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Sessão clínica

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Sessão clínica – Abcesso hepático amebiano
O abscesso hepático amebiano ocorre devido a infestação por Entamoeba histolytica, protozoário mais frequentemente encontrado em climas tropicais e associado com precárias condições sanitárias, paciente relatou que alimenta-se constantemente em restaurantes. Os cistos contendo parasitas permanecem nas fezes humanas e podem sobreviver por períodos prolongados. Os cistos são ingeridos através de água e alimentos contaminados. A ameba invade o sistema porta através da parede intestinal, indo para o fígado onde os trofozoítos causam necrose celular. A coalescência de múltiplas áreas de necrose focal leva ao desenvolvimento do abscesso hepático. A lesão é usualmente solitária e envolve mais frequentemente o lobo direito do fígado, como foi vista na tomografia de tórax e raio x de abdome.
É a forma mais comum de amebíase extraintestinal, e acomete principalmente homens. Paciente há 1 mês apresentou dor no hipocôndrio direito associado a vômitos e emagrecimento de 9 quilos. Informa ainda presença de diarreia esporádicas há 6 meses. Atualmente apresenta dor abdominal e falta de ar. 
A maioria dos pacientes com abscesso hepático apresenta leucocitose, anemia moderada e severa está presente em pacientes graves. A hiperbilirrubinemia sugere icterícia obstrutiva indicativa de obstrução biliar ou colangite ascendente. As aminotransferases apresentam elevação moderada e não são específicas; os testes de função hepática em geral não diferenciam o abscesso piogênico do abscesso amebiano. 
Testes sorológicos são utilizados nos diagnósticos do abscesso amebiano do fígado. O mais utilizado é o teste de hemaglutinação indireta. O teste não é específico para abscesso hepático amebiano e sim para amebíase invasiva, intestinal ou extra-intestinal. Deve ser feito o teste no paciente.
As mais frequentes observações radiológicas são elevação e alteração do contorno da cúpula diafragmática direita com restrição respiratória, como foi visto no raio X do dia 06/07. O USG tem sido utilizado de rotina em pacientes com suspeita de abscesso hepático, porém ele não consegue diferenciar o abcesso amebiano do piogênico.
Os exames laboratoriais durante a internação revelam um hemograma com anemia, leucocitose neutrofílica com desvio à esquerda. O aumento da fosfatase alcalina e da gama-GT é típico do abcesso amebiano, raramente há elevação das transaminases ou das bilirrubinas, porém aconteceu com esse paciente. O exame parasitológico de fezes foi negativo, o que condiz com a literatura, que informa a presença do parasita em apenas 10% a 20% dos casos.
A aspiração é um procedimento técnico que pode ser perfeitamente empregado para assegurar o diagnóstico de abscesso hepático, guiado por USG ou tomografia. Esta técnica deve ser reservada para pacientes com suspeita de abscesso amebiano em que os dados sorológicos não contribuem para o diagnóstico ou existe contaminação bacteriana secundária. A aspiração transcutânea do abscesso guiada por USG é mais um recurso terapêutico do que diagnóstico. O material aspirado, habitualmente, é achocolatado ou acinzentado, mas pode ser de coloração amarelada ou esbranquiçada. É inodoro (ao contrário do piogênico) e estéril; é rara a presença de trofozoítas nesse material. O material aspirado deve ser encaminhado para exame direto a fresco, coloração pelo método de Gram e cultura para aeróbios e anaeróbios
O tratamento deve incluir, a princípio, um amebicida de ação tissular, como o metronidazol por via oral ou intravenosa, e, a seguir, outro de ação luminal (etofamida ou teclosan) com intuito de erradicação. Metronidazol associado a aminoglicosídeo e cefalosporina de primeira geração pode ser utilizado quando não se conhece a origem do abscesso. O metronidazol tem a vantagem adicional de proporcionar tratamento para Entamoeba hystolitica e deve ser incluído como regime inicial quando há suspeita de abscesso amebiano. 
Durante a internação o paciente fez uso do metronidazol por 21 dias, porém não feito o seguimento com o medicamento de ação luminal, por isso não houve melhora do quadro. Há controvérsia se a aspiração terapêutica do abscesso é sempre requerida, pois caso ocorra, inadvertidamente, contaminação da cavidade peritoneal com o material aspirado, as consequências serão nefastas. Pode ser indicada quando o abscesso é de grande volume (maior que 5 cm), se há risco de ruptura, se as lesões se localizam no lobo esquerdo e se não há melhora clínica após 72 h de quimioterapia adequada. Como mostrado pela TC de tórax a lesão hepática do paciente possui 6 cm, sendo indicado a aspiração.
Daignóstico diferencial
Abcesso piogênico: geralmente possui múltiplas lesões em qualquer localização, enquanto no amebiano a lesão é única e encontra-se no lobo direito. É comum a presença de prurido e hemocultura positiva, o que não ocorreu no paciente
Hepatocarcinoma: Os sintomas mais comuns são: dor abdominal, massa abdominal, distensão abdominal, perda de peso inexplicada, perda de apetite, mal-estar, icterícia e ascite, sendo alguns desses sintomas tendo sido apresentados pelo paciente. Além da história familiar do pai falecido de hepatocarcinoma. Os principais fatores de risco são infecções pelos vírus das hepatites B (HBV) e C (HCV), cirrose relacionada ao consumo excessivo de álcool e esteatose hepática não alcoólica, situações que não foram identificadas nos exames sorológicos de hepatite B e C e na USG abdominal.
Hidatidose – cisto hepático por Echinococcus: O quadro clínico é muito semelhante ao abcesso amebiano, apresenta febre, calafrios, dor em quadrante superior direito, hepatomegalia, vômitos. Se colite associada, haverá diarreia. Se abscesso for grande, haverá icterícia. O diagnóstico é feito por imagem, onde se visualiza uma roseta. O tratamento é cirúrgico (deve-se proteger abdome evitando anafilaxia) + mebendazol e albendazol.

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