AULA 5 - CUIDADO DE ENFERMAGEM EM EMERGÊNCIA E TRAUMAS (Atendimento pré-hospitalar trauma)

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Cuidado de enfermagem 
em emergência e trauma 
AULA 5 – AVALIAÇÃO PRIMÁRIA NO 
TRAUMA APH 
Essência do APH 
• Filosofia Scoop and Run -> transporte o mais 
rápido possível 
• Filosofia Stay and Play -> realizar 
atendimento na cena e ir 
 
Play and Run 
 
A Resolução COFEN 375/2011 estabelece em seu 
artigo primeiro que: 
“A assistência de Enfermagem em qualquer tipo de 
unidade móvel (terrestre, aérea ou marítima) 
destinada ao Atendimento Pré-Hospitalar e Inter- 
Hospitalar, em situações de risco conhecido ou 
desconhecido, somente deve ser desenvolvida na 
presença do Enfermeiro.” 
 
Quem é esse enfermeiro? 
• Titular do diploma de Enfermeiro; 
• Devidamente registrado no COREN de sua 
jurisdição; 
• Habilitado para ações de enfermagem no 
APH conforme os termos do regulamento, 
devendo além das ações assistenciais, 
prestar serviços administrativos e 
operacionais em sistemas de APH. 
• No APH, assume o papel de articulação entre 
a equipe; 
• Coordenador da equipe de enfermagem; 
 
Avaliação da cena 
• Avaliação da cena: assegurar de que a cena é 
segura para equipe e paciente, bem como 
considerar cuidadosamente a natureza exata da 
situação 
• Avaliação de cada doente: inclui uma forma 
inicial de triagem, de modo que os doentes mais 
graves sejam avaliados primeiro, com ênfase em: 
condições que possam resultar em perdas de 
vida e/ou de membros. 
• Situações de catástrofe ou incidente de múltiplas 
vítimas: em uma situação de desastre, a 
prioridade muda. Em vez de dirigir todos os 
recursos para o doente mais grave, deve-se 
dirigi-los para o salvamento do maior número de 
vítimas. 
Avaliação primária e atendimento do doente 
X – ABCDE 
• X – Hemorragias exsanguinante 
• A – Manter as vias aéreas (airway) pérvias e 
estabilização da coluna cervical 
• B – Boa respiração (breathing) e ventilação 
• C – Circulação (circulation) – verificação do pulso 
e controle de hemorragias 
• D – Avaliação de disfunção neurológica 
(disability) pela escala de coma de Glasgow 
(ECG), AVDI* e pela pupila. 
• E – exposição (exposure) e ambiente, prevenção 
da hipotermia. 
 
Avaliação primária e atendimento do doente 
A avaliação primária à vítima de trauma precisa ser 
realizada de forma dinâmica e integrada. Essas fases 
seguem a sequência X-A-B-C-D-E, mas podem ser 
desempenhadas simultaneamente, quando possível. 
 
 
Avaliação secundária 
• Consiste na avaliação cefalocaudal (da 
cabeça aos pés) da vítima. 
• Sedo somente realizada após o término da 
avaliação primária e tratamento de todas as 
lesões que ameacem a vida. 
 
 
 
Novidade – uso do torniquete! Quando podemos 
usar? 
• Quando a pressão direta ou o curativo 
compressivo não se mostrarem eficazes no 
controle de lesões graves e exsanguinantes, 
principalmente de extremidades. 
• Uso do torniquete pode ser seguramente 
aplicado pelo período de tempo de 120-
150minutos. (2- 2,5h), o horário de início deve 
ser escrito na faixa do torniquete ou em um 
esparadrapo. 
• Um tempo maior que este pode isquemiar o 
membro. 
 
X 
Controle de Hemorragia no APH 
No APH não faz controle de hemorragias internas 
(tórax e abdômen) 
1. Pressão direta – ferimento aberto sangrante 
(chumaço de gazes ou atadura e coloca 
encima do ferimento para realizar uma 
pressão) 
2. Preenchimento - ferimentos profundos 
seguido de pressão direta 
3. Agentes Hemostáticos - técnica adjunta ex. 
celox, gaze hemostática 
4. Curativo Compressivo - complemento de 
outra técnica, liberar um socorrista para outro 
procedimento (atadura israelense) 
5. Torniquete de Extremidades - 120 a 150 
minutos para chegar no hospital (com acesso 
ao molinete para frente) 
 
A – VIAS AÉREAS COM CONTROLE DA 
COLUNA CERVICAL 
Principal causas de obstrução de vias aéreas 
• Queda da língua em pacientes inconscientes 
• Presença de corpos estranhos, sangue e restos 
alimentares. 
• Fraturas de face 
• Traumas cervicais – ruptura da laringe e traqueia. 
 
 
 
 
Novo paradigma de restrição de movimento de 
coluna em atendimento pré-hospitalar no Brasil 
 
A maneira mais simples de diagnosticas problemas 
com as vias aéreas é através da resposta verbal da 
vítima, pois estando está respondendo evidencia-se 
a permeabilidade das vias. 
 
Sinais como agitação, cianose ou respiração ruidosa 
põem significar obstrução das vias aéreas. 
 
B – RESPIRAÇÃO E VENTILAÇÃO 
A ventilação pode estar prejudicada tanto por 
obstrução das vias aéreas como: 
• Observe as incursões torácicas procurando 
movimentos simétricos. 
• Ausculte ambos os hemitórax; murmúrio 
vesicular diminuído ou ausente 
• Taquipnéia pode indicar falta ar. 
 
C – CIRCULAÇÃO COM CONTROLE DE 
HEMORRAGIA 
• A hipovolemia com consequente choque 
hemorrágico é a primeira causa de morte nas 
primeiras horas após o trauma 
• Hipotensão arterial em vítimas de trauma deve 
ser sempre considerada como consequência de 
hipovolemia. 
 
D – EXAME NEUROLÓGICO 
• Uma rápida avaliação do estado neurológico 
deve determinar o nível de consciência e a 
reatividade pupilar do traumatizado 
• O rebaixamento do nível de consciência é 
indicativo de diminuição da oxigenação, lesão 
direta do encéfalo ou uso de drogas e/ou álcool. 
o A – Alerta 
o V – Resposta ao estímulo verbal 
o D – Responde ao estímulo doloroso 
o I – Irresponsivo aos estímulos 
 
• Avaliação pupilar 
o Pupilas normais (ISOCORIA) 
o Pupilas desiguais (ANISOCORIA) 
o Pupilas contraídas (MIOSE) 
o Pupilas dilatadas (MIDRÍASE) 
 
 
ESCALA DE COMA DE GLASGOW COM 
RESPOSTA PUPILAR (ECG-P) 
Verifique: fatores que interferem com a 
comunicação, capacidade de resposta e outras 
lesões 
 
Observe: a abertura ocular, o conteudo do dicurso 
e os movimentos dos hemicorpos direito e esquerdo 
 
Estimule: estimilação sonora: ordem em tom de voz 
normal ou em voz alta. Estimulação física: pressão na 
extremidade dos dedos, trapézio ou incisura 
supraorbitária 
• O estímulo no osso esterno não é mais 
indicado para avaliar o inespecífico. 
 
Pontue: de acordo com a melhor resposta 
observada. 
 
 
 
 
O estímulo no osso esterno não é mais indicado para 
avaliar por ser inespecífico 
 
Que fatores podem interferir na avaliação da 
escala de coma de Glasgow? 
• Fatores pré-existentes: 
o Linguagem ou diferentes culturais 
o Déficit intelectual ou neurológico 
o Perda auditiva ou impedimento de fala 
• Efeitos do tratamento atual: 
o Intubação física ou traqueostomia 
o Farmacológicos -> sedação ou paralisia 
• Efeitos de outras lesões ou lesões: 
o Fratura orbital/craniana 
o Disfasia ou hemiplegia 
o Dano na medula espinhal 
 
 
 
 
 
 
CLASSIFICAÇÃO – ESCALA DE COMA DE 
GLASGOW 
• <8 – TCE GRAVE 
• 9 a 12 – TCE MODERADO 
• 13 a 15 – TCE LEVE 
 
Para escrever a escala não será realizado apenas a 
somatória dos pontos e dos critérios, e sim cada 
pontuação de cada critério junto com a somatória. 
• Abertura Ocular = O 
• Resposta Verbal = V 
• Melhor resposta Motora = M 
 
PUPULAR (ATUALIZAÇÃO 2018) 
• (2) inexistente: nenhuma pupila reage ao 
estímulo de luz 
• (1) parcial: apenas uma pupila reage ao 
estímulo de luz 
• (0) completa: as duas pupilas reagem ao 
estímulo de luzu 
 
Analise a reatividade pupilar: suspenda 
cuidadosamente as pálpebras do paciente e 
direcione um foco de luz para os seus olhos. Registre 
a nota correspondente à reação ao estímulo. Esse 
valor será subtraído da nota obtida anteriormente, 
gerando um resultado final mais preciso. 
 
Essas reações devem ser anotadas periodicamente 
para possibilitar uma visão geral do progresso ou 
deterioração do estado neurológico do paciente. 
 
E – EXPOSIÇÃO DO PACIENTE COM 
CONTROLE DE HIPOTERMIA 
O paciente traumatizado deve ser completamente 
despido para facilitar o exame completo e a 
determinação de lesões que podem comprometera 
sua vida para se evitar movimentos e eventual 
mobilização de fratura ou luxações, as vestes devem 
ser cortadas antes da remoção. 
 
Durante o transporte do paciente, o enfermeiro deve 
assegurar a manutenção dos cuidados e evolução dos 
sinais e sintomas, transmitindo as informações a 
respeito do caso à equipe do pronto-socorro. 
 
No pós atendimento, deve repor o material 
utilizado, recarregar bateria dos equipamentos, 
limpeza e desinfecção dos equipamento e veículo de 
emergência. 
 
Registro das condutas adotas no atendimento e 
fazer relatório em livro de ocorrência de 
enfermagem. 
 
ESTUDO DE CASO 1 
Paciente durante o atendimento: 
• Conversa e apresenta olhos abertos 
• Responde que gosta de maçã quando é 
perguntado sobre o que aconteceu 
• Retira a mão do examinador quando o mesmo 
faz pressão na ponta dos dedos. 
o Glasgow 11 
o Glasgow 12 
o Glasgow 13 
 
ESTUDO DE CASO 2 
• Tem olhos total queimados por fogo 
• Não tem qualquer resposta verbal a nenhuma 
pergunta 
• Faz movimento de extensão quando se realiza 
Pinçamento de trapézio 
o Glasgow 4 
o Glasgow 6 
o Glasgow 3