Anatomia - Sistema reprodutor feminino

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O sistema genital feminino consiste no trato genital inferior (vulva e vagina) e no trato genital superior (útero e
cérvice, com as tubas uterinas (trompas de Falópio) e ovários associados).
1)Vulva, vestíbulo e vagina: vascularização, inervação, drenagem linfática.-
VULVA: vascularização, inervação e drenagem linfática.
A genitália externa feminina, ou vulva, inclui o monte pubiano, os lábios maiores (grandes lábios), os lábios
menores (pequenos lábios), o clitóris, o vestíbulo, o bulbo vestibular e as glândulas vestibulares maiores
Suprimento vascular:
-Artérias: é derivada dos ramos pudendos externos superficiais e profundo da artéria femoral e a.pudenda
interna.
-Veias: a drenagem venosa da vulva é de veias pudendas externas para a veia safena magna. A drenagem do
clitóris é por veias dorsais profundas para a veia pudenda interna., também de veias dorsais superficiais para
as veias pudenda externa e safena magna.
Drenagem linfática
Ocorre pela formação de troncos coletores ao redor do monte pubiano, que drenam para os linfonodos inguinais
superficiais. Os linfonodos inguinais profundos drenam através do canal femoral para os linfonodos pélvicos. Os
vasos linfáticos no períneo e parte inferior dos lábios drenam para o plexo linfático retal. Então, os vasos
linfáticos do clitóris e lábios menores drenam para os linfonodos inguinais profundos e os vasos eferentes diretos
podem passar para linfonodos ilíacos internos.
Inervação
A inervação sensitiva das partes anterior e posterior dos lábios maiores difere. O terço anterior do lábio maior é
suprido pelo nervo ilioinguinal (L1), os dois terços posteriores são supridos pelos ramos labiais do nervo perineal
(S3), e a face lateral é também inervada pelo ramo perineal do nervo cutâneo posterior da coxa (S2).
VAGINA: A vagina é um tubo fibromuscular revestido por um epitélio estratificado pavimentoso não
queratinizado. Ela se estende a partir do vestíbulo (a abertura entre os lábios menores) até o útero.
Artérias
O suprimento arterial da vagina é derivado das artérias ilíacas internas. As artérias vaginais formam dois
vasos longitudinais medianos, as artérias ázigos da vagina, as quais descem anterior e posteriormente à vagina.
Elas descem sobre a vagina e suprem a membrana mucosa. Ramos também são enviados para os bulbos do
vestíbulo, para o fundo da bexiga e para a parte adjacente do reto. Os ramos uterino, pudendo interno e retal
médio da artéria ilíaca interna também podem contribuir para seu suprimento sanguíneo.
Veias
As veias vaginais, uma a cada lado, formam-se a partir de plexos laterais que se conectam aos plexos uterino,
vesical e retal, e drenam para as veias ilíacas internas. Os plexos uterino e vaginal podem fornecer uma
drenagem venosa colateral ao membro inferior.
Drenagem linfática
Os vasos linfáticos vaginais se unem com os da cérvice, do reto e da vulva. Eles formam três grupos, mas as
regiões drenadas não são nitidamente demarcadas. Os vasos superiores acompanham a artéria uterina até os
linfonodos ilíacos externos e internos; os vasos intermediários acompanham a artéria vaginal até os
linfonodos ilíacos internos; os vasos que drenam a vagina abaixo do hímen, e a partir da vulva e da pele
perineal, seguem para os linfonodos inguinais superficiais.
● Linfonodos ilíacos internos: reunidos em torno das divisões anterior e posterior da artéria
ilíaca interna e as origens das artérias glúteas. Recebem drenagem das vísceras pélvicas
inferiores, do períneo profundo e da região glútea, e drenam para os linfonodos ilíacos
comuns
● Linfonodos ilíacos externos: situam-se acima da margem da pelve, ao longo dos vasos
ilíacos externos. Recebem linfa principalmente dos linfonodos inguinais; entretanto, recebem
linfa das vísceras pélvicas, sobretudo das partes superiores dos órgãos pélvicos médios e
anteriores. A maior parte da drenagem linfática da pelve tende a ser paralela às vias de
drenagem venosa, mas o mesmo não ocorre com a drenagem linfática para os linfonodos
ilíacos externos. Esses linfonodos drenam para os linfonodos ilíacos comuns
Inervação
A parte inferior da vagina é suprida pelo nervo pudendo (S2, S3 e S4). A parte superior da vagina é suprida
pelos nervos esplâncnicos (S2, S3 e às vezes S4).
● O nervo pudendo é o principal nervo do períneo e o principal nervo sensitivo dos órgãos
genitais externos. Acompanhado pela artéria pudenda interna, sai da pelve através do forame
isquiático maior entre os músculos piriforme e isquiococcígeo. A seguir, curva-se ao redor da
espinha isquiática e do ligamento sacroespinal e entra no períneo através do forame
isquiático menor
2)Músculos da pelve feminina: vascularização, inervação, drenagem linfática
Musculos pelvicos: Se originam no interior da pelve. Os musculos piriforme e obturador formam parte das
paredes da pelve mas sao considerados musculos primariamente do membro inferior. os musculos levantador do
anus e coccigeo formam o diafragma pelvico e delineiam o limite inferior da pelve verdadeira.
● Musculo piriforme: forma parte da parede posterolateral da pelve verdadeira e se origina da
superfície anterior do sacro, da superfície glútea do ílio próximo à espinha ilíaca inferior
posterior, da cápsula da articulação sacroilíaca adjacente e às vezes da parte superior da
superfície pélvica do ligamento sacrotuberal. Ele passa para fora da pelve através do forame
ciático maior. Dentro da pelve, a superfície anterior do músculo piriforme está relacionada ao
reto (especialmente à esquerda), ao plexo sacral de nervos e aos ramos dos vasos ilíacos
internos. A superfície posterior se localiza contra o sacro.
● Musculo obturador interno: Junto com a fascia que recobre sua superficie interna superior,
formam parte da parede anterolateral da pelve verdadeira. Ele se origina das estruturas que
delimitam o forame obturador, do ramo inferior, do púbis, do ramo do ísquio, da superfície
pélvica do osso ilíaco abaixo e atrás da borda pélvica e da parte superior do forame ciático
maior. Ele também se origina da parte medial da superfície pélvica da membrana obturatória.
O músculo é coberto por uma espessa camada fascial e as fibras em si não podem ser
visualizadas diretamente de dentro da pelve. Esta fáscia fornece inserção para algumas das
fibras do músculo levantador do ânus e assim apenas a porção superior do músculo se
localiza lateralmente ao conteúdo da pelve verdadeira, enquanto a porção inferior forma parte
dos limites da fossa isquioanal. as inserções do ligamento largo do útero, a extremidade
ovariana das tubas uterinas e os vasos uterinos também se localizam medialmente ao
músculo obturador interno e sua fáscia.
● Musculo levantador do anus: uma larga lâmina muscular de espessura variável que se origina
da superfície interna da pelve verdadeira e forma uma grande porção do assoalho pélvico. O
músculo é subdividido em porções denominadas de acordo com suas inserções e com as
vísceras pélvicas às quais elas estão relacionadas. Estas partes são frequentemente
referidas como músculos separados, mas os limites entre cada parte não podem ser
facilmente distinguidos, e eles realizam muitas funções fisiológicas similares. As partes
separadas são referidas como músculos isquiococcígeo, iliococcígeo e pubococcígeo. O
músculo pubococcígeo é frequentemente subdividido em partes separadas de acordo com as
vísceras pélvicas às quais elas se relacionam (puboperineal, puboprostático ou pubovaginal,
puboanal, puborretal). O músculo levantador do ânus se origina de cada lado das paredes da
pelve ao longo da condensação da fáscia do músculo obturador interno. Fibras derivadas do
músculo isquiococcígeo se inserem no sacro e no cóccix, mas as partes restantes do músculo
convergem na linha mediana. As fibras do músculo iliococcígeo se unem através de uma
interseção parcialmente fibrosa e formam uma rafe posteriormente à junção anorretal. Mais
próximo à junção anorretal e em vários locais no assoalho pélvico, as fibras estão mais
aproximadamente contínuas com aquelas do lado oposto, e o músculoforma uma espécie de
alça ou “estilingue” (puborretal e pubovaginal ou pubouretral).
❖ Musculo isquiococcigeo: se localiza como a parte maior posterossuperior do músculo
levantador do ânus, e se origina como uma lâmina musculotendinosa triangular, com
seu ápice fixo à superfície pélvica e à ponta da espinha isquiática. A base do músculo
está inserida às margens laterais do cóccix e ao quinto segmento sacral. Ele se
encontra sobre a face pélvica do ligamento sacroespinal e pode estar fundido a este,
particularmente se ele for tendinoso em sua maior parte. O ligamento sacrospinal
pode representar uma parte degenerada ou uma aponeurose do músculo, uma vez
que o músculo e o ligamento são coextensivos.
❖ Musculo iliococcigeo: se origina da superfície interna da espinha isquiática, abaixo e
anteriormente à origem do músculo isquiococcígeo e ao arco tendinoso para adiante
até o canal obturatório. As fibras mais posteriores estão inseridas à ponta do sacro e
do cóccix, mas a maioria se une a fibras advindas do lado oposto para formar uma
rafe. Essa rafe é efetivamente contínua com o ligamento fibroelástico anococcígeo, o
qual está intimamente aplicado à sua superfície inferior, e algumas fibras musculares
podem se inserir no ligamento. A rafe fornece uma forte inserção para o assoalho
pélvico posteriormente, e pode ser dividida para permitir amplas excisões do canal
anorretal durante as excisões abdominoperineais em caso de neoplasias. Uma aba
acessória pode surgir da parte mais posterior e às vezes é referida como músculo
iliossacral.
❖ Musculo puboccocigeo: se origina do dorso do corpo do púbis e passa para trás quase
horizontalmente. As fibras mais mediais seguem diretamente laterais à uretra e seu
esfíncter à medida que ela atravessa o assoalho pélvico; aqui, o músculo é
corretamente denominado de puboperineal. As fibras musculares de ambos os lados
formam parte do complexo do esfíncter uretral, juntamente com as musculaturas
estriada e lisa intrínsecas da uretra; as fibras decussam através da linha mediana
diretamente por trás da uretra. algumas fibras formam o músculo pubouretral, outras
seguem mais para trás para formar uma alça ao redor da parede posterior da vagina,
onde elas são referidas como músculo pubovaginal. Em ambos os sexos, fibras
derivadas desta parte do músculo pubococcígeo se inserem ao corpo perineal; alguns
poucos elementos também se inserem na junção anorretal. Algumas destas fibras, às
vezes chamadas de músculo puboanal, decussam e se fundem com o músculo
longitudinal do reto e com elementos fasciais para contribuir na formação da capa
longitudinal conjunta do canal anal. Atrás do reto, algumas fibras do músculo
pubococcígeo formam uma interseção tendinosa como parte da rafe do músculo
levantador, e uma espessa alça muscular, o músculo puborretal, enrola-se ao redor da
junção anorretal. Algumas fibras se fundem com as do esfíncter anal externo. Os
músculos pubouretral, pubovaginal/puboprostático e puboanal às vezes são referidos
coletivamente como músculo “pubovisceral”.
● Fascias pelvicas: se dividem em parietal e visceral. A parietal consiste na fascia obturatoria,
nas facias sobre o piriforme e o levantador do anus e na fascia pre-sacral. A fascia obturatória
está conectada à parte posterior da linha arqueada do ílio e é contínua com a fáscia ilíaca.
Anterior a esta, à medida que segue a linha de origem do músculo obturador interno, ela é
gradualmente separada da inserção da fáscia ilíaca, e uma porção do periósteo do ílio e do
púbis se espalha entre elas. Ela arqueia abaixo dos vasos e do nervo obturatórios, revestindo
o canal obturatório, e está inserida anteriormente ao dorso do púbis. Atrás do canal
obturatório, a fáscia é marcantemente aponeurótica e fornece uma firme origem para o
músculo levantador do ânus, usualmente chamada de arco tendinoso do músculo levantador
do ânus. Abaixo da origem do músculo levantador do ânus, a fáscia é delgada e efetivamente
composta apenas pelo epimísio do músculo e pelo tecido conjuntivo sobrejacente;
posteriormente, ela forma parte da parede lateral da fossa isquioanal no períneo, e
anteriormente ela se funde com as fáscias dos músculos do espaço perineal profundo, o qual
é contínuo com a fossa isquioanal. A fáscia obturatória é contínua com o periósteo pélvico, e
também com a fáscia sobre o músculo piriforme. A fascia sobre o musculo piriforme é
bastante delgada e se funde com o periósteo da frente do sacro nas margens dos forames
sacrais anteriores. Ela embainha os ramos sacrais primários anteriores que emergem desses
forames: os nervos são frequentemente descritos como dispostos por trás da fáscia. Os
vasos ilíacos internos localizam-se em frente da fáscia por sobre o músculo piriforme; seus
ramos levam bainhas da fáscia e de tecido extraperitoneal para dentro da região glútea,
acima e abaixo do músculo piriforme. A fáscia sobre o músculo levantador do ânus cobre
ambas as superfícies do diafragma pélvico. Sobre a superfície inferior, a fáscia delgada
inferior é contínua com a fáscia obturatória abaixo do arco tendinoso do músculo levantador
do ânus lateralmente. Ela cobre a parede medial da fossa isquioanal e se funde abaixo com
fáscias sobre o esfíncter uretral e o esfíncter anal externo. Sobre a superfície superior, a
fáscia superior do diafragma pélvico é marcantemente mais espessa do que a sobre a
superfície inferior. Ela está inserida anteriormente ao dorso do corpo do púbis, a
aproximadamente 2 cm acima de sua borda inferior, estende-se lateralmente através do ramo
superior do púbis, funde-se com a fáscia obturatória e continua ao longo de uma linha
irregular até a espinha isquiática. A fáscia pré-sacral forma uma estrutura semelhante a uma
rede posteriormente à porção posterior da fáscia mesorretal. Lateralmente, ela se estende até
a origem da fáscia sobre o músculo piriforme e da fáscia sobre o músculo levantador do ânus
(fáscia diafragmática pélvica superior), com a qual ela se funde; e, mais inferiormente, ela se
estende entre a linha branca da fáscia pélvica parietal a cada lado. Inferiormente, ela se
estende até a junção anorretal, onde ela se funde com a face posterior da fáscia mesorretal e
com o ligamento anococcígeo em nível da junção anorretal. Superiormente, ela pode ser
seguida até a origem do plexo hipogástrico superior, onde ela se torna progressivamente mais
delgada por sobre o promontório do sacro e se torna contínua com os tecidos
retroperitoneais.
Suprimento vascular e drenagem linfática: A pelve verdadeira contém as artérias e veias ilíacas
internas e os vasos linfáticos que drenam a maioria das vísceras pélvicas.
● Vascularização arterial: realizada pelas artérias ilíacas comuns, internas e externas.
❖ Arterias iliacas comuns: formada pela bifurcação da aorta abdominal que forma as
arterias iliacas comuns direita e esquerda no nivel da quarta vertebra lombar. Essas
arterias descem e se dividem em arterias iliacas externas e internas; A arteria iliaca
comum direita passa sobre parte dos corpos das quarta e quinta vértebras lombares e
é cruzada anteriormente pelos ramos simpáticos para o plexo pélvico e, em sua
divisão em artérias ilíacas interna e externa, pelo ureter. Posteriormente, ela é
separada dos corpos das quarta e quinta vértebras lombares e de seu disco
interveniente pelo tronco simpático direito, pelas partes terminais das veias ilíacas
comuns e pelo início da veia cava inferior, pelo nervo obturatório, pelo tronco
lombossacral e pela artéria iliolombar. Lateralmente, a veia cava inferior e a veia ilíaca
comum direita localizam- se superiormente e o músculo psoas maior direito,
inferiormente. A veia ilíaca comum esquerda localiza-se medialmente à parte superior
da artéria ilíaca comum direita. A arteria iliaca comum esquerda é mais curta que a
direita. Dispostos anteriormente a ela, encontram-se os ramos simpáticos para o
plexo pélvico, a artéria retal superior e, em sua bifurcação terminal, o ureter. O tronco
simpático, os corpos das quarta e quinta vértebras lombares e o disco interveniente,o
nervo obturatório, o tronco lombossacral e a artéria iliolombar estão todos em posição
posterior. A veia ilíaca comum esquerda localiza-se posteromedialmente e o músculo
psoas maior esquerdo, lateralmente à artéria ilíaca comum esquerda. Além dos ramos
ilíacos externos e ilíacos internos, cada artéria ilíaca comum também dá origem a
pequenos ramos para o peritônio, o músculo psoas maior, o ureter, os nervos
adjacentes e o tecido conjuntivo frouxo circunjacente.
❖ Arterias iliacas internas: inicia-se na bifurcação da artéria ilíaca comum, no nível do
disco intervertebral lombossacral e anteriormente à articulação sacroilíaca. Ela desce
posteriormente à margem superior do forame ciático maior, onde divide- se em um
tronco anterior, que se estende na mesma linha em direção à espinha isquiática, e um
tronco posterior, que passa de volta para o forame ciático maior. Anteriormente à
artéria, estão o ureter, o ovário e a extremidade fimbriada da tuba uterina. Os ramos
do tronco posterior da artéria ilíaca interna são as artérias iliolombar, sacrais laterais e
glútea superior. A artéria iliolombar é o primeiro ramo do tronco posterior e ascende
lateralmente, anterior à articulação sacroilíaca e ao tronco nervoso lombossacral. Ela
localiza-se posteriormente ao nervo obturatório e aos vasos ilíacos externos, atinge a
borda medial do músculo psoas maior e divide-se por trás deste nos ramos lombar e
ilíaco. O ramo lombar supre os músculos psoas maior e quadrado lombar, e se
anastomosa com a quarta artéria lombar. Ele envia um pequeno ramo espinal através
do forame intervertebral entre a quinta vértebra lombar e a primeira vértebra sacral,
para suprir a cauda equina. O ramo ilíaco supre o músculo ilíaco; entre o músculo e o
osso, ele se anastomosa com os ramos ilíacos da artéria obturatória. Um grande ramo
nutridor entra em um canal oblíquo no ílio. Outros ramos seguem ao redor da crista
ilíaca, contribuem para o suprimento dos músculos glúteos e abdominais e se
anastomosam com as artérias glútea superior, circunflexa ilíaca e circunflexa femoral
lateral. As artérias sacrais laterais são usualmente duplas, ou, caso sejam únicas,
dividem-se rapidamente em ramos superior e inferior. A artéria superior, que é maior,
passa medialmente para o interior do primeiro ou segundo forame sacral, supre as
vértebras sacrais e o conteúdo do canal sacral e em seguida sai do sacro através do
forame dorsal correspondente para suprir a pele e os músculos dorsais ao sacro. A
artéria sacral inferior ou lateral cruza obliquamente anterior ao músculo piriforme e aos
ramos espinais anteriores sacrais; em seguida, desce lateralmente ao tronco
simpático para se anastomosar com seu par e com a artéria sacral mediana,
anteriormente ao cóccix. A artéria glútea superior é o maior ramo da artéria ilíaca
interna e efetivamente forma a principal continuação de seu tronco posterior. Ela
segue posteriormente entre o tronco lombossacral e o primeiro ramo sacral, ou entre o
primeiro e o segundo ramos; e, em seguida, volta-se levemente em posição inferior,
saindo da pelve através do forame ciático maior, acima do músculo piriforme, e
divide-se em ramos superficial e profundo. Na pelve, ela supre os músculos piriforme,
obturador interno e uma artéria nutridora para o ílio. Os ramos do tronco anterior da
artéria ilíaca interna são as artérias vesicais superior e inferior, retal média, vaginal,
obturatória, uterina, pudenda interna e glútea inferior. O primeiro ramo do tronco
anterior é a arteria umbilical que dá origem à artéria vesical superior e então segue
para frente inferiormente à margem da entrada pélvica. Anteriormente o vaso deixa a
cavidade da pelve e ascende na face interna da parede anterior do abdome para
atingir o umbigo. A arteria vesical superior normalmente se origina da raiz da artéria
umbilical e segue medial e inferiormente para suprir a parte superior da bexiga urinária
e as partes distais do ureter. A arteria vaginal nas mulheres equivale à artéria vesical
inferior nos homens e, descendo em direção à vagina, fornece ramos para a vagina e
partes adjacentes da bexiga e do reto. A arteria retal media segue medialmente para
irrigar o reto. Esse vaso se anastomosa à artéria retal superior, que se origina da
artéria mesentérica inferior no abdome e à artéria retal inferior, que se origina da
artéria pudenda interna no períneo. A arteria obturatória segue anteriormente ao longo
da parede pélvica e deixa a cavidade da pelve pelo canal obturatório. Juntamente com
o nervo obturatório, acima, e a veia obturatória, abaixo, ela entra na região adutora da
coxa, suprindo-a. A arteria pudenda interna segue inferiormente, a partir de sua
origem no tronco anterior, e deixa a cavidade da pelve através do forame isquiático
maior, abaixo do músculo piriforme. A arteria glutea inferior é o grande ramo terminal
do tronco anterior da artéria ilíaca interna. A arteria uterina cursa medialmente e
anteriormente à base do ligamento largo do útero para atingir o cervice. Uma vez que
o vaso atinge o cérvix ele ascende ao longo da margem lateral do útero para alcançar
a tuba uterina, na qual ele se curva lateralmente e se anastomosa à artéria ovárica. A
artéria uterina é a responsável pelo maior suprimento de sangue ao útero e aumenta
consideravelmente de tamanho durante a gravidez.
Veias da pelve: As veias da pelve seguem o curso de todos os ramos da artéria ilíaca interna, exceto
da artéria umbilical e da artéria iliolombar. Uma de cada lado, as veias drenam para as veias ilíacas
internas que deixam a cavidade da pelve para se unirem e formarem as veias ilíacas comuns, que se
situam logo acima e lateralmente à entrada pélvica. As veias sacrais medianas coalescem para
formar uma única veia que se une com a veia ilíaca comum esquerda, ou com a junção das duas
veias ilíacas comuns, para formar a veia cava inferior. As veias ovariicas seguem o curso das artérias
correspondentes na esquerda, elas se unem à artéria renal esquerda e, na direita, elas se unem à
veia cava inferior no abdome.
Drenagem linfatica: Os linfáticos da maioria das vísceras pélvicas fazem a drenagem principalmente
para linfonodos distribuídos ao longo das artérias ilíacas interna e externa e de seus ramos
associados que por sua vez, drenam para os linfonodos associados às artérias ilíacas comuns e
então para os linfonodos aórticos laterais ou lombares associados às superfícies laterais da parte
abdominal da aorta. Por sua vez, esses linfonodos aórticos laterais ou lombares drenam para os
troncos lombares que se prolongam para a origem do ducto torácico que se encontra,
aproximadamente, no nível da vértebra TXII. Os linfáticos dos ovários, das partes do útero e das
tubas uterinas relacionadas deixam a cavidade da pelve superiormente e drenam pelos vasos que
acompanham as artérias ováricas, diretamente para os linfonodos aórticos laterais ou lombares e,
em alguns casos, para os linfonodos pré aórticos na superfície anterior da aorta. Além de drenar
vísceras pélvicas, os linfonodos ao longo da artéria ilíaca interna também recebem drenagem da
região glútea do membro inferior e das áreas profundas do períneo.
Inervação: A pelve contém o tronco nervoso lombossacral, os plexos sacral e coccígeo e as partes
pélvicas dos sistemas simpático e parassimpático. Coletivamente, esses nervos carreiam a inervação
somática e autônoma para a maioria dos órgãos viscerais pélvicos, para o assoalho pélvico e
períneo, para a região glútea e para o membro inferior. Os ramos ventrais dos nervos espinais
sacrais e coccígeos formam os plexos sacral e coccígeo. Os quatro ramos sacrais ventrais
superiores entram na pelve pelos forames sacrais anteriores, o quinto entra entre o sacro e o cóccix,
e o ramo ventral do nervo coccígeo se curva para a frente abaixo do processo transverso rudimentar
do primeiro segmento coccígeo. O primeiro e o segundo ramos ventrais sacrais são grandes, do
terceiro ao quinto diminuem progressivamente, e o coccígeo é o menor. Cada um recebe um ramo
cinzento comunicante a partirde um gânglio simpático correspondente. Ramos eferentes viscerais
saem do segundo ao quarto ramos sacrais como os nervos esplâncnicos pélvicos, que contêm fibras
parassimpáticas para minúsculos gânglios nas paredes das vísceras pélvicas.
❖ O nervo pudendo se origina a partir das divisões ventrais do segundo, terceiro e quarto ramos
sacrais ventrais, e é formado logo acima da borda superior do ligamento sacrotuberal e das
fibras superiores do músculo isquiococcígeo. Ele emerge da pelve através do forame ciático
maior entre os músculos piriforme e isquiococcígeo, entra na região glútea e cruza o
ligamento sacrospinal próximo à sua inserção na espinha isquiática, onde ele se localiza
medialmente aos vasos pudendos internos. Ele acompanha a artéria pudenda interna através
do forame ciático menor para dentro do canal do pudendo (de Alcock) na parede lateral da
fossa isquioanal. Na parte posterior do canal, ele dá origem ao nervo retal inferior, ao nervo
perineal e ao nervo dorsal do pênis ou do clitóris.
❖ Os ramos viscerais, os nervos esplâncnicos pélvicos, originam-se a partir do segundo ao
quarto ramos sacrais ventrais e inervam as vísceras pélvicas.
❖ Vários ramos musculares se originam a partir do quarto ramo sacral ventral para suprir a
superfície superior do músculo levantador do ânus e a parte superior do esfíncter anal
externo. Os ramos para o músculo levantador do ânus entram na superfície superior (pélvica)
do músculo, enquanto o ramo para o esfíncter anal externo (também referido como o ramo
perineal do quarto nervo sacral) atinge a fossa isquioanal por seguir através do músculo
isquiococcígeo ou por entre os músculos isquiococcígeo e iliococcígeo. Ele supre a pele entre
o ânus e o cóccix através de seus ramos cutâneos.
❖ O plexo coccígeo é formado por um pequeno ramo descendente a partir do quarto ramo
sacral ventral e pelo quinto ramo sacral ventral e coccígeo ventral. O quinto ramo sacral
ventral emerge a partir do hiato sacral, curva-se ao redor da margem lateral do sacro abaixo
de seu corno e perfura o músculo isquiococcígeo a partir de baixo, de modo a atingir sua
superfície pélvica superior. Aqui, ele se une a um ramo descendente do quarto ramo sacral
ventral; o pequeno tronco assim formado desce sobre a superfície pélvica do músculo
isquiococcígeo e se une ao minúsculo ramo coccígeo ventral, que emerge do hiato sacral e
se curva ao redor da margem coccígea lateral, de modo a perfurar o músculo coccígeo para
atingir a pelve. O pequeno tronco que é formado desta maneira é o plexo coccígeo. Os
nervos anococcígeos surgem a partir dele e formam alguns delicados filetes que perfuram o
ligamento sacrotuberal para suprir a pele adjacente.
❖ Parte pelvica do sistema simpatico: O tronco simpático pélvico localiza-se no tecido
extraperitoneal, anterior ao sacro e abaixo da fáscia pré-sacral. Ele localiza-se medialmente
ou anteriormente aos forames sacrais anteriores e apresenta quatro ou cinco gânglios
interconectados. Acima, ele é contínuo com o tronco simpático lombar. Os troncos direito e
esquerdo convergem abaixo dos gânglios mais inferiormente localizados e se unem em um
pequeno gânglio ímpar, anterior ao cóccix. Ramos cinzentos comunicantes passam dos
gânglios para nervos espinais sacrais e coccígeos, mas não há ramos brancos comunicantes.
As fibras pré-ganglionares para os vasos que suprem a pelve e o membro inferior são
derivadas dos três segmentos espinais torácicos inferiores e de dois ou três segmentos
espinais lombares superiores.
3)Ovários: vascularização, inervação, drenagem linfática, relações anatômicas.
Relações anatômicas: O ovário se localiza a cada lado do útero, próximos à parede pélvica lateral e suspensos
na cavidade pélvica por uma dupla prega de peritônio, o mesovário, o qual está preso ao limite superior da face
posterior do ligamento largo do útero.
Dimensões: 4*2*3 cm em mulheres maduras; 1,3*0,6*0,4 no nascimento; 2*1,5*0,5 após menopausa e
1,5*0,75*0,5 na menopausa tardia
● A superfície lateral do ovário se encontra em contato com o peritônio parietal na fossa
ovariana.
● Atrás da fossa ovariana encontram-se estruturas retroperitoneais, incluindo o ureter, os vasos
ilíacos internos, os vasos e o nervo obturatórios e a origem da artéria uterina.
● A face lateral ocupa a fossa ovárica olhando para os vasos ilíacos internos e uretér.
● A face medial está relacionada com as fímbrias da tuba uterina e ansas intestinais.
● O bordo anterior ou hilo adere ao ligamento largo pelo mesovário e o bordo posterior é livre.
● A extremidade superior é coberta pelas fímbrias e relacionada com o ligamento suspensor do
ovário.
● A extremidade inferior está unida ao útero pelo ligamento útero-ovárico.
Suprimento vascular
-Artérias: artéria ovariana é ramo da aorta abdominal, se origina abaixo da artéria renal. Ela cruza a margem da
pelve, desce no ligamento suspensor do ovário e se distribui na parte abdominal ou pélvica do ureter, ovário e
extremidade ampular da tuba uterina.
● A artéria ovárica origina-se da parte abdominal da aorta inferiormente à artéria renal,
adere-se ao peritônio parietal e passa anteriormente ao ureter na parede abdominal posterior,
geralmente emitindo ramos para ele.
● Ao entrar na pelve menor, a artéria ovárica cruza a origem dos vasos ilíacos externos e
continua medialmente, dividindo-se em um ramo ovárico e um ramo tubário, que irrigam o
ovário e a tuba uterina, respectivamente. Esses ramos anastomosam-se com os ramos
correspondentes da artéria uterina.
-Veias: As veias ovarianas vão emergir do ovário como um plexo, o pampiniforme, no mesovário e ligamento
suspensor e duas veias vão ainda emergir do plexo e subir rente a artéria ovariana
Drenagem linfática:
A principal drenagem linfática dos ovários ocorre ao longo de vasos que seguem as veias ovarianas para os
linfonodos para-aórticos localizados próximos à origem das artérias renais. A drenagem também pode ocorrer
através de linfonodos pélvicos para linfonodos para-aórticos inferiores, e mais raramente pode seguir o
ligamento redondo até os linfonodos inguinais.
● Os vasos linfáticos dos ovários, unidos aos vasos das tubas uterinas e à maioria dos vasos
do fundo do útero, seguem as veias ováricas enquanto ascendem para os linfonodos
lombares (cavais/aórticos) direitos e esquerdos.
Inervação:
A inervação ovariana é derivada de plexos autônomos. A parte superior do plexo ovariano é formada por ramos
dos plexos renal e aórtico, e a parte inferior é reforçada pelos plexos hipogástricos superior e inferior. Esses
plexos consistem em fibras simpáticas e parassimpáticas pós-ganglionares, e fibras aferentes viscerais. As fibras
simpáticas eferentes são derivadas dos 10o e 11o segmentos espinhais torácicos e são provavelmente
vasoconstritoras, ao passo que as fibras parassimpáticas, derivadas dos plexos hipogástricos inferiores, são
provavelmente vasodilatadoras.
4)Ligamentos do ovário.
O ligamento largo do útero, que é uma prega do peritônio parietal, se insere aos ovários por uma dobra de duas
camadas de peritônio chamada de mesovário. Cada ovário contém um hilo, o ponto de entrada e saída para os
vasos sanguíneos e nervos com os quais o mesovário está ligado.
O ligamento útero-ovárico (ou ligamento próprio do ovário) ancora os ovários no útero, vai da extremidade
uterina do ovário à borda lateral do útero, logo abaixo da implantação da base da tuba uterina.
O ligamento suspensor do ovário (infundíbulo-pélvico) os insere na parede pélvica, estende-se da fáscia do
músculo psoas maior à extremidade tubal do ovário. É percorrendo o ligamento suspensor do ovário que a
artéria e a veia ovárica irrigam esse órgão.
Ligamento tubo-ovárico une a extremidade superior do ovário ao infundíbulo da tuba.
5)Útero e trompas uterinas: vascularização, inervação, drenagem linfática, relações anatômicas.
● Relações anatômicas
-Útero:
O peritônio cobre a porção anterior e superiormente, com exceção do colo uterino. Anteriormente, o corpo do
útero é separado da bexiga urinária pela escavação vesicouterina,onde o peritônio é refletido sobre a margem
posterior da face superior da bexiga urinária. Posteriormente, o corpo do útero e a porção supravaginal do colo
são separados do colo sigmóide por uma lâmina de peritônio e da cavidade peritoneal e do reto pela escavação
retouterina. Na maioria das mulheres o corpo é dobrado anteriormente sobre o colo no istmo (anteflexão) e o
eixo longo do útero é inclinado em direção à vagina (anteversão). A forma e tamanho, entretanto, podem variar
dependendo da idade, número de gestações e estado hormonal.
-Tubas:
As mulheres têm duas tubas uterinas, que se estendem lateralmente a partir do útero. As tubas, que medem
aproximadamente 10 cm de comprimento, encontram-se no interior das pregas do ligamento largo do útero.
Ocupa quase todo o comprimento do bordo superior do ligamento largo, relacionando-se adiante com o
ligamento redondo e bexiga, atrás com o ligamento útero-ovárico e reto e em cima com as ansas intestinais.
● Vascularização
-Útero
O útero é suprido pela artéria uterina (ramo da artéria ilíaca interna) e ramos uterinos das artérias ováricas
(ramos da aorta abdominal).
Drenagem venosa: de cada lado do útero há um plexo venoso muito rico, o plexo uterovaginal, que acompanha
a artéria uterina e que comunica posteriormente com as veias retais e anteriormente com o plexo vesical. O
plexo drena também pela pudenda interna para a ilíaca interna. Acessoriamente drena pelas veias ováricas
externas para a ovárica e pelas veias do ligamento redondo para a veia epigástrica inferior. A ovárica direita
drena diretamente para a veia cava inferior, enquanto que a esquerda drena para a veia renal esquerda.
-Tubas:
Vascularização arterial é proveniente da anastomose entre a artéria tubária externa, um dos ramos terminais da
ovárica (colateral da aorta) e a artéria tubária interna, ramo terminal da uterina.
Drenagem venosa faz-se para um plexo situado no mesossalpinge que drena para as veias tubárias internas e
externas, satélites das artérias homónimas.
● Inervação
-Útero
A inervação é meramente vegetativa e feita principalmente pelos nervos útero-vaginais que caminham na
espessura dos ligamentos cardinais com as artérias uterinas, provenientes dos plexos hipogástricos inferiores
direito e esquerdo. Os aferentes simpáticos destes plexos são os nervos inter mesentéricos e os esplâncnicos
lombares (que passam no plexo hipogástrico superior e nos nervos hipogástricos) e os nervos esplâncnicos
sagrados (vindos da cadeia simpática látero-vertebral). O útero recebe também ramos simpáticos do plexo
ovárico que caminha no ligamento suspensor do ovário.
A inervação parassimpática é proveniente dos nervos esplâncnicos pélvicos (ex. nervos erigentes) que nascem
das raízes dos 2º, 3º e 4º nervos sagrados.
-Tubas
Simpática proveniente do plexo celíaco, cujos nervos caminham com os vasos ováricos nos ligamentos
suspensores e dos plexos hipogástricos superior e inferior. As fibras parassimpáticas vêm dos plexos
hipogástricos inferiores, onde chegam através dos nervos esplâncnicos pélvicos das raízes de S2, S3 e S4.
● Drenagem Linfática
-Útero
A drenagem linfática faz-se para um plexo periuterino subperitoneal, localizado principalmente nos bordos
laterais e parede posterior do útero. Daqui há vias preferenciais de drenagem em função do território uterino: a
parte superior do corpo e do fundo drena para os gânglios látero- aórticos homolaterais através de linfáticos que
acompanham os vasos ováricos e acessoriamente para gânglios inguinais superficiais através dos ligamentos
redondos; a parte inferior do corpo drena para os gânglios ilíacos externos; o colo drena para gânglios ilíacos
externos e internos (em particular os obturadores) e pré-sagrados (estes através dos ligamentos
utero-sagrados).
-Tubas
Ao longo dos ligamentos suspensores para os gânglios látero-cava e látero-aórticos situados junto da origem das
artérias ováricas ou acompanhando os vasos uterinos para os gânglios ilíacos internos.
6)Ligamentos pélvicos.
O útero está conectado a alguns ligamentos verdadeiros, compostos por fibras e assim dão suporte ao útero, e
também a algumas pregas peritoneais. Dentre os ligamentos pélvicos, tem-se o ligamento redondo, o
uterossacro, cervical transverso e pubocervical.
● Ligamento Redondo: são faixas estreitas e pouco achatadas com cerca de 12cm cada. Se
encontra preso medialmente a parte superior do útero e anterior aos cornos laterais, de onde
segue lateralmente dentro da parte superior do ligamento largo até a parede pélvica lateral.
Perto da artéria epigástrica inferior, o ligamento redondo entra no anel inguinal profundo,
atravessa o canal inguinal e se divide em faixas que se fundem ao tecido conjuntivo
terminando no monte pubiano, acima do lábio maior. Na sua porção próxima ao útero, o
ligamento redondo contém grande quantidade de músculo liso, que diminui progressivamente,
de modo que na sua porção terminal há apenas fibras. É um ligamento vascularizado e
inervado e os vasos linfáticos desse ligamento drenam a região uterina ao redor da entrada
da tuba para os linfonodos inguinais.
● Ligamentos uterossacro: são pregas retrouterinas que contém tecido conjuntivo fibroso e
músculo liso. Passam atras do cervice e do corpo uterino a ambos os lados do reto e estão
presos frente ao sacro, podendo ser palpável em exames retais. no exame vaginal ele é
sentido como faixas espessas de tecido que seguem para baixo do fórnice posterior.
● Ligamentos cervical transverso: também conhecidos como ligamentos transversos do colo
uterino, estendem-se da parte lateral da cérvice e do fórnice lateral da vagina e se prende de
forma extensiva na parede pélvica. Na sua porção próxima ao cérvice, as fibras do ligamento
se interdigitam com fibras do ligamento uterossacro, tornando-se contínuas com o tecido
conjuntivo fibroso ao redor das partes inferiores dos ureteres e dos vasos sanguíneos
pélvicos.
● Ligamento Pubocervical: Fibras do ligamento pubocervical seguem para a frente a partir da
face anterior da cérvice e da parte superior da vagina para divergir ao redor da uretra. Essas
fibras se prendem à face posterior dos ossos púbicos.
7)Pregas peritoneais.
O peritônio parietal é refletido sobre o trato genital superior para produzir as pregas peritoneais anterior
(uterovesical), posterior (retovaginal) e laterais. As pregas laterais são comumente chamadas de ligamentos
largos.
● Prega uterovesical e retovaginal:
○ prega anterior/retovaginal: é peritonio refletido sobre a bexiga a partir do útero, na
junção de cérvice com o corpo.
○ prega posterior/retrovaginal: é peritonio refletido para o nível do fórnice vaginal
posterior sobre a frente do reto, e isso cria uma escavação retouterina de Douglas.
Essa escavação é delimitada anteriormente pelo útero.
● Ligamento largo: se estende de cada lado a partir do útero e vai em direção às paredes
pélvicas laterais, onde se tornam contínuas com o peritônio que recobre essas paredes. A
borda superior é livre e a inferior é contínua com o peritônio sobre a bexiga, reto e parede
pélvica. O ligamento largo é dividido em um mesossalpinge superior, um mesovário posterior
e um mesométrio inferior.
○ mesossalpinge: O mesossalpinge está preso acima da tuba uterina e póstero
inferiormente ao mesovário. As fímbrias do infundíbulo da tuba uterina se projetam a
partir de sua extremidade lateral livre. Entre o ovário e a tuba uterina, o mesossalpinge
contém anastomoses entre os vasos uterinos e ovarianos, o epoóforo e o paraoóforo
■ Preso lateralmente e superior ao ligamento suspensor do ovário.
○ mesovário posterior: O mesovário se projeta da face posterior do ligamento largo, do
qual ele é a parte menor. Ele está preso ao hilo do ovário e carreia vasos e nervos
para o ovário
○ mesométrio inferior: mesométrio é a maior parte do ligamento largo e se estende do
assoalho pélvico até o ligamento ovariano e o corpo do útero. O mesométrio contém
os vasos ovarianos e os nervos dispostos dentro do ligamento suspensor fibroso do
ovário (ou ligamentoinfundíbulo pélvico). Esse ligamento se continua lateralmente
sobre os vasos ilíacos externos como uma prega distinta. O mesométrio também
envolve a parte proximal do ligamento redondo do útero, além de músculo liso e tecido
conjuntivo frouxo
8)Suportes peritoneais.
Os suportes peritoneais e ligamentosos do ovário consistem nos ligamentos infundibulopélvico, ovariano e
mesovariano.
● Ligamento infundibulo pélvico/ suspensor: Esse ligamento do ovário consiste em uma prega
peritoneal que está presa na parte superior da superfície lateral do ovário. No lado direito, o
ligamento infundíbulo pélvico está preso a uma prega peritoneal que se localiza posterior e
inferior ao ceco e ao apêndice vermiforme. Do lado esquerdo, a fixação é mais alta que a
direita e encontra-se lateral a junção dos colons descendentes e sigmóide. A medida que se
une ao peritônio que cobre o músculo psoas maior, o ligamento infundíbulo pélvico segue
superior aos vasos ilíacos externos, nervo genitofemoral e ao ureter.
● Ligamento ovariano: se prende a extremidade uterina do ovário ao ângulo lateral do útero e
posteroinferiormente a tuba uterina. Se localiza no folheto posterior do ligamento largo e
contém algumas células musculares lisas, é contínuo a borda medial do ligamento redondo e
assim como ele, é remanescente do gubernáculo.
● Mesovário: é uma curta prega peritoneal que prende o ovário a parte dorsal do ligamento
largo. conduz vasos e nervos para o hilo do ovário. a tuba uterina se arqueia sobre o ovário e
sobe em relação a sua borda mesovariana, em seguida se curva sobre sua extremidade
tubária e segue para baixo em sua borda posterior livre e sua superfície medial.
9)Mama feminina: vascularização, inervação, drenagem linfática.
As mamas consistem em glândulas mamárias, pele e tecido conjuntivo associado. As glândulas mamárias são
glândulas sudoríferas modificadas na fáscia superficial anteriormente aos músculos peitorais e à parede torácica
anterior. As glândulas mamárias consistem em uma série de ductos e lóbulos secretores associados. Estes
convergem para formar de 15 a 20 ductos lactíferos, que se abrem independentemente na papila mamária. A
papila mamária é rodeada por uma área circular pigmentada chamada aréola da mama. Um estroma bem
desenvolvido de tecido conjuntivo circunda os ductos dos lóbulos das glândulas mamárias. Em certas regiões,
ele se condensa para formar ligamentos bem definidos, os ligamentos suspensores da mama, que a sustentam e
são contínuos com a derme da pele. O carcinoma de mama cria uma tensão nesses ligamentos, causando
depressões na pele.
Na mulher não lactante, o componente predominante das mamas é a gordura, enquanto o tecido glandular é
mais abundante nas mulheres lactantes. A mama situa‑se na fáscia profunda relacionada ao músculo peitoral
maior e a outros músculos ao redor. Uma camada de tecido conjuntivo frouxo (o espaço retromamário) separa a
mama da fáscia profunda e confere certo grau de movimento sobre as estruturas subjacentes. A base, ou
superfície fixa, de cada mama estende‑se verticalmente das costelas II a VI e transversalmente do esterno até a
linha axilar média lateralmente.
● Vascularização
A mama está relacionada à parede torácica e às estruturas associadas ao membro superior;
portanto, a irrigação e a drenagem vascular podem ocorrer por múltiplas vias:
-lateralmente, através de vasos da artéria axilar — artérias torácica superior, toracoacromial, torácica
lateral e subescapular;
-medialmente, através de ramos da artéria torácica interna;
-da segunda artéria intercostal até a quarta, através de ramos que perfuram a parede torácica e o
músculo sobrejacente.
As veias que drenam a mama são paralelas às artérias torácicas e têm como objetivo drenar para as
veias axilar, torácica interna e intercostal.
● Inervação
A inervação da mama ocorre através dos ramos cutâneos anteriores e laterais do segundo ao sexto
nervos intercostais. A papila mamária é inervada pelo quarto nervo intercostal.
● Drenagem linfática
A drenagem linfática da mama ocorre da seguinte maneira:
-Aproximadamente 75% da drenagem ocorre através de vasos que drenam lateral e superiormente
para os linfonodos axilares.
-A maior parte da drenagem restante ocorre pelos linfonodos paraesternais profundos à parede
torácica e associados à artéria torácica interna.
-Alguma drenagem pode ocorrer através dos vasos linfáticos que seguem os ramos laterais das
artérias intercostais posteriores e conectam‑se aos linfonodos intercostais situados perto das
cabeças e colos das costelas.
Os linfonodos axilares drenam para os linfonodos subclávios; os linfonodos paraesternais drenam
para os troncos broncomediastinais; e os linfonodos intercostais drenam para o ducto torácico ou
para os troncos broncomediastinais.