APG 9 - Lambe os ossos e morde o coração

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APG 9 – (nome) – (tema)
Faculdade de Medicina de Itajubá – 2021
Letícia Lima 
Abertura: 01/03/2021 Fechamento: 04/01/2021
· Termos desconhecidos: Não há 
· Formulação do problema: 
· Por que formaram os caroços pelo corpo?
· Como as dores do joelho passam para o cotovelo?
· Por que as articulações doem devido aos caroço?
· Brainstorming:
· Doenças autoimunes é quando as células imunológicas atacam o próprio corpo 
· A dor de garganta pode ter desencadeado essa reação autoimune 
· Conclusão: A febre reumática vai provocar inflamações no coração, articulações e vasos 
· Objetivos:
1. Estudar a fisiopatologia da febre reumatoide 
2. Entender a relação da febre reumatoide com o sistema cardiovascular 
Febre reumática 
É uma complicação da reação imune à infecção faríngea por estreptococos do β-hemolíticos do grupo A (EGA). O aspecto mais grave da FR é o desenvolvimento de problemas valvares crônicos, que acarretam disfunção cardíaca irreversível e, em alguns casos, causam insuficiência cardíaca fatal depois de alguns anos.
Patogênese
Os estreptococos β-hemolíticos são subdivididos em vários grupos sorológicos com base em seus antígenos polissacarídicos da parede celular. O grupo A também é subdividido em mais de 130 tipos M diferentes, que são responsáveis pela grande maioria das infecções. A proteína M define mais claramente a virulência da bactéria e tem sido estudada mais detalhadamente com respeito à sua reatividade cruzada com os tecidos cardíacos. 
A patogênese da FR ainda não está esclarecida. O tempo decorrido entre o desenvolvimento dos sintomas e da infecção faríngea e a existência dos anticorpo contra EGA sugere claramente uma causa imune. Aparentemente, os anticorpos dirigidos contra a proteína M de algumas cepas dos estreptococos têm reatividade cruzada com os antígenos glicoproteicos do coração, das articulações e de outros tecidos, produzindo uma reação autoimune por um fenômeno conhecido como mimetismo molecular. O início dos sintomas 2 a 3 semanas depois da infecção e a inexistência dos estreptococos na lesão favorecem essa hipótese. Embora apenas uma porcentagem pequena dos pacientes com faringite não tratada e causada por EGA desenvolva FR, a incidência de recidivas com as infecções subsequentes não tratas é expressivamente maior. Essas observações e estudos mais recentes sugerem uma predisposição genética à doença. Além disso, fatores ambientais podem afetar o desenvolvimento da FR. Alguns estudos demonstraram que pacientes que vivem em áreas aglomeradas, inclusive barracas militares, têm incidência mais alta de FR em razão da virulência acentuada e da transmissão rápida. 
Manifestações clínicas
A FR pode evidenciar-se por uma doença aguda, recidivante ou crônica. A fase aguda inclui história de uma infecção estreptocócica desencadeante e acometimento subsequente dos componentes do tecido conjuntivo do coração, dos vasos sanguíneos, das articulações e das estruturas subcutâneas. Uma anormalidade comum a todas as estruturas afetadas é uma lesão conhecida como corpo de Aschoff, que consiste em uma área localizada de necrose tissular circundada por células imunes. Em geral, o estado recidivante consiste na progressão dos efeitos cardíacos da doença. A fase crônica da FR caracteriza-se por deformidade irreversível das valvas cardíacas e é uma causa comum de estenose da valva mitral. A CR crônica geralmente não se desenvolve antes de no mínimo 10 anos depois do primeiro episódio, algumas vezes décadas depois. 
A maioria dos pacientes com FR refere história de infecção da faringe, cefaleia, febre (38,5 a 40 graus), dor abdominal, náuseas, vômitos, inflamação dos linfonodos (em geral, no ângulo da mandíbula), assim como outros sinais e sintomas de infecção estreptocócica. Outras manifestações clínicas associadas a um episódio agudo de FR estão relacionadas com o processo inflamatório agudo e as estruturas afetadas pela doença. A evolução da doença caracteriza-se por um conjunto de anormalidades, inclusive poliartrite migratória das grandes articulações, cardite, eritema marginado, nódulos subcutâneos e coreia de Sydenham. Os marcadores laboratoriais de inflamação aguda incluem leucocitose e elevações da VHS e da PCR. Esses níveis altos dos reagentes da fase aguda não são específicos de FR, mas fornecem sinais de uma reação inflamatória aguda.
Poliartrite 
Em 75% dos casos, é a manifestação clínica mais comum e, muitas vezes, também a primeira queixa. Nos adolescentes e nos adultos, poliartrite pode ser o único critério maior. A artrite pode variar de artralgia à artrite incapacitante e, na maioria dos casos, acomete as articulações maiores, especialmente joelhos e tornozelos, embora menos frequentemente possa afetar punhos, cotovelos, ombros e quadris. A artrite quase sempre é migratória, ou seja, afeta uma articulação e depois outra. Quando não é tratada, a artrite persiste por cerca de 4 semanas. Um aspecto marcante da artrite reumática é a melhora dramática (em geral, dentro de 48h) com o uso de salicilatos. Em geral, a artrite regride por completo e não causa sequelas funcionais. 
Cardite 
A cardite reumática aguda, que complica a fase aguda da FR, pode afetar o endocárdio, o miocárdio ou o pericárdio. O acometimento do endocárdio e das estruturas valvares causa os efeitos incapacitantes irreversíveis dessa doença. Na maioria dos casos, a cardite evidencia-se por regurgitação mitral e, menos comumente regurgitação aórtica, embora todas as quatro valvas possam ser afetadas. Durante o estágio inflamatório agudo da doença, as estruturas valvares tornam-se eritematosas e inflamadas e formam-se pequenas lesões vegetativas nas válvulas. Aos poucos, as alterações inflamatórias agudas levam à formação de tecidos cicatriciais fibróticos, que tendem a contrair e causar deformidades das válvulas e encurtamento da cordoalha tendínea. Em alguns casos, as bordas ou as comissuras das válvulas fundem-se à medida que as lesões cicatrizam. Regurgitação mitral é a incompetência da valva mitral que causa o fluxo do VE para o AE durante a sístole ventricular. 
As manifestações clínicas da endocardite/valvite sem história de CR incluem o desenvolvimento de sopro hilossistólico apical de regurgitação mitral ou sopro protodiastólico basal de regurgitação aórtica. Em alguns pacientes com história de CR, a alteração das características desses sopros ou o aparecimento de um sopro novo pode indicar cardite reumática aguda. 
Nódulos subcutâneos, eritema marginado e Coreia de Sydenham 
Os nódulos subcutâneos são duros, indolores e livremente móveis e, em geral, aparecem nas superfícies extensoras das articulações do punho, cotovelo, tornozelo e joelho, com dimensões variando entre 0,5 a 2 cm de diâmetro. Os nódulos subcutâneos raramente ocorrem sem outras manifestações da FR e, na maioria dos casos, estão associados a cardite moderada a grave. 
As lesões do eritema marginado são áreas maculosas com formato geográfico, localizadas mais comumente no tronco ou nas superfícies internas do braço e da coxa, mas nunca na face. Essas lesões aparecem nos estágios iniciais de um episódio de FR e tendem a ocorrer com os nódulos subcutâneos e também com cardite. O eritema marginado é transitório e desaparece ao longo da evolução da doença. 
Coreia de Sydenham é a manifestação neurológica central da FR e ocorre mais comumente nas meninas, raramente depois da idade de 20 anos. Nos casos típicos, há início insidioso de irritabilidade e outros distúrbios comportamentais. Em geral, a criança é irritável, chora facilmente, começa a a caminhar desajeitadamente e deixa os objetos caírem. Os movimentos coreiformes são movimentos espasmódicos espontâneos, rápidos e involuntários, que interferem com as atividades voluntárias. Caretas faciais são comuns e até mesmo a fala pode ser afetada. A coreia é autolimitada, geralmente com evolução ao longo de semanas ou meses, mas as recidivas são frequentes. A história pregressa de infecção estafilocócica pode ser referida em apenas dois terços dos casos e isto torna o diagnóstico diferencialmais difícil.
Febre reumática e o sistema cardiovascular 
A existência de processo autoimune na FR foi postulada após a observação de que as lesões no coração estavam associadas a anticorpos que reconheciam tecido cardíaco por mimetismo molecular. 
Assim, anticorpos e linfócitos T do hospedeiro dirigidos contra antígenos estreptocócicos também reconhecem estruturas do hospedeiro, iniciando o processo de autoimunidade. 
Na cardite reumática, anticorpos reativos aos tecido cardíaco, por reação cruzada com antígenos do estreptococo, se fixam à parede do endotélio valvar e aumentam a expressão da molécula de adesão VCAM I, que atrai determinadas quimiocinas e favorecem a infiltração celular por neutrófilos, macrófagos e, principalmente, linfócitos T, gerando inflamação local, destruição tecidual e necrose. 
Estudos histológicos de pacientes com cardite mostraram células plasmáticas cercadas por linfócitos T CD4+ próximos a fibroblastos, sugerindo interação entre a célula plasmática (linfócito B) e o linfócito T
A presença de linfócitos T CD4+ no tecido cardíaco foi demonstrada em grande quantidade em pacientes com CRC e sugere papel direto destas células na patologia da doença. O papel funcional desses linfócitos foi demonstrado a partir do isolamento de clones de linfócitos T infiltrantes do tecido cardíaco (miocárdio e valvas), provenientes de pacientes submetidos à cirurgia para correção valvar e capazes de reconhecer tanto antígenos da proteína M do estreptococo quanto antígenos cardíacos, evidenciando pela primeira vez o mimetismo molecular que ocorre entre o tecido cardíaco e o estreptococo, com ativação de linfócitos T CD4+ levando a processo de autoagressão.
A produção de citocinas influencia a resposta imune nos pacientes com FR. O número aumentado de linfócitos T CD4+ no sangue periférico de pacientes com cardite está ligado ao aumento de IL-1, TNF-α e IL-2 no soro.  No tecido cardíaco de pacientes com cardiopatia reumática grave há predomínio de células mononucleares secretoras de TNF-α e IFN-γ (padrão Th1), enquanto raras células mononucleares infiltrantes das válvulas produzem IL-4 e citocina reguladora da resposta inflamatória. Portanto, a baixa produção de IL-4 está correlacionada com a progressão das lesões valvares na CRC, enquanto no miocárdio, onde há grande número de células produtoras de IL-4, ocorre cura da miocardite após algumas semanas. 
https://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0066-782X2009002100001