Convulsões: Epilepsia e Crises Convulsivas

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Convulsões 
· Definições: epilepsia x crise convulsiva
· Epilepsia: são crises recorrentes não provocadas, com intervalo maior que 24 hrs de duração e sempre têm um distúrbio cerebral genético ou adiquirido
· Crise epiléptica: é qualquer episódio de excitação neuronal 
· Crise convulsiva: é uma das formas de crise epiléptica e que tem manifestações motoras
· Estado de mal epiléptico: crises com mais de 5 minutos ou recorrentes sem retorno ao estado mental inicial – o paciente tem uma crise atrás da outra e ele não retorna ao nível de consciência basal
· Epidemiologia e etiologia
· 10% das população terá uma crise epiléptica na vida, mas só 3% terá diagnostico 
· Causas primaria: são as não provocadas, não precisam de um evento deflagrador
· Causas secundarias: tem doenças secundarias (trauma, doença, intoxicações, transtornos metabólicos, tumores cerebrais)
· Fisiopatologia
· Há um superestímulo neuronal, que é propagado para outros neurônios ligados, podendo gerar:
· Crises generalizadas: em que esses estímulos são transmitidos a todo os hemisférios cerebrais e o paciente tem perda de consciência. Elas podem ser
· Tônico-clonicas
· Crises de ausência 
· Atônicas
· Mioclonais
· Crises focais: acometem apenas um hemisfério cerebral. Essas crises, porem, podem evoluir para a forma generalizada
· Avaliação do paciente
· Buscar os familiares para colher a história, dependendo do estado consciência – após a crise convulsiva existe o estado pós-ictal – Questionar
· Inicio foi abrupto? – buscar por evidencias de aura – são sintomas premonitórios 
· Duração? – normal 90 a 120 segundos – é importante pra caracterizar se paciente entrou em estado de mal epiléptico
· Se há atividades sem propósito – ajuda a caracterizar qual o tipo da crise – movimento como automatismos (movimentos de estalar os lábios, ficar mexendo na roupa), movimento tônicos-clônicos genaralizados
· *pacientes convulsivos não agitam a cabeça – ajuda a diferenciar de crises psiquiátricas 
· Estado pós-ictal: é um estado de confusão aguda que dura de minutos a horas e varia de acordo com a área cerebral acometida, uso de medicação, idade, duração da crise
· *cuidado com a IOT – não é a melhor conduta – esperar paciente retornar à consciência 
· Buscar história de convulsão previa 
· Buscar por fatores que podem preciptar a convulsão – pesquisar por
· Doenças agudas 
· Trauma
· Uso de álcool e drogas
· Privação de sono (estudo ou trabalho)
· Interações medicamentosa (medicamento novo)
· Não adesão ao tratamento 
· Mudança na dose do medicamento
· Achados fundamentais 
· Amnésia, retrograda
· Mordidas laterais na língua – ajuda a determinar causa se paciente está inconsciente 
· Liberação esfincteriana
· Aura – alteração de sensação, sudorese, eritema, afasia, deja vu, automatismos (estalar lábios, engolir repetidamente, pronunciar sequencias verbais, mexer na roupa)
· Manifestações 
· 
· DD
· Sincope, arritimias, enxaquecas, infecções de SNC, simulação 
· Manejo 
· Atendimento pré-hospitalar – avaliar ABC +Dx (se hipoglicemia já tratar – possível causa)+ oximetria + ECG
· Precaução à bronco aspiração – lateralizar o paciente 
· *avisar para a população não segurar língua, amarrar paciente – é um quadro auto limitado e vai passar
· Terapia de 1ª linha: diazepam 5mg até máximo de 20mg EV – midazolam 10mg IV/IM/intranasal
· Na emergência 
· A convulsão parou? – sim – coordenar tto com a neuro e colher historia – lembra do estado de mal epiléptico 
· Se não parou – iniciar terapia de 1ª linha – se já tiverem feito, parte para 2ª linha (indatalizar, fazer uso de indantal) fenitoina 20mg/kg, IV até 50mg/min
· Verificar se parou – se parou encaminha para a neurologia – se não parou iniciar terapia de 3ª linha
· IOT + EEG + medidas protetivas pro neurônio (sedação pro paciente não “queimar” os neurônios)
· 
· Manejo diagnostico pós-convulsao 
· Anamnese direcionada
· Presença de aura; história confirmada por outras testemunhas (familiares); ausência de sintomas adicionais (palpitações, tonturas, cefaleia, anormalidade da fala – ajuda a determinar a causa)
· Se confirmado – perguntar se é a 1ª vez
· Não – caracteriza a convulsão (inicio, aura, suração, parcial ou generalizada, estado pós-ictal) e se tem o mesmo padrão das convulsões previas 
· Se não tiver – avaliar padrão dos fatores desencadeadores
· Sim – buscar por possíveis fatores desencadeadores
· História: medicamentos, imunossupressão
· Exame físico: sinais de TCE, achados focais, sinais de intoxicação
· Exames auxiliares
· Metabólicos: glicose sérica, eletrólitos, função hepática
· Drogas: níveis de álcool no sangue, triagem para abuso de drogas
· Pesquisar por déficit focal no exame neurológico ou imunossupressão – nesses tem que fazer TC de crânio imediatamente
· Se a crise é semelhante as passadas e não tem nenhum fator desencadeante – verificar o nível da medicação antiepiléptica – dosar fenitoina e verificar se tem alguma medicação que possa ta desencadeando
· 
· Se o nível de fentoina estiver bom – dar alta
· Se não estiver – faz a dose e maneja o paciente