CASO CLÍNICO 4- RCC

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José Gabriel Corado Freitas | Clínica Cirúrgica III | 7º Período ITPAC-Palmas 
CASO CLÍNICO 4- RCC 
Homem com 38 anos chega ao setor de emergência com fezes alcatroadas e 
vertigem, dizendo que nas últimas 24 horas defecou várias vezes fezes assim e nas 
últimas 12 horas teve vertigem. Sua história clínica e cirúrgica prévia nada tem de 
notável. Ele queixa-se de cefaleias frequentes causadas por estresse relacionado 
ao trabalho e se automedicou com 6 ou 8 comprimidos de ibuprofeno por dia nas 
duas últimas semanas. Consome 
 de 105 bpm 
(em posição supina), a pressã de 104/80 mmHg e a frequência 
respiratória de 22 rpm. Seus sinais vitais na p 
 
 um pouco 
distendido e sensível no epigástrio. O exame retal revela fezes com melena, mas 
ausência de massas na ampola retal. 
HIPÓTESE: Hemorragia digestiva aguda alta que pode levar a um choque. 
COMO CONDUZIR? 
 Abordagem Inicial: Reposição volêmica, identificar etiologia e gravidade do 
sangramento para o paciente. 
 Passo 1: Determinar se o sangramento é agudo ou oculto. 
AGUDO OCULTO 
História de hematêmese, êmese em 
borra de café, melena ou 
sangramento pelo reto; 
Sinais e sintomas comuns 
associados à anemia e nenhuma 
história clara de perda sanguínea. 
 Passo 2: Avaliar se as condições fisiológicas do paciente estão de acordo 
com a gravidade da perda sanguínea. 
 Sequência no controle da hemorragia aguda no TGI superior: 
1. Reanimação 
2. Diagnóstico 
3. Tratamento 
No caso desse paciente devemos agilizar reanimação imediata, e monitorar reação 
do paciente (débito urinário, aspecto clínico, pressão arterial, frequência cardíaca, 
valores seriados de hemoglobina e hematócrito). 
 Passar uma sonda após reanimação para avaliar sangramento ativo. 
 No caso de pacientes com HDA, agitado ou com comprometimento 
respiratório, considerar IOT antes de EDA. 
 Exames Laboratoriais Solicitados: 
- Hemograma, Função hepática, Tempo de protrombina e tempo de 
tromboplastina parcial (TTP). 
EDA- Identificar fontes de sangramento do paciente com hemorragia ativa e 
controlar sangramento precoce.  Como ele usou AINES, usar IBP como prevenção 
a úlceras gástricas. 
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ABORDAGEM AO SANGRAMENTO GÁSTRICO SUPERIOR 
Lacerações de Mallory-weiss 
 Laceração proximal na mucosa após tosse vigorosa, náusea ou vômito; 
 Autolimitado, discreto e passível de suporte; 
Erosões de Dieulafoy 
 Pouca frequência; 
 Sangramento de uma artéria anômala na submucosa; 
 Sangramento significativo; 
 Diagnóstico imediato por EDA, tratamento endoscópico ou cirúrgico; 
Malformações Arteriovenosas 
 Sangramento abrupto; Pequenas lesões; 
 Taxa de sangramento lento e autolimitante; 
Esofagite 
 Erosão de mucosa por refluxo, infecção ou medicação; 
 Sangramento oculto e tratar causa subjacente; 
Sangramento por varizes Esofágicas 
 Veias ingurgitadas da região GE; 
 Úlceras e hemorragia maciça; 
 Hipertensão portal e cirrose; 
Choque 
 Mecanismo fisiológico insuficiente para fornecer substrato adequado para o 
tecido. 
 Classificação: 
Estágio I <750mL de sangue perdido, bem compensado. 
Estágio II 750mL a 1,5L perdidos Taquicardia leve, PA normal 
Estágio III 1,5L a 2L perdidos  Taquicardia moderada, hipotensão. 
Estágio IV >2L perdidos  Taquicardia acentuada, hipotensão. 
 
 ABORDAGEM CLÍNICA 
- A mortalidade de pacientes com sangramento agudo do trato GI superior aumenta 
nos casos de novos sangramentos, com idade avançada, com comorbidades e 
naqueles cujo sangramento ocorre durante a internação hospitalar. 
- As fontes de sangramento alto podem ser não varicosas (80%) e varicosas (20%). As 
fontes não varicosas são Úlceras Duodenais, Erosões gástricas, Úlceras gástricas, 
Lacerações de Mallory-Weiss. 
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- A endoscopia do trato GI superior estabelece um diagnostico em mais de 90% dos 
casos e serve para avaliar a ocasião em que ocorre o sangramento no momento. 
Além de ajudar no direcionamento da terapia e prever o risco de um novo 
sangramento. 
- Assim que o sangramento é controlado, inicia-se o tratamento clínico a longo 
prazo com agentes antissecretores como bloqueadores-2 da histamina ou IBP para 
tratar a doença subjacente. 
- Deve-se fazer um teste de H-pylori para observar se há o organismo, e, se 
presente, iniciar o tratamento adequado. 
 
- Pacientes com sangramentos GI superior não varicoso e achados endoscópicos de 
alto risco beneficiam-se do tratamento intravenoso inicial com alta dose de IBP, 
que deve ser administrado como um equivalente de 80mg de omeprazol em dose 
intravenosa de ataque, seguida pela infusão de 8mg/h por 72h. 
- Pacientes de baixo risco podem ser tratados com dose oral alta de IBP. Tratamento 
endoscópico com muitas modalidades possui bons resultados (coagulação, clipes e 
injeções). 
- Se o sangramento continuar ou voltar a ocorrer pode ser necessária cirurgia ou 
embolização angiográfica. 
 Cirurgia indicada para DUP complicada com hemorragia maciça, persistente 
ou recorrentes no TGI superior em associação com grandes úlceras. 
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 Úlceras em sangramento com possível malignidade é indicada gastrectomia 
ou a excisão da úlcera.