EXAME FISICO CARDIOVASCULAR

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Bruno Cesar | Semiologia Medica 
EXAME FISICO CARDIOVASCULAR 
Inspeção ela vai começar antes mesmo de falar com o paciente, entrou na enfermaria você vi ter que ver como que é a atitude desse doente, ela pode te falar muito como é o estado da cardiopatia dele por exemplo se você encontra o paciente numa posição de blechmann fazendo sinal do travesseiro, ou seja, fletido anteriormente abraçando o travesseiro isso é sugestivo de pericardite porque essa posição ela é antálgica ela diminui a dor causada pela pericardite 
Da mesma forma se o paciente se encontra em uma atitude ortopneia ajuda na falta de ar, ou o paciente pode chagar na emergência fazendo o clássico sinal de Levine que é a compressão no tórax causado por dor intensa, muito sugestivo de síndrome coronariana aguda. 
Depois que se observa a atitude você vai para outra parte que é inspeção e a inspeção do paciente cardiopata é complexa não esta restrita só ao precordio porque as doenças cardiovasculares tem manifestações sistêmicas então ela começa da cabeça aos pés. 
Inspeção do cardiopata 
1- Cabeça 
Olhos: arco senil < 40 anos, xantelasmas, proptose. (porque provavelmente pacientes menores de 40 anos que tem arco senil eles provavelmente têm dislipidemia e isso vai configurar um fator de risco cardiovascular, xantelasma são os depósitos de gordura que falam a favor hipertrigliceridemia)
Região malar: Rash malar + telangiectasia (que a gente chama de fascies mitral que é diferente do rash malar do lúpus)
Pavilhão auricular: sinal de Frank e Linchestein (as pregas anterotragais e a prega diagonal que é o sinal de Frank essas duas juntas tem um valor preditivo positivo próximo de 90% para doença arterial coronariana a ideia é que essas pregas sejam causadas por uma fragilidade do tecido conjuntivo, uma perda de fibras elásticas que já foi comprovado que também ocorre nas coronárias)
Boca: conservação dos dentes, palato alto e arqueado, síndrome de Marfan, língua protusa e parótidas aumentadas 
2- Pescoço 
Turgência jugular procurar a direita e a esquerda o mais importante é olhar a direita. Aumento da tireoide 
3- Membro superiores e inferiores 
O mais importante é olhar a envergadura aumentada e aracnodactilia: Marfan 
Cianose diferencial em membros superiores e membros inferiores. Baqueteamento digital que faz um diagnostico diferencial com síndromes pulmonares ou hipoxemia crônica pode acontecer nas cardiopatias cianóticas. 
4- Abdome 
Ascite que pode acontecer no paciente com insuficiência cardíaca congestiva. Pulsação de aneurisma de aorta abdominal que pode ser visível principalmente m pacientes magros. 
5- Tórax e precórdio 
Tangencial, você tem que se posicionar tangencial ao paciente deitado no leito. Você pode ver por exemplo o sinal de williams: propulsão do ictus cordis no 5º espaço intercostal (você a propulsão das costelas, não é muito comum) 
Você pode procurar impulsos sistólicos do ventrículo direito sobre o espaço subxifóide e também batimentos em fúrculas esternal que acontece no aneurisma crossa da aorta. 
Pulso arterial 
Para analisar o pulso arterial temos que observar os determinantes desse pulso que é o debito cardíaco, a velocidade de ejeção, a resistência e a complacência aórtica. 
A manobra de Rivero Carvalho nada mais é do que a inspiração profunda. 
Uma das principais manobras que a gente tem que estudar no contexto carotídeo é a manobra vagal, ela pode ser realizada de varias formas comprimindo o globo ocular, colocando gelo no rosto, aumentando a pressão intratoráxica, mas sem dúvidas a melhor forma de se fazer é comprimindo o seio carotídeo no ângulo da mandíbula e ai vai ter diferença lado esquerdo e lado direito. A ideia é que no seio carotídeo existe barorreceptores são aqueles que sentem as variações de pressão arterial então se eu comprimo o seio carotídeo eu simulo um aumento de pressão arterial e como a gente sabe quem determina a pressão arterial é o debito cardíaco (debito sistólico x frequência cardíaca) e resistência vascular periférica então uma maneira de se diminuir a pressão arterial é diminuindo a frequência cardíaca. 
-seu roberto vou fazer uma manobra no senhor massageando no ângulo da mandíbula, olhando o eletrocardiograma ate que ele faz assistolia transitória
 porque no seio carotídeo a direita existe uma comunicação com no do sinusal então ao realizar a manobra vagal a direita eu posso levar meu paciente a assistolia por outro lado seu eu realizar essa manobra a esquerda a minha atuação vai ser mais no nó do atrioventricular então eu vou bloquear o no do atrioventricular e vou bradicardizar esse paciente. A importância principal da manobra vagal é da aquele paciente que chega com uma taquiarritmia e você suspeita que seja uma taquicardia subventricular porque quando você faz a manobra vagal você bradicardiza esse paciente, você pode ate resolver a bradicardia supraventricular, alguns podem não resolver eventualmente precisar de adenosina mas pode ser que ele resolva por outro lado se a gente tiver um flutue atrial que também é uma taquicardia de QRS estreito de ritmo regular você não resolver com a manobra vagal o que você vai fazer é diminuir os complexos QRS, diminuir a condução para o ventrículo e pode enxergar melhor a onda de flutue.
Palpação e precursão
Depois que a gente fez a palpação do pulso carotídeo a gente vai pra palpação do precordio do ictus cordis que é a ponta do coração. A melhor forma de palpar o ictus cordis é com o paciente deitado com a cabeceira da cama inclinada a 30º, você pode palpar com as pontas dos dedos e começa tomando como referência o manúbrio esternal, você encontra a fúrcula esternal que é fácil de localizar pela palpação abaixo dela a gente tem o manúbrio esternal e abaixo do manúbrio esternal a gente tem uma proeminência que é o ângulo de Louis, essa proeminência óssea que é o ângulo de Louis é a nossa referencia porque lateral a ele a esquerda a gente tem certeza que esta no segundo espaço intercostal. Então estando no segundo espaço intercostal a gente vai margeando as costelas até encontrar o quinto espaço intercostal que é onde a gente normalmente encontra o ictus normal. 
O que avaliar na palpação? 
· Tamanho do ictus; 
2-3 polpas digitais (2-3 cm) menos de 2 EIC, se você tiver um ictus maior que isso a gente diz que esse ictus está globoso ou difuso é um ictus aumentado geralmente por conta de dilatação de câmaras 
· Intensidade e duração do batimento: 
Propulsivo (é quando você sente a repercussão do batimento, exatamente o ictus empurrando o dedo) isso pode acontecer na hipertrofia ventricular esquerda porque na hipertrofia ventricular você tem um espessamento do miocárdio, um aumento da força de contração e ai você sente o ictus se chocando contra seu dedo. 
Ele também pode ser um ictus de batimento sustentado e ai o sustentado diz respeito a duração do batimento proporcional ao grau de hipertrofia. Quanto maior for a hipertrofia mais sustentado vai ser aquele batimento. 
· Localização:
6-10 cm da linha media, se p VE estiver dilatado ele pode fazer um ictus mergulhante e se o VD estiver dilatado ele pode fazer um desvio lateral e aí ele vai mover o ictus superiormente. Nem todo desvio de ictus é patológico. 
· Mobilidade 
Normal: lateralizar 3 centímetros (normalmente o ictus é móvel, se ele não mover você suspeita que tem uma pericardite constritiva que limita a mobilidade do ictus) 
· Ondas pré-sistolicas 
B4 (melhor palpar que auscultar): pequeno impulso antes do impulso sistólico do ictus. 
· Ondas de enchimento rápido 
B3: pequeno impulso após o impulso sistólico do ictus. 
Ausculta cardíaca 
Diafragma: região do estetoscópio que tem maior contato com a pele e por causa disso ele filtra os sons de baixa intensidade e permite que a gente ausculte os sons de alta intensidade 
Campanula: menor contato com a pele, filtra sons de alta intensidade e permite que a gente ausculte os sons de baixa intensidades como as bulhas acessórias B3 e B4. 
Anatomia do coração: VD interiorizado é a câmara cardíaca mais perto do esterno enquanto queo VE ele também tem uma parte que é anteriorizada, mas ele é mais posterior assim como o átrio esquerdo, lembre-se que quando ele aumenta bastante ele até rechaça o esôfago ele empurra o esôfago posteriormente. 
Para encontrar as válvulas cardíacas vamos começar pela mitral, vindo do átrio esquerdo posteriorizado até o ventrículo esquerdo a gente ausculta o som do foco da mitral no quinto espaço intercostal na linha hemiclavicular. (o que a gente ausculta é resultado da reverberação do sangue) 
O foco tricúspide entre o átrio direito e ventrículo direito eu vou auscultar melhor também no 5º espaço intercostal esquerdo so que mais medial na borda paraesternal esquerda. Subindo um pouco teremos o foco aórtico, o fluxo sanguíneo é melhor auscultado no 2º espaço intercostal a direita na borda paraesternal direita por outro lado na válvula pulmonar que é a que sai do ventrículo direito em direção a artéria pulmonar é o ventrículo direito, mas a ausculta se da melhor a esquerda 
Aos sons cardíacos, denominamos bulhas, sendo que o índice de cada uma delas é posto de acordo com a sua posição em relação à sístole.
Durante a sístole, tem-se o início da contração ventricular esquerda, de modo que a pressão ventricular supera rapidamente a atrial, promovendo o fechamento da valva mitral. Esse fechamento da valva mitral produz a primeira bulha cardíaca, denominada B1, a qual define a duração da sístole. 
A pressão ventricular esquerda continua a aumentar, ultrapassando a pressão da raiz da aorta, induzindo a abertura da valva aórtica. Em condições patológicas, um sopro de ejeção protossistólico (logo após B1) acompanha a abertura da valva aórtica. Normalmente, a pressão ventricular esquerda máxima corresponde à pressão arterial sistólica.
Começa a ocorrer a queda da pressão ventricular à medida que o ventrículo esquerdo ejeta a maior parte do volume sanguíneo armazenado. Quando a pressão ventricular esquerda cai abaixo da pressão aórtica, ocorre o fechamento da valva aórtica. Esse fechamento da valva aórtica produz a segunda bulha cardíaca, denominada B2, a qual define a duração da diástole.
Durante a diástole, a pressão ventricular continua a cair, alcançando níveis inferiores ao da pressão atrial esquerda, ocorrendo novamente a abertura da valva mitral. Tal evento costuma ser silencioso, mas pode ser audível como um estalido de abertura patológico, caso haja alguma restrição à movimentação das válvulas das valvas cardíacas, como ocorre na estenose mitral.
Após a abertura da valva mitral, ocorre o enchimento ventricular rápido, com o fluxo de sangue do átrio esquerdo para o ventrículo esquerdo, logo no início da diástole. Em crianças e em adultos jovens, pode surgir desse evento uma terceira bulha, denominada B3, secundária à desaceleração rápida da coluna de sangue contra a parede ventricular. Quando B3 é auscultada em idosos (fenômeno denominado como galope por B3), geralmente é um indicativo de alteração patológica quanto a uma sobrecarga de volume.
A quarta bulha (B4) assinala a contração atrial, que ocorre após o enchimento ventricular rápido, a fim de ejetar o restante de sangue contido no átrio esquerdo. Geralmente, ela não é audível em adultos e, quando é auscultada, precede B1 do batimento cardíaco seguinte, refletindo uma alteração patológica na complacência ventricular. Ou seja: temos uma contração atrial em direção a um ventrículo rígido, podendo ocorrer em casos de estenose aórtica, hipertensão arterial, miocardiopatia hipertrófica e doença arterial coronariana
As bulhas devem ser classificadas quanto à sua fonética (normo, hiper ou hipofonéticas), quanto ao seu ritmo (se regular ou arrítmico) e quanto ao seu tempo (em dois ou três tempos). Com isso, em pacientes com exame normal, temos a famosa anotação dos prontuários de Bulhas Rítmicas, Normofonéticas em dois tempos, ou BRNF2T.
Durante a inspiração, ocorre o aumento do tempo de enchimento do coração direito, de modo a incrementar o volume sistólico ventricular direito, fazendo com que a duração da ejeção ventricular direita dure mais do que a esquerda, de modo a retardar o fechamento da valva pulmonar, gerando o chamado desdobramento de B2 em dois componentes audíveis.
Quanto a B1, também temos dois componentes: o som da valva mitral, mais precoce, e o da valva tricúspide, mais tardio. Em comparação com o som oriundo da valva tricúspide, o fechamento da valva mitral tende a ser mais hiperfonético, refletindo a alta pressão do coração esquerdo. Logo, como o som tricúspide é mais suave, o desdobramento de B1 é melhor auscultado no foco tricúspide, ao longo da borda esternal inferior esquerda. Diferente do desdobramento de B2, o de B1 não varia com a respiração.
Para realizar a ausculta, deve-se ter à disposição, um ambiente silencioso, devendo iniciar o exame pela base ou pelo ápice do coração, com o paciente sentado ou em decúbito dorsal. Ao auscultar as bulhas, devemos comparar a sua ocorrência com a dos pulsos arteriais, podendo-se ter como parâmetro o pulso carotídeo ou radial. Assim, deve-se verificar se B1 ocorre imediatamente antes da ocorrência do fluxo sanguíneo que resulta no pulso sentido.