Hipertensão arterial sistêmica

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PATOLOGIAS DO SIST. CARDIOVASCULAR – SOI IV 
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FISIOPATOLOGIA 
Fonte: SANJULIANI, A. Fisiopatologia da hipertensão arterial: conceitos teóricos úteis para a prática clínica. Ano: 2002. 
ALTERAÇÕES HEMODINÂMICAS 
A pressão arterial é determinada pelo produto do débito cardíaco (DC) e da resistência vascular periférica (RVP). 
A contratilidade e o relaxamento do miocárdio, o volume sanguíneo circulante, o retorno venoso e a frequência cardíaca podem 
influenciar o DC. Assim como, a RVP é determinada por vários mecanismos vasoconstrictores e vasodilatadores como o sistema 
nervoso simpático, o sistema renina angiotensina e a modulação endotelial. A RVP depende também da espessura da parede das 
artérias, existindo uma potencialização ao estímulo vasoconstrictor nos vasos nos quais há espessamento de suas paredes. Em muitos 
pacientes portadores de HA a elevação da PA é decorrente do aumento da RVP enquanto em alguns, a elevação do DC é o responsável 
pela HA. 
PERFIL HEMODINÂMICO DOS PACIENTES COM HIPERTENSÃO ARTERIAL 
Hipertensão e aumento do débito cardíaco 
Alguns hipertensos, geralmente jovens, apresentam uma síndrome com DC elevado e RVP reduzida, algumas vezes chamada de 
hipertensão hiperdinâmica. Muitos desses indivíduos têm taquicardia de repouso, enquanto outros têm aumento da PA sistólica. 
A causa dessa condição não é totalmente compreendida, mas acredita-se que seja decorrente de excessivo estímulo ao sistema 
nervoso simpático no miocárdio. 
Alterações hemodinâmicas mistas 
A principal característica dos pacientes com HA essencial é a combinação do aumento do DC e da RVP. Geralmente, esse perfil 
hemodinâmico tem associação com a idade, enquanto os jovens apresentam DC elevado, um grande número de pacientes idosos com 
HA apresenta DC reduzido, correspondendo a maior parte da população hipertensa. 
Hipertensão e aumento da resistência vascular periférica 
Os pacientes com HA maligna ou acelerada têm severa vasoconstricção arteriolar com aumento da RVP e DC normal ou reduzido. 
A acentuada vasoconstricção que esses pacientes apresentam é mediada pelo aumento da atividade do sistema nervoso simpático 
(SNS), do sistema renina angiotensina e pode depender, em parte, da falência do endotélio em promover vasodilatação 
compensatória. 
Pelo fato de muitos pacientes idosos serem portadores de aterosclerose, a elevação da RVP é manifestada predominantemente pelo 
aumento da PA sistólica; nesses pacientes, a diminuição da complacência da aorta e o aumento reflexo da onda de pulso causam 
elevação da PA sistólica e contribui para hipertrofia ventricular esquerda. A despeito desses pacientes apresentarem RVP elevada eles 
têm a atividade plasmática da renina (APR) reduzida, demonstrando que a APR não é necessariamente associada com o excesso de 
volume de líquido circulante. 
Complacência ou capacitância vascular 
É a quantidade total de sangue que pode ser armazenada em uma região da circulação para cada mmHg de aumento de 
pressão. 
Complacência vascular = aumento do volume/aumento da pressão 
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A complacência da veia é 24 vezes maior do que 
sua artéria correspondente, pois tem volume três 
vezes maior e é oito vezes mais distensível. 
MECANISMOS NEURAIS 
O inadequado funcionamento do SNS induz aumento do 
DC e RVP inapropriadamente elevada. 
Em situações normais, espera-se que a elevação da PA 
seja acompanhada de redução da frequência cardíaca. 
Entretanto, muitos pacientes com HA essencial 
apresentam frequência cardíaca de repouso mais elevada 
que o normal. Isso pode sugerir alterações na 
sensibilidade dos barorreceptores nos pacientes com HA. 
Alguns estudos mostraram não existir alterações na biossíntese ou liberação das catecolaminas embora tenham relatado aumento na 
responsividade dos receptores β-adrenérgicos em hipertensos e em certos modelos experimentais de HA. 
Além de evidências do envolvimento do SNS na HA crônica, existem vários estudos farmacológicos mostrando que drogas anti-
adrenérgicas reduzem de forma significativa a PA. Em hipertensos jovens, a utilização isolada de β-bloqueadores é frequentemente 
efetiva para reduzir a PA. 
As drogas que proporcionam bloqueio α1 β também diminuem (nem sempre para níveis normais) a PA em todas as formas de HA 
essencial. 
Sistema renina-angiotensina 
A renina é uma enzima liberada pelas células justaglomerulares dos rins quando estimulada através da redução do fluxo sanguíneo 
renal, contração de volume intravascular, redução da ingesta de sódio na dieta, estímulo β-adrenérgico nas células justa glomerulares 
e redução nos níveis plasmáticos de aldosterona. A renina liberada atua sobre o angiotensinogênio produzido pelo fígado, 
convertendo-o em um decapeptídeo a angiotensina I, que é imediatamente transformada na circulação pulmonar, através da enzima 
conversora da angiotensina (ECA), em um octapeptídeo com potente ação vasoconstrictora, a angiotensina II. 
A angiotensina II atua na musculatura lisa dos vasos produzindo constricção, no córtex adrenal liberando aldosterona, na medula 
adrenal liberando catecolaminas, em certas áreas do sistema nervoso central iniciando a liberação de adrenalina no cérebro e 
promovendo a ingesta de líquidos através de estímulo no centro da sede no cérebro. Essas ações, fisiologicamente atuam como uma 
defesa da PA, aumentando a RVP e a retenção de sódio e água. O feedback negativo dessa sequência homeostática fisiológica ocorre 
quando, na presença de excesso de angiotensina II, a liberação de renina é inibida. 
A mensuração da atividade plasmática da renina tem importância clínica não somente para classificar o paciente com HA essencial, 
mas também para avaliar outros tipos de hipertensão. Nos pacientes com hiperaldosteronismo primário, há supressão da APR, 
expansão do volume plasmático, alcalose hipocalêmica e níveis de aldosterona plasmática e urinária elevados. Em contraste, nos 
pacientes com estenose de artéria renal, níveis elevados de APR, particularmente na veia renal no rim acometido pela estenose da 
artéria. 
Os pacientes com níveis elevados de APR têm maior possibilidade de desenvolverem acidente vascular encefálico e infarto agudo do 
miocárdio. 
A contração do volume intravascular induz o aumento da viscosidade sanguínea e plasmática com consequente aumento da 
concentração de proteínas como o fibrinogênio e maior propensão ao desenvolvimento de trombose na microcirculação, nas 
coronárias e artérias cerebrais. Recentemente, outros estudos mostraram que a angiotensina II pode atuar também no fator inibitório 
trombolítico no sangue. 
 
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SENSIBILIDADE AO SÓDIO 
As alterações no metabolismo do sódio e no volume de líquido extracelular têm respostas heterogêneas nos indivíduos normotensos 
e hipertensos. Vários estudos epidemiológicos demonstram uma correlação direta entre a quantidade de sódio ingerida e a 
prevalência de HÁ. Além disso, outros estudos mostram que em determinadas comunidades que ingerem uma dieta com menos de 
60 mmol de sódio, a prevalência de HA é muito reduzida e parece não haver elevação da PA relacionado à idade. Outros estudos 
epidemiológicos apontam a existência de alterações genéticas no transporte de sódio através da membrana celular em determinados 
grupos de pacientes com HA essencial. 
➔ Grupos com aumento da sensibilidade ao sódio 
• Indivíduos idosos 
• Hipertensos com renina-baixa (incluindo os negros) 
• Diabéticos 
• Pacientes com insuficiência renal 
• Indivíduos com aumento da atividade simpática 
Foi observado aumento na prevalência de sensibilidade ao sódio nos indivíduos idosos e um estudo recente mostrou que nos 
indivíduos normotensos há elevação maior da PA relacionado com a idade nos indivíduos sensíveis ao sódio, quando comparados com 
os resistentes,sugerindo que o aumento da PA relacionado com a idade pode ser reflexo da sensibilidade ao sal. 
A influência do sódio sobre a resposta pressora às substâncias vasoativas pode ser a provável explicação para a elevação da PA durante 
a sobrecarga de sódio na dieta de pacientes com níveis elevados de catecolaminas e renina. Também tem sido proposto que o sistema 
renal dopaminérgico pode ter um envolvimento importante na modulação da excreção renal de sódio e da resposta da PA à 
sobrecarga do sal. 
Mais recentemente, foram encontrados diferentes graus de correlação entre a sensibilidade ao sal em indivíduos com diferentes 
fenótipos de haptoglobina, α-adducina ou β-adrenérgicos receptores, sugerindo que a sensibilidade ao sódio pode ter uma base 
genética. 
HIPERTENSÃO, OBESIDADE E RESISTÊNCIA À INSULINA 
A obesidade e a HA aumentam de forma independente o risco cardiovascular. 
Embora os obesos tenham aumento no volume sanguíneo e no débito cardíaco comparado com os indivíduos magros, essas 
anormalidades são normalizadas quando corrigidas para o peso corpóreo. A resistência vascular periférica é elevada nos obesos 
hipertensos quando comparada com os obesos normotensos. A 
ingesta de sódio também é maior nos obesos, mas esse fato não é 
suficiente para explicar a HA, pois a redução de peso nos obesos 
com HA diminui a PA mesmo quando a ingesta de sódio não é 
reduzida. 
O desvio da curva pressão-natriurese decorrente da sensibilidade 
ao sódio pode ser decorrente do efeito do aumento da insulina e 
da atividade do sistema simpático sobre a reabsorção renal de 
sódio. Os obesos com HA têm elevação da atividade simpática a 
nível renal e na musculatura lisa dos vasos. A origem do aumento 
da atividade simpática nos obesos pode ser relacionada com a 
hiperinsulinemia. 
A nível celular, a insulina atua em algumas bombas de canais que 
regulam a concentração intracelular de sódio e cálcio. Como o 
cálcio intracelular é um determinante da contração da musculatura 
dos vasos, postulou-se que o aumento do influxo celular desse 
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cátion pela insulina pudesse estar relacionado com o desenvolvimento da HA na presença da resistência à insulina. Entretanto, a 
insulina é um peptídeo vasodilatador in vivo e vários estudos sugerem que a insulina reduz o fluxo de cálcio para dentro da célula da 
musculatura lisa dos vasos. Mas, essa ação da insulina em reduzir o influxo de cálcio parece estar comprometida em pacientes com 
resistência à insulina, podendo contribuir para o desenvolvimento da HA. 
Também tem sido descrito que nos indivíduos obesos, há aumento não somente nas concentrações plasmáticas de insulina, mas 
também de leptina, um hormônio produzido pelas células adiposas cuja função, entre outras, é reduzir o apetite e aumentar o gasto 
energético. Vários estudos mostram que tanto a insulina quanto a leptina aumentam a atividade do sistema nervoso simpático, com 
consequente aumento no débito cardíaco e na resistência vascular periférica e da PA. Entretanto, recentes estudos sugerem que a 
elevação da insulina parece não causar elevação da PA. A administração de insulina, mesmo em altas doses farmacológicas, não causa 
elevação da PA e até pode produzir pequenas reduções nos seus níveis. A insulina parece também, atenuar o efeito vasopressor da 
norepinefrina e da angiotensina II em indivíduos normais sensíveis à insulina, mas não nos resistentes à insulina, sugerindo que a 
insulina nos indivíduos sensíveis à insulina é um potente vasodilatador. Essa ação vasodilatadora é mediada, pelo menos em parte, 
pela liberação do óxido nítrico, um potente vasodilatador produzido pelas células do endotélio. 
A resistência à insulina pode levar à HA por reduzir a produção e liberação do óxido nítrico e aumentar a responsividade a hormônios 
vasopressores. A hiperinsulinemia e hiperleptinemia aumentam a atividade simpática e consequentemente a reabsorção de sódio e 
água. 
ENDOTELINA 
Três formas foram descritas: a ET-1, ET-2 e ET-3, sendo a ET-1 de maior relevância biológica. A ET-1 é um peptídeo de 22 aminoácidos 
que é produto de um pró-hormônio (proET-1). 
A importância da ET-1 na biologia e nas doenças cardiovasculares foi sugerido pela sua produção pelas células endoteliais e pela sua 
potente propriedade vasoconstrictora. 
As principais ações da ET-1 são: efeito miocárdio inotrópico positivo, fibrose do músculo cardíaco, vasoconstricção coronariana, 
secreção de peptídeo natriurético atrial, vasoconstricção renal, redução do ritmo de filtração glomerular e da excreção urinária de 
sódio, aumento da secreção de aldosterona, vasoconstricção e broncoespasmo pulmonar e hipertrofia vascular. 
Nos pacientes portadores de HA essencial, os níveis circulantes de endotelina estão elevados somente com a coexistência de lesões 
ateroscleróticas em órgãos alvo. 
CININAS 
As cininas são autacoides vasodepressores importantes na regulação da função cardiovascular e renal. As principais cininas são a 
bradicinina e a lisil-bradicina (calidin), que são liberadas a partir de extratos conhecidos como cininogenases. A principal cininogenase 
é a calicreína plasmática e tissular (glandular). 
Os cininogênios de alto e baixo peso molecular são sintetizados no fígado e encontrados em elevadas concentrações no plasma. A 
calicreína plasmática atua sobre o cininogênio de alto peso molecular induzindo à formação das cininas. As cininas são destruídas por 
enzimas conhecidas como cininases, localizadas principalmente nas células endoteliais dos capilares pulmonares e de outros tecidos. 
As principais cininases são a cininase II, também conhecida como ECA, endopeptidases, aminopeptidades e carboxipeptidadeses. 
A redução da atividade do sistema calicreína-cinina pode ter papel importante no desenvolvimento da HA. Em crianças, a excreção 
urinária reduzida de calicreína é um dos principais marcadores genéticos associados à história familiar de HA enquanto crianças com 
elevadas concentrações urinárias de calicreína têm menor probabilidade de ter HA. 
O aumento das concentrações teciduais das cininas e a potencialização de seus efeitos podem ser decorrentes dos efeitos terapêuticos 
dos IECA. Há aumento das cininas tecidual e urinária após IECA. 
 
 
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PEPTÍDEO NATRIURÉTICO 
O envolvimento do PNA na regulação da PA e patogênese da HA é controverso. Alguns estudos mostram que a redução do PNA pode 
resultar em retenção de sódio e HA sódio-sensível. Essa possibilidade é suportada pelo fato de que a destruição do gene pró-PNA em 
ratos causa HA sódio-sensível. 
GENÉTICA 
Ao lado desses aspectos, foram descritas mutações em 10 genes que causam formas mendelianas de hipertensão arterial e em 9 
genes causando hipotensão arterial. Todas essas mutações causam alterações na absorção renal de sódio, reforçando a hipótese de 
Guyton de que o aparecimento da hipertensão arterial depende de disfunção renal geneticamente determinada que promove 
retenção de sódio e água. 
SISTEMA NERVOSO SIMPÁTICO 
O aumento da atividade do sistema nervoso simpático promove elevação da pressão arterial e contribui para o desenvolvimento e 
manutenção da hipertensão arterial por meio de estímulo ao coração, rins e vasos periféricos promovendo aumento do débito 
cardíaco, retenção de volume e aumento da resistência arterial periférica. Além disso, a alteração do balanço autonômico, com 
aumento do tônus simpático e redução do parassimpático, associa-se a diversas anormalidades metabólicas, tróficas e de viscosidade 
sanguínea que estão relacionadas com o aumento de mortalidade e morbidade cardiovasculares. 
Os mecanismos envolvidos na hiperatividade do sistema nervoso simpático são complexos e envolvem alterações das vias centrais e 
periféricas do barorreflexo e do quimiorreflexo. O reflexo dos barorreceptores arteriais,aórtico e carotídeos, adapta-se à elevação da 
pressão arterial nos pacientes hipertensos e retorna a sua ação normal quando a pressão arterial é normalizada. A readaptação dos 
barorreceptores ajuda a manter as reduções da pressão arterial e parece ter implicações clínicas importantes. 
Existem também evidências da participação do quimiorreflexo na gênese da hipertensão arterial. Quando ocorrem apneia e hipóxia 
existe uma grande ativação do sistema nervoso simpático. Na prática clínica, o fato de pacientes com apneia obstrutiva do sono 
mostra que o aumento importante da atividade do sistema nervoso simpático durante o sono, e também durante a vigília, parece 
contribuir para o aparecimento e agravamento da hipertensão arterial nessa população. 
A estimulação crônica dos receptores simpáticos induz remodelamento vascular e hipertrofia do ventrículo esquerdo não só por ações 
diretas e indiretas da própria epinefrina, mas também pela produção de diversos fatores tróficos. Por outro lado, a estimulação 
simpática renal está aumentada em pacientes hipertensos e poderia, por mecanismos ligados a diminuição da excreção de sódio e 
água e consequente expansão do volume intravascular, contribuir para a patogênese da hipertensão arterial. 
ASPECTOS RENAIS 
A hipótese de que uma doença renal microvascular primária pudesse ser responsável pelo desenvolvimento da hipertensão arterial 
sistêmica foi testada em diversos modelos experimentais. A teoria atual é que ocorra uma lesão renal subclínica, progressiva ao longo 
do tempo, e que leva ao desenvolvimento de lesão da arteríola aferente e túbulo-intersticial. 
Numa primeira fase, sobre um rim normal, a lesão poderia ser iniciada por diversos fatores, incluindo aumento da atividade do sistema 
renina-angiotensina-aldosterona e do sistema nervoso simpático. Numa segunda fase, esses estímulos resultariam em vasoconstrição 
renal, que poderia levar a isquemia renal, estimulando a migração local de leucócitos e a produção de espécies reativas de oxigênio. 
Além disso, a geração local de angiotensina II tem sido apontada como um outro estímulo para as alterações hemodinâmicas 
(aumento da resistência vascular, diminuição do coeficiente de ultrafiltração e redução da filtração de sódio) e estruturais (doença 
microvascular renal) que levam ao aparecimento da hipertensão arterial. Na terceira fase, as alterações renais que são observadas 
em pacientes hipertensos (mudança da curva pressão-natriurese e aumento da pressão de perfusão renal) estão presentes, mantendo 
e modulando a hipertensão arterial sensível ao sal. 
 
 
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FATORES DE RISCO PARA A HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA 
Fonte: Sociedade Brasileira de Cardiologia. 7ª Diretriz brasileira de Hipertensão Arterial. Arquivos Brasileiros de Cardiologia, 2016. 
IDADE 
Há uma associação direta e linear entre envelhecimento e prevalência de HA, relacionada ao: 
• Aumento da expectativa de vida da população brasileira, atualmente 74,9 anos; 
• Aumento na população de idosos ≥ 60 anos na última década (2000 a 2010), de 6,7% para 10,8%; 
• Metanálise de estudos realizados no Brasil incluindo 13.978 indivíduos idosos mostrou 68% de prevalência de HA. 
SEXO E ETNIA 
Na PNS de 2013, a prevalência de HA autorreferida foi estatisticamente diferente entre os sexos, sendo maior entre mulheres e 
pessoas de raça negra/cor preta comparada a adultos pardos. O estudo ELSA-Brasil mostrou prevalências de 30,3% em brancos, 38,2% 
em pardos e 49,3% em negros. 
 
INGESTÃO DE SAL 
O consumo excessivo de sódio, um dos principais FR para HA, associa-se a eventos CV e renais. 
No Brasil, dados da Pesquisa de Orçamentos Familiares (POF), obtidos em 55.970 domicílios, mostraram disponibilidade domiciliar de 
4,7 g de sódio/pessoa/dia (ajustado para consumo de 2.000 Kcal), excedendo em mais de duas vezes o consumo máximo 
recomendado (2 g/dia), menor na área urbana da região Sudeste, e maior nos domicílios rurais da região Norte. 
O impacto da dieta rica em sódio estimada na pesquisa do VIGITEL de 2014 indica que apenas 15,5% das pessoas entrevistadas 
reconhecem conteúdo alto ou muito alto de sal nos alimentos. 
INGESTÃO DE ÁLCOOL 
Consumo crônico e elevado de bebidas alcoólicas aumenta a PA de forma consistente. Metanálise de 2012, incluindo 16 estudos com 
33.904 homens e 19.372 mulheres comparou a intensidade de consumo entre abstêmios e bebedores. Em mulheres, houve efeito 
protetor com dose inferior a 10g de álcool/dia e risco de HA com consumo de 30-40g de álcool/dia. Em homens, o risco aumentado 
de HA tornou-se consistente a partir de 31g de álcool/dia. 
Dados do VIGITEL, 2006 a 2013, mostram que consumo abusivo 
de álcool – ingestão de quatro ou mais doses, para mulheres, 
ou cinco ou mais doses, para homens, de bebidas alcoólicas em 
uma mesma ocasião, dentro dos últimos 30 dias - tem se 
mantido estável na população adulta, cerca de 16,4%, sendo 
24,2% em homens e 9,7% em mulheres. Em ambos os sexos, o 
consumo abusivo de bebidas alcoólicas foi mais frequente 
entre os mais jovens e aumentou com o nível de escolaridade. 
SEDENTARISMO 
Observou-se associação significativa entre HA e idade, sexo 
masculino, sobrepeso, adiposidade central, sedentarismo nos 
momentos de folga e durante o trabalho, escolaridade inferior 
a 8 anos e renda per capita < 3 salários mínimos. 
11,10%
10%
26,30%
29,40%
34,80%
SEXO E ETNIA
Indígenas Pop. Amarela Parda/mulata Branca Negra
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Dados da PNS apontam que indivíduos insuficientemente ativos (adultos que não atingiram pelo menos 150 minutos semanais de 
atividade física considerando o lazer, o trabalho e o deslocamento) representaram 46,0% dos adultos, sendo o percentual 
significantemente maior entre as mulheres (51,5%). Houve diferença nas frequências de insuficientemente ativos entre faixas etárias, 
com destaque para idosos (62,7%) e para adultos sem instrução e com nível de escolaridade fundamental incompleto. 
FATORES SOCIOECONÔMICOS 
Adultos com menor nível de escolaridade (sem instrução ou fundamental incompleto) apresentaram a maior prevalência de HA 
autorreferida. A proporção diminuiu naqueles que completam o ensino fundamental, mas, em relação às pessoas com superior 
completo, o índice foi 18,2%. 
No entanto, dados do estudo ELSA Brasil, realizado com funcionários de seis universidades e hospitais universitários do Brasil com 
maior nível de escolaridade, apresentaram uma prevalência de HA de 35,8%, sendo maior entre homens. 
GENÉTICA 
Estudos brasileiros que avaliaram o impacto de polimorfismos genéticos na população de quilombolas não conseguiram identificar 
um padrão mais prevalente. Mostraram forte impacto da miscigenação, dificultando ainda mais a identificação de um padrão genético 
para a elevação dos níveis pressóricos. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
Cerca de 90% dos pacientes com diagnóstico de hipertensão arterial são assintomáticos. Alguns sintomas não especificamente 
relacionados à pressão arterial elevada podem ser relatados pelos pacientes, como cefaleia, tonturas e indisposição geral. 
Na maioria das vezes, a cefaleia é cervical e está associada a tensão muscular ou quadros de enxaqueca não secundários à hipertensão 
arterial. A hipertensão arterial é causa de cefaleia importante apenas nos estágios mais graves, como a hipertensão maligna ou a 
encefalopatia hipertensiva, e nesses casos é holocrâneana, associada habitualmente a distúrbios visuais. A maioria dos sintomas 
relacionados à doença hipertensiva é relatada pelos pacientes na presença de lesões em órgãos-alvo da hipertensão arterial, como 
insuficiência cardíaca, coronariana ou renal, até mesmo sintomas de doença cerebrovascular. 
Os sintomas mais frequentemente associados a um comprometimento cardíaco no hipertenso são adispneia e a dor precordial, que 
pode existir mesmo na ausência de disfunção ventricular ou doença coronariana. A dispneia desencadeada por esforços no paciente 
hipertenso pode estar associada tanto à disfunção sistólica que caracteriza a miocardiopatia hipertensiva, quanto à disfunção 
diastólica resultante de hipertrofia ventricular esquerda, observada em cerca de 40% dos pacientes. 
A presença de dor precordial em pacientes hipertensos é relativamente frequente e pode significar a associação de doença 
coronariana ou ser consequência das alterações de microcirculação coronariana encontradas na hipertensão arterial, principalmente 
na presença de hipertrofia ventricular mais comumente por elevações súbitas da pressão arterial do que por esforços. 
O envolvimento renal no paciente hipertenso é em geral assintomático, nos graus mais leves, e o sintoma mais precoce é a noctúria 
(inversão do ritmo de diurese, consequência da perda de capacidade de concentração urinária). Em estágios mais avançados de 
disfunção renal, sintomas associados à uremia podem aparecer, como, oligúria, fraqueza generalizada, inapetência, náuseas, vômitos 
e palidez cutânea. 
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EXAMES COMPLEMENTARES 
Investigação laboratorial básica, avaliação de lesões 
subclínicas e clínicas em órgãos-alvo 
A avaliação complementar tem como objetivo detectar 
lesões subclínicas ou clínicas em órgãos-alvo, no sentido de 
melhorar a estratificação de risco CV. Para a estratificação 
do risco CV global, deverão ser levados em conta os FR 
clássicos, assim como novos FR que foram identificados, 
apesar de ainda não incorporados nos escores clínicos de estratificação de risco. 
Entre os novos FR destacam-se glicemia de jejum entre 100 mg/dL e 125 mg/dL, hemoglobina glicada (HbA1c) anormal, obesidade 
abdominal (síndrome metabólica), PP (PAS-PAD) > 65 mmHg em idosos, história de pré-eclâmpsia e história familiar de HA (em 
hipertensos limítrofes). 
A avaliação laboratorial em seguida deve fazer parte da rotina inicial de todo paciente hipertenso. Para o cálculo da depuração de 
creatinina, utiliza-se a fórmula de Cockroft-Gault:6 RFG-e (ml/min) = [140 - idade] x peso (kg) /creatinina plasmática (mg/ dL) x 72 para 
homens; para mulheres, multiplicar o resultado por 0,85. 
Para o cálculo do ritmo de filtração glomerular estimado (RFG-e) preconiza-se a utilização da fórmula CKD-EPI. A interpretação dos 
valores (estágios) para classificação de DRC é feita de acordo com a National Kidney Foundation (NKF). 
 
MECANISMO DE AÇÃO DOS MEDICAMENTOS ANTI -HIPERTENSIVOS 
Fonte: Revista Brasileira de Hipertensão. VI diretrizes brasileiras de hipertensão. Ano: 2010. 
DIURÉTICOS 
O mecanismo de ação anti-hipertensiva dos diuréticos se relaciona inicialmente aos seus efeitos diuréticos e natriuréticos, com 
diminuição do volume extracelular. Posteriormente, após cerca de quatro a seis semanas, o volume circulante praticamente se 
normaliza e há redução da resistência vascular periférica. Os diuréticos são eficazes no tratamento da hipertensão arterial, tendo sido 
comprovada sua eficácia na redução da morbidade e da mortalidade cardiovasculares. 
Para uso como anti-hipertensivos, são preferidos os diuréticos tiazídicos e similares, em baixas doses. Os diuréticos de alça são 
reservados para situações de hipertensão associada à insuficiência renal com taxa de filtração glomerular abaixo de 30 ml/min/1,73 
m2 e na insuficiência cardíaca com retenção de volume. 
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Em pacientes com aumento do volume extracelular (insuficiências cardíaca e renal), o uso associado de diurético de alça e tiazídico 
pode ser benéfico tanto para o controle do edema quanto da PA, ressalvando-se o risco maior de eventos adversos. 
Os diuréticos poupadores de potássio apresentam pequena eficácia diurética, mas, quando associados aos tiazídicos e aos diuréticos 
de alça, são úteis na prevenção e no tratamento de hipopotassemia. Seu uso em pacientes com redução da função renal poderá 
acarretar em hiperpotassemia. 
INIBIDORES ADRENÉRGICOS 
Atuam estimulando os receptores alfa-2-adrenérgicos pré-sinápticos no sistema nervoso central, reduzindo o tônus simpático, como 
fazem a alfametildopa, a clonidina e o guanabenzo e/ou os inibidores dos receptores imidazolidínicos, como a moxonidina e a 
rilmenidina. Seu efeito hipotensor como monoterapia é, em geral, discreto. Entretanto, podem ser úteis em associação com 
medicamentos de outros grupos, particularmente quando há evidência de hiperatividade simpática. 
A experiência favorável em relação à segurança do binômio materno-fetal recomenda a alfametildopa como agente de escolha para 
tratamento da hipertensão das grávidas. Não interferem na resistência periférica à insulina ou no perfil lipídico. 
Betabloqueadores 
Seu mecanismo anti-hipertensivo envolve diminuição inicial do débito cardíaco, redução da secreção de renina, readaptação dos 
barorreceptores e diminuição das catecolaminas nas sinapses nervosas. Betabloqueadores de geração mais recente (3ª geração) 
como o carvedilol e o nebivolol, diferentemente dos betabloqueadores de 1ª e 2ª gerações, também proporcionam vasodilatação, 
que, no caso do carvedilol, decorre em grande parte do efeito de bloqueio concomitante do receptor alfa-1 adrenérgico e, no caso de 
nebivolol, de aumento da síntese e liberação endotelial de óxido nítrico. 
São eficazes no tratamento da hipertensão arterial, entretanto, a redução da morbidade e da mortalidade cardiovasculares é bem 
documentada em grupos de pacientes com idade inferior a 60 anos. Estudos e metanálises recentes não têm apontado redução de 
desfechos relevantes, principalmente acidente vascular encefálico, em pacientes com idade superior a 60 anos, situação em que o 
uso dessa classe de medicamentos seria reservada para situações especiais como nos portadores de coronariopatia, com disfunção 
sistólica, arritmias cardíacas ou infarto do miocárdio prévio. 
Estudos de desfecho com carvedilol, metoprolol, bisoprolol e, recentemente, com nebivolol têm demonstrado que esses fármacos 
são úteis na redução de mortalidade e morbidade cardiovasculares de pacientes com insuficiência cardíaca hipertensos ou não 
independentemente da faixa etária. O propranolol se mostra também útil em pacientes com tremor essencial, síndromes 
hipercinéticas, cefaleia de origem vascular e naqueles com hipertensão portal. 
Alfabloqueadores 
Apresentam efeito hipotensor discreto em longo prazo como monoterapia, devendo, portanto, ser associados com outros anti-
hipertensivos. Podem induzir ao aparecimento de tolerância, o que exige o uso de doses gradativamente crescentes. Têm a vantagem 
de propiciar melhora discreta no metabolismo lipídico e glicídico e dos sintomas de pacientes com hipertrofia prostática benigna. 
VASODILATADORES DIRETOS 
Atuam sobre a musculatura da parede vascular, promovendo relaxamento muscular com consequente vasodilatação e redução da 
resistência vascular periférica. São utilizados em associação com diuréticos e/ou betabloqueadores. Hidralazina e minoxidil são dois 
dos principais representantes desse grupo. 
ANTAGONISTAS DOS CANAIS DE CÁLCIO 
A ação anti-hipertensiva decorre da redução da resistência vascular periférica por diminuição da concentração de cálcio nas células 
musculares lisas vasculares. Apesar do mecanismo final comum, esse grupo é dividido em três subgrupos, com características químicas 
e farmacológicas diferentes: fenilalquilaminas, benzotiazepinas e di-hidropiridinas. São anti-hipertensivos eficazes e reduzem a 
morbidade e a mortalidade cardiovasculares. 
PATOLOGIAS DO SIST. CARDIOVASCULAR – SOI IV 
VALESSA VAELNÇA – 2020.1 
 
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Deve-se dar preferência aos bloqueadores dos canais de cálcio (BCC) de longa duração de ação intrínseca ou por formulação galênicaque permita uma liberação controlada. Estudo de desfecho reafirmou a eficácia, a tolerabilidade e a segurança do uso dessa classe 
de medicamentos no tratamento da hipertensão arterial de pacientes com doença coronariana. Não são recomendados agentes de 
curta duração. 
INIBIDORES DA ENZIMA CONVERSORA DA ANGIOTENSINA 
Agem fundamentalmente pela inibição da enzima conversora da angiotensina (ECA), bloqueando a transformação da angiotensina I 
em II no sangue e nos tecidos, embora outros fatores possam estar envolvidos nesse mecanismo de ação. São eficazes no tratamento 
da hipertensão arterial sistêmica (HAS), reduzindo a morbidade e a mortalidade cardiovasculares nos hipertensos, pacientes com 
insuficiência cardíaca, com infarto agudo do miocárdio, em especial quando apresentam baixa fração de ejeção, de alto risco para 
doença aterosclerótica, sendo também úteis na prevenção secundária do acidente vascular encefálico. Quando administrados em 
longo prazo, os IECAs retardam o declínio da função renal em pacientes com nefropatia diabética ou de outras etiologias. 
BLOQUEADORES DOS RECEPTORES AT1 DA ANGIOTENSINA II (BRA II) 
Bloqueadores dos receptores AT1 da angiotensina II (BRA II) antagonizam a ação da angiotensina II por meio do bloqueio específico 
de seus receptores AT1. São eficazes no tratamento da hipertensão. No tratamento da hipertensão arterial, especialmente em 
populações de alto risco cardiovascular ou com comorbidades, proporcionam redução da morbidade e da mortalidade 
cardiovasculares. Estudos também comprovam seu efeito benéfico em insuficiência cardíaca congestiva e são úteis na prevenção do 
acidente vascular cerebral. São nefroprotetores no paciente com diabetes melito do tipo 2 com nefropatia estabelecida e incipiente. 
Metanálise recente aponta para equivalência entre BRA II e IECA na redução de eventos coronarianos e superioridade dos BRA II na 
proteção cerebrovascular, contrapondo-se a metanálises anteriores que indicavam redução de eventos coronarianos apenas com os 
inibidores da ECA. O tratamento com BRA II, assim como o uso de IECA, vem sendo associado a uma menor incidência de novos casos 
de diabetes melito do tipo II. 
INIBIDORES DIRETOS DA RENINA 
Alisquireno, único representante da classe atualmente disponível para uso clínico, promove uma inibição direta da ação da renina 
com consequentemente diminuição da formação de angiotensina. Especulam-se ainda outras ações, como redução da atividade 
plasmática de renina, bloqueio de um receptor celular próprio de renina/prorrenina e diminuição da síntese intracelular de 
angiotensina II. Estudos de eficácia anti-hipertensiva comprovam sua capacidade em monoterapia de redução da PA de intensidade 
semelhante à dos demais anti-hipertensivos. Estudos clínicos de curta duração indicam efeito benéfico na redução de morbidade 
cardiovascular e renal, hipertrofia de ventrículo esquerdo e proteinúria. São aguardados os resultados de estudos de desfecho com 
avaliação do impacto desse medicamento na mortalidade e morbidade cardiovascular e renal.