Lesões Cerebelares

Prévia do material em texto

Discente: Isadora Andrade Neto 
 
Lesões Cerebelares 
O cerebelo é uma estrutura do sistema nervoso central que recebe estímulos referentes à 
posição e movimento da cabeça, tronco e membros, assim como estímulo do córtex cerebral em 
relação ao comando motor. Faz parte do SNC, localizado abaixo do lobo occipital e atrás do 
tronco encefálico. Possui conexões com várias estruturas do SNC, mas possui uma relação mais 
intima com a ponte através dos pedúnculos cerebelares. Em sua anatomia, de forma simplificada, 
o cerebelo se divide em 3 lobos: anterior, posterior e floculo-nodular, e além disso possui dois 
hemisférios: direito e esquerdo que são separados pelo vérmis. Além disso, o cerebelo possui 
também núcleos internos: 
- Núcleo denteado: núcleo cerebelar envolvido com a coordenação dos movimentos. 
- Núcleo fastigial: núcleo cerebelar envolvido com a manutenção da postura e equilíbrio. 
- Núcleo interpósito: (núcleos emboliforme e globoso) é responsável, pelo desencadeamento e 
plasticidade dos eventos motores. 
Em relação as conexões, o cerebelo possui partes aferentes e eferentes que caracterizam 
sua função e consequentemente as características clínicas dos pacientes com lesões 
cerebelares. As conexões aferentes, são sobre as informações que chegam ao cerebelo. Essas 
informações são enviadas de diferentes locais como medula, sistema vestibular e núcleos 
pontinhos, por exemplo. O arquicerebelo/vestíbulo-cerebelo são conexões do mesmo lado com o 
sistema vestibular; o paleocerebelo/espino-cerebelo também são conexões ipsilaterais, mas com 
os tratos espino somatossensoriais ascendentes da medula; o neocerebelo/cerebropontocerebelo 
são conexões contralaterais com o córtex cerebral por meio dos núcleos da ponte. 
A via espinocerebelar leva informações somatossensoriais sobre o corpo no espaço 
(propriocepção). Já a pontocerebelar está relacionada com as informações advindas dos núcleos 
pontinhos em conexão com o córtex cerebelar, e o vestíbulocerebelar (lobo floculo-nodular) está 
relacionado com recebimento de informações aferentes do sistema vestibular, como 
posicionamento da cabeça no espaço. Resumidamente, vestibulocerebelo: função relacionada ao 
equilíbrio; espinocerebelo: feedback sensorial durante os movimentos, postura, marcha e 
execução dos movimentos automáticos. 
Já as conexões eferentes são aquelas sobre movimento, coordenação motora, ação e etc. 
O controle da musculatura distal dos membros é realizado por fibras que saem do núcleo 
interpósito do cerebelo e se dirigem ao núcleo rubro, localizado no mesencéfalo, de onde as 
informações serão enviadas à medula. A fibras do núcleo interpósito com as fibras do núcleo 
denteado, irão se dirigir ao tálamo do lado oposto de onde as informações serão enviadas ao 
córtex e posteriormente à medula. O controle da musculatura axial e proximal dos membros é 
realizado por fibras que saem dos núcleos fastigiais do cerebelo que se dirigem aos núcleos 
vestibulares da ponte e à formação reticular (no tronco encefálico) de onde as informações são 
enviadas à medula promovendo juntamente com as conexões do córtex cerebral o reajuste tônico 
e retomada do equilíbrio. Através dessas conexões se compreende as funções do cerebelo: 
manutenção do equilíbrio, coordenação motora grossa e coordenação motora fina 
Sua anatomia é complexa, mas sua clínica é de fácil diagnóstico quando em situações de 
lesões. A etiologia das lesões são de múltiplas causas pois qualquer lesão em núcleos 
cerebelares tem sua manifestação clínica característica. Essas causas podem ser: traumas 
cranianos que acometem cerebelo ou que acometeram regiões próximas e comprimiram o 
mesmo; AVE no cerebelo; esclerose múltipla (acomete todo SNC); tumores na região cerebelar; 
infecção; alterações congênitas e outras. 
As manifestações clínicas são definidas, características, e se manifestam sempre do 
mesmo lado da lesão, sendo as principais: 
- Alterações de equilíbrio: oscilação postural e reações de equilíbrio atrasadas (teste de 
reação de endireitamento e proteção, observa o paciente com um atraso para voltar a postura 
mediana); 
 - Alteração do tônus: redução (hipotonia); 
 - Dismetria: dificuldade de alcançar um alvo, deficiência em definir 
direção/velocidade/força de forma precisa (teste index-index não consegue realizar), dissinergia 
(não consegue frear o movimento), atraso na iniciação do movimento e disdiadococinesia 
(incapacidade de realizar movimentos alternados); 
 - Decomposição do movimento: movimento decomposto (sequencia de passos); 
 - Ataxia: incoordenação de movimentos - distúrbios na marcha (atáxica e ébria), fala 
arrastada; 
 - Astenia: fraqueza generalizada; 
 - Tremor: durante o movimento (de intenção), manutenção da postura específica 
(postural); 
 - Disartria: distúrbio na fala (difícil compreender o que ele está falando). 
A avaliação do paciente com lesão cerebelar vai abordar pontos como a hipotonia, 
distúrbios estáticos e dinâmicos, alteração na função motora grossa e fina. Em relação a parte de 
hipotonicidade avalia-se: o tônus através da palpação do muscular (observando sua diminuição); 
os reflexos tendinosos profundos (miotáticos) avaliados através do martelinho estarão diminuídos 
(hiporreflexia); e a sustentação de um objeto enquanto está conversando/distraído, do qual irá 
deixar cair. 
Já na parte de astenia, avalia-se: a capacidade de manter os braços em posição de 90° de 
flexão e abdução (vão cansar de forma rápida); resistência máxima de contração do musculo 
(será mais fraco do lado envolvido ou incapaz de realizar contra a resistência); e contrações 
musculares repetidas como ficar em pé sobre os artelhos ou apertar uma bolinha (vão cansar de 
forma rápida). Em relação ao controle e equilíbrio postural, avaliamos: se o paciente consegue 
segurar o membro contra a gravidade (haverá tremor postural); desestabilizar o paciente em 
diferentes posições (perda de equilíbrio facilmente); ficar de pé com apoio unipodal (perda de 
equilíbrio de maneira fácil). Quanto a dismetria, a avaliação é feita através de: flexionar os braços 
a 90°, eleva-los acima da cabeça e retornar a posição normal (não consegue retornar); resistência 
do terapeuta à flexão de cotovelo e liberação inesperada (o braço chicoteia); flexionar e estender 
o joelho/cotovelo (membro atáxico apoiado ou não); traçar um círculo com lápis, traçar um círculo 
no chão com o pé, deslizar o calcanhar pela tíbia lentamente, colocar os pés em marcas quando 
andar (tremor de intenção errando o alvo). Para avaliar se há distúrbios na marcha observamos: a 
marcha em cadencia, o andar sobre os calcanhares ou dedos, o andar sobre um terro acidentado. 
Será possível ver que poderá ser incapaz de acompanhar o ritmo da marcha, perder o equilíbrio 
ou não conseguir realizar e tropeçar quando o paciente apresentar distúrbios. Quanto a 
disdiadococinesia e decomposição do movimento são realizadas através de testes específicos 
como percussão da mão no joelho e andar o mais rápido possível (perde ritmo), e pedir para o 
paciente em posição supina tocar o joelho oposto com o calcanhar (movimento desmembrado). 
A fisioterapia nesses casos vem intervir principalmente na estabilidade postural, 
transferência funcional da postura e marcha, e precisão do movimento durante as atividades. Os 
objetivos e condutas então englobam: 
- Treino de equilíbrio estático: com a utilização de materiais como balancinho, bozu, cama 
elástica, bola suíça. No início do tratamento ser utilizado em frente ao espaldar ou na barra 
paralela e com a evolução vai tirando esses apoios (uma mão, sem as mãos, sem o espaldar). 
- Treino de equilíbrio estático: alternâncias de posturas e marcha. Circuitos com bambolês, 
terrenos irregulares, desvio de obstáculos com cones, transferência de postura e marcha (andar 
com um pé na frente do outro, andar em linha reta, andar para trás, andar em zig zag)- Treino de coordenação motora fina: utilizar tabua de AVD’s (abrir torneira, abrir porta, trancar 
porta) ou objetos pedagógicos como empilhar cubos, rosquear parafusos, separar botões. 
- Treino de coordenação motora grossa: chutar bola ao algo ou jogar a bola no alvo, brincar de 
amarelinha e novamente realização de circuitos pedindo para o paciente por exemplo pular 
alguns bambolês, podendo também trabalhar com músicas e pedindo para ele certas atividades. 
- Treino de marcha: treinar o comprimento do passo podendo ser feito através de marcações no 
chão; base de sustentação tentar reduzir essa base 
- Treino de dissociação de cinturas: método Kabatt, bola e bastão