BOTEGA E ROCCO_ relação com o paciente

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Sara Luiza Costa Silva - Medicina 
Habilidade em Comunicação 
Relação Estudante De Medicina – Paciente 
Quartanista, terceiranista 
RELAÇÃO ESTUDANTE DE MEDICINA-PACIENTE – Rocco 
O PACIENTE: 
Aspectos sociais, culturais e econômicos 
• Há que se destacar e conhecer a cultura e a sociedade em que vive o paciente; 
• Rapport: é um conceito do ramo da psicologia que significa uma técnica usada para criar uma 
ligação de sintonia e empatia com outra pessoa. Esta palavra tem origem no termo em 
francês rapporter que significa "trazer de volta". “O paciente identificou-se com aquele 
próximo de suas raízes culturais e valores de vida, que o tranquilizou e com quem pôde 
colaborar na própria melhoria. Lembro aquilo que é tantas vezes esquecido: o enfermo fora 
do seu ambiente social e cultural, desenraizado, torna-se com frequência melancólico, 
deprimido, desconfiado e algumas vezes hostil à abordagem médica, especialmente se esta 
vem acompanhada de instrumental agressivo.” 
• O que era uma relação entre o que sabe, o que manda, o que tem poder e aquele que 
necessita, não sabe, oprimido, dirigido e obediente, evoluiu para um nivelamento mais 
aberto e adequado; 
• Tratar com pessoalidade oq é pessoal e com profissionalismo oq é profissional. 
Estar doente 
• Saúde é um estado de completo bem-estar físico, mental e social, e não, simplesmente, a 
ausência de doenças ou enfermidades. – OMS 
• Regressão: termo psicanalítico usado para descrever uma volta a etapas iniciais do 
desenvolvimento emocional. O doente volta a comportar-se como criança que foi, isto é, 
ele também fica numa posição frágil, dependente, abrindo mão de dirigir sua vida. A 
presença do médico é aguardada com a mesma expectativa com que, em outras épocas, 
aguardava a presença da mãe, que lhe trazia conforto. Regredido, necessita o paciente de 
mais cuidado emocional, pois só atendido nestas fragilidades psiquicas é que terá condições 
de seguir o tratamento adequado a sua afecção física. 
• Negação: conceito psicanalítico desenvolvido por Anna Freud que o definiu como um 
mecanisno de defesa de que o inconsciente lança mão para se defender de sentimentos 
dolorosos. A negação seria assim a substituição de algum aspecto insuportável da realidade 
por uma ilusão desejada. 
• Escotomizar: suprimir inconscientemente da memória ou da consciência. 
• Racionalização: processo pelo qual o indivíduo procura uma explicação coerente, do ponto 
de vista lógico, para uma ação ou ideia, de cujos verdadeiros motivos não se apercebe, por 
retirar o afeto da situação. É um serviço de censura que a pessoa exerce sobre si mesma 
 
Sara Luiza Costa Silva - Medicina 
frente a situações difíceis. é um mecanismo que permite ao paciente cumprir as prescrições 
feitas pelo médico, sendo por isso menos prejudicial que a negação; 
• Medo que a doença impeça projetos e desejos; medo da dor ou do mal-estar, medo do 
desconhecido (evolução da doença, do resultado do tratamento) e, finalmente, o medo 
maior, da morte. 
 
• O MÉDICO DOENTE – DRAUZIO VARELLA: Varella passou a considerar seriamente a 
possibilidade de que estava com os dias contados. Neste relato, ele narra a experiência com 
olhar clínico, cirúrgico (depois de pegar febre amarela quando foi á floresta amazônica) 
 
• Racionalização: entendimento muito externo para não ter de lidar com o conteúdo 
profundo do que está acontecendo; 
 
Direitos e ganhos 
• abordagem de Parsons (1968) da moderna prática médica??? 
• O enfermo não pode tomar conta de si, regressando ao estado de dependente da sua 
própria família ou da grande família social e a sociedade passa a ser mãe através das 
entidades estatais de previdência ou de seguros; 
• Ele é também isento de responsabilidade – está numa condição em que tem de ser 
amparado e tem direito a ajuda da família ou do estado; 
• Se é percebida a não colaboração do doente no tratamento, se a vontade de ficar 
enfermo é maior do que a de curar, as atenções e os privilégios diminuirão. 
Deveres e perdas 
• Procurar o atendimento, cumprir as prescrições feitas, cooperar com o médico, são deveres 
do paciente. 
• Se o paciente é doente mental (e o psicótico é o exemplo), certamente está impossibilitado 
de assumir a obrigação de se curar ou procurar auxílio. 
• Goffman (1951) considera cinco tipos diferentes do que chamou de “instituições totais”. 
Englobou sob este título prisões, internatos, campos de concentração, quartéis e certos tipos 
de hospitais. Segundo ele, são instituições que dificultam a comunicação entre seus membros 
e a destes com o exterior; desculturam e desindividualizam os internados, tratando-os como 
siglas ou números; atingem o sentimento de privacidade dos indivíduos ao obrigá-los a 
executarem tarefas íntimas em regime de coletividade. 
• A perda da identidade é sentida pelos doentes quando são hospitalizados, pois ao 
entrarem trazem consigo crenças, valores, atitudes, relações sociais, roupas. Certas 
instituições privam seus pacientes das representações de si mesmos; eles recebem 
uniformes, leitos e quartos numerados, passando a ser um doente entre muitos; 
 
 
 
Sara Luiza Costa Silva - Medicina 
O ESTUDANTE 
Adolescência 
• É o período de transição entre os polos da infância e da idade adulta, apresentando como 
característica bem definida o aparecimento de uma nova forma biológica e psicossocial 
• Deutsch (1974) mostra que a estrutura social atual dilatou o período de adolescência, pois na 
medida que se estendem as metas educacionais e que a sociedade não só permite, mas 
também estimula que os jovens adiem para uma idade posterior a tomada de 
responsabilidades adultas, a adolescência vai até os 20 anos. Hoirisch (1976) aumenta esse 
limite, achando que pode ir até os 25 anos. 
 
• Aberastury e Knobel (1971) sintetizam as características do adolescente no que chamam de 
síndrome normal da adolescência: 
1. Busca de si mesmo e de sua identidade. 
2. Tendência a formar grupos, que permitem diluir as responsabilidades de suas ações e até 
mesmo podem levar a atuações de aparência psicopática, porem normais para esta etapa 
do desenvolvimento. 
3. Necessidade de intelectualizar e fantasiar, que aparece na preocupação do adolescente 
por princípios éticos, filosóficos e sociais. 
4. Crise religiosa, oscilando do ateísmo ao misticismo. 
5. Crise na estruturação da noção do tempo, vivido ora de modo infantil – o aluno que se 
sente reprovado no primeiro dia de aula, porque não vai ter tempo de estudar todo o 
programa – ora de forma mais adulta, permitindo formular no presente projetos para o 
futuro. 
6. Evolução da sexualidade, desde o autoerotismo à aquisição de uma vida genital adulta. 
7. Atitude social reivindicatória, com tendência a assumir atitudes antissociais, diretamente 
relacionada com o modo como é recebido pelo mundo adulto. 
8. Instabilidade de conduta, variando do hostil ao amoroso. 
9. Necessidade de separar-se progressivamente dos pais ou de seus substitutos. 
10. Variações constantes do humor (irritabilidade, depressão, euforia). 
 
• A dinâmica da relação e a elaboração dos conflitos inerentes a essa fase podem depender 
de três fatores: 
1. Posição do adulto frente aos questionamentos do adolescente. 2. intensidade com que 
o adolescente precisa exercitar suas ideias. 3. Enfoque que o grupo social dá aos conflitos. 
Expectativas e ansiedades 
• Identificação maior ou menor com os pais 
• Desejo de expiar impulsos agressivos, em que o exercício da Medicina, o curar, representa 
uma reparação da agressividade, sendo então uma elaboração positiva dos conflitos 
infantis inconscientes. 
 
Sara Luiza Costa Silva - Medicina 
• Curiosidade inconsciente por conhecer o corpo da mãe 
• Negação da morte. O ser médico corresponderia a uma fantasia mágica de deter a morte. 
– oncologia x GO 
• Dissecar cadáveres, ele que foi bem educado no respeito aos mortos; inspecionar todos os 
orifícios do corpo humano e examinar o mais íntimo de homens e mulheres, dominandosua 
reação pessoal; assistir à morte de um paciente e continuar seu trabalho sem que sua 
emoção o perturbe. O trabalho diário do médico constitui uma transgressão às proibições 
comuns, e isso é exigido do estudante de Medicina, implicitamente, sem preparo. 
• Muitas vezes, a escolha da especialidade baseia-se na identificação com os pais, 
professores ou profissionais de renome, predominando assim o aspecto afetivo. 
Relação com os professores 
• Como adolescente que muitas vezes é, o estudante considera como bom aquele que lhe 
seja mais próximo por quem não se sinta ameaçado 
• Docente bom será o que, além da postura, da correção e elegância no falar, do conteúdo 
das aulas, favorecer o contato com os alunos, com a motivação humana da profissão; 
• Docente mau é o que não se dá emocionalmente ao enfermo e ao grupo de estudantes, 
procurando manter-se dominador sobre a equipe de saúde, defendendo-se com a 
onisciência que pretende ter. 
 
RELAÇÃO ESTUDANTE-PACIENTE 
• O estudante, de regra, não é preparado para a relação humana que vai estabelecer com o 
desconhecido e as explicações que ouviu do instrutor ou que leu sobre técnicas de 
abordagem de enfermos não bastam para superar as ansiedades do momento; 
• Falar sobre a morte é então relevante. O aluno tem sentimentos complexos sobre a morte 
do doente: frustração, decepção, quebra da onipotência, acusação aos que poderiam tê-
la evitado, pensamentos sobre sua própria morte, etc. 
• Será bom médico aquele estudante que sempre sentir a morte do enfermo como uma 
perda pessoal e não como o nada demais que alguns aprendem dos organicistas. 
Plantão na maternidade-escola 
• Que relação fugaz foi essa que marcará a paciente e o aluno pelo resto de suas vidas e que 
o faz pensar, no descanso do plantão, e após ouvir o elogio do professor pelo seu 
componamento humanístico, na grandeza da arte que abraçou? 
 
VERIFICAÇÃO DA RELAÇÃO ESTUDANTE-PACIENTE 
• O doente gosta de e precisa ser ouvido. A maneira, o modo, a técnica, é que têm que ser 
discutidos. 
 
Sara Luiza Costa Silva - Medicina 
• mal-estar que sente o aluno em examinar o paciente por se achar usando-o sem lhe dar 
nada em troca; 
• E necessário mostrar ao estudante que ouvir o paciente representa uma parte importante 
do apoio de que ele necessita 
• dificuldades com a sexualidade podem se manifestar não só durante os exames das partes 
sexuais, como também durante toda a realização do exame físico propriamente dito, 
principalmente quando se trata de doentes jovens e do sexo oposto. 
 
Vivências e experiências próprias 
• Visita tipo round: termos técnicos não explicitados podem ser, além de incompreensíveis, 
ameaçador; 
• vigiar as palavras e atitudes (caso inicial), evitar demonstrações intempestivas (caso da 
retossigmosdoscopia) ou respeitar os valores morais do paciente (a doente cardíaca), são 
algumas das maneiras de o professor ensinar aos seus alunos a boa relação com o enfermo. 
Os questionários dos alunos mostram que o estudante de Medicina se sente, na prática, 
despreparado, ansioso e inseguro, mais explorador do que doador na sua relação com o paciente 
e isso apesar de se afirmar previamente preparado para os contatos iniciais com o doente. 
O estudante de Medicina enfrenta duas crises importantes durante sua graduação: a entrada para 
os hospitais e prontos-socorros e a época da formatura, ambas mobilizando sentimentos 
profundos; 
E destacada a importância do estudante na equipe médica e acentuo que ao mesmo tempo em 
que ele recebe informações, aprende. Deve também atuar de forma efetiva, colaborando com os 
conhecimentos que progressivamente adquire no atendimento integral do paciente. 
Tudo que favorece a saúde física e mental melhora a relação com o paciente, devendo ser 
valorizados os vários meios de coesão grupal, como atividades conjuntas esportivas, sociais e 
culturais. 
“Não esquecer que o estudante é a figura mais importante se se quiser estabelecer prioridade. Dele 
nascem diretamente o médico e o professor e poderá dar origem ao paciente, tanto mais direta 
e facilmente quanto menos se lhe presta atenção como ser humano, com a personalidade médica 
e humana em formação” 
 
Relação médico -paciente – BOTEGA 
O encontro entre médico e paciente não é regido por elementos objetivos e racionais apenas. 
Ao entrar em contato com um doente, o médico recebe uma pessoa que traz à consulta sua visão 
de mundo, dúvidas e aflições, expectativas conscientes e inconscientes. Em grau maior ou menor, 
mesmo o indivíduo mais equilibrado e forte, ao ficar doente, deposita no médico temores e 
esperanças, matizados por necessidades psicológicas primitivas. 
 
Sara Luiza Costa Silva - Medicina 
• focaliza a pessoa do médico e o contexto institucional, bem como uma visão sobre o lugar da 
psicologia médica na formação profissional. 
Transferência e contratransferência 
• No encontro terapêutico, à semelhança da relação filho - pai durante a infância, o médico 
passa a ser o depositário de fantasias repletas de elementos mágicos que configuram a 
transferência 
• a contratransferência compreende, para alguns, tudo o que, da personalidade do 
profissional, pode interferir no tratamento. “processos inconscientes que a transferência 
do analisando provoca no analista”. 
 
Interação e negociação 
• na interação, há presença física, personalidade e subjetividade de quem interage, e, com 
isso, trocas. 
• negociação, ou como a resultante de um compromisso entre as “ofertas” e as exigências do 
paciente, de um lado, e as respostas do profissional, do outro 
• O encontro entre médico e paciente envolve um jogo de identificações e a busca de 
encaixes, afinidades, entre duas pessoas; 
• Entre médico e paciente há, também, uma relação de poder assimétrica. De um lado, uma 
pessoa em estado de demanda, sofrendo, em situação de vulnerabilidade. De outro, 
alguém que dispõe de um saber. 
• Ontologia é o ramo da filosofia que estuda a natureza do ser, da existência e da própria 
realidade. 
• noção hipocrática de que a saúde requer um estado de harmonia entre fatores ambientais, 
estilo de vida e outros componentes da natureza humana. 
 
O MÉDICO 
A palavra médico vem do latim, medeor, que significa pensar, entender, julgar, ser inspirado, estar 
entusiasmado. A palavra terapeuta vem do grego, therapeuin, que significa o servidor que 
acompanha o doente, auxiliando o poder curativo da natureza; 
De onde você tira sua capacidade de cuidar? 
• A identificação com cuidadores, sobretudo figuras maternas e paternas, reais ou idealizadas, 
faz acreditar na relação de ajuda. Essa identificação dá confiança e determinação, além de 
transmitir a sensação de que estamos fazendo algo bom e valorizado. 
• Em seu dia a dia, o médico atende pais, mães, crianças, pessoas que se assemelham a seus 
objetos primitivos, mas que também podem representar uma imagem de si mesmo, seja da 
criança que foi, do adulto que é, ou do idoso que será. 
• Para poder trabalhar de forma adequada, sem sobrecarga de tensão, onipotência ou culpa, 
deve - se adquirir maturidade e capacidade de aceitar as limitações impostas pela 
 
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realidade. É preciso não confundir os enfermos com nossas crenças e sentimentos, e é 
preciso poder tolerar a frustração do fracasso, da incurabilidade e da morte 
• Transcendência: acreditar no potencial do outro 
 
Como reagem 
• Alguns médicos desenvolvem verdadeiras “couraças protetoras”, perdendo a capacidade 
de se sensibilizar e de utilizar suas reações emocionais como instrumento semiológico. 
• Seguindo o referencial da psicanálise, sublimação e reparação expiatória (de um sentimento 
de culpa) são mecanismos psicológicos utilizados para lidar com a agressividade. 
• pseudo-self: Para colocar - se acima da enfermidade e imune à morte, alguns médicos 
constroem um pseudo-self, idealizado, mitológico, que, por meio de mecanismos de defesa, 
leva-os próximo do divino. 
• Às vezes, o profissionalse identifica tanto com uma pessoa enferma que acaba se 
confundindo com ela, vai se entristecendo, se sentindo abatido, “carregando- a” para casa 
nos finais de semana 
• síndrome do esgotamento (burn -out). 
• crise de identidade pela qual passa o profissional médico: fragmentação e a 
superespecialização da medicina, a despersonalização da assistência médica, o 
desprestígio da profissão, com descenso no status pessoal e social. 
 
O CONTEXTO INSTITUCIONAL 
• O caráter ambíguo da instituição, de um lado protegendo e gratificando e, de outro, 
impedindo o bom desempenho assistencial, presta - se à projeção de conflitos pessoais 
sobre os demais elementos do grupo ou sobre aspectos da própria instituição. 
• Às vezes, a representação que se tem da instituição é a de uma entidade que nos invade e 
suga, distante e independente, superior e dominadora. 
• imago paterna: protetora e castradora; outras vezes, assemelha - se à imago materna: 
alimentadora e devoradora, que exige sacrifícios 
• As formas e os conteúdos primitivos do dar e do receber repetem - se na situação 
institucional. 
• compulsão à repetição, mecanismo pelo qual, na tentativa de elaboração de conflitos, leva 
as pessoas a agirem e reagirem sempre de modo semelhante. 
• A instituição funciona como intermediário, regulando esse intercâmbio com normas explícitas 
e implícitas. Se esse caráter intermediário cresce, deixa de ser meio para ser fim. Cria- se, 
então, um paradoxo: a assistência torna- se entorpecida por processos grupais e 
institucionais, não atendendo às necessidades daqueles que buscam a instituição 
 
 
 
Sara Luiza Costa Silva - Medicina 
O LUGAR DA PSICOLOGIA MÉDICA 
• Ernst Kretschmer: Segundo ele, tal psicologia deveria “preencher a lacuna existente na 
formação médica, ligando a cultura puramente médica e naturalista ao domínio das ciências 
morais”, e, também, “por meio de uma psicologia nascida da prática médica, atender 
necessidades práticas do exercício profissional” 
• Michael Balint: É a modalidade da psicologia aplicada à medicina, e se nutre de diversas 
fontes. Pode ser concebida mais como atitude, um recurso para ampliar e aprofundar a 
capacidade de compreensão do médico.28 A psicologia médica não é o estudo da relação 
médico- paciente, é o estudo do médico em relação com seu paciente, com a sociedade, e, 
fundamentalmente, consigo mesmo; nova arena de debates entre o objetivo e o subjetivo, 
o explicativo e o compreensivo. 
• A tarefa central e prática de uma disciplina de psicologia médica é propiciar ao estudante 
um espaço para entrar em contato com seus sentimentos e reações diante dos seres 
humanos que está começando a atender, diante de situações concretas. 
• A interconsulta psiquiátrica pode assumir um papel fundamental no processo de educação, 
ao participar de situações concretas do exercício profissional e ao propor uma atitude 
reflexiva sobre a prática clínica.