BULOSES AUTO imp

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↪ Compreendem um grupo de doenças caracterizadas pela formação de vesículas e bolhas na pele e 
ou mucosas, mediadas por autoanticorpos dirigidos contra glicoproteínas de adesão intercelular. 
↪ É um deslocamento da camada superficial de conteúdo ceroso. 
↪ A bolha pode ser infecciosa, hereditária ou auto-imune. 
↪ Adesão intercelular – fundamental. 
↪ Desmossomas + complexo hemidesmossomas + ZMB 
↪ Alterações hereditárias ou adquiridas levam a perda de coesão e formação de bolha 
↪ Os principais responsáveis pela manitencao da integridade epidérmica são os desmossomos e o 
complexo hemodesmossoma da membrana basal. 
 Os DESMOSSOMAS conectam as células da epiderme 
 As CADERINAS são proteínas transmembranas. As DESMOGLEINAS e DESMOCOLINAS também. 
 Proteinas das placas desmossomicas: PLACOFILINA e PLACOGLOBINA (vão formar uma rede 
com os demais componentes do desmossoma, oferecendo estabilidade lateral ao complexo) + 
ENVOPLAQUINAS e PERIPLAQUINAS. 
↪ A classificação das buloses autoimunes baseia-se no nível de clivagem decorrente da ligação 
antígeno-anticorpo (IgG e IgA). Elas dividem-se em: 
 INTRA-EPIDERMICAS: 
⤷ Pênfigos: foliáceo clássico, foliáceo endêmico, vulgar, vegetante, por drogas, 
paraneoplasico, por IgA) 
 SUB-EPIDÉRMICAS 
⤷ Pênfigos bolhosos, penfigoide das membranas mucosas, herpes gestacional, dermatose 
bolhosa por IgA linear, epidermolise bolhosa adquirida, lúpus bolhoso e dermatite 
herpetiforme) 
↪ Doença vesicobolhosa cutaneomucosa autoimune, com produção de autoanticorpos contra alvos 
antigênicos do desmossoma (DESMOGLEINA) 
↪ Paciente geralmente apresenta ACANTÓLISE, que é a perda da coesão célula-célula e se apresenta 
clinicamente por vesículas ou bolhas. 
↪ Os autoanticorpos circulantes nos pênfigos são considerados patogênicos e pertencem, em geral, a 
classe IgG. 
↪ Dermatose vesicobolhosa grave, com distribuição universal, que acomete pele e/ou mucosa. 
↪ Predominante na faixa de 40-60 anos de idade, sendo mais prealente em Judeus e o povo do 
mediterrâneo. Se relaciona a presença de polimorfismo nos alelos DR4 e DRw6. 
PATOGÊNESE DO PÊNFIGO VULGAR 
↪ A agressão epidérmica ocorre devido a ligação do autoanticorpo IgG a antígenos epidérmicos. 
↪ O principal autoantigeno envolvido é a DESMOGLEINA 3 – pênfigo vulgar de mucosas 
 Pacientes com acometimento da pele: predomina Desmogleina 1 
↪ Envolvimento inicial de mucosas em 50-70% dos casos e durante a evolução da doença 90% 
apresentam acometimento mucoso. 
↪ Predominam lesões na mucosa jugal, no palato e gengivas. As bolhas são flácidas, rompem e 
sangram com facilidade, podendo ocorrer comprometimento do estado geral e nutricional. 
↪ Pode ser uma lesão mucosa isolada ou evoluir para a pele com bolhas flácidas sobre pele normal ou 
eritematosa, pode formar grandes áreas erodidas, úmidas, sangrantes, dolorosa, e sem tendência a 
cicatrização. 
 Sinal de Nikolsky indicativo da atividade da doença e se caracteriza por fricção ou pressão 
exercida na pele perilesional. 
↪ Na pele, pode ocorrer lesões no couro cabeludo, face, axilas e virilhas. As lesões evoluem com 
discromia – hipo ou hipercromia, sem cicatriz. 
↪ FORMAS MUCOSAS: estomatite aftoide recorrente, farmacodermias, eritema polimorfo, liquenplano 
erosivo, penfigoide bolhoso, penfigoide das membranas mucosas. 
↪ FORMAS CUTANEOMUCOSAS: Penfigo foliáceo, penfigoide bolhoso, farmacodermias graves – 
Sindrome de Stevens-Johson e necrolise epidérmica tóxica-. 
↪ Antes da corticoterapia doentes de pênfigo vulgar apresentam 90% de mortalidade 
↪ É uma doença grave, de caráter crônico, podendo evoluir para óbito, infecções secundarias, sepse e 
choques. Alterações no estado nutricional e caquexia. 
↪ Na gestação pode haver um quadro de exacerbação ou desencadeamento do pênfigo vulgar. No 
feto, pode ocorrer retardo de crescimento, prematuridade e morte intrauterina e ainda, pode ocorrer 
pênfigo neonato (raro) 
↪ PREDNISONA 1ª 2mg/kg/dia (dose max de 100 a 120mg/dia) 
 Após 7 a 10 dias sem resposta, associar medicação imunossupressora: AZATIOPRINA 2mg/kg/dia 
ou MICOFENOLATO MOFETIL 35-45mg/kg/dia 
↪ PULSOTERAPIA com metilprednisolona 1g/dia durante 3 dias. 
 Outros medicamentos: Ciclofosfamida, imunoglobulina endovenosa, plasmaférese 
↪ A dose de prednisona deve ser mantida até a completa cicatrização das lesões – 3-4 semanas-. 
 CLÁSSICO: Primeiramente descrito por Cazenave. É uma dermatose de ocorrência universal, 
esporádica, que acomete indivíduos > 50 anos 
 Forma endêmica: Fogo Selvagem, no Brasil ocorre na região centro-oeste. Acomete mais jovens. 
↪ Fatores ambientais (picada de simulideos – Simulium nigrimanum), percevejos, barbeiros e e proteinas 
salivares antigênicas – Lutzomiya longipalpis, vetor da leishmaniose . 
↪ Fatores genéticos (HLA: DRB1*01, 0404, 1402 e 1406) 
↪ Fatores imunológicos (presença de autoanticorpos da classe IgG contra componentes desmossomos. 
Os principais antígenos são a desmogleina 1 (Dsg1), Dsg2, Dsg3, Dsg4 e desmocolinas 1, 2 e 3 
↪ Surgem no couro cabeludo e na face inicialmente. 
↪ São vesículas e bolhas flácidas, de conteúdo seroso, 
que se rompem e evoluem rapidamente para erosões 
superficiais e escamocrostas. 
↪ Na fase ativa há o sinal de Nikolsky 
↪ A doença pode se apresentar de forma frusta – 
localizada – ou ainda progredir para a forma 
generalizada – inaviso-bolhosa – que podem caminhar 
para eritrodermia. 
↪ Forma localizada: lesões nas áreas seborreicas, face, 
couro cabeludo e porcao superior do tronco. 
↪ Forma generalizada: semanas ou meses após inicio do quadro. 
 FORMA FRUSTA: Dermatite seborreica, lúpus eritematoso 
 FORMA INVASIVO-BOLHOSA: Penfigo vulgar, farmacodermias 
 FORMA ERITRODERMICA: Psoriase, dermatite atopica, dermatite de contato, farmacodermia, 
linfoma cutâneo. 
↪ Mortaldiade antes da corticoterapia: 60-70%. Atualmente não atinge mais do que 6-10% 
↪ em pacientes de fogo selvagem pode haver complicações virais – erupção variceliforme de Kaposi, 
verrugas, citomegalovírus, bacterianas, fungicas e pneumocistose 
↪ PREDNISONA 1mg/kg/dia – se não melhorar após 7-10 dias substitui prednisona por Triancinolona. 
↪ Poupadores de corticoide: MICOFENOLATO 35 a 45mg/kg/dia 
↪ Formas leves: Sulfonas ou cloroquina 
↪ Complicações dos esteroides cronicamente: Osteoporose, HAS, DM2, gastrite, catarata, necrose, 
asséptica. 
↪ Imunofluorescencia direta: biopsia de área perilesional. Há deposito de IgG e C3 com padrão 
intercelular. 
↪ Imunofluorescencia indireta: detecta autoanticorpos circulantes IgG. Os substratos mais comuns são o 
prepúcio humano normal ou esôfago de mamaco. Detectam autoanticorpos circulantes com os 
conjugados IgG e C3. Negativos na remissão. 
↪ ELISA: Penfigo foliáceo há detecção de anti-Dsg1 e ausência de anticorpos anti-Dsg3. No pênfigo 
vulgar mucoso há apenas anti-Dsg3. 
↪ Imunoglotting: detecção de reatividade do soro do doente com outras desmogleinas 1 e 3 
↪ Imunoprecipitação: detecção da reatividade do soro do doente contra as desmogleinas 1 e 3 
recombinantes. 
↪ Teste de Tzanck (citológico): esfregaço de secreção da bolha. 
↪ Exame histopatológico: biopsia de lesão cutânea ou mucosa. 
↪ Dermatose autoimune mucocutanea, associada a neoplasia. 
↪ Mucosite é o achado principal, e a estomatite erosiva de difícil tratamento é a manifestação mais 
comum. As lesões cutâneas são polimórficas, com bolhas e erosões. 
↪ Dificil diagnostico diferencial com pênfigo vulgar e com farmacodermias graves. 
↪ As neoplasias associadas ao pênfigo paraneoplasico são: Linfoma não Hodgkin, leucemia linfocitica 
crônica, tumor de Castleman, timoma, sarcoma pouco diferenciado, macrogulinemia de Waldenstrom, 
fibrossarcoma inflamatório, carcinoma espinocelular broncogenico, lipossarmacoma de células 
redondas, doença de Hodgkin e linfoma de células T. 
↪ 5 critérios para diagnostico: 
 Lesoes cutâneas polimorfas comulcerações mucosas 
 Histopatologia: dermatite vacuolar de interface, necrose de queratinocitos e acantólise 
intraepidérmica 
 Imunofluorescencia direta: deposito intracelular intraepiteliais de IgG e C3 e deposito de 
complemento na zona de membrana basal 
 Imunofluorescencia indireta: depósitos interc e interep de IgG com epitelioe scamoso 
estratificado – pele humana normal -, e epitélio simples, colunar e transicional – bexiga de rato. 
 Imunoprecipitação: reconhecimento de antígenos epidérmicos e da zona da membrana basal: 
desmoplaquina 1, antígeno do PB 2, envoplaquina, periplaquina e antígeno 170 kda e 
eventualmente Dsg 1 e 3. 
↪ Dermatose bolhosa autoimune subepidérmica, 
comum nos > 60 anos de idade e rara na infância. 
↪ Há surgimento de autoanticorpos IgG contra 
antígenos da zona da membrana basal, 230 kda e 180 
kda (BP1Ag e BP2Ag) 
Manifestações clinicas 
↪ Bolhas grande,s tensas, de conteúdo seroso ou 
hemorrágico que surgem na pele normal ou 
eritematosa. Prurido intenso. 
↪ Ocorre eosinofilia no sangue periférico em 50% 
 
↪ DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Penfigo vulgar, dermatose bolhosa por IgA linear, dermatite 
herpetiforme, epidermolise bolhosa adquirida. 
↪ Imunofluorescencia indireta: autoanticorpos IgG que se depositam na membrana basal de epitélio 
escamoso estratificado. 
↪ Salp-split skin indireto: substrato é incubado com solução diperosmolar de NaCl a 1 molar, que cliva a 
epiderme da derme na lamina lucida. Permite a diferenciação entre penfigoide bolhoso e epidermolise 
bolhosa adquirida, que apresenta fluorescência no lado dérmico da clivagem. 
↪ PREDNISOLA 1mg/kg/dia até o controle das lesões, com redução gradual. 
 Outros: TETRACICLINA 2g/dia; DAPSONA 100mgnicotinamida 1,5G/DIA 
↪ a MORTALIDADE chega a 17% a 31% 
↪ Pior prognostico: >86 anos, estado geral comprometido e doença cutânea generalizada. 
 
↪ Herpes ou penfigoide gestacional é uma dermatose 
bolhosa autoimune que ocorre geralmente no 
segundo ou terceiro trimestre da gestação. De 
incidência rara. 
↪ Autoanticorpos IgG (IgG 1) reconhecem a proteína 
de 180 kd do penfigoide bolhoso. 
↪ Inicio abrupto de pápulas e placas urticadas, 
vesículas e bolhas tensas de conteúdo seroso, 
algumas vezes de configuração anular e proriginosas. 
↪ As lesões se iniciam no abdome e progridem para 
tronco e extremidades. Pode ocorrer exarcebação do quadro no pós parto. Após meses do parto pode 
ocorrer remissão espontânea. 
↪ 10% dos RN nascidos de mae HG podem apresentar quadro neonatal. Podendo ocorrer 
prematuridade e RN baixo-peso. 
↪ EXAMES COMPLEMENTARES: Salt-split skin demonstra autoanticorpos da classe IgG no lado epidérmico 
da clivagem, a semelhança do penfigoide bolhoso. 
↪ TRATAMENTO: Durante a gestação – PREDNISONA 0,5 a 1,0 mg/kg/dia 
 
↪ Doença bolhosa que cursa com prurido intenso e acomete áreas extensoras dos membros. 
↪ Pertence ao grupo de doenças com sensibilidade ao gluten, e resulta, de forma indireta, da 
enteropatia gluten-induzida. 
↪ Acomete indivíduos entre 30-40 anos. 25% dos casos são em pacientes com doença celíaca. Rara nos 
negros e asiáticos. 
↪ Erupcao papulopruriginosas com vesículas simétricas nas sueprficies extensoras de cotovelos e joelhos, 
linha de implantação de cabelos da fronte, no dorso superior, na região sacral e nas nadegas. 
↪ Alguns apresentam sintomas gastrointestinais com atrofia subtotal ou total da mucosa de intestino 
delgado. 
 Anemia, osteopenia, osteoporose, alterações dentarias, infertilidade e aborto. 
 Associação com auto imunidades: Doença da tireoide; Sindrome de Sjogren / LES/ AR; 
Sarcoidose; Vitiligo; ALOPECIA AREATA; Anemia perniciosa; Nefropatia por IgA; Cirrose biliar 
primaria/Hepatite crônica ativa; Doença de Adson; Colite ulcerativa. 
Diagnostico diferencial: 
↪ Escabiose, prurigos, dermatites eczematosas, dermatose por IgA linear, penfigoide bolhoso. 
↪ Anticorpos séricos: Anti-gliadina, andomisio e transglutaraminase 
↪ Anticorpo anti endomisio S: 90% E: 96% 
↪ Dieta insenta de gluten 
↪ Uso de SULFONA 100mg/dia 
 Associação a malignidades no TGO: linfomas. Sendo a dieta insenta de gluten fator protetor 
contra o desenvolvimento de linfomas.