos.
· Cada quadradinho tem 1 minuto
· O normal é que o bebê tenha FC normal, tenha variabilidade boa, que tenha aceleração e que não tenha desaceleração.
· Desacelerações
· Não periódicas: episódicas, movimentos fetais
· Pequenas, DIP 0 (espicas)
· Não tem relação com as contrações uterinas
· Periódicas: dependentes das metrossístoles (tem relação com as contrações uterinas)
· DIP I (precoce)
· DIP II (tardio)
· DIP III (umbilical)
· Prolongadas quando duram mais que 2 minutos
OBS: DIP → desaceleração intraparto
· DIP I: precoce
· A desaceleração coincide com a contração uterina, por isso é chamada de DIP precoce
· Não significa, necessariamente, patologia
· O significado geralmente é fisiológico, ocorre por reflexo natural do bebê, que quando ocorre contração uterina, gera aumento da pressão na cabeça do bebê, que pode levar ao DIP tipo 1
· Se for recorrente, se não se resolver após medidas, ou se forem quedas muito longas → necessita de vigilância
· DIP II: tardio
· Desaceleração ocorre depois da contração uterina
· A queda máxima (nadir) ocorre após a contração
· Significado patológico, representa hipóxia, reserva de oxigênio baixa
· Contudo, não precisa interromper a gravidez de imediato 
· Faz medidas e espera ver se melhora, se não melhorar é que opera
· DIP III: variável, pode ocorrer antes, durante ou depois contração uterina
· É uma redução abrupta, visível e aparente da FCF (do início da desaceleração até o nadir, deve ser menor que 30 segundos)
· Geralmente ocorre por compressão do cordão umbilical
· Redução ≥ 15 bpm
· Duração: entre 15 segundos e 2 minutos
· Aspecto em V: melhor prognósticoDIP III. Aspecto em V, com aceleração de ombro (acelera logo antes de cair, cai e volta).
· Esporádica
· Acelerações de “ombro” (aceleração antes de cair)
· Recuperação rápida
· Queda < 60 bpm
· Variabilidade normal
· Linha de base normal
· Sem significado patológico
· Aspecto em W: morfologia bifásica, mais grave
· “Cai, tenta se recuperar subindo, não consegue, cai de novo, até conseguir se recuperar” → forma um W
· Recorrentes
· Perda do “ombro”
· Recuperação lenta (≥ 60 segundos)
· Queda > 60 bpm
· Variabilidade alterada
· Linha de base alterada
· DesfavorávelDIP prolongado
· Desaceleração prolongada (DIP prolongado)
· Redução ≥ 15 bpm
· Duração entre 2 e 10 minutos
· Relacionado com hipotensão materna, hipertonia uterina, compressão do cordão, convulsão, eclampsia, prolapso de cordão
· Desaceleração Recorrente
· Presença de desacelerações em 50% ou mais das contrações uterinas em um período de 20 minutos
· Testes
· CTG tranquilizadora: é a normal, FC normal, variabilidade normal, aceleração presente, desaceleração ausente
· CTG não tranquilizadora: apresenta alguma alteração
· Repouso
· Teste sem sobrecarga (TSS)
· Provas da aceleração da atividade fetal estimulada: estimula o bebê pra ver se ele responde
· Teste de estimulação sônica: ainda usado, aperta buzina durante 5 segundos, o bebê automaticamente dá um pulo, o “susto” faz com que ele comece a acelerar
· Buzina da marca Kobo (500 a 40.000 Hz, 60 a 115 Db, 9,62cm²)
· Polo cefálico
· Tempo mínimo: 3 segundos
· Classificação
↳ Reativo: > 20 bpm / 3 min
↳ Hiporreativo: < 20 bpm e/ou < 3 min
↳ Não reativo: não altera a FCF
· Condutas
· Se continuar do mesmo jeito após a buzina, confirma que a CTG é não tranquilizadora e vai fazer reanimação intraútero, não se indica cesariana imediata se essa for a única alteração
· Medidas de ressuscitação intraútero: dar oxigênio pra mãe, colocar ela em repouso em decúbito lateral esquerdo, tirar ocitocina e hidratação com soro limpo
· Teste de tolerância às contrações uterinas (espontâneo, estímulo papilar, ocitocina) → não são mais usados, o único estímulo que é feito é o da estimulação sônica
OBS: short term variation (STV) mede a variabilidade de curta duração. O valor adequado é maior do que 4, bebês com menos que isso podem estar em acidose/óbito.