Semiologia do Sistema Cardiovascular - Sanarflix

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SEMIOLOGIA SISTEMA CARDIOVASCULAR - SANARFLIX MILENA BAVARESCO 
 
INTRODUÇÃO 
➢ Na prática diária, os sintomas mais comuns 
relacionados ao aparelho cardiovascular são: 
dor torácica, dispneia, cansaço, síncope, 
palpitações e edema. 
 
➢ A realização do exame físico, aliada à uma 
anamnese coerente, pode fazer com que o 
exame cardiovascular por si só seja suficiente 
para realizar o diagnóstico de 90% das 
patologias desse sistema. 
 
➢ Vários dados relativos a um exame físico 
mínimo, devem ser obtidos por uma boa 
avaliação cardiovascular: 
 
 
 
 
ANAMNESE CARDIOVASCULAR 
➢ é importante que as queixas sejam 
comparadas com o nível de atividade basal do 
paciente, a qual deve ser mensurada. 
 
➢ Isso é importante porque muitas doenças 
cardíacas possuem características crônicas, 
não basta simplesmente perguntar se o 
paciente está conseguindo se locomover 
normalmente. 
 
➢ Um exemplo disso consiste no uso dessa 
pergunta para um paciente que a responde de 
modo positivo. 
 
➢ Porém, se o médico investigasse mais 
profundamente essa questão, o paciente teria 
dito que há um ano corria maratonas, mas que 
ultimamente não tem mais forças para realizar 
uma caminhada sequer. 
 
➢ Na visão do paciente, a sua locomoção está 
normal, mas é um dado de extrema relevância, 
pois demonstra progressão de doença 
incapacitante, com importante perda funcional. 
 
➢ Outro ponto consiste na caracterização da 
queixa, bem como a limitação que essa causa. 
 
➢ Um paciente que se queixa de dispneia deve 
ser interrogado: 
▪ quanto à intensidade dessa dor 
(geralmente por meio de uma mensuração 
de 0 a 10); 
▪ fatores associados à dor; (acontece 
somente em determinado tipo de 
movimento? 
▪ ao realizar esforços maiores?, 
▪ limita sua força?), 
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▪ se essa é progressiva, o quanto é 
incapacitante para realizar atividades 
(sente-se fraco para andar até qual 
distância?). 
 
➢ Por meio dessa caracterização, pode-se 
estabelecer a gravidade dos sintomas do 
paciente, assim como a sua importância, a fim 
de que sejam consideradas as próximas 
etapas do tratamento. 
 
SINAIS E SINTOMAS 
DOR TORÁCICA 
➢ A dor torácica consiste em um dos mais graves 
sintomas referidos pelos pacientes, 
consistindo na manifestação mais frequente 
da doença arterial coronariana, grande causa 
de morte ao redor do mundo. 
➢ Uma vez que o paciente se queixa de dor 
torácica, deve-se ter em mente sempre os 
diagnósticos eminentemente fatais, como 
angina instável, infarto agudo do miocárdio, 
aneurisma dissecante de aorta e embolia 
pulmonar. 
 
➢ A caracterização da dor é importante, 
principalmente nos casos atípicos 
(considerando que ninguém deixará passar 
uma dor tipicamente anginosa); 
▪ a falha em identificar causas cardíacas de 
dor torácica pode trazer severas 
repercussões, sendo que a liberação 
inapropriada desses pacientes do pronto-
socorro traz consigo uma taxa de 
mortalidade de 25%. 
 
➢ Em quadros não emergenciais (uma vez que 
na síndrome coronariana aguda, o paciente 
procurará ativamente o serviço de emergência 
por dor precordial), deve-se realizar uma 
pergunta introdutória abrangente, como: 
▪ “O senhor (ou a senhora) sente dor ou 
desconforto no peito”, devendo ser 
investigada a queixa específica do 
paciente, solicitando para que esse aponte 
a localização da dor e descreva os 
atributos relacionados ao sintoma descrito. 
 
➢ Segue-se com perguntas mais específicas, 
questionando a relação da dor com esforços 
físicos, o tipo de atividade que desencadeia a 
dor, a intensidade da dor, possíveis 
irradiações, sintomas associados, como 
dispneia, sudorese, palpitações, náuseas etc. 
 
➢ Deve-se também questionar se há dor em 
repouso, se essa dor incomoda o paciente 
durante a noite para dormir, bem como 
medidas que aliviem a dor. 
 
PALPITAÇÕES 
➢ As palpitações consistem numa percepção 
desconfortável quanto aos batimentos 
cardíacos. 
 
➢ Os pacientes podem se queixar desse sinal de 
diversos modos, como se o coração estivesse 
pulando, acelerado, tremendo, batendo forte 
etc. 
 
➢ As palpitações podem decorrer de batimentos 
cardíacos irregulares, rápido aumento ou 
SE LIGA! Dor clássica aos esforços, 
sensação de opressão ou desconforto 
torácico, nos ombros, no dorso, no 
pescoço ou no braço acompanhando de 
dor anginosa, ocorre em cerca de 50% 
dos pacientes com infarto agudo do 
miocárdio. Pode haver descrições 
atípicas, como cãibra, sensação de 
aperto, dor perfurante e, em alguns 
casos, dor irradiante para os dentes, 
mandíbula ou maxilares. 
SE LIGA! Dor na região anterior do 
tórax, de caráter dilacerante, 
irradiando-se para costas e/ou 
pescoço, ocorrem nos casos de 
dissecção aguda de aorta. 
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redução da frequência cardíaca, bem como de 
uma contração cardíaca mais vigorosa. 
 
➢ As palpitações não são necessariamente 
sinais de cardiopatias, doenças do coração, 
como arritmias mais graves (a exemplo da 
taquicardia ventricular), muitas vezes não 
geram palpitações. 
 
DISPNEIA 
➢ A falta de ar consiste numa queixa comum dos 
pacientes, podendo representar quadros de 
dispneia, ortopneia ou dispneia paroxística 
noturna. 
 
➢ A dispneia consiste na percepção consciente e 
desconfortável da respiração, incompatível 
com o nível de esforço realizado pelo paciente. 
 
➢ Essa queixa é mais comum nos casos de 
pacientes com doenças cardíacas ou 
pulmonares. 
 
ORTOPNEIA 
➢ A ortopneia consiste na dispneia que ocorre 
com o paciente deitado, melhorando quando 
esse se senta. 
 
➢ De modo geral, pode-se classificá-la 
numerando-se a quantidade de travesseiros 
que o paciente utilizar para conseguir dormir, 
uma vez que esse carece de dormir sentado. 
 
➢ Deve-se realizar a certificação de que o 
paciente utiliza esses travesseiros extras ou 
dorme em posição ereta em decorrência da 
falta de ar ao deitar-se e não por outros 
motivos. 
 
➢ A ortopneia ocorre na insuficiência cardíaca 
(IC) ventricular esquerda ou na estenose 
mitral, bem como na doença pulmonar 
obstrutiva crônica. 
 
 
DISPNEIA PAROXÍTICA 
➢ A dispneia paroxística noturna consiste em 
episódios de dispneia e ortopneia súbitas, que 
despertam o paciente do sono, cerca de uma 
ou duas horas após deitar-se. 
 
➢ Esse quadro obrigado o paciente a se sentar, 
ficar em pé ou ir até a janela para respirar 
melhor. 
 
➢ Junto ao quadro, pode haver sibilos e tosses 
associados, sendo que esses episódios 
costumam ceder, mas também podem recorrer 
no mesmo horário, em noites subsequentes. 
 
➢ Quadros desse tipo podem ocorrer na 
insuficiência cardíaca ventricular esquerda ou 
na estenose mitral, podendo ser confundidas 
com crises asmáticas noturnas. 
 
EDEMA 
➢ O edema representa o acúmulo exagerado de 
líquido do espaço intersticial, ocorrendo 
absorção de grandes volumes de líquido, 
podendo cursar com grande aumento de peso 
(cerca de 10%) até que seja identificável. 
 
➢ As causas variam de locais a sistêmicas; 
 
➢ Deve-se concentrar a investigação nos 
quesitos de localização e cronologia, bem 
como nas circunstâncias de aparecimento de 
edema e nos sinais e sintomas associados. 
 
 
 
 
 
SE LIGA! A dispneia súbita pode 
ocorrer na embolia pulmonar, no 
pneumotórax espontâneo e em 
quadros de ataques de ansiedade. 
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EXAME VASCULAR ARTERIAL 
➢ No tocante ao exame vascular periférico, 
busca-se avaliar os pulsos arteriais quanto à 
sua presença ou ausência, bem como a 
simetria desses, como seu enchimento e 
amplitude; 
▪ uma vez que possíveis diferenças podem 
estar presentes por conta de obstruções 
parciais ou por vasoconstrições, bem como 
por diferenças defluxo por acometimentos 
à montante, como ocorre na dissecção de 
aorta. 
 
➢ O exame de simetria deve ser feito 
comparando cada pulso com o seu 
contralateral, podendo avaliar cada pulso 
separadamente ou comparando-os de modo 
simultâneo; 
➢ De maneira geral, pode-se dizer que os pulsos 
a serem aferidos os pulsos carotídeos, 
braquiais, radiais, femorais, poplíteos, tibiais e 
pediosos. 
 
➢ Principalmente no tocante ao pulso carotídeo, 
tem a presença de importantes achados, os 
quais são sugestivos, cada um, de 
determinados quadros patológicos. 
 
➢ Os mais importantes e relevantes achados 
quanto aos pulsos são: 
 
➢ Pulso parvus: amplitude pequena em razão 
da redução do volume ejetado, podendo ser 
decorrente de hipovolemia, insuficiência de 
ventrículo esquerdo, estenose aórtica ou 
mitral. 
 
➢ Pulso tardus: amplitude tardia, podendo ser 
decorrente de estenose aórtica. 
 
➢ Pulso célere (hipercinético): circulação 
hipercinética, decorrente de insuficiência 
aórtica, persistência do canal arterial e 
vasodilatação acentuada. 
 
➢ Pulso bisferiens: pulsação sistólica dupla na 
insuficiência aórtica e miocardiopatia 
hipertrófica. 
 
➢ Pulso alternante: alteração regular na 
amplitude da pressão de pulso (disfunção 
grave de ventrículo esquerdo). 
 
➢ Pulso paradoxal: redução acentuada da 
pressão arterial sistólica durante a inspiração 
(> 10mmHg), podendo ser decorrente de 
tamponamento pericárdico e doença pulmonar 
obstrutiva grave. 
 
 
 
SE LIGA! A simetria dos pulsos pode ser 
classificada e registrada da maneira 
rotineira com o uso das cruzes, sendo 
utilizado o seguinte sistema: 
Pulso normal: (++) 
Diminuído: (+) 
Ausente: (-) 
Não foi possível a verificação: ( ) 
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EXAME VASCULAR VENOSO 
➢ Quando da realização do exame venoso, tem-
se que a distensão das veias jugulares ocorre 
na insuficiência cardíaca direita, pericardite 
constritiva, tamponamento pericárdico e 
obstrução da veia cava superior. 
 
➢ Essa distensão é também chamada de 
turgência jugular, pela qual pode-se avaliar 
indiretamente o estado da pressão venosa 
central, que reflete a dinâmica das câmaras 
cardíacas direitas. 
 
➢ Essa Turgência consiste em uma distensão 
decorrente do aumento de volume, sendo 
realizado da seguinte maneira: 
o Eleva-se a cabeceira do leito do paciente 
para 30. 
 
o A partir daí, identifica-se a veia jugular 
externa dos dois lados, prosseguindo-se 
com a pesquisa das pulsações venosas 
jugulares internas; 
 
o O paciente deve estar em decúbito dorsal, 
com o tronco inclinado a 30; 
 
o Deve ser traçada uma reta da fúrcula 
esternal até o pescoço do paciente; 
 
o Verifica-se se a visibilidade da veia jugular 
supera o nível traçado; 
 
o Caso a resposta seja positiva, tem-se que 
existe um comprometi- mento quanto ao 
retorno venoso; 
 
o No caso de a turgência jugular ultrapassar 
o limite superior da linha traçada, tem-se a 
presença da chamada estase jugular. 
 
 
➢ A distensão das veias jugulares ocorre na 
insuficiência cardíaca direita, na pericardite 
constritiva, no tamponamento pericárdico e na 
obstrução da veia cava superior. 
 
➢ Geralmente, quando inspiramos, a pressão 
venosa jugular diminui (uma vez que a 
inspiração facilita o retorno venoso), mas em 
casos de pericardite constritiva, por exemplo, 
ela pode aumentar, gerando o chamado sinal 
de Kussmaul. 
 
➢ Para falar sobre as demais alterações quando 
ao sistema venoso jugular, devemos revisar a 
curva pressórica relativa à pressão venosa 
jugular. 
 
➢ A primeira elevação que observamos na curva 
consiste na onda pré-sistólica, que reflete o 
discreto aumento na pressão atrial, o qual é 
um reflexo da contração dessa câmara. 
 
➢ Essa curva geralmente aparece um pouco 
antes de B1 e do pulso carotídeo. 
 
➢ A queda subsequente denomina-se descenso 
x, o qual começa com o relaxamento atrial. 
 
➢ Essa queda persiste enquanto o ventrículo 
direito, o qual está contraído durante a sístole, 
traciona o assoalho do átrio para baixo. 
 
➢ É importante colocar que durante a sístole 
ventricular, o sangue continua a fluir para o 
átrio direito a partir das veias cavas. 
 
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➢ Após isso, no ciclo cardíaco, tem-se que a 
valva tricúspide se encontra fechada, sendo 
iniciado o enchimento atrial, de modo que a 
pressão no interior da câmara direita começa 
a se elevar mais uma vez, produzindo a onda 
v, que se apresenta como uma segunda 
elevação. 
 
➢ Quando da abertura da valva tricúspide no 
início da diástole, o sangue do átrio direito flui 
de modo passivo para o ventrículo direito, 
levando a uma nova queda da pressão atrial 
direita, gerando uma queda da curva 
denominada descenso y. 
 
➢ Pode-se pensar de modo simplificado nessas 
oscilações, associando o seguinte raciocínio 
sequencial: contração atrial, relaxamento 
atrial, enchimento atrial, esvaziamento atrial. 
 
➢ A onda a pode ser considerada a contração 
atrial e a onda v, o enchimento venoso. 
 
➢ Os dois colapsos são os mais notáveis no 
pulso venoso normal, sendo que a depressão 
abrupta no descenso x na parte final da 
diástole é mais proeminente, ocorrendo um 
pouco antes de B2. 
 
➢ O descenso y ocorre após B2, na fase inicial 
da diástole. 
 
➢ As anormalidades detectadas ao exame físico 
quanto ao pulso venoso jugular são: 
o Onda a ampla, que pode ser decorrente de 
estenose tricúspide, estenose pulmonar, 
dissociação atrioventricular (o átrio direito 
contrai com a valva tricúspide fechada). 
 
o Onda v ampla, que pode ser decorrente de 
insuficiência tricúspide e de defeito septo 
atrial. 
 
o Descenso y abrupto, que pode ser 
decorrente de pericardite constritiva. 
 
o Descenso y lentificado, que pode ser 
oriundo de uma estenose tricúspide. 
 
EDEMA 
➢ Uma das partes importantes quanto à 
avaliação do sistema vascular consiste na 
verificação da presença de edema. 
 
➢ Esse achado, quando relacionado a causas 
metabólicas e cardíacas, é resultado do 
aumento da pressão hidrostática nos capilares 
arteriais, a tal ponto que essa supera a 
pressão oncótica para o vaso, gerando um 
gradiente pressórico a favor do 
extravasamento de fluido plasmático para o 
interstício. 
 
➢ Em regiões edemaciadas, geralmente 
encontramos a pele local lisa e brilhosa. 
 
➢ Quando palpamos a região, a digitopressão 
forma uma depressão local, que se desfaz 
lentamente. 
 
➢ A esse achado chamamos de Sinal de Godet 
ou do cacifo. 
 
➢ Uma vez que se busca pela presença de 
edema, deve-se comparar os membros quanto 
à sua simetria, verificando, caso haja edema, 
se esse acomete somente um membro ou 
ambos, e, caso acometa os dois, se o edema 
é simétrico e se apresenta sinais flogísticos 
(indicativos de inflamação), como calor, rubor 
e dor. 
 
➢ Geralmente, o edema com causa 
cardiovascular ou metabólica, geralmente 
obedece a gravidade, sendo que acomete 
inicialmente extremidades para depois 
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acometer regiões superiores. Por isso, 
podemos classificar tais edemas em cruzes, 
de acordo com a sua extensão, da seguinte 
maneira: 
 
➢ Edema somente nos pés, até o nível 
maleolar:+; 
 
➢ Edema que se estende até o terço médio da 
perna: ++; 
 
➢ Edema que acomete o membro inferior até o 
nível do joelho: +++; 
 
➢ Edema que acomete todo o membro superior, 
da extremidade até a raiz da coxa: ++++; 
 
➢ Edemas que se estendem superiormente, 
além da raiz da coxa, configuram quadro de 
edema generalizado, caracterizando um 
estado denominado de anasarca. 
 
 
 
EXAME DO TÓRAX 
INSPEÇÃO 
➢ A inspeção do tórax tem o seu início no 
primeiro contato com o paciente, podendo 
colocá-lo deitado em decúbitodorsal para 
melhor examiná-lo. 
➢ Como sempre, o examinador deve se 
posicionar em pé, à direita do paciente, 
buscando por abaulamentos, cicatrizes, 
assimetrias e quaisquer outras anormalidades 
que podem estar presentes no tórax do 
paciente. 
 
➢ É importante lembrar que abaulamentos 
podem ser decorrentes do aumento do 
tamanho do coração, bem como decorrentes 
de aneurismas da aorta. 
 
PALPAÇÃO 
➢ Já a palpação consiste basicamente na 
identificação de frêmitos e do ictus cordis. 
 
➢ O ictus cordis consiste em uma região 
geralmente pequena do tórax na qual é 
possível sentir claramente os batimentos 
cardíacos, decorrente do choque do coração 
com a parede torácica. 
 
➢ Essa região pode chegar, em alguns casos, a 
ser até mesmo visível. 
 
➢ Para a sua correta avaliação, deve-se 
inicialmente observar o tórax do paciente, 
averiguando de o ictus é visível (lembrar que 
essa parte é componente de inspeção). 
 
➢ A sua posição habitual se dá, geralmente, no 
quinto espaço intercostal, na linha 
hemiclavicular esquerda. 
 
➢ Ao buscá-lo, deve-se procurar uma pulsação 
da pele na região citada e em suas 
proximidades. 
 
➢ Identificando ou não o ictus só pela 
observação, deve-se partir para a palpação 
propriamente dita, que consiste em espalmar a 
mão e buscar sentir a pulsação com a região 
da transição metacarpofalangiana da mão. 
 
➢ Uma vez identificado, deve-se determinar com 
exatidão a sua localização com base nas 
linhas do tórax, avaliar a sua extensão 
(utilizando como medida as polpas digitais; 
geralmente usamos o indicador como medida, 
sendo um valor comum o de duas polpas, ou 
2,5cm), classificando a sua intensidade pulsátil 
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por meio do sistema de cruzes (+), sendo esse 
método bastante subjetivo, mas tem-se que 
um padrão de duas cruzes é considerado o 
normal. 
 
 
 
➢ Achar a localização do ictus cordis bem como 
classificá-lo quanto à sua extensão é muito 
importante, pois esse achado pode evidenciar 
doenças miocárdicas que cursam com 
dilatação, como quadros de insuficiência 
cardíaca. 
 
➢ Nesses casos, poderemos encontrar um ictus 
cordis localizado além dos limites esperados, 
bem como com uma extensão aumentada, 
denunciando a dilatação miocárdica, 
principalmente quando em decúbito lateral 
esquerdo esse medir mais do que 3 cm. 
 
➢ Enquanto isso, a sobrecarga ventricular é mais 
provável quando o esse possuir medida entre 
4 e 5 cm, com o paciente em decúbito dorsal. 
 
➢ Em casos em que há dificuldade de se 
identificar o ictus, pode-se pedir ao paciente 
para se colocar em decúbito lateral esquerdo 
para aproximar o coração ainda mais da 
parede torácica e a partir daí, pesquisar a sua 
localização através da palpação. 
 
➢ Caso ainda assim não o identificar, pode-se 
pedir para o paciente que expire 
completamente, mantendo a respiração presa 
por alguns segundos. 
 
➢ Pacientes do sexo feminino podem requerer 
que a mama esquerda seja afastada para cima 
ou para o lado, devendo o examinador solicitar 
que ela mesma o faça. 
 
➢ No caso da não identificação do ictus, mesmo 
diante das manobras citadas, pode-se 
descrever no prontuário que o paciente possui 
o ictus não palpável. 
 
➢ Algumas anormalidades que podem ser 
identificadas quando da palpação do ictus são: 
o Ictus apical propulsivo, que pode ser 
decorrente de hipertrofia ventricular 
esquerda. 
 
o Deslocamento lateral e inferior do ictus, 
decorrente de uma dilatação do ventrículo 
esquerdo; 
 
o Ictus pré-sistólico proeminente, decorrente 
de hipertensão, estenose aórtica e 
miocardiopatia hipertrófica. 
 
o Ictus sistólico apical duplo, de corrente de 
miocardiopatia hipertrófica. 
 
o Ictus proeminente na borda esternal 
inferior esquerda, decorrente de hipertrofia 
ventricular direita. 
 
o Ictus discinético (abaulamento externo), 
que pode ser oriundo de aneurisma 
ventricular, grande área discinética após 
infarto agudo do miocárdio e 
miocardiopatia. 
 
➢ No tocante à palpação de frêmitos, esses são 
realizado com a mão espalmada, dando 
preferência ao contato da transição 
metacarpofalangeana da mão com o tórax do 
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paciente, dado o fato de que essa região 
possui maior sensibilidade, tocando-se os 
focos de ausculta no precórdio do paciente 
(elucidaremos cada um na seção de ausculta), 
a fim de buscar indícios de sopros. 
 
➢ Os frêmitos nada mais são do que 
manifestações sensoriais e, em algumas 
vezes, auditivas, da presença de 
turbilhonamento do fluxo sanguíneo, 
geralmente decorrente de sopros. 
 
➢ A sua percepção dá-se quando é sentida uma 
vibração ou zumbido, como consequência da 
turbulência vascular. 
 
➢ Uma vez que o frêmito tenha sido identificado, 
a região em que esse foi sentido deve ser 
auscultada, buscando-se por sopros. 
 
➢ Apesar da busca centrar-se nos focos de 
ausculta, o examinador pode palpar as demais 
regiões do precórdio, a fim de tornar o seu 
exame mais sensível. 
 
 
 
 
 
AUSCULTA CARDIOVASCULAR 
➢ Consiste em uma importante habilidade a ser 
aprendida, uma vez que conduz diretamente 
para vários diagnósticos. 
 
➢ Focos de ausculta: 
o Apesar da existência desses locais 
específicos, o examinador não colocará o 
estetoscópio somente nesses locais, 
devendo haver uma investigação de todo o 
precórdio, bem como regiões 
circunvizinhas, como a região axilar 
esquerda, dorso e pescoço. 
 
➢ Os focos de ausculta não correspondem à 
localização anatômica das valvas que lhes 
conferem os seus nomes, sendo apenas 
projeções sonoras, onde seria mais favorável 
a ausculta de seus sons. 
 
 
FOCO PULMONAR 
➢ Está localizado no segundo espaço intercostal 
esquerdo, junto do esterno. 
 
➢ Ele possui grande relevância para a análise 
dos desdobramentos de B2, tanto fisiológicos 
quanto patológicos. 
 
➢ Fenômenos sonoros advindos de 
acometimentos das valvas pulmonares, bem 
como os sons advindos do seu funcionamento 
fisiológico, são bem audíveis basicamente 
nesse foco, possuindo pouca ou nenhuma 
irradiação para outros campos. 
 
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FOCO AÓRTICO 
➢ Está localizado contralateralmente ao foco 
pulmonar, ou seja, no segundo espaço 
intercostal direito, na região justaesternal. 
 
➢ Porém, cumpre ressaltarmos que muitos dos 
fenômenos sonoros relacionados à valva 
aórtica podem ser mais bem auscultados no 
foco aórtico acessório, localizado entre o 
terceiro e quarto espaços intercostais, na 
região justaesternal. 
 
FOCO MITRAL 
➢ se localiza no quinto espaço intercostal 
esquerdo, na linha hemiclavicular, 
correspondente ao ictus cordis. 
 
➢ Em pacientes com cardiomegalia em estágio 
avançado, esse foco se desloca lateralmente, 
em direção à linha axilar anterior. 
 
➢ Justamente por isso é importante que o ictus 
seja localizado antes de se iniciar a ausculta, 
uma vez que na sua região serão mais bem 
percebidos os fenômenos oriundos de uma 
valva mitral estenótica ou insuficiente. 
 
FOCO TRICÚSPIDE 
➢ está localizado na chamada área paraesternal, 
nas regiões entre o quarto e o sexto espaço 
intercostal, correspondendo à base do 
apêndice xifoide, ligeiramente para esquerda. 
 
➢ Fenômenos sonoros advindos da valva 
tricúspide, como sopro sistólico, decorrente de 
insuficiência dessa valva, são mais bem 
auscultados nas proximidadesdo foco mitral. 
 
 
➢ Além dos focos citados, existem outras regiões 
estratégicas que podem ser auscultadas, 
como as regiões laterais do pescoço, 
importantes para a caracterização de sopro de 
estenose aórtica, com irradiação seguindo a 
direção do fluxo sanguíneo ejetado pelo 
ventrículo esquerdo. 
 
➢ Tem-se também as regiões 
interescapulovertebrais,principalmente a 
esquerda, na qual melhor se ausculta o sopro 
da persistência do canal arterial em recém-
nascidos. 
 
➢ Para podermos entender os significados da 
ausculta, precisamos entender o que 
significam cada um dos sons e, para isso, 
revisaremos brevemente o ciclo cardíaco. 
 
➢ Aos sons cardíacos, denominamos bulhas, 
sendo que o índice de cada uma delas é posto 
de acordo com a sua posição em relação à 
sístole. 
 
➢ Durante a diástole, o átrio esquerdo se 
encontra cheio de sangue, de modo que a 
pressão em seu interior supera discretamente 
aquela do ventrículo esquerdo relaxado. 
 
➢ Isso propicia um gradiente pressórico que 
promove a passagem do sangue do átrio 
esquerdo para o ventrículo homolateral por 
meio da abertura da valva mitral. 
 
➢ Um pouco antes do início da sístole ventricular, 
a contração atrial provoca um pequeno 
aumento da pressão nas duas câmaras. 
 
➢ Durante a sístole, tem-se o início da contração 
ventricular esquerda, de modo que a pressão 
ventricular supera rapidamente a atrial, 
promovendo o fechamento da valva mitral. 
 
➢ Esse fechamento da valva mitral produz a 
primeira bulha cardíaca, denominada B1, a 
qual define a duração da sístole. 
 
➢ A pressão ventricular esquerda continua a 
aumentar, ultrapassando a pressão da raiz da 
aorta, induzindo a abertura da valva aórtica. 
o Em condições patológicas, um sopro de 
ejeção protossistólico (logo após B1) 
acompanha a abertura da valva aórtica. 
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o Normalmente, a pressão ventricular 
esquerda máxima corresponde à pressão 
arterial sistólica; 
 
➢ Começa a ocorrer a queda da pressão 
ventricular à medida que o ventrículo esquerdo 
ejeta a maior parte do volume sanguíneo 
armazenado. 
o Quando a pressão ventricular esquerda cai 
abaixo da pressão aórtica, ocorre o 
fechamento da valva aórtica. 
 
o Esse fechamento da valva aórtica produz a 
segunda bulha cardíaca, denominada B2, 
a qual define a duração da diástole. 
 
➢ Durante a diástole, a pressão ventricular 
continua a cair, alcançando níveis inferiores ao 
da pressão atrial esquerda, ocorrendo 
novamente a abertura da valva mitral. 
o Tal evento costuma ser silencioso, mas 
pode ser audível como um estalido de 
abertura patológico, caso haja alguma 
restrição à movimentação das válvulas das 
valvas cardíacas, como ocorre na 
estenose mitral. 
 
➢ Após a abertura da valva mitral, ocorre o 
enchimento ventricular rápido, com o fluxo de 
sangue do átrio esquerdo para o ventrículo 
esquerdo, logo no início da diástole. 
 
o Em crianças e em adultos jovens, pode 
surgir desse evento uma terceira bulha, 
denominada B3, secundária à 
desaceleração rápida da coluna de sangue 
contra a parede ventricular. 
 
o Quando B3 é auscultada em idosos 
(fenômeno denominado como galope por 
B3), geralmente é um indicativo de 
alteração patológica quanto a uma 
sobrecarga de volume. 
 
➢ A quarta bulha (B4) assinala a contração atrial, 
que ocorre após o enchimento ventricular 
rápido, a fim de ejetar o restante de sangue 
contido no átrio esquerdo. 
o Geralmente, ela não é audível em adultos 
e, quando é auscultada, precede B1 do 
batimento cardíaco seguinte, refletindo 
uma alteração patológica na complacência 
ventricular. 
o Ou seja: tem-se uma contração atrial em 
direção a um ventrículo rígido, podendo 
ocorrer em casos de estenose aórtica, 
hipertensão arterial, miocardiopatia 
hipertrófica e doença arterial coronariana; 
 
➢ As bulhas devem ser classificadas quanto à 
sua fonética (normo, hiper ou hipofonéticas), 
quanto ao seu ritmo (se regular ou arrítmico) e 
quanto ao seu tempo (em dois ou três tempos). 
 
➢ Com isso, em pacientes com exame normal, 
tem-se a famosa anotação dos prontuários de 
Bulhas Rítmicas, Normofonéticas em dois 
tempos, ou BRNF2T. 
 
➢ Apesar de termos descrito os eventos do ciclo 
cardíaco de acordo com as estruturas do 
coração esquerdo, sabemos que alterações 
semelhantes ocorrem com as estruturas do 
coração direito (átrio e ventrículo esquerdo e 
valvas tricúspide e pulmonar). 
 
➢ Contudo, as pressões direitas são 
consideravelmente menores quando 
comparadas às correspondentes do lado 
esquerdo. 
 
➢ Junto a isso, tem-se o fato de que os eventos 
do lado direito ocorrem um pouco mais tarde 
do que os do lado esquerdo. 
 
➢ Desse modo, em algumas situações, podemos 
auscultar em uma única bulha, dois 
componentes distintos, sendo o primeiro 
derivado do fechamento da valva aórtica (A2) 
e o segundo decorrente de fechamento da 
valva pulmonar (P2). 
 
➢ Durante a inspiração, ocorre o aumento do 
tempo de enchimento do coração direito, de 
modo a incrementar o volume sistólico 
ventricular direito, fazendo com que a duração 
da ejeção ventricular direita dure mais do que 
a esquerda, de modo a retardar o fechamento 
da valva pulmonar, gerando o chamado 
desdobramento de B2 em dois componentes 
audíveis. 
 
➢ Uma vez que, como já discutimos antes, a 
ausculta dos sons da valva pulmonar são mais 
restritos à localização do seu foco, o 
SEMIOLOGIA SISTEMA CARDIOVASCULAR - SANARFLIX MILENA BAVARESCO 
 
desdobramento de B2 é melhor percebido 
nesse foco. 
 
➢ Quanto a B1, também temos dois 
componentes: o som da valva mitral, mais 
precoce, e o da valva tricúspide, mais tardio. 
 
➢ Em comparação com o som oriundo da valva 
tricúspide, o fechamento da valva mitral tende 
a ser mais hiperfonético, refletindo a alta 
pressão do coração esquerdo. 
 
➢ Logo, como o som tricúspide é mais suave, o 
desdobramento de B1 é melhor auscultado no 
foco tricúspide, ao longo da borda esternal 
inferior esquerda. 
 
➢ Diferente do desdobramento de B2, o de B1 
não varia com a respiração. Ela reflete um 
discreto e normal assincronismo da contração 
ventricular, podendo ser auscultada em jovens 
e em crianças. 
 
➢ No caso de o desdobramento ser muito amplo, 
levanta-se a suspeita de bloqueio de ramo 
direito. 
 
➢ Para realizar a ausculta, deve-se ter à 
disposição, um ambiente silencioso, devendo 
iniciar o exame pela base ou pelo ápice do 
coração, com o paciente sentado ou em 
decúbito dorsal. 
 
➢ Ao auscultar as bulhas, devemos com parar a 
sua ocorrência com a dos pulsos arteriais, 
podendo-se ter como parâmetro o pulso 
carotídeo ou radial. 
 
➢ Assim, deve-se verificar se B1 ocorre 
imediatamente antes da ocorrência do fluxo 
sanguíneo que resulta no pulso sentido. 
 
➢ Deve-se comparar as intensidades de cada 
bulha, deslocando-se o estetoscópio para os 
demais focos de ausculta, sendo que B2 
costuma ser mais hiperfonética na base, 
enquanto B1 costuma o ser na região apical do 
coração.