Endocardite Infecciosa

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Endocardite Infecciosa:
Fisiopatologia: para ter endocardite, precisamos ter turbilhonamento do fluxo sanguíneo, que vai levar a uma lesão endotelial. Esse dano endotelial expõe o subendotélio, o que gera a endocardite trombótica não bacteriana (há um endotélio exposto, com um acúmulo de plaquetas, fibrina e colágeno, eles formam um trombo estéril). Esse trombo estéril seria um “ninho” para alguma bactéria que por acaso esteja rodando pelo sangue. 
Portanto, o primeiro passo é ter esse ninho (formação de um trombo estéril). Após a formação desse trombo, em caso de BACTEREMIA, a bactéria se aproveita desse “ninho” e se desenvolve ali. A partir disso forma-se a Endocardite Infecciosa.
Diagnóstico: para realização do diagnóstico, temos que mostrar que tem a bactéria e que tem um ninho (a casa da bactéria no coração). Portanto, devemos provar que há a lesão cardíaca + bacteremia. 
A Endocardite Infecciosa geralmente acomete as valvas cardíacas. Pode acometer também se houver alguma comunicação, como CIV ou CIA (mas é mais raro). O mais comum é acometer valvas ou dispositivos (marcapasso, cardiodesfribrilador, permicath). Os dispositivos são ninhos para as bactérias grudarem e fazer endocardite.
Critérios de Duke Modificados:
Precisamos decorar os critérios de Duke -> antes que “CÊS” PIFEM.
Maiores (M): 
C: cultura positiva
E: ECO (vegetação)
S: Sopro novo (evidência de lesão cardíaca)
Menores (m): 
P: predisposição
I: imunológicos
F: febre
E: embólicos (fenômenos embólicos, vasculares)
M: microorganismos atípicos
Maiores (M): 
C: cultura positiva – hemocultura positiva para os seguintes germes: 
Streptococcus viridians
Staphylococcus aureus
Streptococcus gallolyticus
Grupo HACEK
Enterococcus sp. 
E: ECO (vegetação -> No ecocardiograma podemos observar vegetação, abscesso ou deiscência de uma prótese valvar.) 
S: Sopro novo (evidência de lesão cardíaca – não vale piora do sopro anterior, o critério é sopro novo!)
(O envolvimento do endocárdio pode ser observado de duas formas, através de ecocardiograma ou sopro novo). 
Nota: Se um ECOTT inicial não identificou lesão e tenho suspeita grade, podemos pedir um ecocardiograma transesofágico. Ou se o paciente tem prótese é muito difícil de observar uma prótese por eco transtorácico, portanto devemos pedir, nesse caso, um eco transesofágico.
Critérios Menores (PIFEM):
Predisposição: drogas injetáveis, lesão em valva prévia, valva protética.
Fenômenos Imunológicos: glomerulonefrite, aumento do fator reumatoide, nódulos de Osler (nódulos violáceos, dolorosos e que normalmente acometem mãos e pés). 
Além disso, pode haver presença de Manchas de Roth: exame de fundo de olho que mostra manchas na retina. (uma hemorragia com um centro pálido, que é a fibrina. Não acontece só na endocardite, mas é um critério imunológico de endocardite).
Manchas de Roth 
Nódulos de Osler
Febre: acima de 38°C
Fenômenos vasculares: grandes êmbolos arteriais, infartos pulmonares sépticos, aneurisma micótico, hemorragia intracraniana, hemorragia conjuntival e lesões de Janeway.
Fenômenos Embólicos (vasculares):
· Embolizar para o pulmão --> Infarto pulmonar
· Embolizar para o cérebro --> hemorragia no SNC
· Aneurisma micótico --> dilatações por conta das embolias
· Hemorragia conjuntival 
· Lesões de Janeway (é uma mancha na palma da mão, mas não é dolorosa como no nódulo do Osler, e é um fenômeno embólico, e não imunológico). O paciente foto com endocardite pode ter as duas coisas, os nódulos de Osler – violáceos e dolorosos, e as manchas de Janeway, que são hiperemiadas, mas não dolorosas. 
Manchas de Janeway
Microorganismos Atípicos: não são estrepto, staphylo, enterococos, nem grupo HACEK, ou seja, não fecha um critério maior de Duke.
Endocardite Infecciosa Definitiva:
· 2 critérios maiores
· 1 critério maior + 3 menores
· 5 critérios menores
Endocardite Infecciosa Possível:
· 1 critério maior + 1 critério menor
· 3 critérios menores
Parte da aula importante para a prova de residência:
Situações específicas e complicações da Endocardite Infecciosa:
Agentes Etiológicos Específicos da Endocardite:
Endocardite em Valva nativa: agente mais comum é o Streptococcus viridans (muito comum na boca, comum após procedimentos dentários)
Usuário de drogas IV: o mais comum é Staphylococcus aureus (porque fica na pele)
História de procedimento do TGU/TGI: Enterococcus sp é o mais comum nesse caso.
Câncer colorretal: Streptococcus gallolyticus (S. bovis) (lesão colorretal, por exemplo, polipomatose, também tem uma relação direta com esse agente). 
Importante: Se o paciente tem endocardite e é usuário de droga intravenosa (associação muito comum), devemos lembrar-nos de duas questões:
· S. aureus (agente mais comum)
· Valva tricúspide (já que o paciente injetou para veia, o retorno venoso leva o sangue para a veia jugular e posteriormente pro átrio direito, afeta principalmente a valva tricúspide).
A maioria das endocardites é do lado esquerdo, mas uma endocardite que afeta a tricúspide deve nos fazer pensar em uso de drogas intravenosas. 
Prótese precoce (<1 ano): 
Agente mais comum é o Staphylococcus sp.
Estafilo coagulase negativos, como o S. epidermidis (é comum de prótese hospitalar)
Prótese Tardia (> 1 ano):
Igual a nativa, streptococcus viridans.
Apresentação aguda (dias/sepse):
É aquele paciente que tem febre, chega séptico, poucos dias depois vai para o hospital, é um agente mais patogênico, pensar em Staphylococcus aureus. Staphylococcus aureus está associado com endocardite de evolução aguda, com fenômenos tromboembólicos e destruição valvar. 
Apresentação subaguda (semanas/meses):
Endocardite subaguda é definida como aquela em que sinais e sintomas tiveram início há mais de duas semanas. É aquele paciente que está há semanas ou meses com febre ou perdendo peso, nesse caso pensar mais em Streptococcus viridans, porque é menos virulento que o Streptococcus aureus. 
Complicações Cardiovasculares:
Insuficiência Cardíaca: é a complicação mais comum e geralmente acontece por insuficiência valvar. Pode haver uma insuficiência mitral ou aórtica (mais comum), não tenho tempo de adaptação (insuficiência aguda), há dilatação e sobrecarga volumétrica, e isso gera uma insuficiência cardíaca. O tratamento da insuficiência cardíaca secundária à endocardite é, obrigatoriamente, cirúrgico. 
Abscesso Perivalvar: geralmente se manifestam como BAVs (bloqueio atrioventricular), temos a valva mitral e aórtica e no meio o nó atrioventricular, se, por acaso, se formar um abcesso que acometa o nó atrioventricular, podemos desenvolver bloqueios, seja de segundo grau ou avançados. Se um paciente tem endocardite e anteriormente tinha um ECG normal e depois ele desenvolve um BLOQUEIO, imediatamente devemos pensar em abscesso e pedir um ecocardiograma. 
Bacteremia persistente: caso um paciente esteja com bacteremia persistente, pode também ser devido a um abscesso. Quando temos um abscesso, o tratamento é cirúrgico, temos que retirar o abscesso. 
Complicações menos comuns: 
Aneurisma Micótico: é uma embolização.
Complicações renais: abscesso, infarto, glomerulonefrite (fenômeno imunológico).
Complicações neurológicas: AVC hemorrágico, meningoencefalite, AVC isquêmico (embora seja um AVC isquêmico embólico, ele é embólico por um trombo INFECCIOSO, e não um tromboembolismo qualquer, então não precisamos anticoagular -> se anticoagular vai ter sangramento, o paciente pode morrer). NUNCA ANTICOAGULAR UM PACIENTE COM EMBOLIA SÉPTICA! Apenas tratamos com antibióticos. Dos 3, o mais comum é o AVC isquêmico (que é séptico). 
Abscesso metastático:
 
Baço: abscesso esplênico (pedir USG abdominal)
Pulmão: podemos ter quando relacionados ao lado DIREITO do coração, valva pulmonar e tricúspide (usuário de droga, valva tricúspide, pode embolizar - êmbolo séptico - para o pulmão). 
Tratamento e Profilaxia da Endocardite: 
Normalmente iniciamos com tratamento empírico, devemos coletar as hemoculturas e iniciar o tratamento empírico. Guiado pela hemocultura, devemos analisar qual antibiótico usar. O tratamento empíricodeve ser baseado no germe mais prevalente. 
Tratamento em valva nativa: 
Na endocardite subaguda (quadro clínico de semanas ou meses), o agente mais comum é o S.viridans (da boca). Nesse caso, devemos tratar com Penicilina ou Ampicilina OU ceftriaxone + Gentamicina.
TGU e TGI: pensar no mais prevalente, que é o enterococcus sp. Tratar com ou Penicilina ou Ampicilina + Gentamicina.
Drogas IV: pensar em S. aureus. Se ele for MSSA (sensível a Meticilina, uso Oxacilina). Se ele for MRSA, resistente à Meticilina, uso Vancomicina. 
Duração do tratamento: de 4 a 6 semanas. 
Nota: Se tivermos um paciente com endocardite em uma valva nativa com o agente staphylo, não precisamos utilizar Gentamicina de rotina. Isso ocorre porque a Gentamicina é extremamente nefrotóxica. É bem comum que a endocardite por staphylo necessite da Vancomicina, que também é nefrotóxica. Ao associar as duas, é péssimo para o rim. Portanto, nesse cenário, não há um benefício claro da Gentamicina. 
Tratamento empírico em prótese valvar:
Prótese precoce (<1 ano): pensar em Staphylococcus Coagulase negativos, como o S. epidermidis. Nesse caso, tratar com Vancomicina e Gentamicina, mesmo com o risco de problema renal, pois esses germes são mais difíceis de tratar. A Rifampicina deve ser associada quando há prótese ou outro dispositivo, pois há uma formação de biofilme naquele dispositivo protético, e a Rifampicina ajuda nisso.
Prótese Tardia (>1 ano): pensar em S. viridans. Nesse caso podemos considerar ou não manter a Vancomicina (porque embora o Streptococo seja mais comum, há a possibilidade de ser estafilococo, portanto, podemos considerar fazer o tratamento igual ao da prótese precoce, ou podemos trocar a Vancomicina por Ampicilina ou Oxacilina, mas sempre devemos ser guiados pela cultura.
Esse tratamento é mais prolongado, de 6 a 8 semanas.
Observação: Em valva nativa apenas o uso da Vancomicina por 4-6 semanas é necessária. Já em valvas protéticas devemos prolongar o tratamento por 6-8 semanas, bem como acrescentar a gentamicina por 2 semanas e a Rifampicina por 6-8 semanas
Indicações de cirurgia: 
· Paciente evolui com insuficiência cardíaca
Manifesta ou com edema agudo de pulmão ou como choque cardiogênico
· Infecção não controlada por antibiótico
Abcesso (SNC, baço, pulmão), aumento de vegetação.
HMC persistentemente positiva
Endocardite Infecciosa por fungo 
· Cirurgia para prevenção de embolismo 
Vegetação >10mm + embolia
Literatura conflitante nesse ponto, diretriz europeia alega que se uma vegetação >10mm + passado de embolia, opera para evitar novas embolias. Ou se uma vegetação acima de 30. Mas em algumas literaturas fala 20 ou 25.
Nota: se houver embolia + hemorragia em SNC, devemos adiar a cirurgia por 1 mês, pois o risco cirúrgico intra-operatório é muito grande se houver sangramento no SNC. Devemos aguardar um mês, tratando com antibiótico.
Profilaxia da Endocardite Infecciosa:
Condições/pacientes de alto risco:
· Endocardite Infecciosa prévia
· Prótese valvar
· Cardiopatia congênita cianogênica (como a tetralogia de Fallot), material protético ou shunt residual (exemplo, um paciente que tinha uma CIV, tentou tratar, mas ficou com um o shunt – se tem shunt, tem turbilhonamento de fluxo, que pode gerar um trombo estéril e depois endocardite).
Procedimento de alto risco:
· Procedimento odontológico com perfuração de gengiva:
As diretrizes americanas alegam que só vale à pena fazer profilaxia de endocardite se estivermos diante de um paciente com condições de alto risco e procedimento de alto risco, entretanto, as diretrizes brasileiras são mais conservadoras.
Diretriz brasileira -> Profilaxia da endocardite infecciosa: 
A diretriz brasileira é mais conservadora, ela considera que devemos fazer profilaxia de endocardite para condições de alto ou intermediário risco, associado a um procedimento que tenha perfuração de mucosa (gengiva, TGU, TGI ou respiratório). 
Não é só uma endoscopia, é uma endoscopia com uma biópsia da mucosa, ou uma colonoscopia com biópsia, ou uma broncoscopia com biópsia. Nesses casos, tem indicação de profilaxia. 
Não precisa realizar a profilaxia para endocardite em:
· Cirurgia de revascularização do miocárdio
· Marcapasso ou cardiodesfribrilador implantado
· Stent
· CIA isolada
· Prolapso da valva mitral sem regurgitação. 
Profilaxia EI:
Amoxicilina 2g VO, dose única, 30 a 60 minutos antes da cirúrgica.
Alérgicos: Clindamicina, 600mg, VO.
Endocardite Infecciosa:
 
Fisiopatologia:
 
para ter endocardite, precisamos ter turbilhonamento do fluxo 
sanguíneo, que vai levar a uma lesão endotelial. Esse dano endotelial expõe o 
subendotélio, o que gera a endocardite trombótica não bacteriana (há um endotélio 
exposto, com um acúmulo de plaque
tas, fibrina e colágeno, eles formam um trombo 
estéril). Esse trombo estéril seria um “ninho” para alguma bactéria que por acaso 
esteja rodando pelo sangue. 
 
Portanto, o primeiro passo é ter esse ninho (formação de um trombo estéril). Após a 
formação desse
 
trombo, em caso de BACTEREMIA, 
a bactéria se aproveita desse 
“ninho” e se desenvolve ali. A partir disso forma
-
se a Endocardite Infecciosa.
 
Diagnóstico:
 
p
ara realização do diagnóstico, temos que mostrar que tem a bactéria e 
que tem um ninho (a casa da bac
téria no coração). Portanto, devemos provar que há a 
lesão cardíaca + bacteremia. 
 
A Endocardite Infecciosa geralmente acomete as valvas cardíacas. Pode acometer 
também se houver alguma comunicação, como CIV ou CIA (mas é mais raro). O mais 
comum é acomete
r 
valvas ou dispositivos
 
(marcapasso, cardiodesfribrilador, 
permicath). Os dispositivos são ninhos para as bactérias grudarem e fazer endocardite.
 
Critérios de Duke Modificados:
 
Precisamos decorar os critérios de Duke 
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> antes que 
“CÊS” PIFEM.
 
M
aiores (M):
 
 
C
: cultura positiva
 
E
: ECO (vegetação)
 
S: 
Sopro novo (evidência de lesão cardíaca)
 
Menores (m): 
 
P: 
predisposição
 
I:
 
imunológicos
 
F:
 
febre
 
E: 
embólicos (fenômenos embólicos, vasculares)
 
M: 
microorganismos atípicos
 
Maiores (M):