estudo dirigido parenteral

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ESTUDO DIRIGIDO DIETO 2 
 
01. Quais as indicações de nutrição parenteral? 
Ela deve ser indicada quando o trato gastrintestinal do paciente não estiver funcionando 
durante sete a dez dias, para complementar as necessidades nutricionais fornecidas pela 
via enteral, ou quando essa for contra-indicada, em condições pré-operatórias, quando 
ocorre perda de peso superior a 10% do usual, e pós-traumáticas, em complicações 
cirúrgicas pós-operatórias e em insuficiências orgânicas, como hepática e renal. 
 
02. Descreva as duas formas de acesso e a diferença entre eles. 
Acesso periférico: indicado para períodos curtos, de sete a dez dias, administrado por 
meio de uma veia menor, normalmente não atinge as necessidades nutricionais do 
paciente. 
Acesso central: utilizada em períodos superiores a sete a dez dias, administrado por meio 
de uma veia de grande diâmetro, geralmente subclávia ou jugular interna, que chega 
diretamente ao coração. 
 
03. Cite as principais complicações relacionadas à nutrição parenteral. 
Complicações relacionadas ao cateter, como embolia pulmonar, trombose venosa, 
oclusão do cateter, flebite e infecção; Complicações metabólicas, como hiper e 
hipoglicemia, hiponatremia, hiper e hipovolemia, hiper e hipocalemia, fígado gorduroso, 
colestase e atrofia do trato gastrintestinal. 
 
04. Qual a função do nutricionista na utilização da Nutrição Parenteral? 
Avaliar os indicadores nutricionais subjetivos e objetivos; Identificar o risco ou a 
deficiência nutricional e acompanhar a evolução de cada paciente até a alta nutricional; 
Verificar qualitativa e quantitativamente as necessidades de nutrientes, determinadas a 
partir da avaliação do estado nutricional do paciente; Garantir o registro de informações 
relacionadas à evolução nutricional do paciente; Participar e promover atividades de 
treinamento operacional e de educação continuada, assegurando a atualização dos seus 
colaboradores. 
 
05. Paciente sexo feminino, 68 anos, pós operatório de cirurgia abdominal. 
Apresenta fístula de alto débito na mesma região, a dieta oral foi suspensa e foi feita 
a prescrição de Nutrição Parenteral Total. Peso: 65 kg. Diagnóstico nutricional de 
Baixo peso. 
a) Calcule VET e distribuição dos macronutrientes. 
Fórmula de bolso = 35 x 65 = 2275 kcal 
CHO (55% de 2275 kcal) = 1 251,25 kcal / 3,4 = 368,01g 
PTN (15% de 2275 kcal) = 341,25 kcal / 3,6 = 94,79g 
LIP (30% de 2275 kcal) = 682,5 kcal 
 
b) Calcule o volume de solução para cada macro (Soluções disponíveis: GLICOSE 
– 15, 25 e 35%, AMINOÁCIDO – 10 e 15%, LIPIDEOS – 10 e 20%). 
Glicose (35%) = 35g ---- 100 ml 
 368,01g ---- x X = 1051,45 ml 
 
Aminoácido (10%) = 10g ---- 100 ml 
 94,79 g ---- x X = 947,9 ml 
 
Lipídio (20%) = 1 ml ---- 2 kcal 
 X ---- 682,5 kcal X = 341,25 ml 
 
c) Calcule a necessidade hídrica e adeque o volume de solução. 
Necessidade hídrica = 35 ml x 65kg = 2275 ml 
Volume da solução = 1051,45 ml + 947,9 ml + 341,25 ml = 2340,6 ml 
 
d) Calcule e adeque a concentração de Glicose e Aminoácido. 
Concentração final de Glicose: 2340,6 ml ----- 368,01g 
 100 ml ----- x X = 15,72% 
 
Concentração final de Aminoácido: 2340,6 ml ----- 94,79g 
 100 ml ----- x X = 4,04% 
 
e) Calcule a osmolaridade. 
15,72 x 50 = 786 mmOsm/L 
4,04 x 100 = 404 mmOsm/L 
Osmolaridade da solução = 786 + 404 = 1190 mmOsm/L 
Essa solução só seria adequada em uma nutrição parental por acesso central. 
 
 
TEXTO COMPLEMENTAR 
 
NUTRIÇÃO PARENTERAL (NP) 
Em geral, a NP é indicada a pacientes impossibilitados de utilizar o trato 
gastrintestinal durante sete a 10 dias, que apresentem perda de peso superior a 10% do 
usual, incapazes de tolerar a NE ou quando contra-indicado o seu uso e que não 
apresentem doença terminal. 
 O uso de NP está relacionado com maior número de complicações, inclusive na 
via de acesso e ao custo elevado. As formulações parenterais não são tão completas 
quanto as enterais, porém a meta nutricional é atingida com maior facilidade por via 
parenteral. A administração de NP é contra-indicada em pacientes hemodinamicamente 
instáveis (choque séptico, cardiogênico, hipovolemia), edema agudo de pulmão, anúricos 
sem diálise e na presença de distúrbios eletrolíticos e metabólicos graves. Infecção no 
local do cateter é uma complicação comum que pode levar a sepse, associada a aumento 
da morbidade, mortalidade e maiores custos. 
O tratamento da sepse envolve remoção do cateter e antibioticoterapia apropriada. 
Protocolos de inserção e cuidados com cateteres devem ser implantados para prevenir 
complicações. A NP deve iniciar com 100 a 150 g de glicose, e baixas concentrações de 
cloreto de sódio (NaCl), sendo realizada a monitorização estrita de eletrólitos 
(diariamente nos primeiros 2 a 3 dias) e controle glicêmico (a cada 6 horas até normalizar 
valores de glicose). 
 A infusão de glicose estimula a secreção de insulina adicional e tem um efeito 
antilipolítico. A hiperglicemia limita a quantidade ofertada de glicose e o grau da 
hiperglicemia induzida pela NPT é diretamente proporcional à dose de glicose infundida 
e ao grau de lesão. Muitos pacientes necessitam utilizar insulina regular junto à 
administração de NPT, como componente da fórmula ou com administração subcutânea 
suplementar. 
 Uma maneira de prevenir a hiperalimentação é pela análise do quociente 
respiratório (QR). Valores maiores que 1 geralmente indicam hiperalimentação. Valores 
entre 0,8 e 1 indicam produção elevada de gás carbônico. Os lipídios são administrados 
na forma de emulsão. Inicialmente as emulsões lipídicas eram unicamente à base de soja, 
contendo somente ácidos graxos de cadeia longa (AGCL). 
Estudos demonstraram que as emulsões lipídicas à base de soja, ricas em ácidos 
graxos poliinsaturados (PUFA) n-6 afetavam negativamente os sistemas imunes, 
relacionando o excesso de n-6 e a baixa quantidade de n-3 em maior risco de peroxidação, 
com alteração na função de neutrófi los, linfócitos, monócitos e macrófagos. A descoberta 
destas alterações estimulou o desenvolvimento de novas composições comerciais, com 
diferentes tipos de ácidos graxos. 
Os triglicerídeos de cadeia média (TCM) apresentam hidrólise mais fácil e rápida 
que os triglicerídeos de cadeia longa (TCL), sendo produzidas emulsões comerciais com 
mistura TCL/TCM (soja e coco, respectivamente) na relação 50:50. Contudo, esta mistura 
também afeta a função dos neutrófi los. Recentemente foram desenvolvidas emulsões à 
base de óleo de oliva e soja, com baixa concentração de poliinsaturados (PUFA) e ricos 
em ácidos graxos monoinsaturados (MUFA), que apresentam menos efeitos inibitórios 
do sistema imune, com boa tolerância e preservação da função hepática. 
Emulsões contendo óleo de peixe aumentam a incorporação de n-3 nas 
membranas celulares, e não prejudicam a coagulação e a função plaquetária. Estas 
emulsões parecem preservar a função imune e prevenir alguns aspectos da resposta infl 
amatória, com redução do tempo de internação no hospital e na UTI. 
Os aminoácidos são incluídos na NPT como fonte de nitrogênio para a síntese 
protéica. A dose de proteína deve ser ajustada com monitorização periódica, mas não deve 
ser excessiva pelo risco de azotemia. A administração de aminoácidos essenciais (AAE) 
para pacientes com insuficiência renal e aminoácidos de cadeia ramificada (AACR) em 
pacientes com insuficiência hepática não tem demonstrado efeito positivo quando 
comparados ao uso de solução-padrão. 
A vitamina K não faz parte das multivitaminas presentes na solução de NP, devido 
a alterações que podem causar em pacientes recebendo anticoagulantes. Portanto, 
pacientes em usode NPT que não fazem terapia anticoagulante devem receber vitamina 
K suplementar. As necessidades de sódio e potássio são muito variáveis, sendo 
adicionados à NP de acordo com as necessidades individuais. O conteúdo de cloreto e 
acetato deve ser ajustado para manter o balanço ácido-base, geralmente com quantidades 
iguais, mas podem exigir ajustes individuais. 
As quantidades de magnésio, cálcio e fósforo devem ser baseados nas 
necessidades, sendo suplementados quando necessário. Ferro não é adicionado à solução 
de NPT, devendo ser administrado por via venosa. 
 
CONTROLE GLICÊMICO 
A hiperglicemia é uma reação natural do organismo ao estresse metabólico, 
devido às alterações hormonais. Além disso, os cuidados ao paciente crítico aumentam a 
resposta hiperglicêmica, com o uso de corticosteróides, agentes adrenérgicos e suporte 
nutricional rico em glicose. Apesar de ser uma resposta normal do organismo, a redução 
dos níveis de glicemia melhora a evolução e diminuem o risco de complicações, 
especialmente infecciosas. 
Van den Bergue e col. em estudo prospectivo aleatório em UTI cirúrgica avaliou 
o controle glicêmico estrito através de protocolo de infusão contínua de insulina para 
manter níveis de glicose abaixo de 110 mg/dL, e observaram redução da morbidade e 
mortalidade, associados a redução da bacteremia, necessidade de diálise, transfusão, 
ventilação mecânica prolongada e polineuropatia. 
 Em recente estudo prospectivo aleatório, Van den Berg e col. analisaram o uso 
de protocolo de terapia insulínica intensiva em UTI médica. O resultado demonstrou 
redução da morbidade, mas não da mortalidade. O risco de morte e doença foi reduzido 
em pacientes tratados por mais de três dias, contudo, estes pacientes não podem ser 
identificados no momento da admissão. A redução da morbidade resultou de prevenção 
de doença renal, desmame mais rápido da VM e menor tempo de UTI e internação. 
A terapia insulínica tem demonstrado ser promissora para uso de rotina em UTI. 
Mais estudos são necessários para definir faixas ideais de glicemia em diferentes 
situações clínicas.