Equilíbrio, Coordenação e Marcha

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Módulo IV – Camila Magalhães 
 
Equilíbrio, 
Coordenação e Marcha 
 
 
 
 
O exame neurológico demanda um complexo conhecimento sobre o funcionamento do 
sistema nervoso e requer o desenvolvimento de inúmeras habilidades para levantar dados 
significativos na anamnese e no exame físico que contribuam para o raciocínio clínico e 
formulação de hipóteses. Por suas características globais, os sintomas e sinais indicativos de 
alteração devem ser identificados e interpretados, também, por médicos não neurologistas e 
estudantes. 
É importante lembrar que, exceto a extremidade periférica do nervo óptico, visualizado na 
oftalmoscopia, e os troncos de alguns nervos periféricos, as estruturas do sistema nervoso 
são inacessíveis à inspeção e à palpação. Assim, o exame avalia suas funções e não a 
estrutura, propriamente dita. 
 
As etapas do exame são: avaliação do estado mental, do sistema motor, reflexos, 
sensibilidade, presença de sinais meníngeos, e dos nervos cranianos. Por ser complexo e 
extenso, é condensado, na prática, em: anamnese, com interrogatório dirigido; inspeção geral; 
avaliação da consciência e cognição; avaliação da marcha, equilíbrio, coordenação, tônus, 
força muscular, sensibilidade, reflexos superficiais e profundos; pesquisa de sinais de irritação 
meníngea e radicular, avaliação do sistema nervoso autônomo. 
 
Para organizar a avaliação neurológica, investigue: 
• Há comprometimento do estado mental? 
• Há simetria entre os dois lados do corpo? 
• A alteração está localizada no sistema nervoso central (encéfalo e medula espinal), ou no 
sistema nervoso periférico (12 pares de nervos cranianos e 31 pares de nervos espinais)? 
 
 
Entendendo: 
Equilíbrio → outras estruturas (musculatura, labirinto...) 
Coordenação → cerebelo 
 
 
Estrutura do cerebelo: 
É localizado na fossa posterior do crânio, inferior ao cérebro e posterior à ponte e bulbo. O 
cerebelo, juntamente ao cérebro e ao tronco encefálico, forma o encéfalo, um dos 
componentes do sistema nervoso central. O cerebelo é uma grande massa encefálica, 
formada por dois hemisférios, unidos ao centro pelo vérmis do cerebelo e pelo lobo 
flóculonodular. 
 
O cerebelo, assim como o cérebro, possui externamente a substância cinzenta, que forma 
o córtex do cerebelo, e internamente a substância branca. Nessa substância branca, 
existem núcleos cerebelares, que são formados por substância cinzenta, como o núcleo 
denteado, o principal deles, o núcleo emboliforme, núcleo globoso e núcleo fastigial. 
 
Função: 
Refinamento dos movimentos. 
 
O cerebelo sempre foi visto relacionado às funções motoras, e sim, ele está relacionado à 
estas. Porém, estudos recentes vêm mostrando que vai muito além disso, pois o cerebelo 
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está relacionado também à funções cognitivas, emocionais, comportamentais, afetivas, 
sociais e linguísticas. 
 
 O arquicerebelo (lobo flóculonodular) atua modulando inconscientemente o controle 
motor do equilíbrio, e isso ocorre de forma instantânea. Se relaciona com movimentos 
oculares e orientação macroscópica no espaço. O núcleo fastigial possui um 
importante papel, pois auxilia na conexão com os núcleos vestibulares. 
 
 O paleocerebelo (vérmis cerebelar), por sua vez, está relacionado à modulação do 
movimento pela propriocepção inconsciente (lembrando que propriocepção é a noção 
de posição segmentar e do grau de estiramento e tensão muscular). O vérmis possui 
grandes relações com as vias medulares espinais, recebendo assim sinais da 
propriocepção inconsciente por meio dos feixes espinocerebelares, que ao fazerem 
sinapse no paleocerebelo, são enviadas fibras aos núcleos emboliforme e globoso. 
Nessa via, o núcleo rubro, que está localizado no mesencéfalo, também atua. O 
paleocerebelo está envolvido nas funções de postura, tônus muscular, controle dos 
músculos axiais e locomoção. 
 
 Por fim, o neocerebelo (parte do córtex cerebelar) atua ajustando os movimentos 
voluntários por meio de integração com o córtex cerebral pré motor (área 6) e motor 
(área 4). O núcleo denteado também atua no processo. Há nessa integração a 
formação de um grande circuito que é o circuito córtico – ponto – cerebelo – tálamo – 
cortical. O neocerebelo também atua por meio de um circuito conhecido como 
Triângulo de Mollaret, circuito esse que envolve cerebelo – núcleo rubro – núcleo olivar 
– cerebelo. 
 
A função mais conhecida do cerebelo é o ajuste fino dos movimentos, por meio da 
harmonia entre os músculos agonistas (ativos em determinado movimento) e músculos 
antagonistas (que estão inativos em determinado movimento). Essas funções motoras 
estão relacionadas, por exemplo, à manutenção do corpo numa linha média, ao equilíbrio, à 
marcha, à coordenação motora, entre outras. 
 
E como dito, o cerebelo atua em outras áreas além da área motora. Estudos mostram que o 
cerebelo tenta manter uma homeostase, amortecendo as oscilações, tanto em processos 
motores quanto em processos cognitivos. E esse papel em processos cognitivos relaciona-se 
até mesmo com condições como o autismo, esquizofrenia, depressão e dislexia. 
 
 
Problemas no cerebelo geram: 
Ataxia - movimentos descoordenados 
Disartria - fala arrastada 
Dismetria - não acerta o alvo 
Hipo/hipermetria 
Nistagmo 
Dissinergia - decomposição do movimento 
 
 
 
 
 
 
Parte I 
EQUILÍBRIO 
O equilíbrio é o resultado da interação entre funções cerebelares, vestibulares, visuais e 
somatossensoriais. A alteração em qualquer um desses sistemas levará ao desequilíbrio ou 
ataxia. 
 Inicialmente, posicione a pessoa sentada e avalie o equilíbrio estático, solicitando 
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para que ela se levante. 
Observe o movimento: se o paciente precisa de apoio para levantar-se ou, se ao 
assumir a ortostase, o faz com a base estreita e sem cambalear. 
No paciente com lesão cerebelar nota-se a dança dos tendões, caracterizada por 
oscilação irregular dos tendões de Aquiles, dos músculos tibiais anteriores e dos 
músculos dos dedos dos pés. Então, com a pessoa em pé, olhos abertos, tornozelos 
unidos e braços ao longo do corpo ou cruzados à frente do tórax, avalie o equilíbrio 
estático, observando se ela se mantém na posição, sem cambalear, por 30 segundos. 
Pacientes com lesões sensitivas, que comprometam a propriocepção dos membros 
inferiores, apresentam o sinal de Romberg, caracterizado pelapiora evidente do 
equilíbrio, imediatamente após fechar os olhos, com oscilação e queda sem lado 
preferencial. 
Se a lesão for no sistema vestibular, o paciente apresentará oscilação e queda sempre 
para o lado lesado (pseudo-Romberg ou Romberg vestibular). 
 
Para sensibilizar ainda mais a avaliação do equilíbrio estático, solicita-se ao paciente 
que permaneça de pé com os pés em tandem (um pé na frente do outro — um hálux 
toca o outro calcanhar). Pode-se também solicitar que permaneça sobre um só pé por 
20-30 segundos. 
 
 A avaliação do equilíbrio dinâmico se dá pelo estudo da marcha. 
 
Inicialmente observe o paciente caminhando espontaneamente. Se o fizer com facilidade e 
sem alterações, pode-se sensibilizar o exame, solicitando que caminhe com um pé na 
frente do outro (andar em fila indiana, marcha em tandem) e também que caminhe de 
olhos fechados. 
 
Entre os padrões de marchas patológicas que devem ser reconhecidos ao exame, 
destacam-se: 
 
↳Marcha ceifante: observada na lesão do trato piramidal (corticoespinal), ou seja, lesão 
do neurônio motor superior, hemiparesia espástica. O paciente caracteristicamente move 
o membro inferior em torno de um semicírculo, fazendo a circundução do quadril, 
arrastando o pé e raspando os dedos no chão. Se a lesão piramidal envolver, também, o 
membro superior, observa-se a postura de Wernicke-Mann, em que o ombro mantém-se 
em rotação interna, braço aduzido, cotovelo fletido e pronado, punho e dedos fletidos; 
 
↳Marcha ebriosa: típica dos casos de ataxia cerebelar, onde o caminhar se dá com base 
alargada e passos erráticos, dediferentes tamanhos, cambaleando para ambos os lados e 
sendo incapaz de executar a marcha em tandem; 
 
↳Marcha escarvante: comum nas neuropatias periféricas em que, devido ao deficit de 
dorsiflexão, o paciente apresenta o pé caído e, para compensar essa diferença, caminha 
elevando a perna e flexionando o quadril e o joelho; 
 
 
↳Marcha talonante: típica nos casos de deficit proprioceptivo, no qual o indivíduo bate o 
calcanhar fortemente no solo tentando, dessa forma, aumentar o feedback sensitivo; 
 
↳Marcha parkinsoniana: passos curtos, breves, arrastando os pés. Apresenta postura 
encurvada, a chamada camptocormia. O comprometimento dos reflexos posturais leva a 
uma tendência de queda para frente e o paciente pode acelerar os passos, que se 
mantêm muito curtos, caracterizando o fenômeno de festinação. 
 
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Após observação da marcha espontânea, prossiga o exame com outras manobras, se 
julgar necessário, como: 
 
 
↳Marcha de Fukuda ou marcha do soldado prussiano: marchar no lugar, de olhos 
fechados; a presença de desvio para um dos lados identifica casos de lesões vestibulares 
unilaterais; 
 
↳Marcha em estrela (marcha de Babinski-Weil): solicite para o paciente andar, de olhos 
fechados, cinco passos para frente, em linha reta, e depois cinco passos para trás, 
repetidamente. Na presença de lesão vestibular unilateral, ao caminhar para frente 
desviará para o lado comprometido e ao andar para trás desviará para o lado são. Após 
alguns ciclos de idas e vindas o paciente poderá desenhar uma estrela no chão, daí o 
nome marcha em estrela ou bússola. Algumas vezes o resultado pode ser a marcha em 
zigue-zague. 
 
DISTÚRBIOS DA MARCHA 
Os distúrbios da marcha podem ser atribuídos a causas neurológicas e não neurológicas, 
embora costume haver significativa sobreposição. A marcha antálgica resulta da evitação da 
dor associada com a sustentação de peso, sendo comumente vista na osteoartrite. A 
assimetria é uma característica comum dos distúrbios da marcha devido a contraturas e 
outras deformidades ortopédicas. Os problemas visuais estão entre as causas não 
neurológicas comuns de distúrbios da marcha. Os distúrbios neurológicos da marcha são 
incapacitantes e igualmente importantes de abordar. A heterogeneidade dos distúrbios da 
marcha observados na prática clínica reflete a grande rede de sistemas neurais envolvidos na 
tarefa. A deambulação é vulnerável a doenças neurológicas em qualquer nível. Os distúrbios 
da marcha foram classificados de forma descritiva com base na fisiologia e na biomecânica 
anormais. Um problema com essa abordagem é que muitos tipos de marcha acabam 
parecendo muito semelhantes. Tal sobreposição reflete padrões comuns de adaptação à 
estabilidade do equilíbrio ameaçada e ao desempenho precário. Ao exame clínico, o distúrbio 
da marcha observado tem de ser encarado como o resultado de um déficit neurológico e uma 
adaptação funcional. Fatores singulares da marcha deficiente geralmente são sobrepujados 
pela resposta adaptativa. Alguns padrões comuns de marcha anormal estão resumidos 
adiante. Os distúrbios da marcha também podem ser classificados pela etiologia (Tab. 23-1). 
 
MARCHA COM PERNAS RÍGIDAS 
A marcha espástica caracteriza-se por rigidez nas pernas e desequilíbrio do tônus muscular, 
bem como tendência à circundução e a arrastar os pés. O distúrbio reflete o comprometimento 
do comando corticospinal e hiperatividade dos reflexos medulares. O paciente pode caminhar 
sobre os dedos dos pés. Em circunstâncias extremas, as pernas se cruzam devido à 
hipertonia dos adutores (marcha em “tesoura”). Há sinais do neurônio motor superior ao 
exame físico. O distúrbio pode ser de origem cerebral ou espinal. 
 
A mielopatia por espondilose cervical é uma causa comum de marcha espástica ou espástica-
atáxica em idosos. Doenças desmielinizantes e traumatismos são as principais causas da 
mielopatia em pacientes mais jovens. Na mielopatia crônica progressiva de causa 
desconhecida, exames laboratoriais e radiológicos podem estabelecer um diagnóstico. Deve-
se excluir uma lesão estrutural, como um tumor ou malformação vascular espinal, com os 
exames apropriados. 
Na espasticidade cerebral, a assimetria é comum, em geral se observa acometimento dos 
membros superiores e a disartria costuma ser uma manifestação associada. As causas 
comuns consistem em doença vascular (acidente vascular cerebral [AVC]), esclerose múltipla, 
doença do neurônio motor e lesão perinatal no sistema nervoso (paralisia cerebral). 
 
Outras marchas com pernas rígidas incluem distonia e síndrome da pessoa rígida. A distonia 
é um distúrbio que se caracteriza por contrações musculares sustentadas que resultam em 
movimentos de torção repetitivos e postura anormal. Com frequência, ela tem origem 
genética. Os espasmos distônicos podem acarretar flexão plantar e inversão do pé, às vezes 
com torção do tronco. Na síndrome da pessoa rígida autoimune, há lordose exagerada da 
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coluna lombar e hiperativação dos músculos antagonistas, o que restringe a movimentação do 
tronco e dos membros inferiores, resultando em postura rígida ou fixa. 
MARCHA ANSERINA 
É determinada pela insuficiência dos músculos que atuam nos quadris. Ocorre na distrofia 
muscular progressiva de Duchenne, na qual, inicialmente, é observada uma hiper-lordose 
lombar compensatória, característica da fraqueza muscular. A semelhança com a marcha do 
ganso dá nome a esse padrão. O paciente comprometido passa a utilizar a musculatura do 
quadrado lombar para movimentar a pelve. A contratura da banda iliotibial acentua o 
alargamento da base de apoio, colaborando para o padrão citado. Outro exemplo é a marcha 
observada na displasia do desenvolvimento do quadril, quando os quadris encontram-se 
luxados. 
 
 
Resumindo: 
 
Equilíbrio 
→ Estático 
Observar a postura, balanços dos MMSS 
 
→ Dinâmico 
Observar a marcha 
 
 Atenção! Fique próximo ao paciente, caso ele se desequilibre 
 
 Teste de Romberg 
Pedir para o paciente fechar os olhos 2 pés juntos 
Sensibilização - colocar um pé na frente do outro 
 
Marchas 
 
Ceifante 
↳ Paciente que teve AVC 
↳ Como uma foice 
 
Talonante 
↳ Batendo o calcanhar no chão 
↳ Perda da propriocepção 
↳ Olhando para baixo 
 
Pequenos passos 
↳ Parkinson 
 
Escarvante 
↳ Pé caído 
↳ Não faz a dorsiflexão do pé 
↳ Arrasta a ponta do sapato, que fica mais gasta 
 
Anserina 
↳ Gestantes 
↳ “De pato” 
 
Ebriosa 
↳ “De bêbado” 
 
Em tesoura 
↳ Perna cruza na frente da outra 
↳ Paralisia espástica 
↳ Hipóxia 
 
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Parte II 
 
COORDENAÇÃO 
 
Para que um movimento seja coordenado faz-se necessária uma perfeita ação dos 
músculos agonistas, antagonistas e sinergistas. Uma das diversas funções do cerebelo é o 
planejamento e a correção do ato motor, realizando o ajuste fino do movimento. Tal função é 
realizada, principalmente, pelos hemisférios cerebelares e é chamada de coordenação 
apendicular. A lesão em um destes hemisférios leva a alterações na coordenação dos 
membros do mesmo lado (ipsolaterais), caracterizando a ataxia apendicular. Se a lesão afetar 
o vérmis cerebelar, haverá alteração de equilíbrio e quadro conhecido por ataxia axial; se a 
área afetada for o lobo floculonodular, notaremos alterações como desequilíbrio e nistagmo. 
Os testes frequentemente utilizados para avaliar a coordenação apendicular são 
apresentados a seguir. Lembre-se de que, se o paciente apresentar um deficit da força 
muscular, pode ser difícil interpretar os achados dessas provas. 
O teste índex-nariz pode ser realizado com o paciente sentado, deitado ou de pé, 
com os olhos abertos. Instrua o paciente a tocar a ponta de seu próprio nariz com o dedo 
indicador e, posteriormente, estender completamente o membro superior. Repetir o 
movimento inicialmente de forma lenta, e ir acelerando. 
 
Durante o exame, observe a presença de três possíveis alterações: 
 
• Dismetria: evidenciadapor erro do alvo, no caso a ponta do nariz, podendo o paciente 
ultrapassá-lo (hipermetria) ou parar antes de chegar ao nariz (hipometria); 
 
• Decomposição do movimento: caracterizada por um movimento não harmônico e não 
uniforme; o caminho a ser percorrido pelo dedo até o nariz não é o mais curto possível; 
 
• Tremor de intenção: abalo que surge ao movimento, tornando-se mais grosseiro próximo 
ao alvo. 
 
Após a avaliação do movimento realizado com os olhos abertos, solicite que o paciente repita 
o teste de olhos fechados. 
 
Observe se houve piora daquelas alterações. 
 
Uma variação deste exame é o índex-nariz-índex do examinador (Fig. 7-18A e B): 
posicione-se de frente para a pessoa e aponte o seu indicador para cima. Peça para ela 
permanecer com os olhos abertos e tocar a ponta do próprio nariz e, a seguir, a ponta do seu 
dedo. Repetir o movimento algumas vezes. Pode-se “sensibilizar” o exame, movimentando o 
dedo, para mudar o alvo de posição, ao longo da avaliação. 
 
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Para avaliar os movimentos alternados rápidos, o teste mais comumente realizado é aquele 
em que a pessoa é orientada a bater, alternadamente, com o dorso e com a palma da mão 
sobre a superfície de uma mesa (Fig. 7-18C e D), sobre a coxa ou sobre a palma da outra 
mão, da forma mais rápida possível. A dificuldade para alternar os movimentos, com perda do 
ritmo, lentidão ou movimentos imprecisos caracteriza a disdiadococinesia. A lesão cerebelar 
compromete a capacidade de alternância de contração de agonistas e relaxamento de 
antagonistas, na sequência de movimentos opostos. 
 
 
A região do vérmis cerebelar e a parte medial dos hemisférios estão mais relacionadas ao 
equilíbrio, à postura e à coordenação axial. Algumas manobras avaliam a presença de 
dissinergia entre o tronco e os membros, conhecidas como manobras de Babinski. O 
indivíduo sem alteração, quando deitado em decúbito dorsal horizontal, consegue levantar o 
tronco sem o auxílio dos braços. Quando sentado numa cadeira, puxada para trás 
subitamente pelo examinador, responde jogando o corpo para frente. E quando, em posição 
ereta, é solicitado que incline seu corpo para trás, a resposta normal é a anteriorização do 
quadril e flexão de joelhos. No paciente com lesão cerebelar axial ou global, as respostas 
posturais são anormais e há dificuldade ou impossibilidade de realização dessas manobras. 
 
 
 
 
 
 
 
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Coordenação 
 
MMSS 
Índex - nariz Índex - índex 
índex = dedo 
 
MMII 
Calcanhar - joelho 
Não pode arrastar 
Paciente deitado 
 
Manobra de Babinski 
 Inclinar o tronco com os braços “como uma múmia” 
 Ou com o paciente deitado, pedir para levantar sem o apoio dos braços 
Obs. 
Não se esqueça de fazer dos dois lados 
Não confundir com o reflexo de babinski 
 
 
Diadococinesia 
Movimentos alternados, coordenados e sucessivos 
Disdiadococinesia 
→ tontura, falta de equilíbrio e movimentos imprecisos 
 
Materiais para estudo: 
 https://semiologiamedica.ufop.br/aparelho-neurol%C3%B3gico 
 https://www2.ufjf.br/neurologia/graduacao/semiologia-ii/roteiro-das-aulas-de-semio-
neurol 
ogic
https://semiologiamedica.ufop.br/aparelho-neurol%C3%B3gico
https://www2.ufjf.br/neurologia/graduacao/semiologia-ii/roteiro-das-aulas-de-semio-neurologica/
https://www2.ufjf.br/neurologia/graduacao/semiologia-ii/roteiro-das-aulas-de-semio-neurologica/
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