Casos Clínicos III - Cetoacidose Diabética

Prévia do material em texto

Giulia Pacheco Souza 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
A principal hipótese diagnóstica é cetoacidose diabética, cujo diagnóstico é dado com glicemia 
≥ 250 mg/dL, acidose metabólica (pH < 7,3 e HCO3 < 18) e cetonúria / cetonemia. Essa hipótese 
é corroborada pelo quadro clínico apresentado pelo paciente e o valor da glicemia capilar. 
A conduta inicial é dieta zero, solicita exames (hemograma completo, EAS, dosagem de 
eletrólitos, gasometria arterial, glicemia plasmática, TGO e TGP, ECG [DM tipo II ou DM tipo 
I com mais de 10 anos de diagnóstico]) e hidratação venosa com soro 0,9% (após 2 horas reduz 
a velocidade, pois reposição excessiva predispõe a edema cerebral e SARA). 
 
 
 
 
 
 
 
 
Os resultados dos exames confirmam CAD. 
Calculando ânion gap → elevado. 
A hidratação venosa passa a ser realizada com soro 0,45% (dilui o soro fisiológico em água 
bidestilada) devido valor do Na corrigido (> 145). 
Não é necessário repor K, podendo já iniciar insulinoterapia, mas lembrando de sempre ir 
monitorando o potássio. 
Não tem recomendação de repor bicarbonato, para isso pH deve ser < 6,9. 
Caso Clínico - Cetoacidose Diabética 
:
J.F., 16 anos, portador de DM tipo I desde os 7 anos, em uso de insulina NPH 22U + 8U ao dia e insulina regular 4U 
30 min antes do café, almoço e jantar. Relata que parou o uso da insulina há poucos dias. Foi admitido no pronto 
socorro com quadro de poliúria, polidipsia e perda de peso. 
• Ectoscopia: prostrado, taquipneico, hálito cetônico, taquicardico, desidratado, perfusão fisiológica. 
• PA: 100 x 60 mmHg. FC: 110 bpm. FR: 28 irpm. 
• ACV: BNRNF em 2T. AR: MVF sem RA. AD: abdômen com dor leve a palpação, RHA presentes. 
• Glicemia capilar: 540 mg/dL. 
• Peso: 60 Kg. 
 
Analise o caso, considerando diagnóstico e tratamento. 
Os resultados dos exames laboratoriais solicitados são: 
• Glicemia plasmática: 585 mg/dL. 
• K: 5,8. Na: 156. Cl: 100. 
• Gasometria - pH: 7,01 e HCO3: 8. 
• Creatinina: 1,2. Ureia: 50. 
• Cetonemia: +++. Cetonúria: +++. 
• Hemograma: leucócitos de 25.000 sem desvio. 
 
Defina a conduta baseado nos resultados dos exames. 
Giulia Pacheco Souza 
Creatinina e ureia estão levemente aumentadas devido desidratação. 
A insulina é 0,1 U / Kg / hora → nesse caso, 0,1 x 60 = 6U por hora de insulina regular na 
bomba de infusão venosa (cada 10 ml = 1U de insulina) (desprezar de 30 a 50 ml iniciais). 
Paciente permanece em dieta zero e com medição de glicemia a cada 1 hora, espera-se uma 
queda de 50 a 75 mg/dL por hora. Caso caia muito (> 75 mg/dL), reduz a posologia para 0,05 
U / Kg / hora, com reavaliação após 1 hora (reduzir pela metade a dose usada). Porém, se cair 
pouco (< 50 mg/dL), aumenta a dose para 0,2 U / Kg / hora (dobra a dose usada), avaliando 
dosagem de glicemia a cada uma hora. 
Quando a glicemia chegar em 200 - 250 mg/dL, associa o soro glicosilado 5% ao soro isotônico. 
Além de reduzir a dosagem da insulina atual pela metade. 
A dieta retorna e o uso de insulina subcutânea só ocorrem quando o paciente sair da CAD, 
baseado na presença dos 3 critérios de remissão (glicemia < 200 mg/dL, pH > 7,3 e HCO3 > 
18). 
 
 
 
 
 
 
K está baixo, necessitando reposição. 
Paciente apresentou melhora clínica, mas não atendeu os critérios de remissão (gasometria 
alterada). Assim, mantém dieta zero, soro glicosilado 5% ao soro isotônico e insulina regular 
venosa. Além disso, continua a reavaliação a cada hora dos exames, e gasometria após 2 horas. 
Após o paciente atender os critérios de remissão libera dieta oral branda, suspende o soro 
glicosilado + soro isotônico, inicia insulina subcutânea (NPH + regular / ultrarrápida) e 
suspende a insulina venosa 2 horas após administração da primeira dose de subcutânea. 
Paciente com DM tipo I prévio, retorna o esquema de insulina utilizado, mede glicemia a cada 
3 horas, e mantém o plano de correção de dose. No caso de paciente com DM tipo I 
desconhecido ou DM tipo II inicia esquema basal-bolus (0,5 U / Kg / dia) com medição regular 
de glicemia e controle das doses. 
 
Novos exames foram solicitados com os seguintes resultados: 
• Glicemia plasmática: 200 mg/dL. 
• K: 3. Na: 140. 
• Gasometria - pH: 7,2 e HCO3: 11. 
 
Explique a conduta. 
Estado Hiperglicêmico Hiperosmolar não Cetótico (EHHNC): 
Geralmente, é um quadro mais arrastado. 
 
Quando a glicemia chegar a 300 mg/dL associa o soro glicosilado 5% em proporção 1:1 com velocidade de 150-200 
ml/h, deve manter a glicemia entre 250 e 300 até resolução clínica (paciente acorde). 
 
Critérios de resolução: osmolalidade sérica < 310, glicemia ≤ 250 e paciente em alerta.