Anatomia das Hérnias

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Anatomia das Hérnias
Introdução
As hérnias são protusões de algum tecido para fora de
sua localização anatômica, em virtude de algum defeito
naquela parede. Elas são condições cirúrgicas muito
comuns e de grande impacto, sendo o conhecimento
anatômico essencial para entender sua fisiopatologia e
seu tratamento, que visa a reconstrução e reforço da
estrutura parietal anatômica. As hérnias podem ocorrer
em diversos locais da parede abdominal e se originam de
modo congênito ou por exposição ambiental.
Anatomia da Parede Abdominal
Parede ântero-lateral: a parte muscular da parede
ântero-lateral é composta pelo músculo reto abdominal e
lateralmente os oblíquos externo e interno e o transverso
abdominal, cujas aponeuroses convergem na linha alba.
Além disso, essas aponeuroses se distribuem anterior e
posterior ao músculo reto abdominal, formando uma
bainha do músculo reto, que não se verifica sob a
cicatriz umbilical, quando se forma a linha arqueada e
somente a porção anterior do músculo reto é recoberta,
havendo um ponto de fragilidade anatômica.
Fossas inguinais: as estruturas da parede abdominal se
unem com os elementos do pedículo testicular (veias do
plexo pampiniforme, artéria testicular, artéria
cremastérica, nervos e linfáticos), formando o funículo
espermático. Essa união ocorre em nível inferior da
cavidade abdomino-pélvica, em que também se
encontram três fossas: supravesical, inguinal mediana e
inguinal lateral, delimitadas pelo ligamento inguinal
mediano (resquício do úraco), ligamento inguinal medial
(resquícios das artérias umbilicais) e ligamento inguinal
lateral (formado pelos vasos epigástricos inferiores).
Canal inguinal: além dessas topografias, deve-se
entender o trajeto pelo qual passa o funículo espermático
que é o próprio canal inguinal. O canal inguinal é o
espaço que liga o anel inguinal profundo ao anel
inguinal superficial, sendo formado anteriormente pela
aponeurose do oblíquo externo, superiormente pelo
tendão conjunto, posteriormente pela fáscia do músculo
transversal e inferiormente pelo ligamento inguinal,
sendo essa região um ponto da parede abdominal com
maior fragilidade, sendo predisposta a herniações.
Componentes da Hérnia
As hérnias verdadeiras são compostas por um saco
herniário, que envolve um conteúdo herniário, sendo o
local da herniação denominado anel herniário. Apesar
desse conceito, algumas hérnias não possuem os três
elementos, visto que o conteúdo nem sempre será
envolto por um saco (dado que o peritônio não
acompanha a formação, geralmente quando pequena),
mas continuam a se enquadrar no conceito de hérnia,
uma vez que essa é qualquer protrusão visceral que
ocorre em uma área de fragilidade da parede abdominal.
Hérnia Inguinal
É qualquer herniação que ocorre em virtude de um
defeito do canal inguinal, podendo ser direta ou indireta.
Hérnia inguinal direta: gera protrusão direta sobre a
parede abdominal, isso é, ela não se insinua pelo canal
inguinal, que já é existente. Elas incidem sobre o trígono
de hesselbach, delimitado inferiormente pelo ligamento
inguinal, posteriormente pelos vasos epigástricos
inferiores e medial e superiormente pelo tendão conjunto
dos músculos abdominais. Isso é facilitado porque sob a
linha arqueada a aponeurose do reto abdominal se torna
incompleta. Essa hérnia é mais comum em homens (em
mulheres, prevalece a femoral), pode ser bilateral e é
facilmente visibilizada por manobras como a de
valsalva, em que se aumenta a pressão intra-abdominal.
Hérnia inguinal indireta: ocorre quando um conteúdo se
insinua através do canal inguinal, de modo que não gera
uma protrusão própria. Ela pode ser congênita porque no
momento em que desce para o escroto, o testículo acaba
por trazer junto o peritônio e outros elementos parietais,
formando o conduto peritôniovaginal, que normalmente
se oblitera com a fusão dos folhetos peritoneais
primeiros dias do nascimento, mas que, se mantida, pode
favorecer herniações por esse espaço.
Manobra de Taxe: manobra que se realiza para
diagnosticar se a hérnia inguinal é direta ou indireta,
pois pressão no canal inguinal reduz a hérnia indireta.
Hérnia Femoral
Consiste na protrusão de uma víscera através do anel
femoral, uma estrutura que é delimitada superiormente
pelo ligamento inguinal e o ramo púbico, formando o
anel femoral. Nele, passam nervo, artéria e veia
femorais, de lateral para medial. Medial à veia, se
encontra o canal femoral e o ligamento lacunar, que é a
união do ligamento inguinal na crista pectínea do púbis,
sendo deslocado nas hérnias para permitir a passagem
das vísceras, que descem e se anunciam através do hiato
safeno, na região da coxa ou crural. Esse tipo de hérnia é
mais comum em mulheres e pode facilmente se tornar
irredutível (incapaz de retornar à cavidade abdominal,
exigindo tratamento cirúrgico), pois como o ligamento
lacunar é fibroso, ele pode impedir o retorno da víscera.
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Obs.: durante o reforço cirúrgico do ligamento inguinal,
que se realiza nesse tipo de hérnia, deve-se atentar para
evitar uma compressão excessiva do ligamento, que
poderia refletir em uma compressão da artéria femoral,
com isquemia, ou da veia, com trombose.
Hérnia Epigástrica
É uma protrusão de uma estrutura através de uma falha
na parede anterior do abdome, na linha alba e acima do
umbigo. Esse tipo de hérnia acomoda qualquer protrusão
acima da cicatriz umbilical e abaixo do apêndice xifóide,
incluindo as hérnias conhecidas como paraumbilicais,
que se localiza logo acima da região umbilical.
Hérnia Umbilical
Consiste na protrusão de qualquer estrutura através de
uma falha na cicatriz umbilical, podendo incluir desde
tecido adiposo até alças de vísceras.
Hérnia umbilical congênita: na vida embrionária, as
alças intestinais sofrem um giro para retornar do saco
vitelino até a cavidade abdominal. Nesse trajeto de
retorno, podem ocorrer anormalidades como uma
protrusão herniária. No entanto, algumas herniações são
mais complexas como a onfalocele, em que o canal
onfalomesentérico se mantém, gerando anel herniário
gigante, ou até a gastrosquise, quando a alça é exposta
pois o saco herniário sequer é formado.
Hérnia Lombar
Protrusão de algum conteúdo através de alguma falha no
trígono lombar. Isso porque, no dorso, há um trígono
inferior ou lombar, formado pela crista ilíaca
inferiormente, pelo grande dorsal posteriormente e
anteriormente pelo músculo oblíquo interno, por onde
podem herniar conteúdos, embora seja incomum e
geralmente formado somente por tecido adiposo.
Hérnia Incisional
É uma hérnia que ocorre em qualquer lugar da parede
abdominal, surgindo quando ocorrem complicações de
procedimentos médicos, como após a apendicite. Ela
também pode ser chamada de eventração.
Hérnia Diafragmática
É um tipo de hérnia que ocorre dentro da parede
abdominal, acometendo o músculo diafragma. Esse tem
como pontos importantes o óstio da veia cava (no centro
tendíneo do diafragma), hiato esofágico e hiato aórtico.
Hérnia diafragmática congênita: se dá por defeitos no
fechamento do diafragma, permitindo a passagem de
vísceras para a cavidade torácica, o que reflete em um
quadro de insuficiência respiratória precoce no neonato.
Hérnia de Morgagni: é uma hérnia incomum que ocorre
por ampliação do orifício entre as origens esternal e
costal do diafragma, o forame de Morgagni, o qual
somente permite (fisiologicamente) a passagem de vasos
epigástricos superiores.
Hérnia diafragmática traumática: quadro agudo que pode
decorrer de trauma abdominal, que permite a ruptura da
parede diafragmática e herniação de vísceras.
Hérnia de hiato esofágico: ocorre quando há passagem
do hiato esofágico em direção ao tórax, o que pode
ocorrer por deslizamento do estômago (podendo causar
doença do refluxo gastroesofágico), ou paraesofágica
(quando o fundo gástrico reflui para o tórax).
Hérnia de Spiegel
Infrequentes, ocorrem na linha semilunar, que é o ponto
de confluência dos músculos laterais do abdome, quando
iniciam a formar a bainha do músculo reto abdominal.
Tratamentoe Complicações
O tratamento é cirúrgico, podendo-se utilizar uma tela
no local, formando posteriormente um tecido fibroso que
evita a recidiva da hérnia. As hérnias podem se tornar
irredutíveis (não retornar ao sítio anatômico com
estímulos), sendo divididas em domiciliadas (processo
crônico e assintomático) ou encarceradas (gerando
comprometimento vascular, quadro álgico que progride
com estrangulamento, necrose e perfuração intestinal).
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