Exame Físico do Esqueleto Axial

Prévia do material em texto

Anamnese 
Na identificação do paciente, informações 
úteis podem ser obtidas. Assim acontece 
em relação à idade, bastando lembrar as 
faixas etárias em que, com mais 
frequência, ocorrem os vários tipos de 
doença reumática: a febre reumática, dos 5 
aos 15 anos; a doença reumatoide, dos 20 
aos 40 anos; o lúpus eritematoso 
sistêmico, entre 20 e 40 anos; a gota, após 
a quinta década. 
Quanto ao sexo, sabe-se que o lúpus 
eritematoso disseminado, a doença 
reumatoide, a esclerose sistêmica 
progressiva, os nódulos de Heberden e a 
osteoporose são mais frequentes no sexo 
feminino, enquanto a espondilite 
anquilosante, a gota e a poliarterite nodosa 
predominam no sexo masculino. Não se 
deve esquecer, contudo, que algumas 
doenças reumáticas não apresentam prefe-
rência quanto ao sexo, como é o caso da 
moléstia reumática, das artroses em geral 
e da lombociatalgia. 
Conhecer a ocupação do paciente pode ser 
útil no raciocínio diagnóstico; assim, não é 
rara, nas lavadeiras, a síndrome do túnel 
do carpo; nos digitadores, a tendinite do 
ombro; nos tenistas, a epicondilite; nas 
pessoas que se mantêm, por longos 
períodos, sentadas ou trabalham em má 
postura, a lombalgia. 
Na história da doença atual (HDA), a 
duração da queixa articular tem significado 
clínico: menos de 1 mês na febre 
reumática, podendo durar anos na doença 
reumatoide; o modo de início (insidioso na 
doença reumatoide, abrupto na gota e na 
bursite); a presença de sinais e sintomas 
inflamatórios (dor, calor, rubor e edema), 
nos processos reumáticos em atividade; 
crepitação ou estalidos nos processos 
degenerativos; e apenas artralgias na 
maioria das colagenoses. 
Fundamentalmente, na história da doença 
atual, deve-se explorar mais 
minuciosamente o sintoma dor, que pode 
ser aguda (gota, bursite), surda (artrose), 
localizada (doença reumatoide) e com 
irradiação para o trajeto do nervo 
comprometido (cervicobraquialgia ou 
lombociatalgia). Além da dor, indagar 
sobre a presença ou não de rigidez pós-
repouso, acompanhante habitual dos 
reumatismos de natureza inflamatória e 
degenerativa; nos primeiros, persiste 
durante horas, enquanto, nos 
degenerativos (artroses), cede 
rapidamente. 
A ocorrência de manifestações sistêmicas 
(febre, anorexia, perda de peso, fraqueza) 
também precisa ser esclarecida ao se obter 
a história do paciente, bem como os 
tratamentos realizados, a evolução, o 
comprometimento extra-articular, os an-
tecedentes pessoais e familiares, dos quais 
são obtidas informações de grande 
utilidade na elaboração do diagnóstico. 
 
Exame Físico 
A coluna divide-se em segmentos cervical, 
torácico, lombar e sacral. O segmento 
cervical tem curvatura lordótica e realiza 
movimentos de flexão, extensão, rotação 
direita, rotação esquerda, inclinação lateral 
direita e inclinação lateral esquerda. A 
coluna torácica tem curvatura cifótica e sua 
movimentação é muito restrita e, por isto, 
é pouco útil do ponto de vista semiológico. 
A coluna lombar tem curvatura lordótica e 
é o segmento mais móvel da coluna, 
responsável pela maior parte da 
mobilidade do tronco, realizando flexão, 
extensão, rotação esquerda e direita e 
lateralidade esquerda e direita. 
A abordagem da coluna deve ser feita em 
três planos: frontal (anterior e posterior) e 
sagital. 
Na frontal, seja anterior ou posterior, deve-
se observar a simetria das cinturas 
escapular e pélvica, o ângulo toracolombar, 
o alinhamento dos membros inferiores, a 
orientação das patelas e, finalmente, o 
posicionamento dos pés. O 
desnivelamento das escápulas pode sugerir 
desvios de lateralidade (escoliose); o 
desnivelamento da cintura pélvica sugere 
uma discrepância no comprimento dos 
membros inferiores; as patelas, quando 
têm orientação interna, sugerem alteração 
na anteroversão do colo femoral; os pés 
devem ser observados quanto ao 
alinhamento dos calcâneos (visão frontal 
posterior) e quanto à presença ou não dos 
arcos plantares. 
No plano sagital, ou de perfil, deve-se 
observar o grau das lordoses lombar e 
cervical, assim como a cifose torácica. Além 
de observar as curvas, verifica-se também 
o posicionamento da pelve em relação à 
linha de gravidade, se há retroprojeção ou 
anteroprojeção da pelve. Nesse plano 
também deve ser observado, nos membros 
inferiores, a presença ou não do genu 
recurvatum, importante nos desvios 
posturais. 
Deve-se observar o triângulo de Tales, 
quando apresenta alguma alteração, sua 
angulação muda e torna a coluna 
assimétrica. 
O Exame físico é feito como um todo de 
preferencia em pé e de acordo com o 
biótipo de cada paciente. 
Inspeção: verifique a postura do paciente 
ao entrar na sala, inclusive a posição do 
pescoço e do tronco. Avalie se a posição da 
cabeça do paciente está ereta, a 
coordenação e a uniformidade da 
movimentação do pescoço, e a facilidade 
de deambulação. Cubra o paciente com um 
lençol, ou faça-o vestir um roupão, de 
modo a expor todo o dorso para a inspeção 
completa. Se possível, o paciente deve ficar 
de pé, na posição mais natural possível – 
com os pés unidos e os braços ao lado do 
corpo. A cabeça deve estar na linha média, 
no mesmo plano do sacro, enquanto ficam 
nivelados os ombros e a pelve. Inspecione 
o paciente por um dos lados e por trás. 
Avalie as curvaturas da coluna vertebral. 
 
Inspecione o paciente de costas para você 
e procure identificar os seguintes marcos: 
 
o Processos espinhosos, em geral 
mais proeminentes em C VII e T I e mais 
evidentes à flexão para diante; 
o Músculos paravertebrais de cada 
lado da linha média; 
o Cristas ilíacas; 
o Espinhas ilíacas posterossuperio-
res, marcadas geralmente por depressões 
(“covinhas”) na pele. 
Na inspeção estática observar se existe 
algum tipo de assimetria muscular, desvios, 
tumorações, alterações no tegumento e 
outras alterações que indique alguma a 
presença alguma má formação associada. 
Já na inspeção dinâmica observar os 
movimentos de amplitude, e peça que o 
paciente faça alguns movimentos para 
analise de cada um deles. 
Amplitude de movimento do pescoço: 
avalie a flexão, a extensão, a rotação e a 
inclinação lateral. 
 
Amplitude de movimento da coluna 
vertebral: avalie a flexão, a extensão, a 
rotação e a inclinação lateral. 
 
 
Palpação: Na região cervical deve 
haver a palpação das partes moles do 
trígono anterior, palpando em toda sua 
extensão o músculo 
esternocleidomastoide, quando palpado 
algum linfonodo ao redor do músculo, é 
significativo de infecções respiratórias do 
trato superior. Palpa-se a glândula tireoide, 
e a fossa supra-clavicular em busca de 
cistos, irregularidades ou tumorações, 
além de palpar o pulso carotídeo em 
ambos os lados. 
Com o paciente sentado ou de 
pé, palpe os processos espinhosos de cada 
uma das vértebras com o polegar. No 
pescoço, palpe os processos articulares das 
articulações localizadas entre as vértebras 
cervicais 1 a 2 cm lateralmente aos 
processos espinhosos de C II a C VII (essas 
articulações podem não ser palpáveis), a 
procura de dor, crepitações ou 
desalinhamento. 
Na região lombar, palpe 
vértebras fora de alinhamento, para ver se 
um processo espinhoso apresenta 
proeminência (ou retração) incomum em 
relação ao processo acima dele. Identifique 
se ocorre dor à palpação. Palpe a 
articulação sacroilíaca, identificada 
frequentemente por uma concavidade 
sobre a espinha ilíaca posterossuperior. 
A coluna vertebral pode ser 
percutida com a superfície ulnar do punho, 
não com muita força, para pesquisar se 
existe hipersensibilidade. Inspecione e 
palpe os músculos paravertebrais, 
pesquisando espasmo e hipersensibilidade. 
Com o paciente mantendo o quadril flexio-
nado e deitado sobre o lado oposto, palpe 
o nervo isquiático. O nervo ciático situa-se 
entre o trocânter maior e a tuberosidade 
isquiática,conforme avança através da 
incisura isquiática. 
Algumas alterações podem ser 
observadas durante a inspeção e palpação 
do paciente do paciente. 
Alterações da coluna cervical 
1. Torcicolo espasmódico, geralmente 
encontrado em pacientes adulto-jovens, o 
pescoço fica lateralizado porque a região 
da musculatura cervical encontra-se 
antálgica, o que leva a essa posição 
lateralizada do pescoço. 
 
2. Assimetria na fossa clavicular, 
causado por aumento de linfonodo, 
sugerindo neoplasias. 
 
 
3. Torcicolo congênito: uma contratura 
do músculo lateral do pescoço, que, em 
geral, se manifesta no período neonatal ou 
em lactentes jovens. 
 
 
4. Sinal de Rust: Sinal indicativo de 
lesão destrutiva ou maligna das vértebras 
cervicais. 
 
 
Alterações da coluna toracó-lombar 
1. Desvios patológicos da coluna: 
 
2. Cifoescoliose: desvio duplo 
posterior e lateral da coluna vertebral. 
 
 
3. Posição do esquiador: 
 
 
4. Doença de Sprengel: escapula 
hipoplásica e elevada em relação a 
contralat com rotação medial do seu pólo 
inferior. 
 
 
5. Síndrome de Tietze: é a inflamação 
de uma ou mais cartilagens costais, 
principalmente a esternocostal. 
 
 
Exame neurológico das raízes cervicais: 
Intuito de conhecer qual raiz foi atingido e 
está causando a dor. 
 
Nível neurológico de C5: 
Testa a força dos flexores do cotovelo 
(pede-se ao paciente que abduza o braço, 
60 e 90 graus e mantenha essa posição, 
enquanto o examinador exerce uma 
pressão para baixo sobre o cotovelo), a 
sensibilidade na região lateral do braço e 
percute o tendão bicipital para avaliação 
do reflexo. 
 
 
Nível neurológico de C6: 
Testa a força dos extensores do punho 
(pede-se ao paciente que estande o punho 
e flexione o cotovelo a 90° enquanto o 
braço é mantido bem ao lado. O 
examinador estabiliza o antebraço com 
uma das mãos e exerce uma pressão para 
baixo com a outra mão), a sensibilidade no 
1° quirodáctilo e percute o estiloide do 
rádio para avaliar o reflexo braquioradial. 
 
 
Nível neurológico de C7: 
Testa a força dos extensores dos dedos, os 
flexores do punhosensibilidade do 3° 
Quirodáctilo e percute o tendão tricipital 
para avaliação do reflexo tricipital. 
 
 
Nível neurológico de C8: 
Testa a força do flexor profundo o 3° dedo 
e a sensibilidade do 5° quirodáctilo e não 
há reflexos. 
 
Nível neurológico de T1: 
Testa a força dos abdutores dos dedos, a 
sensibilidade na face medial do cotovelo. 
 
 
Exame neurológico das raízes lombares: 
Permite a identificação do nível da lesão 
neurológica. 
 
 
Nível Neurológico L2-L4: testa a força dos 
músculos adutores, sensibilidade na parte 
lateral da coxa anterior, e reflexo dos 
adutores. 
 
Reflexo dos adutores: 
 
 
Nível neurológico L4: testa a força do 
músculo tibial anterior, a sensibilidade na 
porção medial da perna, e o reflexo é 
patelar. 
 
 
 
 
Reflexo Patelar: 
 
 
Nível Neurológico L5: testa a força do 
músculo extensor longo do hálux, a 
sensibilidade na porção lateral da perna e 
no dorso do pé, não possui reflexo. 
 
Nível neurológico de S1: testa a força dos 
músculos fibulares laterais, longo e curto, a 
sensibilidade na porção lateral do pé e o 
reflexo é o aquileu. 
 
 
Reflexo Aquileu: 
 
 
 
 
 
 
Manobras/testes especiais da coluna 
cervical: 
 Teste de distração: o terapeuta se 
posiciona por trás do paciente e com uma 
das mãos na região do queixo e outra na 
região do occipto. O terapeuta realiza uma 
tração sustentada por no mínimo 5 
segundos e questiona o paciente se ele 
sente alívio dos sintomas manifestados 
durante o teste da compressão. 
 
 Teste de compressão: compressão 
progressiva da cabeça pode ocasionar um 
aumento da dor cervical, devido ao 
estreitamento foraminal. 
 
 Manobra de Spurling: dor irradiada 
ou parestesia com a extensão da cabeça e 
rotação leve da mesma (reprodução da dor 
radicular). Teste específico, porém pouco 
sensível. 
 
 Sinal de Lhermitte: sensação de 
choque descendente com parestesias em 
mãos e/ou pernas durante a flexão cervical 
forçada, sugestivo de mielopatia. 
 
 Manobra de Vasalva: Peça ao 
paciente para reproduzir uma ação de 
forçar uma evacuação ou tossir. Essa ação 
poderá desencadear uma reação dolorosa. 
 
 Teste de Deglutição: Pede-se ao 
paciente que faça a ação de deglutir. 
Dor ao deglutir pode ser indicio de 
patologias na coluna cervical. 
 
 Teste da arteria vertebral: O 
terapeuta deverá se posicionar junto à 
maca, segurando a cabeça do paciente em 
extensão e inclinando-a e rodando-a para 
um dos lados por no mínimo 30 segundos. 
Nesse momento, o terapeuta deverá 
questionar ao paciente quanto ao 
aparecimento de vertigem, visão 
“embaralhada”, nistagmo ou sensação de 
vômito ou enjôo, o que será indicativo de 
diminuição da patência das artérias 
vertebrais que atravessam os forames 
vertebrais na região da cervical e 
ascendem até a cabeça. 
 
 
 Teste de Adson: palpação do pulso 
radial com o cotovelo estendido faz-se a 
abdução, extensão e rotação externa do 
membro superior, após realiza-se 
inspiração profunda com rotação ipsilateral 
do pescoço. A diminuição/ausência do 
pulso caracteriza um teste positivo, 
sugestivo de síndrome do desfiladeiro 
torácico. 
 
 
 
Exame neurológico da coluna toraco-
lombar: 
 Teste de Adams: flexão da coluna 
ou curvar a coluna para frente. 
 
 
 Teste de Schober: A manobra 
consiste em observar a variação da 
distância entre dois pontos marcados na 
coluna lombar entre a posição neutra e a 
flexão anterior máxima do tronco. Marca-
se um ponto sobre a linha mediana da 
coluna vertebral no nível das espinhas 
ilíacas posterossuperiores. Dez centímetros 
acima e cinco abaixo do primeiro ponto 
marcam-se mais dois pontos. Se a variação 
da distância entre o ponto proximal e o 
distal for inferior a 6 centímetros, o teste é 
considerado positivo, o que indica 
limitação da amplitude da flexão anterior 
da coluna lombossacra. 
 
 Teste de Lasegue: A manobra 
consiste na elevação passiva da perna 
estendida. O paciente pode referir dor no 
membro inferior, no quadril ou na coluna 
lombossacra. A dor irradiada para o 
membro inferior que aparece pode 
significar irritação radicular lombar. Na 
radiculopatia de L5 ou S1 este teste 
reproduz a dor no membro inferior com 
graus variados de elevação do membro. 
 
 Teste de Nachlas: com o paciente 
em decúbito ventral, aproxime o calcanhar 
da nádega do mesmo lado. 
 
 Teste de Patrick Fabere: com o 
paciente em decúbito dorsal, coloca-se o 
pé do lado acometido sobre o joelho 
oposto. A articulação coxo-femoral estará 
fletida, abduzida e rodada externamente. 
O examinador, com uma das mãos, 
estabiliza o quadril e com a outra aplica 
força sobre o joelho. O aumento ou 
reprodução da dor lombar é sugestivo de 
acometimento da articulação sacroilíaca. 
 
 
 Teste de Hoover: Solicita-se a 
elevação do membro inferior a ser testado 
enquanto o examinador apoia os membros 
pelos calcanhares. Normalmente o 
avaliado realiza força para baixo com o 
membro oposto ao que está elevando.