Terapia Nutricional para indivíduos com Doença Renal Crônica-FSP- 2018

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Terapia Nutricional para 
indivíduos com Doença Renal 
Crônica
Nutr. Bruna De Vico Ribeiro
Especialista em Nutrição nas Doenças Crônicas Não Transmissíveis - HIAE
Especialista em Nutrição Aplicada às Doenças Renais – UNIFESP/EPM
Mestre em Ciências com ênfase em Nefrologia – UNIFESP/EPM
Faculdade de Saúde Pública – USP
Curso de Nutrição
Funções do Rim
➢Excretória
• Produtos finais do metabolismo
• Drogas e medicamentos
➢Homeostática
• Equilíbrio hidroeletrolítico, ácido básico
➢Endócrina
• Renina (hemodinâmica sistêmica e renal)
• Eritropoetina (maturação dos eritrócitos)
• Calcitriol (metabolismo ósseo)
Doença Renal Crônica (DRC)
KDOQI, 2002
➢ Filtração glomerular menor que 60 mL/min/1,73 m²; ou
➢ Filtração glomerular maior que 60 mL/min/1,73m² com
alguma evidência de lesão estrutural renal.
Em um período ≥ 3 meses:
Taxa de Filtração Glomerular (TFG)
➢Medido: 
• Clearance de creatinina (urina de 24 horas)
➢Estimado:
• Cockroft e Gault
• MDRD
• CKD-EPI
Normalidade: 
85 a 125 
ml/min/1,73 m²
(140 – idade) x peso x (0,85 se mulher)
72 x creatinina sérica (mg/dl)
(186 x creatinina sérica-1,154 x idade-0,203) x 0,742 (se 
mulher não negra) x 1,212 (se afro-americano)
Cockroft e Gault
MDRD simplificada
CKD-EPI
Aplicativo
Creatinina sérica, idade, sexo e etnia
Classificação da DRC
- Assintomático -
- Sintomas leves -
Estágios da doença Taxa de filtração 
glomerular (ml/min)
Proteinúria
1 ≥ 90 Presente
2 60 – 89 Presente
3A 45 – 59 Presente ou ausente
3B 30 – 44 Presente ou ausente
4 15 – 29 Presente ou ausente
5 < 15 Presente ou ausente
K/DOQI
National Collaborating Centre for Chronic Condition 
SangueSangue
Rim
Urina Urina
Rim
Toxinas urêmicas Toxinas urêmicas
Saudável Doente
Principais manifestações clínicas
Inchaço no rosto,
pés e mãos
Pressão arterial 
descontrolada
Hálito 
urêmicoNáusea, vômito e falta de apetite
Palidez, cansaço e 
pele amarelada
Fragilidade 
dos ossos
Etiologia da DRC
➢ Hipertensão arterial
➢ Diabetes Mellitus
➢ Glomerulopatias
➢ Obstruções
• Tumores e cálculos
➢ Rins Policísticos
➢ Outros:
• doenças imunológicas
• doenças infecciosas
• infecção urinária de repetição
• uso crônico de antiinflamatórios não-
esteróides (AINEs)
Principais causas de DRC
Sociedade Brasileira de Nefrologia, Censo 2016
34%
30%
9%
4%
12%
11%
HAS
DM
GNC
Rins policísticos
Outros
Indeterminada
Prevalência de DRC
5
Estágios
4
3
2
1

Sociedade Brasileira de Nefrologia, Censo 2016
DIÁLISE:
122.825
Fases da DRC
1. Pré-dialítica ou Tratamento Conservador
2. Dialítica: - Hemodiálise 
- Diálise Peritoneal (CAPD ou DPA) 
Objetivos da terapia nutricional
✓ Acidose metabólica
✓ Resistência à insulina
✓ Hiperparatiroidismo
secundário/Hiperfosfatemia
✓ Hiperpotassemia
✓ Dislipidemia
✓ Doenças cardiovasculares
✓ Hipertensão
Reduzir o acúmulo 
de produtos 
nitrogenados e 
eletrólitos
Reduzir a 
sintomatologia 
urêmica
Retardar o ritmo de 
progressão da 
doença
Auxiliar na 
prevenção ou no 
controle de 
alterações 
nutricionais
Auxiliar no controle 
de complicações 
metabólicas e 
hormonais
➢ Recomendação de Proteína
➢ Recomendação de Energia
➢ Controle do Potássio Sérico
➢ Controle da Ingestão de Sódio
Tópicos a serem abordados:
➢ Recomendação de Proteína
➢ Recomendação de Energia
➢ Controle do Potássio Sérico
➢ Controle da Ingestão de Sódio
Tópicos a serem abordados:
Acúmulo de toxinas  Uremia
Compostos 
nitrogenados, íons 
de hidrogênio, 
fosfatos, íons 
inorgânicos
PROTEÍNA
Beale, 1869
Giordano & Maggiore, 1960
Dieta com pouca proteína em DRC avançada:
Melhorava a sintomatologia urêmica
Lesão estrutura 
glomerular
Proteína X Dano Renal
proteína da 
dieta
fluxo sanguíneo 
glomerular
pressão 
glomerular
nº de néfrons 
funcionantes
Perda seletividade 
glomerular -> 
proteinúria
Proteina e Progressão da DRC
Estudo experimental (ratos) - % glomérulos esclerosados 
Hostetter TH, Kidney Int, 1986
Dieta hipoprotéica
Dieta hiperprotéica
0
2
4
6
8
10
12
14
B3 F4 F12 F20 F28 F36
Tempo em meses
D
e
c
lí
n
io
 d
a
 f
il
tr
a
ç
ã
o
 g
lo
m
e
ru
la
r
(m
l/
m
in
)
1,3 g/kg/dia (1,13)
0,58 g/kg/dia (0,8)
Klahr et al, N Engl J Med, 1994
N=585 (TFG 25-55 ml/min) 
Proteina e Progressão da DRC
Modification of Diet in Renal Disease (MDRD)
P=0,30
Restrição proteica e seus efeitos na DRC 
(metanálise)
Fouque et al, Cochrane Database Syst Rev Apr 2006
31% < risco de entrar em diálise ou morrer
ESTUDOS CLÍNICOS ESTUDOS EXPERIMENTAIS 
➢ Diferentes etiologias da DRC/Progressão
➢ Duração
➢ Co-morbidades
➢ Perfil genético e fenotípico variado
➢ Ingestão proteica prévia
➢ Variedade da dieta 
➢ Variadas fontes proteicas 
➢ Diferentes estilos de vida
➢ Adesão
Fósforo Ácidos
AGS
Colesterol
Distúrbios ósseos
Catabolismo proteico muscular
Hiperparatireoidismo
secundário
Acidose 
metabólica
Dislipidemia
Aterosclerose
Hiperfiltração glomerular
Proteinúria
Progressão 
da lesão renal
Proteína dieta – outros benefícios
Ko, GJ., et al., Curr Opin Clin Nutr Metab Care., 2017 
PROTEÍNA
Estágios 1 e 2  0,8 a 1,0 g/kg/dia
Estágios 3 a 5 (TFG < 60 mL/min):
Entre 50% a 60% de AVB
Indivíduos com diabetes: se descompensados, 0,8 g/ kg/ dia
K/DOQI, 2000; Fulgoni VL III, 2008
Média da 
população 
ocidental:
1,0 a 1,3 
g/kg/dia
OU~ 25g PTN
~ 5g PTN OU
1 bife médio (85g)
Quantidades de proteína em alguns alimentos
PROTEÍNA
Proteinúria (>3,0 g/24h):
0,6 a 0,8 g/kg/dia
+ 1,0 g/ g de proteinúria
PROTEÍNA
TIPO DE PROTEÍNA FAZ DIFERENÇA NA PROGRESSÃO DA DRC?
➢ A substituição da carne vermelha por frango/ptn vegetal (soja) parece
reduzir a proteínuria em pacientes com nefropatia diabética nos
estágios iniciais.
➢ Diferentes fontes proteicas, desde que restritas, parecem oferecer
benefícios similares sobre a progressão da DRC.
Soroka N, Nephron, 1998; Anderson JW, AJCN, 1998; Weeler ML, 
Diabetes Care, 2002; De Mello VD, AJCN, 2006.
Gera desnutrição?
Risco mínimo desde que os pacientes sejam
regularmente acompanhados por nutricionistas
com conhecimento, habilidade e prática na área.
Kopple JD, Kidney Int. 1997
Dieta muito restrita em proteína com 
cetoácidos
➢ Para paciente com TFG < 30 mL/min
➢ Prescrição proteica: 0,3 g/kg/dia (origem vegetal) + mistura de cetoácidos
Dieta muito restrita em proteína com 
cetoácidos
➢ Vantagens:
• Diminui os produtos nitrogenados tóxicos e sintomas urêmicos;
• Melhora sobre o metabolismo mineral e ósseo;
• Redução de acidose metabólica.
➢ Principais desafios:
• Quantidade de comprimidos  1 a cada 5kg; 
• Difícil adesão  pouca variedade de alimentos;
• Alto custo;
• Risco de subnutrição se não implementada criteriosamente.
Avaliação da adesão ao 
controle da ingestão 
proteica
Avaliação da adesão
➢Métodos de ingestão alimentar
• Recordatório alimentar de 24 horas
• Registro alimentar de 3 a 7 dias
• Questionário de frequência de ingestão alimentar
➢Excreção de nitrogênio
• Equivalente proteico do aparecimento de nitrogênio (PNA)
PROTEIN NITROGEN APPEARANCE (PNA)
Considerações:
• Balanço nitrogenado neutro;
• Pode não refletir o hábito – representa ingestão pontual;
• Coleta adequada da urina de 24h.
PNA (g prot/d) = [(NUU (g)) + (0,031 g N x kg)] x 6,25
NUU (nitrogênio uréico urinário) = Vol.Uri 24 h (L) x (Uréia Uri (g/L) ÷ 2,14)
Marroni BJ et al, KI, 1985
PROTEIN NITROGEN APPEARANCE (PNA)
Exemplo de cálculo...
Peso: 60 kg
Ureia Urinária: 520 mg/dL = 5,2 g/L
Volume urinário: 1800 mL/24 h
NUU (nitrogênio ureico urinário) = Vol.Uri 24 h (L) x (Ureia Uri (g/L) ÷ 2,14)
NUU= 1,8 x 5,2 ÷ 2,14) = 4,4 g
PNA (g prot/dia) = [(NUU (g)) + (0,031 g N x kg)] x 6,25
PNA = [4,4 + (0,031 x 60)] x 6,25
PNA = [4,4 + 1,86] x 6,25
PNA = 6,26 x 6,25 = 39,1 g/d
n PNA (g/kg/d) = PNA (g/d) ÷ P ideal (kg)
n PNA = 39,1 ÷ 60
n PNA = 0,65 g/kg/d
➢ Recomendação de Proteína
➢ Recomendação de Energia
➢ Controle do Potássio Sérico
➢ Controleda Ingestão de Sódio
Tópicos a serem abordados:
➢ Recomendação de Proteína
➢ Recomendação de Energia
➢ Controle do Potássio Sérico
➢ Controle da Ingestão de Sódio
Tópicos a serem abordados:
ENERGIA
Gasto energético
Sedentarismo
da massa renal
Inflamação
Comorbidades
Igual ao de 
indivíduos 
saudáveis
K/DOQI, 2000
Masud T, Mitch WE. Handbook of nutrition and the kidney, 2009 
Recomendação de energia e 
macronutrientes
Energia total e distribuição de macronutrientes
< 60 anos 35 kcal/kg/dia
≥ 60 anos 30 a 35 kcal/kg/dia
Carboidratos 50 a 60%
Lipídios 25 a 35%
Cuidado!
➢Guiar inicialmente o planejamento da orientação dietética
• Monitoramento e realização de ajustes
➢Evitar prescrever < 25 kcal/kg/dia
• Garantir balanço nitrogenado
ENERGIA
Estratégias para atingir o VE da dieta aliada à restrição proteica:
• Mandioca, batata, inhame, cará, batata-doce, mandioquinha, farinha de 
mandioca;
• Se o paciente não for diabético  pode-se utilizar doces de frutas, mel, 
geleia;
• Sugerir a adição de óleo de soja ou óleo de oliva à comida;
• Amido de milho (maisena), amido de arroz (ex. Mucilon).
➢ Recomendação de Proteína
➢ Recomendação de Energia
➢ Controle do Potássio Sérico
➢ Controle da Ingestão de Sódio
Tópicos a serem abordados:
➢ Recomendação de Proteína
➢ Recomendação de Energia
➢ Controle do Potássio Sérico
➢ Controle da Ingestão de Sódio
Tópicos a serem abordados:
POTÁSSIO
Na DRC:
• Aumento da secreção tubular de K
• Aumento da excreção de K pelas fezes
Quando orientar controle de K pela dieta?
• Hiperpotassemia (≥ 5,0 mEq/L)
• Se a TFG estiver abaixo de 15ml/min
MOTIVO:
K sérico  risco de morte
POTÁSSIO
Como reduzir?
• Orientar controle da ingestão de alimentos ricos
• Orientar método de cocção dos legumes que auxilia a remoção de K
OUTROS FATORES QUE CONTRIBUEM PARA O AUMENTO DE K:
• Constipação intestinal
• Acidose metabólica
• Uso de alguns medicamentos
• Deficiência de insulina
➢ Frutas
➢ Verduras
➢ Leguminosas
➢ Oleaginosas
➢ Frutas secas
➢ Cereais integrais
➢ Sal dietético
➢ Molhos/ extrato de tomate
➢ Chocolates
➢ Compotas de frutas
POTÁSSIO: alimentos com teor elevado
Frutas ricas em potássio ≥ 5,1 mEq/porção
Laranja pera
Mamão
Abacate
Uva
Goiaba
Fruta do conde 
Banana nanica
Banana prata
Melão
Kiwi
Água de coco
Maracujá
Jaca
✓ Laranja lima
✓ Maçã
✓ Pera
✓ Banana-maçã
✓ Jabuticaba
✓ Acerola
✓ Ameixa
✓ Abacaxi
✓ Caqui
✓ Morango
✓ Pêssego
✓ Melancia
✓ Limão
✓ Manga
Frutas pobres em potássio ≤ 5,0 mEq/porção
✓ Alface
✓ Agrião
✓ Almeirão
✓ Cenoura
✓ Escarola
✓ Rabanete
✓ Pepino
✓ Pimentão
✓ Repolho
✓ Tomate
Alimentos pobres em potássio 
≤ 5,0 mEq/porção
Remoção de K com a cocção
Redução média de K: ~60%
Cuppari et al., 2004
Constipação intestinal e K
➢ Inadequada ingestão de frutas e verduras/legumes 
baixa ingestão de fibras
➢ Inadequada ingestão hídrica
➢ Sedentarismo
➢ Efeito colateral de medicamentos
Tempo de trânsito intestinal
FATORES QUE CONTRIBUEM PARA O AUMENTO DE K
➢pH e HCO3¯ reduzidos
Acidose metabólica e K
➢ Entrada de H⁺ para o meio intracelular  saída de K⁺
para o meio extracelular
EQUILÍBRIO DE CARGAS
FATORES QUE CONTRIBUEM PARA O AUMENTO DE K
Medicações e K
➢ Inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA)
(ex.: captopril, enalapril)
➢ Bloqueadores do receptor de angiotensina II
(ex.: losartan)
➢ Diuréticos poupadores de K
(ex.: espironolactona)
➢ Betabloqueadores inespecíficos
(ex.: propanolol)
FATORES QUE CONTRIBUEM PARA O AUMENTO DE K
Insulina
Ativação da 
bomba 
Na/K-
ATPase
entrada de K 
para célula
Deficiência de insulina e K
K normal
➢ Pacientes com diabetes apresentam hiperpotassemia com 
maior frequência que pacientes com DRC sem diabetes
FATORES QUE CONTRIBUEM PARA O AUMENTO DE K
CARAMBOLA 
➢ Neurotoxicidade
➢ Soluços, vômitos, astenia, confusão mental, convulsões, coma e 
óbito (taxa: 20%-40%). 
CARAMBOXINA
Garcia-Cairasco N, 2013; de Oliveira ESM, J Bras Nefrol, 2015.
Único alimento PROIBIDO para pacientes com DRC
➢ Recomendação de Proteína
➢ Recomendação de Energia
➢ Controle do Potássio Sérico
➢ Controle da Ingestão de Sódio
Tópicos a serem abordados:
➢ Recomendação de Proteína
➢ Recomendação de Energia
➢ Controle do Potássio Sérico
➢ Controle da Ingestão de Sódio
Tópicos a serem abordados:
SÓDIO
Sódio
2g/d
Sal 
5g/d
Sal 
~11g/
d
Recomendação
Ingestão 
média
Assim, atua nos dois principais alvos de tratamento da DRC:
Risco de DCV
Ritmo de progressão da doença
Diminuição
proteinúria
Controle ingestão 
de sódio
Melhor controle PA
Krikken JA, 2009
Sódio e Progressão DRC
He J, J Am Soc Nephrol, 2016
Controle de sódio: intervenção de baixo custo, eficiente e sem risco de efeitos adversos
N = 3939
SÓDIO
Controlar a ingestão de alimentos com teor elevado de sódio
Embutidos em geral, temperos industrializados, macarrão e sopas 
instantâneas, molho de soja (shoyo), alimentos industrializados 
prontos para ingestão, salgadinhos de pacote, etc.
Incentivar o uso de temperos naturais
Alho, gengibre, coentro, limão, pimenta, louro, cebola, hortelã, 
manjericão, orégano, cheiro verde, colorau, etc.
Visualização do conteúdo de sal
Outros aspectos da terapia 
nutricional
Pode haver necessidade de orientar...
➢ Controle do fósforo
➢ Controle do perfil lipídico
➢ Controle glicêmico 
➢ Suplementação 
Fases da DRC
1. Pré-dialítica ou Tratamento Conservador
2. Dialítica: - Hemodiálise 
- Diálise Peritoneal (CAPD ou DPA) 
Definição de diálise
Processo pelo qual se realiza a remoção de solutos
urêmicos e o excesso de volume com o objetivo de
restabelecer o equilíbrio hídrico e metabólico dos
pacientes em DRC ou insuficiência renal aguda (IRA).
Distribuição de pacientes conforme a 
modalidade de diálise 
Censo da Sociedade Brasileira de Nefrologia 2016 
92,1%
2,1%
5,7%
0,1%
Hemodiálise
CAPD
DPA
DPI
Hemodiálise
https://www.youtube.com/watch?v=UR9Qf36dnwI
https://www.youtube.com/watch?v=UR9Qf36dnwI
Hemodiálise: Acesso vascular
Hemodiálise: Capilar ou Filtro
Hemodiálise: Dialisato ou “banho de 
diálise”
É a solução de diálise:
✓ Água isenta de contaminantes químicos e partículas
em suspensão,
✓ Na, K, Mg, Ca, bicarbonato de sódio, glicose.
Difusão: maior responsável pela remoção de solutos
Membrana semi-permeável
dialisatosangue
Princípios da Hemodiálise
Ultrafiltração: transporte de água
HH22OO HH22OO
HH22OOHH22OO
HH22OO
Pressão hidrostática
HH22OO HH22OO
HH22OOHH22OO
HH22OO
Convecção
dialisatosangue
Princípios da Hemodiálise
Diálise Peritoneal
É uma modalidade de diálise que utiliza a membrana peritoneal 
para realizar trocas entre o sangue e a solução de diálise.
Diálise peritoneal: manual prático: uso diário e hospitalar.
Osvaldo Merege Vieira Neto, Hugo abensur. 2ª ed. São Paulo:
Livraria Balieiro, 2016.
FONTE: http://www.manualmerck.net/images/p_628.gif
1,5% de glicose
2,5% de glicose
4,25% de glicose
Realizada diariamente
Princípios da Diálise Peritoneal
Membrana semi-permeável
(peritôneo)
dialisatosangue
Difusão
HH22OO
HH22OO
HH22OO
HH22OO
HH22OO
HH22OO
HH22OO
HH22OO
HH22OO
HH22OO
HH22OO
HH22OO
Osmose
1. Diálise Peritoneal Ambulatorial Contínua (CAPD)
2. Diálise Peritoneal Automatizada (DPA)
Diálise Peritoneal
Diálise Peritoneal Ambulatorial 
Contínua 
(CAPD)
1. Diálise Peritoneal Ambulatorial Contínua (CAPD)
2. Diálise Peritoneal Automatizada (DPA)
Diálise Peritoneal
Diálise Peritoneal Automatizada (DPA)
Diálise
Prevalência de desnutrição
A prevalência de desnutrição energético-proteica é elevada
nos pacientes submetidos à diálise:
A desnutrição energético-proteica está altamente relacionada com a 
mortalidade nesta população.
Avesani CM, Kidney Int, 2006
23% a 76%
Desnutrição energético-proteica
• Uremia;
• Anemia;
• Redução do paladar;
• Dietas muito restritas e pouco palatáveis;
• Doenças associadas;
•Medicamentos;
• Aspectos sociais, emocionais e psicológicos;
• Diálise insuficiente ou inadequada.
Redução da ingestão alimentar
Outras causas
• Perda de nutriente no processo dialítico;
• Acidose metabólica;
• Presença de comorbidades.
• Absorção contínua de glicose;
• Pressão intraperitoneal;
• Sensação de plenitude gástrica e saciedade;
• Peritonites: perda proteica e hipercatabolismo.
DP
Indivíduos com DRC e Obesidade
40 a 60% - CAPD 
20 a 30% - HD
Unifesp, 2009.
Obesidade em indivíduos em diálise
➢Principalmente no primeiro ano de terapia
• Redução ou ausência dos sintomas urêmicos
➢Aporte de glicose da bolsa (peritoneal)
População geral
Hemodiálise
Kalantar-Zadeh et al, Am J Clin Nutr 2005 e Kidney International Reports 2017
Obesidade x Mortalidade
Obesidade em indivíduos em diálise: 
protetora?
➢Hipótese: Situações catabólicas
• Tecido gorduroso energia 
• Poupa a massa muscular
➢ Piora na qualidade de vida, 
➢ Associação com eventos cardiovasculares,
➢ Contraindicação para o transplante renal (maior risco de complicações 
cirúrgicas).
➢ Tratamento do indivíduo com obesidade deve ser analisado com 
cautela.
Johansen KL, et al, Am J Clin Nutr, 2006
Sanches FM, et al, Am J Kidney Dis, 2008
Elsayed EF, et al, Am J Kidney Dis, 2008
Kuo JH, et al, J Surg Res, 2012
Obesidade em indivíduos em diálise
TERAPIA NUTRICIONAL
RECOMENDAÇÃO 
DE ENERGIA
K/DOQI, 2000
Recomendação de energia e macronutrientes
< 60 anos 35 kcal/kg/dia
≥ 60 anos 30 a 35 kcal/kg/dia
Carboidratos 50 a 60%
Gordura total 25 a 35%
Gordura Saturada < 7% do VET
Gordura poli-insaturada Até 10% do VET
Gordura monoinsaturada Até 20% do VET
❖ GER não é diferente da população saudável.
Cuppari L, Avesani CM, J Ren Nutr, 2004
Recomendação diária
Energia na Diálise Peritoneal
Caloria da bolsa em diálise peritoneal
➢Manutenção: descontar 
➢Repleção: aporte adicional
Análise da ingestão energética
➢Inquéritos alimentares (subestimação)
• Apetite;
• Variação de peso;
• Variação de variáveis e indicadores antropométricos.
Aumentar ingestão energética
• Acrescentar óleo (soja, oliva, canola ou milho) nas 
preparações prontas;
• Incentivar a ingestão de preparações com alta densidade 
energética;
• Suplementos nutricionais específicos (HDmax®, 
Novasource Renal®, Dialy Care HP®).
RECOMENDAÇÃO 
DE PROTEÍNA
Perda de nutrientes para o dialisato
Hemodiálise Diálise peritoneal
Proteínas <3 g/sessão 5 a 15 g/sessão
Aminoácidos 10 a 12 g/sessão 3 g/sessão
Cuppari L et al, Guias de Medicina Ambulatorial e Hospitalar, Unifesp 2000
Mitch, W.E.; Klahr, S. Handbook of nutrition and the Kidney, 2005.
Peritonite: 50% a 100%
50-70% 
albumina
Recomendação de proteínas
K/DOQI. 2000
EBPG Guideline on Nutrition, Nephrol Dial Transplant. 2007
Proteínas (g/kg/dia) 
PAVB > 50%
Manutenção (HD) 1,1 a 1,2
Manutenção (DP) 1,2 a 1,3
Repleção 1,2 a 1,5
Estimativa da ingestão proteica
➢Inquéritos alimentares;
➢Cálculo do equivalente proteico de aparecimento
de nitrogênio (PNA).
POTÁSSIO
Hiperpotassemia ou Hipercalemia
➢Potássio sérico > 5,5 mEq/L 
• arritmias cardíacas
↓ excreção 
de 
potássio
SÓDIO
LÍQUIDOS
➢ Restrição de sal/sódio
• Ajuda no controle da hipertensão
• Reduz a sede
➢ Ganho de peso interdialítico (GPID)
• Hipertensão, 
• Insuficiência cardíaca,
• Taxa de mortalidade,
• Sintomas na máquina (hipotensão, cãibras, náuseas,
cefaleias)
EBPG Guideline on nutrition, Nephrol Dial Transplant. 2007
Smith K, et al, J Ren Nutr, 2010
Sódio e Líquidos
➢ Sódio/sal
• Sódio 2000 a 2300 mg/dia 
• Sal 5 a 6 g/dia
➢ GPID
• 4 a 4,5 % do peso seco
➢ Líquidos
• 500 mL + diurese residual de 24 horas
Recomendação
EBPG Guideline on Nutrition, Nephrol Dial Transplant. 2007
Líquidos
➢Água
➢Gelo
➢Café
➢Chá
➢Leite
➢Refrigerante
➢Melancia/Melão
➢Gelatina
➢Suco
➢Sopa
Dicas para diminuir a sede
➢ Evitar sucos e refrigerantes adoçados;
➢ Tomar água bem gelada;
➢ Chupar pequenas pedras de gelo;
➢ Diminuir o tamanho dos copos e xícaras
FÓSFORO
O que é hiperfosfatemia ?
Fósforo sérico > 5,5 mg/dL 
• Coceiras em todo o corpo
• Dores e fraqueza nos ossos
• Calcificação: coração, pulmão, 
vasos sanguíneos
infarto 
e
morte
O que o aumento do fósforo pode causar?
P
Causas de Hiperfosfatemia
Remodelação 
óssea
Remoção 
insuficienteVitamina D
Vitamina D
Quelantes de 
fósforo
Uso inadequado
Ingestão acima das 
recomendações
Calcitriol
Balanço de fósforo
Diálise
Geração de fósforo = Remoção de fósforo
Absorção intestinal
Ingestão P
Quelantes de P
Remodelação óssea
Hou SH, et al. Am J Kidney Disease, 1991.
Sedlaacek M, et al. Am J Kidney Dis. 2000.
Hemodiálise Diálise Peritoneal
~ 900 mg/sessão ~ 423 mg/dia
~ 385 mg/dia
Controle na ingestão de P
Balanço de fósforo
Diálise
Geração de fósforo = Remoção de fósforo
Absorção intestinal
Ingestão P
Quelantes de P
Remodelação óssea
Alimentos com elevado teor de fósforo
Alimento Quantidade (g) Medida caseira Fósforo (mg)
Leite 150 1 copo americano 140
Queijo prato 30 2 fatias finas 153
Iogurte natural 120 1 pote pequeno 143
Leite e derivados
Absorção ~ 80%
Alimentos com elevado teor de fósforo
Alimento Quantidade (g) Medida caseira Fósforo (mg)
Boi 85 1 bife médio 156
Frango 80 1 filé médio 238
Fígado (boi) 85 1 bife médio 357
Peixe (merluza) 84 1 filé médio 229
Sardinha 34 1 unidade 197
Ovo inteiro 50 1 unidade 92
Carnes e ovos
Absorção 73 a 80%
Alimentos com elevado teor de fósforo
Alimento Quantidade (g) Medida caseira Fósforo (mg)
Feijão cozido 154 1 concha média 116
Soja cozida 54 5 colheres de sopa 130
Amendoim 50 1 pacote pequeno 253
Castanha de caju 40 1 punhado 238
Leguminosas e oleaginosas
Absorção ~ 38%
Fósforo no alimento
AditivoNatural
Fosfatos orgânicos Sais inorgânicos de fósforo
Aditivos à base de fósforo
Biodisponibilidade
Fósforo proveniente dos aditivos ~ 100%
Alimentos
Carnes reestruturadas 
(nuggets®, hambúrgueres)
Embutidos (frios, lingüiças e 
salsichas)
Leites UHT Bolos prontos
Biscoitos recheados Mistura para preparações
Queijos processados Refrigerantes à base de cola
Refresco em pó Macarrão instantâneo
Sertori G, et al (dados não publicados)
Aditivos de P nos produtos brasileiros
Sertori G et al , 2013 (dados não publicados)
www.fosforo.nut.epm.br
✓ Outras carnes: sardinha, frutos do mar, miúdos (fígado, coração, 
moela, bucho), linguiça, salsicha e presunto, mortadela, salame, peito de 
peru
✓ Amendoim e preparações à base de amendoim 
(paçoca, pé-de-moleque, creme de amendoim), castanha de caju, nozes 
ou avelã;
✓ Refrigerante à base de cola (Coca-Cola® e Pepsi-Cola®)
✓ Cerveja
✓Alimentos que contêm aditivos à base de fósforo
Alimentos ricos em fósforo e que podem 
ser evitados na ingestão habitual
RECOMENDAÇÕES DIETÉTICAS
Diretrizes Brasileiras de Prática Clínica para o Distúrbio 
Mineral e Ósseo na Doença Renal Crônica (2012)
Recomendações para pacientes em diálise
Proteína Fósforo
1,1 – 1,2 g/kg/dia 800 – 1000 mg/dia
Ralação fósforo e proteína
Morimoto y, 2014
O QUE FAZER????
✓ Priorizar alimentos com menor relação P/Proteína
✓Utilizar Quelantes de fósforo
mg Fósforo / g Proteína
Leite 29
Gema de ovo 29
Queijo 20
Ovo inteiro 14
Peixe 10
Frango 9
Carne Bovina 6
Clara de ovo 1,1
Cuspiti A et al. J Nephrol 16:29, 2003
Relação Fósforo/Proteína
Quelantes de fósforo
Liga-se ao fósforo do alimento no TGI
Composto insolúvel não-absorvível
Eliminado pelas fezes
Quelantes de fósforo
Quelante Poder 
quelante
Vantagens Desvantagens
Carbonato de cálcio 
(40% de cálcio 
elementar)
Baixo Baixo custo Constipação, Hipercalcemia e 
calcificação metastática
Acetato de cálcio 
(25% de cálcio 
elementar)
Moderado Maior poder 
quelante com 
oferta de cálcio 
menor que o 
carbonato de 
cálcio
Contipação, náuseas, 
hipercalcemia e calcificação 
metastática
Cloridrato de 
sevelamer
ModeradoNão contém 
alumínio ou 
cálcio
Diarreia ou constipação, 
flatulência, náusea e dispepsia
Karp H et al. Ren Nutr Forthcoming. 2011
Prescrição de Quelantes
➢Refeições que contenham alimentos com elevado
teor de fósforo;
➢Adequar a quantidade de quelante à quantidade
de fósforo da refeição;
➢Ingerir durante a refeição;
➢Lanches que contenham fósforo.
Resumo: Tratamento Conservador
➢ Energia: adequar;
➢ Proteína: hipoproteica;
➢ Potássio: orientar controle quando necessário;
➢ Sal: orientar controle da ingestão.
➢Energia: adequar (ver a bolsa na DP);
➢Proteína: hiperproteica;
➢Potássio: orientar controle de forma individualizada;
➢Sal: orientar reduzir ingestão de alimentos ricos;
➢ Líquidos: orientar controle;
➢ Fósforo: orientar controle da ingestão de alimentos ricos em
fósforo e uso adequado do quelante.
Resumo: Diálise
Nós Comemos!
“Comida também tem a ver com prazer, 
comunidade, família e espiritualidade, com nossa 
relação com o mundo natural e com a expressão 
de nossa identidade.” Michael Pollan
Caso Clínico para discussão...
Sr. C.A.S., 52 anos, masculino, casado, escriturário,
natural de São Paulo. Refere ser hipertenso há 15 anos.
Foi encaminhado pelo nefrologista à equipe de nutrição
do Ambulatório de Nefrologia. Paciente relata que
descobriu a DRC há 8 meses, ou seja, a DRC já foi
diagnosticada e ele vem fazendo acompanhamento
médico com o nefrologista.
No período desta primeira consulta com o
nutricionista o Sr. C. A. S. encontra-se com DRC estadio 4
(Taxa de filtração glomerular estimada pelo CKD-EPI: 19
mL/min/1,73 m2.
Dados antropométricos:
Peso = 70 kg
Estatura = 1,74 m
Adequação da CMB = 91,2%
Adequação PCT = 94%
Circunferência da cintura = 94 cm
Exames
Laboratoriais 
Resultado Referências
Creatinina sérica 3,5 mg/dL 0,8 a 1,2 mg/dL
Ureia sérica 131 mg/dL 10 a 45 mg/dL
Potássio sérico 5,8 mEq/L 3,6 a 5,0 mEq/L
Albumina sérica 4,1 mg/dL 3,4 a 4,8 g/dL
Fósforo sérico 4,0 mg/dL 2,4 a 4,6 mg/dL
Taxa Filtração Glomerular estimada: 19 mL/min/1,73 m2
Recordatório de 24 horas
Café da manhã
300 mL leite integral
80 mL café com açúcar
1½ unidade pão francês
3 fatias finas de mortadela
Almoço
3 colheres grandes de arroz
2 conchas médias de feijão
2 bifes médios
1 pires (chá) salada de
chuchu
2 laranjas pêra
Lanche da tarde
1 copo (350 mL) de limonada
com açúcar
1 pão francês
2 fatias finas de queijo prato
1 banana nanica
Jantar
3 colheres grandes de arroz
2 conchas médias de feijão
1 bife médio
1 ovo frito
1 lata (350 mL) guaraná
Aconselhamento dietético ou 
plano alimentar...
Obrigada!
Bruna De Vico Ribeiro
brunadevico@gmail.com
São Paulo, 2018