Oncologia de pequenos animais - Mastocitoma

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Oncologia de pequenos animais
 
MASTOCITOMA
Mastocitoma canino
O mastocitoma corresponde a cerca de
25% dos tumores cutâneos em cães e,
como o próprio nome já diz, tem origem
nos mastócitos, que são células do
sistema imune encontrados
principalmente nos tecidos subcutâneos
e mucosas, por isso elas são
fundamentais para determinadas
respostas cutâneas. Geralmente cães
mais velhos são mais acometidos (8-9),
porém há relatos em cães com menos
de 30 dias de vida. É comum em SRD,
boxer, labrador e golden. O
mastocitoma pode acometer qualquer
região e seu prognóstico normalmente
é bem desfavorável. Além de ser o
segundo tumor mais comum no cão
Mastocitoma no gato
Acomete animais entre 6 meses a 21
anos e as lesões são mais confinadas a
face e membros, sendo os gatos
siameses mais predispostos. Aqui
haverá a forma de mastocitoma
disseminado, que é quando acomete
fígado, intestino, linfonodos
(esplenomegalia). 
Gato com hemoparasitose não
aumenta o baço, diferente do cão,
por isso, gatos com esplenomegalia,
preciso pensar no diagnóstico
diferencial de mastocitoma. 
Os gatos normalmente chegam na
clínica com histórico de anemia, pois a
MO está comprometida e terão
distúrbios de coagulação. 
Etiologia
O mastocitoma muitas vezes estará
associado a aplicação de substâncias
irritantes na pele, o que gera uma
inflamação crônica, é o caso de alguns
antibióticos e a ivermectina. Devido a
inflamação crônica, chega ao local
primeiro os neutrófilos, depois os
linfócitos, depois os monócitos e por
último os mastócitos, só que as vezes
isso é tão crônico e por isso
permanecem no tecido por tanto tempo
podendo vir a se tornar com caráter
neoplásico. 
- Raças predispostas (com ênfase nos
labradores).;
- Mutação do gene c-kit;
- Pode ocorrer por comprometimento
viral (partículas virais do tipo C).
- Não há evidências de transmissão
horizontal do tumor. 
Mastócitos são cheios de grânulos de
histamina e por isso ela pode causar
prurido no organismo. A histamina
pomove estímulo dos receptorews de
H2 das células parietais, causando uma
produção excessiva de ácido gástrico e
aumento da motilidade gástrica, ou seja,
excesso de histamina vai gerar excesso
de secreção ácida no estômago. (a
heparina tende a bloquear efeitos da
histamina, mas costuma estar em baixas
concentrações em mastócitos malignos)
Clínica
É dividido em dérmico (cutâneo) e
subcutâneo; 
- Em relação ao cutâneo, 50% é no
tronco, perineal, genital e inguinal; 40%
nos membros e 10% cabeça e pescoço. 
- Forma visceral (mastocitoma sistêmico;
mastocitose) - geralmente precedida de
lesões cutâneas indiferenciadas. Por
isso que tumores de lipoma (gordura) é
impotante operar, pois pode ser
benigno hoje, mas daqui a pouco pode
se tornar maligno. O mastocitoma
pode se metastizar para o olho, osso,
língua e sistema nervoso central. O
animal pode chegar não com um nódulo
específico, mas com áreas ulceradas. 
- A aparência clínica dos dérmicos
consistem em massas de 1 a 10 cm de
diâmetro, são bem circunscritos,
elevados e firmes, superfície pode ser
eritematosa ou ulcerada e pode haver
histórico de prurido. Os de tecido
subcutâneo são poucos circunscritos,
elevados e moles, sem alterações
eritematosas e ulcerativas,
assemelhando-se a lipomas. 
- Quando localizados em vísceras, são
denominados mastocitose disseminada.
 
Darier's sing (a vermelhidão sobre
ou a redor do nódulo de pele, bem
comum no mastocitoma - devido a
histamina). Isso independente do
seu tamanho e da sua localização.
Caso o tumor seja na mama é muito
importante diferencial de
mastocitoma, pois se não uma
mastectomia será feita de forma
ineficaz. 
Diagnóstico diferencial de lesões
nodulares nas orelhas dos gatos:
lepra felina; onorcadiose e
mastocitose. 
SÍNDROME PARANEOPLÁSICAS: 
- Ulceração gastrointestinal (tumor
composto por mastócitos que liberam
histamina e que estimulam a secreção
de ácidos). Animal começa a apresentar
êmese com sangue, melena, perda de
peso repentina, prurido intenso e
cicatrização retardada (devido a
histamina que se liga em receptores H1
e H2 dos macrófagos provocando a
liberação do fatos supressor
fibroblático, diminuindo a fibroplasia).
Tutor chega na clínica relatando que
animal não para de vomitar (vômito
crônico). Muitas vezes o veterinário
deixa de identificar um pequeno nódulo. 
- Tutores costumam relatar alterações
do tumor em curtos períodos.
Diagnóstico
Patnaik: definia o mastocitoma
como grau I, II e III, sendo o grau I
desde que tivesse margem, o
animal estaria livre da doença com
a cirurgia. O grau III mesmo com
margem, precisava de
quimioterapia e o grau II ficava
meio indefinido. Por isso muitos
pacientes do grau II evoluíam para
o grau III. 
Com isso o Kiupel fez uma nova
definição: alto grau e baixo grau
(alto precisa de quimioterapia e
baixo não). 
- Citológico (efetivo, mas não define
muito bem meu prognóstico, aqui ele
irá definir diagnóstico do mastocitoma)
por isso eu também irei precisar do
histopatológico (principalmente, para
definir prognóstico e como tratar) e
imunoistoquímico. 
- Histológico (define diagnóstico
definitivo); Graduação histológica:
A diferença é que a de Kiupel é muito
recente (2012) por isso um bom laudo
hitopatológico precisa de ambas as
classificações. 
** Essa classificação é após a cirurgia.
- Imunoistoquímica: exame em que
as vezes pode ser necessário, aqui eu
irei identificar a proteína KIT, que está
associada com desenvolvimento e
progressão do tumor (fator de
crescimento de mastócitos). 
Animais com essa mutação do CD KIT
possui um pior prognóstico. É aplicado
ao diagnóstico de mastocitoma e
diferencial para outras neoplasias. 
Tratamento
- Estadiamento;
- Tratamento cirúrgico;
- Quimioterapia;
- Terapia alvo molecular;
- Radioterapia (realidade apenas em
algumas cidades como Rio de Janeiro). 
ESTADIAMENTO CLÍNICO DO MASTOCITOMA CANINO
ESTÁDIO 0: presença de tumor incompletamente excisado da derme,
identificado histologicamente, sem envolvimento de linfonodo regional.
ESTÁDIO I: presença de um tumor confinado à derme, sem
envolvimento de linfonodo regional.
ESTÁDIO II: Presença de um tumor confinado à derme, com envolvimento
de linfonodos regionais.
ESTÁDIO III: tumores dérmicos múltiplos, tumores grandes e infiltrados
com ou sem envolvimento do linfonodo regional.
ESTÁDIO IV: qualquer tumor com metástase à distância, com
envolvimento de sangue ou medula óssea.
Os estágios I a III são classificados em subestádiso 1 (sem sinais
sistêmicos) e 2 (com sinais sistêmicos).
ESQUEMA DE TRATAMENTO CLÍNICO:
Citorredução com LOMUSTINA 60-90° MG/M² VO com 2 sessões.
Outra opção de citorredução é com a
prednisolona 0,5 ou 1mg/kg a cada 24
horas por 20 dias, pois o mastócito
nada mais é do que uma célula
inflamatória. Aqui não há o problema
da glicoproteína P, então ele pode ser
dado sozinho. Mas durante um tempo,
depois de uns 4, 5 meses a célula para
de responder e aí só a quimioterapia. 
Diferença de lomustina e prednisolona:
- tratamento longo com corticóide
causa dificuldade de cicatrização (e
preço).
Em lesões que estão ulcerados, com
secreção, o CARVÃO ATIVADO irá
ajudar a secar essa lesão. Após, devido
a localização, dar ou prednisolona ou
lomustina e plano cirúrgico.
plano cirúrgico
- Avaliar o volume tumoral;
- Apoio com exames de imagem;
-Avaliar os planos profundos
envolvidos;
- Estabelecer o protocolo anestésico
(não posso utilizar morfina em
paciente com mastocitoma, pois
morfina libera histamina);
- Terapia antihistamínica (com
prometazina e dexametasona - pois
pode ocorrer uma desgranulação, ou
seja, grão de histamina sair da célula e
ir para os tecidos e circulação). 
- No plano cirúrgico eu devo tirar uma
margem de 5cm de margen laterais do
tumor e devo remover a fáscia do
músculo abaixo da formação.
- As margens são para avaliar se há
células neoplásicas. Retiro essas
margens e coloco em um frasco de
formol para patologista avaliar com
histológico. 
Quimioterapia
- Prednisolona: 2 mg/kg, por via oral,
diariamente. Reduzir a dose após 30
dias. Suspender após 12 a 26 semanas.- Vimblastina: 2 mg/m², por via
intravenosa, semanalmente,
totalizando quatro aplicações. Depois,
administrar a cada duas semanas,
totalizando quatro aplicações. 
- Lomustina: 70 a 90 mg/m² , a cada
21 dias. A atenção é que se eu uso a
lomustina de cara, e não funciona, a
vimblastina com a prednisolona não
irão funcionar. Por isso o ideal é
começar com a prednisolona e
vimblastina. 
Terapia alvo molecular
- Em mastocitomas irresecáveis
(inoperáveis, ou II, III de alto grau);
- Antes preciso ver se há mutação
confirmada de c-kit, pois o
medicamento age se ligando no
receptor do c-kit. Inibe a proliferação
de mastócitos e induz a apoptose. 
- MASTITINIB (MASIVET) - 12,5 mg/kg
24h; duração do tratamento depende
da resposta do paciente. Exclusivo para
mastocitoma; Praticamente não há
efeito colateral.
- TOCERANIB (Palladia) - 3,25 mg/kg,
24 horas. Ambos são muito caros.