Apostila mamografia

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Sumário
História do Rastreamento Mamário..........................................................................................02 Equipamentos e Noções de Física.............................................................................................03 C.A.E – Controle Automático de Exposição...............................................................................05 A Paciente da Mamografia........................................................................................................06 A Ansiedade da Paciente...........................................................................................................06 O Papel da Técnica em Radiologia.............................................................................................07 Anatomia da Mama...................................................................................................................07 Anatomia da Glândula Mamária................................................................................................08 Anatomia da Superfície..............................................................................................................08 Anatomia do Plano Sagital.........................................................................................................08 Anatomia – Visão Frontal...........................................................................................................09 Classificação da Mama...............................................................................................................10 Mama Fibroglandular.................................................................................................................10 Mama FibroGordurosa...............................................................................................................10 Mama Gordurosa.......................................................................................................................10 Categoria de BIRADS...................................................................................................................10 Métodos de Localização.............................................................................................................13 Compressão................................................................................................................................13 Incidências de Rotina..................................................................................................................14 (CC) Crânio – Caudal...................................................................................................................14 (MLO) Média Lateral Oblíqua.....................................................................................................14 Incidências complementares......................................................................................................15 Compressão Seletiva...................................................................................................................15 Magnificação com Compressa Seletiva.......................................................................................15 Incidência Tangencial..................................................................................................................15 Incidência Crânio Caudal Exagerada...........................................................................................16 Incidência Crânio Caudal Exagerada Medial ou (CLEAVAGE)......................................................16 Caudocranial...............................................................................................................................16 Incidência "Ralada".....................................................................................................................17 Incidência em perfil com O Tubo em 90º....................................................................................17 Incidência Axilar..........................................................................................................................17 Mamografia de mamas com Implantes de Silicone (Método de Eklund)....................................17
História do Rastreamento mamário
Em 1913, Albert Salomon, um médico cirurgião, tornou-se a primeira pessoa a descrever a utilidade da radiologia no estudo do câncer de mama. Ele realizou radiografias em mais de 3.000,00 amostras de mastectomia e correlacionou o achado radiográfico, macroscópico e microscópico, foi ele também que descreveu os achados radiológicos relacionados às microcalcificações. Até meados dos anos 60 a mamografia era realidade com equipamentos geral de Rx. A incapacidade deste equipamento em reproduzir imagens finamente detalhadas e de alto contraste levou Charles Gros, um francês a desenvolver o protótipo da primeira unidade destinada à mamografia. Esta unidade de raios-x continha inovações: um alvo de molibdênio (preferível ao tungstênio), que proporcionava alto contraste em razão do grande efeito fotoelétrico dos raios-x de baixa energia que produzia, em um dispositivo cônico de compressão embutido que diminuía a espessura da mama e a imobilizava durante a exposição. Em 1967, uma empresa juntamente com Gros lançou o Senógrafo, a primeira unidade destinada exclusivamente à mamografia comercialmente disponível. Entre esses, muitos aspectos foram sendo desenvolvido para promover melhorias no rastreamento mamário, por volta dos anos 70, um mecanismo de compressão ligado em um pedal para fazer tal compressão. Nos últimos cem anos, o ser humano tem sido exposto a uma quantidade cada vez maior de inúmeros compostos químicos novos resultantes da atividade industrial, amplamente distribuídos no ambiente e capazes de induzir danos ou lesões no material genético. O corpo humano contém trilhões de células agrupadas para formar os tecidos, como músculos, ossos e pele. A maioria das células normais cresce se reproduz e morre. Se esses processos ocorrem de modo equilibrado e de forma ordenada, o corpo permanece saudável executando suas funções normais. No entanto, uma célula normal pode tornar-se uma célula alterada e isso ocorre quando o material genético é danificado. Material genético: é toda a informação contida nos genes, formados pelo ácido desoxirribonucleico D.N.A e localizados no núcleo celular. Os genes são responsáveis pela produção de todas as nossas proteínas, que determinam tudo, isto é, desde a estrutura à função do nosso corpo, bem como o comportamento e aparência normal das células, além de conferir todas as características físicas únicas que formam o conjunto de cada indivíduo. A partir do momento em que uma célula carrega uma lesão em seu material genético D.N. A, ela passa a ser uma célula alterada, sendo denominada MUTADA. Uma vez alterado o D.N. A, o corpo consegue, quase sempre, promover o reparo desses danos através de mecanismos que recompõem as atividades celulares. Com o passar dos anos as alterações que não foram reparadas foram se acumulando e, eventualmente, podem levar à perda de controle dos processos vitais da célula, uma vez que a célula sofre mutação não mais obedece aos sinais internos. Deste modo, a célula que sofreu mutação passa agir independentemente em vez de cooperativamente, dividindo-se de modo descontrolado, até formar uma massa celular denominada TUMOR. 
A mamografia na década de 1990 passou a ser um dos exames radiológicos mais requisitados. A mamografia é o método mais efetivo de diagnóstico precoce, na atualidade. Segundo Der Shaw, é a única área da radiologia em que é possível buscar, de modo sistemático, o câncer em estágio ainda curável. Um exame com alto padrão de qualidade pode visualizar, em 85% a 90% dos casos, um tumor com mais de dois anos de antecedência de ocorrer acometimento ganglionar, em mulheres com mais de 50 anos de idade. Sua especificação é de aproximadamente 90% ou mais, sendo, portanto,o exame “padrão ouro” na detecção precoce no câncer de mama. De acordo com a literatura, mamografia tem sensibilidade entre 88% e 93,1% e especificidade entre, e a utilização desse exame como método de rastreamento reduz a mortalidade em 25%. Em 1992, em virtude da campanha da Sociedade Americana de Cancerologia na qual todas as mulheres acima de 40 anos devem ser submetidas à mamografia de triagem. O objetivo da mamografia é produzir imagens detalhadas com alta resolução espacial da estrutura interna da mama para possibilitar bons resultados diagnóstico. A diferença radiográfica entre o tecido normal e o tecido doente é extremamente tênue; portanto, a alta qualidade do exame é indispensável para alcançar uma resolução de alto contraste que permita essa diferenciação. Cada componente na formação sequencial da imagem é indispensável para o seu sucesso, desde o posicionamento do paciente para a aquisição da imagem até a qualidade e estado do negatoscópio. Para garantir o desempenho da mamografia, a imagem obtida deve ter alta qualidade e, para tanto, são necessários: equipamento adequado, técnica radiológica correta, conhecimento, prática e dedicação dos profissionais envolvidos. Quando que um tumor é classificado como benigno? Quando ele não invade os tecidos vizinhos ou se transloca, através da corrente sanguínea, para outros órgãos. Esses tumores são quase sempre facilmente removidos cirurgicamente. Por outro lado, as células tumorais crescem e se dividem, invadindo outros locais, são denominadas de malignas ou cancerosas. Essas células podem ter a habilidade de se espalhar pelos tecidos sadios do corpo, por um processo conhecido como METÁSTASE, invadindo outros órgãos e formando novos tumores. Portanto, o câncer pode ser definido como uma doença degenerativa resultantes do acúmulo de lesões no material genético das células em questão, o que induz o processo de crescimento, reprodução e dispersão normal das células (metástase).
Equipamentos e Noções de Física
Objetivo: produzir imagens de alta resolução e contraste utilizando à menor doze de radiação possível. A física na mamografia merece atenção devido a:
1- Microcalcificações (tão pequeno quanto 0,1 a 0,3)
2- Detectabilidade de Baixo Contraste;
 
3- Dose de radiação.
Partes do Equipamento:
Tubo de raios-x			
Sistema de compressão______				 Painel de controle
				 
Sistema bucky	X Barreira protetora Tubo de Raios-X			 		 
 
 - TUDO DE RAIOS-X
 - FILTROS
 - CONE DE EXTENSÃO
 - BANDEJA DE COMPRESSÃO
 - BUCKY: 	
 -GRADE - -CASSETE 
Tubo de Raios-X Mamografia:
A mamografia necessita de tubos especiais que, devido às propriedades especificas de seu ânodo e o emprego de filtros especiais, dão origem a uma radiação de baixa energia, quando comparada com os demais métodos de diagnósticos por imagem que se utiliza de radiação ionizante. Essa radiação se faz necessária na mamografia, para que se possa ter um alto contraste entre os tecidos.
 0,3mm
Sistema de Compressão:
1- MANUAL.
2- FORÇA: entre 11 e 18 kg;
3- Bandeja com ângulo reto;
4- Aumenta a resolução espacial;
5- Diminui a magnificação;
6- Diminui espalhamento;
7- Reduz superposição;
8- Tecido mamário uniforme;
 9- Redução da dose absorvida pelo tecido
 
C.A.E Controle Automático de Exposição
Uma câmara de ionização faz a leitura da quantidade de radiação que está chegando ao filme após a interação com o tecido mamário. Mantém-se então uma densidade óptica constante através de um controle de tempo de exposição; a câmara pode ser movimentada Antero - posterior para aperfeiçoar a densidade óptica no filme ou mais próxima a parede torácica ou mais próxima ao mamilo.
O CAE também se conhece como auto kv e auto mAs.
O detecto do CAE deve estar sempre situado em baixo do tecido glandular, e este apresenta 3 posições:
Posição 1: próximo a parede torácica para exposição de mamas pequenas.
Posição 2: para projeções CC em mamas de tamanho mediano e em projeções MLO. Posição 3: para mamas grandes em projeções CC.
A Paciente da Mamografia
Ao realizar um exame para rastreamento mamário (mamografia), dois fatores devem ser levados em conta o primeiro é o fator técnico, o segundo fator de extrema importância, são os sentimentos da paciente. Todas as vezes que uma mulher ela é submetida a este tipo de exame, diferente de qualquer outro tipo de exame, ela é submetida a um stress, pelo fato da mama ser um símbolo da sensualidade feminina. Tensão que a cliente apresenta contração muscular, dificultado a técnica de posicionamento, causando dor no momento compressão, fazendo com que o exame seja incômodo do que realmente é.
O grupo de mulheres que recorrem ao exame mamográfico, pode ser dividido em dois grupos:
1- Com sintomas nos tecidos mamários (dor, nódulos palpáveis, etc.).
2- Assintomáticas, que fazem o exame para detecção precoce de câncer de mama.
O que deve ser levado em conta que alguns sentimentos que a paciente venha apresentar independente do motivo que leva a mesma a realizar o exame.
-Vergonha de ter sua privacidade invadida, na medida em que ela é “obrigada” a expor uma parte de seu corpo tão íntima e tão importante para a sua sensualidade.
-Ansiedade pelo resultado do exame, pois o diagnóstico de um câncer de mama pode significar, para ela, a mutilação de sua mama.
-Medo de forma como o exame é realizado, pois, muitas mulheres que já tiveram a experiência desagradável anteriormente, espalham uma péssima fama deste exame.
A Ansiedade da Paciente
Infelizmente é quase inevitável a comparação entre a mamografia e o câncer de mama. Quando uma paciente é submetida à mamografia é quase que automática e, neste caso devemos lembrar que, o fato de se diagnosticar um câncer de mama leva a uma cirurgia que, dependendo do estágio da doença, significa uma mutilação para essa mulher. A ansiedade da mulher pode variar desde uma leve apreensão a um estado francamente patológico. Em alguns momentos, a ansiedade da paciente pode se revelar em atitudes distintas, tais como:
-Demonstração de hipersensibilidade das mamas, na tentativa de impedir a realização do exame e, assim “fugir” do resultado.
-Agressividade em relação ao serviço ou ao profissional que está realizando o seu exame. 
-Paciente não colaborativa, se mostrando resistente à realização dos procedimentos
normais do exame, mostrando recusa em relação a respondero questionário prévio, aceitar a compressão ou os posicionamentos, aceitar incidências complementares ou os prazos normais, estipulados pelo serviço para a entrega do resultado.
Dependendo do tipo de procedimento que a paciente vai realizar, o grau de ansiedade pode se apresentar em diferentes níveis. A mamografia em paciente assintomática costuma causar um menor grau de ansiedade, mas, qualquer procedimento adicional, como a repetição de uma radiografia ou a realização de uma incidência adicional pode elevá-lo. Desta forma, os exames que saem da rotina, tais como realização de exame em pacientes com nódulos palpáveis ou procedimentos invasivos (biópsias ou agulhamento pré-cirúrgico) também costumam elevar o
grau de ansiedade.
O Papel da Técnica em Radiologia
O papel da técnica se torna primordial, cabe a técnica ter a sensibilidade de, em cada paciente, saber identificar o grau de ansiedade em que esta se encontra e trabalhar com o seu emocional para poder atingir uma maior colaboração desta paciente. Algumas atitudes se tornam úteis, tais como:
Atender cada paciente como única, respeitando a sua individualidade. Para isso, algumas dicas são muito importantes.
 -Recebê-la sempre com um sorriso amável,
 -Tratá-la de forma cordial e atenciosa, chamando-a pelo nome,
-Demonstrar que a sua privacidade está sendo respeitada mantendo a porta da sala sempre trancada e evitando que aconteça qualquer tipo de interrupção durante o exame
-Explicar o motivo do procedimento durante o exame. EX.: qual o motivo da compressão da mama
-Durante o exame, a técnica deve demonstrar competência, precisão e segurança na condução do exame
-Demonstrar à paciente que compreende os seus medos, tentando conquistar a sua confiança e, desta forma, criar um momento de cumplicidade, buscando a sua cooperação.
Anatomia da Mama
O tamanho da mama varia de uma mulher para outra e, inclusive, na mesma mulher, dependendo da sua idade e da influência dos vários hormônios. No entanto, a mama se estende, para baixo, da porção anterior da segunda costela, até sexta ou sétima costela, e da borda lateral do esterno até a axila.
Anatomia da Glândula Mamária
As glândulas mamárias estão situadas na parede anterior do tórax, de cada lado do esterno. Sob a fáscia superficial anterior aos músculos grande e pequeno peitoral, estendendo-se, anteriormente, em geral da segunda costela (ao nível da clavícula) à sexta costela, limitando-se pelo bordo lateral do esterno, na face interna, e pela linha medioaxilar, externamente. A função primária da glândula mamária é a lactação ou secreção de leite, a quantidade de tecido glandular adiposo, ou tamanho da mama feminina, não tem relação com a capacidade funcional da glândula.
Anatomia da Superfície
A anatomia da superfície inclui o mamilo, uma pequena projeção que contém uma coleção de aberturas de ductos provenientes das glândulas secretoras no interior do tecido mamário.
A área pigmentada que circunda o mamilo é denominada aréola, definida como uma área circular de cor diferente que circunda um ponto central.
A junção da parte inferior da mama com a parede anterior do tórax é chamada de prega inframamária.
O prolongamento axilar é uma faixa de tecido que envolve o músculo peitoral lateralmente. Há Tecido mamário que chega até a axila é denominada cauda da mama ou prolongamento axilar da mama.
Anatomia do Plano Sagital
Um plano sagital através da mama madura mostra a relação entre a glândula mamária e as estruturas subjacentes da parede torácica. A prega inframamária está ao nível da sexta costela, mas existe grande variação entre indivíduos.
O músculo peitoral maior é observado sobre a caixa torácica. A porção central da mama é constituída basicamente de tecido glandular. Quantidades variáveis de tecido adiposo ou gorduroso circundam o glandular. A variação do tamanho de uma pessoa para outra é devida basicamente à quantidade de tecido adiposo na mama.
A pele que recobre a mama possui espessura uniforme, exceto na área da aréola e do mamilo onde a pele é um pouco mais espessa.
Anatomia – Visão Frontal
O tecido glandular da mama é dividido em 15 a 20 lobos dispostos como os raios de uma roda em torno do mamilo.
Os lobos glandulares, constituídos de lóbulos individuais, não estão separados, mas se encontram agrupados em um arranjo radial. Distalmente, os lóbulos menores consistem em aglomerados de alvéolos arredondados. Esses grupos de alvéolos que formam os lóbulos são interconectados e drenam através de ductos individuais. Cada ducto se dilata em uma pequena ampola que serve como um reservatório de leite, um pouco antes de terminar em uma minúscula abertura na superfície do mamilo.
Uma camada do tecido adiposo logo abaixo da pele circunda e recobre o tecido glandular. O tecido adiposo dos lóbulos mamários, a gordura subcutânea, está entremeada nos elementos glandulares. O tecido conjuntivo (ou fibroso) interlobular circunda e dá apoio aos lobos e a outras estruturas glandulares. Extensões formando faixas de tecido fibroso são conhecidas como ligamentos de Cooper (ou suspensor) da mama, e sua função é dar suporte às glândulas mamárias. Cada mama é abundantemente suprida por vasos sanguíneos, nervos e vasos linfáticos. 
Geralmente, algumas veias maiores podem ser distinguidas na mamografia. 
O termo trabéculas é usado pelos radiologistas para descrever as várias estruturas de pequeno tamanho encontradas na radiografia, como vasos sanguíneos, ductos e outras, que não podem ser diferenciadas.
Classificação da Mama
Na Mamografia, tanto a espessura da mama comprimida quanto a densidade do tecido contribuem para a seleção técnica. É fácil determinar o tamanho ou espessura da mama, mas a densidade dela é menos evidente e requer informações adicionais. A densidade relativa da mama é afetada basicamente pelas características mamárias inerentes do paciente, estado hormonal, idade e gestações.
Portanto, as mamas podem ser classificadas em três categorias, dependendo das quantidades relativas de tecido glandular versus adiposo, sendo:
Mama Fibroglandular
A mama jovem geralmente é muito densa, pois contém quantidade relativamente pequena de tecido adiposo. A faixa etária comum para a mama fibroglandular varia da pós- puberdade até cerca de trinta anos, mas, as mulheres com mais de 30 anos que nunca amamentaram provavelmente também pertencerão a este grupo. Mulheres grávidas ou lactentes de qualquer idade também sã incluídas neste porque um tipo de mama muito denso.
Mama Fibro Gordurosa
À medida que a mulher envelhece e ocorrem mais alterações nos tecidos mamários, há uma mudança gradual da pequena quantidade de tecido adiposo para uma distribuição mais igual de tecido gorduroso e fibroglandular, este grupo varia dos 30 aos 50 anos idade, a mama não é tão denso quanto no grupo jovem. Radiologicamente, esta mama tem densidade média e requer menor exposição que a mama do tipo fibroglandular. Várias gestações na vida reprodutiva de uma mulher acelerarão o desenvolvimento de sua mama para esta categoria Fibrogordurosa.
Mama Gordurosa
Ocorre após a menopausa, comumente a partir dos 50 anos de idade. Após a idade reprodutora da mulher, a maior parte do tecido glandular da mama sofre atrofia, sendo convertida em tecido adiposo em um processo denominado involução. É necessária uma exposição ainda menor neste tipo de mama que nos primeiros dois tipos. As mamas das crianças e da maioria dos homens contêm principalmente gordura em pequenas proporções e, portanto, também pertencem a esta categoria.
Categoria de BIRADS
O termo BIRADS é um acrônimo para Breast Imaging Reporting and Data System, ou seja, é uma sistematização internacional para a avaliação mamária, interpretação do exame e confecção dos laudos de exames de imagem especificamente da mama. Esta classificação deve ser aplicadanos laudo de mamografia, ultrassonografia mamária e ressonância nuclear magnética das mamas e assegura maior confiabilidade ao exame. É uma padronização mundialmente adotada - em qualquer lugar do mundo, qualquer médico especialista nesta área entenderia uma classificação BIRADS 5, por exemplo.
O BIRADS é um manual de padronização que permite analisar as características das lesões mamárias (cistos, nódulos, calcificações) e estimar o risco de ser câncer de mama. Já aproveitamos para ressaltar que a maioria dos nódulos e das microcalcificações mamárias são benignos, ou seja, a presença em si de nódulos ou microcalcificações não quer dizer de forma alguma que o paciente está com câncer de mama.
A categorização é usada da seguinte maneira: o profissional médico que esta fazendo e/ou analisando o exame de imagem irá avaliar as alterações presentes no teste e classificá-las dentro dos critérios do BIRADS. A categorização é separada por notas, que vão de zero a seis:
	BIRADS
	Significado
	Risco de câncer de mama
	Conduta
	0
	Exame limitado - avaliação incompleta
	Não é possível estimar
	Necessita de exames adicionais
	1
	Exame normal
	Muito baixo
	Controle anual
	2
	Alterações benignas
	Muito baixo
	Controle anual
	3
	Exame provavelmente benigno
	2%
	Controle semestral por um período de tempo
	4
	Lesão suspeita para câncer
	20%
	Necessita realização de biópsia
	5
	Lesão altamente suspeita para câncer
	95%
	Necessita realização de biópsia
	6
	Lesão já com diagnóstico de câncer
	100%
	Tratamento oncológico
BIRADS 1 e 2:
O mais comum é exames normais - nota 1 e 2 - passarem para notas 3 e 4 de acordo ao envelhecimento, podendo estar associados a doenças benignas e malignas da mama. Ou seja, ao longo da vida da mulher podem ocorrer algumas alterações na mama que necessitam de uma conduta mais especifica por parte do médico.
BIRADS 3:
Mulheres cujo exame de mama tem nota 3 devem fazer o controle semestral por 1 a 2 anos. Se estiverem estáveis neste período poderão ser reclassificadas para BIRADS 2. A pesar de ter um risco de câncer estimado de 2%, a biópsia não se faz uma necessidade obrigatória, pois a própria biópsia pode trazer problemas e malefícios para a paciente. A conduta mais recomendada neste grupo, conforme recomendação da Sociedade Brasileira de Mastologia, da Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncológica e demais sociedades médicas mundiais, é o controle semestral com um médico especialista.
BIRADS 4:
Mulheres que apresentam BIRADS 4 necessitam de biópsia. A biópsia pode ser de agulha fina ou de agulha grossa (core biopsy ou mamotomia) a depender de cada caso. Desta biópsia poderíamos ter as seguintes situações:
· Laudo benigno: basta apenas controle. Terá a sua nota rebaixada para 2
· Laudo suspeito (presença de alteração): poderá ser necessária uma pequena cirurgia para adquirir mais material e descartar de vez a suspeita de câncer
· Laudo maligno: será necessária uma cirurgia oncológica.
BIRADS 5:
Uma mamografia ou demais exames de mama com BIRADS 5 demonstra que a suspeita de câncer neste grupo é altíssima. Nesse caso, elas necessitam obrigatoriamente de cirurgia. O médico ou médica pode até optar por uma biópsia antes da cirurgia, mas esta lesão precisa ser completamente removida cirurgicamente.
BIRADS 6:
Nesse caso, a mulher está apenas fazendo um acompanhamento. Por algum motivo o médico necessitou fazer mais exames mamários, e os testes de princípio já terão nota 6 por questão de normatização do manual BIRADS. Também é de tratamento cirúrgico.
Os resultados podem alterar?
É importante ressaltar que as notas podem se alterar com o passar do tempo, conforme o avanço ou a regressão do câncer. Para as pacientes com suspeita ou com diagnóstico de câncer de mama (BIRADS 4 ou 5) é esperado que os exames venham com laudos BIRADS 2 após completarem o tratamento, denotando que o problema realmente está eliminado.
Outra dúvida frequente é que os exames de imagem podem ter classificação BIRADS completamente distintas entre si, por exemplo, a mamografia pode ser nota 2, a ultrassonografia nota 3 e a ressonância mamária nota 4 - pois a classificação é aplicada para cada exame de forma independente. Nesses casos, o médico irá avaliar qual a melhor conduta.
Uma outra possibilidade é o BIRADS 0, cuja tradução é que o exame detectou alguma coisa, mas não conseguiu esclarecer o problema. Esta classificação não é motivo nem para preocupação e nem para tranquilidade, pois o exame não serviu para se alcançar um diagnóstico preciso. Nesta classificação se faz necessário a realização de exames adicionais.
Métodos de Localização
Dois métodos são comumente usados para subdividir a mama em pequenas áreas com o propósito de descrever a localização de lesões encontradas.
Sistema de Quadrante: é mais fácil de ser usado. Podem ser descritos quatro quadrantes que utilizam o mamilo como o centro.
QSE _quadrante superior externo
QSI _ quadrante superior interno
QIE _ quadrante inferior externo
QII _ quadrante inferior interno
Sistema de Relógio: Compara a superfície da mama ao mostrador de relógio.
Compressão 
Deve-se tomar um cuidado todo especial quando a questão é a compressão do tecido mamário, pois o mesmo interfere de forma direta na qualidade final do exame. A compressão por sua vez possuir algumas finalidades, como por exemplo, serve para realizar a fixação da mama e mantê-la em uma posição desejada diminuindo o risco de radiografias tremidas. Obtém-se também a redução da espessura do tecido em questão, minimizando a exposição reduz-se o borramento indesejável, permitindo que a mama passe a ter uma espessura uniforme. Outra vantagem da compressão é que tendo uma diminuição em sua espessura, promove um espalhamento, facilitando a análise do exame e diminuindo o risco de falsas imagens criadas por superposição de estruturas.
Incidências de Rotina
As incidências básicas ou padrões, também algumas vezes denominadas incidências de rotina ou rotinas do serviço, são as incidências ou posições comumente realizadas na maioria dos serviços de mamografia.
(CC) Crânio-Cauldal.
A mama é projetada com o feixe de raios x em uma projeção supero inferior. Deve-se tomar o cuidado de tracioná-la para que não seja excluída nenhuma região de interesse. Como a mama possui certa mobilidade em relação à caixa torácica, pode-se lançar mão desse recurso para um melhor posicionamento em CC. A radiografia com a mama relaxada não possibilita um bom posicionamento da mesma. Deve ser realizada uma suspensão do tecido mamário até um ponto máximo de mobilidade, levando a mama até o vértice da mama com o limite do abdômen região denominada de sulco inframamário, para então realizar uma tração da mama. Após realizar a suspensão da mama deve fazer a tração sem soltar e realizar assim a compressão.
 Fig.1 fig.2 fig.3
Na figura n° 2 e 3 é a imagem em uma projeção CC, que deve apresentar a área de parênquima, e posterior à área de gordura e mais posterior o músculo peitoral. Nem sempre é possível a visualização do músculo peitoral em CC, mas se a área de gordura posterior ao parênquima não for visualizada este fator é um indicativo de que a mama não foi bem posicionada.
OBS: a técnica pode solicitar à paciente que o MS correspondente a mama que será radiografada tenha a mão apoiada à frente da bandeja, fazendo com que o MS e ombro em questão fiquem relaxados, tal prática colabora para que uma porção a mais da mama seja radiografada. A técnica traciona a mama com uma das mãos e usa a outra mão para impedir que a paciente leve o corpo para trás.
(MLO) Médio Lateral Oblíquo
Rodar o tubo até que o bucky esteja paralelo ao músculo peitoral maior, podendo essa angulação do tubo ser variada entre 30, 45 e 60º.
OBS: pacientes com estatura baixa e média podem variar entre 30 a 50º já pacientes altas essa variação pode chegar aos 60º.
Feixe de raios x perpendicular à margem lateral do músculo peitoralmaior.
A paciente deve ser colocada em frente ao mamógrafo com o MS do lado que será radiografado formando um ângulo de 90º em relação à caixa torácica.·.
O músculo peitoral maior e a axila e o tecido mamário sobre o bucky, para isso traciona-se a mama desde a região lateral para a medial e superior para que o sulco inframamário seja evidenciado. Centralizar a mama, o mamilo deve estar paralelo em relação ao filme.
O receptor de imagem deve permanecer mais próximo dos quadrantes externos. A mama deve ser posicionada e pressionada de modo que fique assimétrica.
OBS: Durante o posicionamento a técnica deve estar atenta e continuar tendo atenção no posicionamento para que a paciente não recue ou contraia a musculatura, daí então a técnica deve com uma das mãos tracionarem para frente e suspender a mama. Com a outra mão sobre o ombro da paciente, abraçando-a, atentar para que ela mantenha o ombro relaxado sobre o bucky, efetuando então a compressão.
Incidências Complementares
As incidências complementares são incidências ou posições mais comuns realizadas como extras ou adicionais para demonstrar melhor certas condições patológicas ou partes específicas do corpo.
Compressão Seletiva
A compressão seletiva pode ou não ser acompanhada por ampliação. Esta manobra é realizada utilizando para tal um compressor pequeno, sua forma quadricular ou redonda. Esses compressores têm a finalidade dissociar estruturas que causam dúvidas no diagnóstico, como por exemplo, uma densidade assimétrica. Essa técnica pode ser utilizada em qualquer incidência tanto na MLO, CC etc. O método mais prático é localizar primeiramente a área de interesse na radiografia. Após essa localização utilizando os dedos, medir o quanto está área assimétrica está distante do mamilo. Repetir a mesma medição na mama e marcar a área com uma caneta, daí então realizar a compressão do tecido mamário.
Magnificação com Compressão Seletiva
Após a realização de mamografia de rotina houver uma imagem suspeita com (microcalcificações, densidade assimétrica, nódulos) é necessário realizar uma nova imagem só que desta vez realizar uma aquisição com magnificação e compressão seletiva.
Incidência Tangencial
A exposição do tecido mamário após cirurgia necessita de uma atenção especial por parte do profissional em radiologia, para uma aquisição de boa qualidade visando distinguir achados radiológicos diretamente relacionados à cirurgia como, por exemplo, pacientes que foram submetidos à quadrantectomia, esse local pode existir pontos cirúrgicos calcificados ou uma recidiva de um tumor. A incidência tangencial com marcadores metálicos se faz necessária quando a cliente apresenta cicatriz cirúrgica prévia. Algumas aquisições apresentam imagens com calcificações que podem ser oriundas de pontos cirúrgicos calcificados ou de sinais de pele. As alterações teciduais, como verruga, por terem uma densidade mais aumentada quando comparadas com a pele, podem aparecer na imagem mamográfica como nódulos, microcalcificações, favorecendo para um falso diagnóstico. Para que tal dúvida não ocorra ao se deparar com uma mama com alterações na pele, é importante a realização de incidências rotineiras como CC e MLO, no caso de uma alteração na imagem adquirida realiza uma dessas incidências levando em conta a que melhor produz essa alteração, com um marcador metálico sobre a lesão.
Incidência Crânio Caudal Exagerada
Quando se realiza uma mamografia CC é necessário que todo o parênquima seja visualizado. Quando isso não ocorre, ou quando houver alterações na imagem em região lateral da mama, deve realizar uma nova incidência denominada de incidência crânio caudal exagerada, o tudo de raios x deve sofrer uma angulação de 5º graus, elevando o chassi para que a porção lateral da mama fique elevada e o corpo do paciente deve sofrer uma rotação afim de que a região lateral da mama seja evidenciada na imagem. Indicação: Para melhor visualização dos quadrantes externos, incluindo a cauda de Spence (tecido mamário proeminente, que “invade” a axila lateralmente, na borda lateral do músculo grande peitoral).
Incidência Crânio Caudal Exagerada Medial ou (CLEAVAGE).
Esta técnica tem por finalidade expor a porção medial da mama. Este posicionamento é realizado da seguinte maneira: de maneira uniforme tracionam-se as mamas colocando-as sobre o bucky, em consequência desta manobra ambos tecidos mamários em sua porção média sofrerão exposição da radiação, sendo então visualizadas após o processo de revelação.
Caudocranial
É uma incidência craniocaudal, inverso, ou seja, com uma projeção ínfero-superior (RCC = reverse craniocaudal).
Indicações:
Mama masculina ou mama feminina muito pequena (se houver dificuldade de realizar a craniocaudal, face ao pequeno volume da mama), paciente com marca-passo, paciente com cifose acentuada, Paciente gestante (nos raros casos em que há indicação de mamografia em gestantes, o exame deve ser realizado com avental de chumbo no abdome e as incidências básicas também são CC e MLO, podendo a CC ser substituída pela RCC se o volume abdominal permitir).
Incidência "Rolada"
Está incidência tem por finalidade descartar a imagem com alteração, imagens essas que podem ter sido criadas pela soma de duas ou mais estruturas, assim a incidência (rolada) poderá ser útil para dissociar as imagens. A mama é então posicionada em uma projeção supero inferior CC e (rolada) para direita ou para a esquerda e, após isso se efetua a compressão.
Incidências em Perfil com o Tubo em 90º
Por ventura se nos posicionamentos rotineiros como CC e MLO forem visualizadas calcificações puntiformes e esparsas, bilateral, essa incidência em perfil é sugerida, com o tubo em uma angulação de 90º graus e com a ampliação, na tentativa de se caracterizar a formação de imagem típica de “meia-lua” denominada de TEACUP (xícara de chá). É possível executar está incidência em perfil absoluto em projeções médio lateral (ML) e latero medial (LM).
Esta incidência deve incluir, obrigatoriamente, parte do prolongamento axilar.
Indicação:
Estudo de lesões nos quadrantes internos e externos, principalmente as localizadas no quadrante superior interno no caso da (LM), próximas do esterno.
Incidência Axilar
Esta incidência deve incluir, obrigatoriamente, parte do prolongamento axilar.
Indicação:
Suspeita de nódulo na região axilar e que não pode ser visibilizada na incidência média lateral oblíqua. Mamas tratadas com cirurgia conservadora e esvaziamento axilar, verificação do posicionamento do fio metálico, após marcação pré-cirúrgica de lesões não palpáveis e manobra angular.
Mamografia de Mamas Com Implantes de Silicone (Prótese) (Método de Eklund)
Essa técnica consiste em desassociar o tecido mamário do implante, esse método é executado da seguinte forma: traciona-se o conjunto mama e prótese, em seguida, empurra-se o implante em direção ao tórax. Após realizar está manobra inicia-se a compressão do parênquima mamário podendo ser estudado livre de quase todo, ou todo o implante, em alguns casos.
Realizar incidências básicas, utilizando a técnica de EKLUND se for possível.
OBS: restrições para se fazer a manobra de EKLUND são:
1- próteses endurecidas;
2- próteses aderidas ao parênquima mamário;
3- áreas de irregularidades na parede da prótese.