AVE isquemico

Prévia do material em texto

BRENDHA EVELLINGH – MEDICINA FUNORTE XXXI 
ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO(AVE) ISQUÊMICO 
 
FATORES DE RISCO 
 Os mesmos que podem causar doenças 
no scv como: 
- Obesidade 
- Sedentarismo 
- Diabetes 
- Dislipidemias 
- tabagismo 
- Doenças cardíacas como FA ou IAM 
* * Pacientes com Acidente isquêmico transitório 
tem risco aumentado de AVE. 
 
EPIDEMIOLOGIA 
 Segundo a OMS, vai permanecer entre as 4 
principais causas de morte até 2030. 
 Responsável por 85% dos casos de derrame, a 
doença é a principal causal de morte e incapacidades 
no Brasil. A cada 6 segundos uma pessoa no mundo 
morre decorrente de um AVC. Raro em crianças, 
acomete tanto pessoas jovens quanto idosas. 
 
 
PROGNÓSTICO 
 Pode causar sequelas permanentes e por 
isso: demandas ao sistema de saúde, custos, e 
necessidade de adaptação familiar, e 
acompanhamento frequente pela equipe 
multiprofissional. 
 
CLASSIFICAÇÕES E ETIOLOGIA 
 
 AVE ISQUÊMICO 
É o mais comum, e se relaciona com áreas 
cerebrais que ficam sem perfusão sanguínea, 
devido a obstrução de vasos cerebrais. 
A obstrução pode ser de origem TROMBÓTICA 
(quando o trombo se formou subsequente a 
aterosclerose) ou de origem EMBÓLICA (quando 
o trombo está associado a artérias cardíacas, ou 
as carótidas) migrando para as artérias 
encefálicas. 
 
 AVE HEMORRÁGICO 
 
1. A HEMORRAGIA CEREBRAL é a principal forma 
de avc hemorrágico e USUALMENTE ESTÁ 
ASSOCIADA À HIPERTENSÃO ARTERIAL. Causas 
menos comuns, mas de relevância no diagnóstico, 
são os sangramentos sobrepostos a neoplasias ou 
por ruptura de malformação de vasos. 
 
2. HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA: resultado do 
ROMPIMENTO DE ANEURISMA INTRACRANIANO 
NO ESPAÇO SUBSARACNOIDE. 
CONDUTA INICIAL E MANEJO: AVC 
AGUDO 
 
Quando um paciente procura, por exemplo, a 
APS com sintomas sugestivos de AVE deve 
receber o primeiro atendimento e ser 
encaminhado a emergência. 
 
 SINTOMAS SUGESTIVOS: INÍCIO 
SÚBITO 
1. Dormencia ou fraqueza em membro 
2. Dificuldade de fala, ou de entendimento 
3. Dificuldade de enxergar em 1 ou ambos 
os olhos 
4. Incoordenação motora, tontura, ou 
dificuldade para caminhar 
5. Cefaleia intensa sem causa aparente 
 
 AVALIAÇÃO INICIAL 
1. O examinador deve colher história clínica 
sobre data e horário do início dos 
sintomas. 
2. Avaliar dados vitais (FC, FR, Pulso, temp, 
PA) e medir glicemia capilar 
3. Realizar exame neurológico sucinto e 
encaminhar a emergência 
 
 MANEJO HOSPITALAR 
1. Deve ser investigado qual tipo de AVE e 
etiologia associada para manejo 
adequado 
2. AVE ISQUÊMICO: Importante realizar 
trombólise endovenosa entre 4-5h do 
início dos sintomas 
OBS: Nos candidatos a trombólise IV 
com tempo <4,5 horas do início dos 
sintomas, a terapia trombolítica deve ser 
iniciada após a TC sem contraste. 
3. AVE HEMORRÁGICO: Averiguar qual 
vaso lesado e mecanismo envolvido, 
encaminhar a neurocirurgia e monitorar 
OBS: Verificar histórico de DM, dependência química 
(pode gerar deliriuns tremens), epilepsia. 
** APLICAR ESCALA DE CINCINATI 
BRENDHA EVELLINGH – MEDICINA FUNORTE XXXI 
 
 
UMA ALTERAÇÃO JÁ SUGERE ACIDENTE 
VASC. ENCEFÁLICO 
 
 ACIDENTE ISQUEMICO 
 TRANSITORIO(AIT) 
 
1. Risco aumentado de ter um AVE 
2. Sintomas que regridem em até 24hrs 
3. Tratamento precoce com Antiagregante 
plaquetário e estatina são indicados 
4. É possível classificar o risco de ter um AVE 
em até 7dias por meio da escala ABCD2 
 
 
 
- ESCORE 4: risco de 0,4% 
- ESCORE 5: risco de 12% 
- ESCORE 6: risco de 31 
INVESTIGAÇÃO ETIOLÓGICA 
 
Idealmente, o paciente deve sair da internação 
com a investigação etiológica completa da causa 
do AVC ou AIT. Essa medida é fundamental para 
diminuir o risco de recorrência. 
 
- AVE isquêmico em paciente com mais de 45 
anos: o mínimo da investigação deve incluir ECG 
repouso, ecocardiograma, ecodoppler de 
carótidas e rastreio para diabetes e dislipidemia. 
Pacientes sem fatores de risco e com 
investigação inicial negativa, podem ser 
candidatos a uma investigação mais extensa, 
semelhante àquela dos pacientes com menos de 
45 anos. 
 
- AVE isquêmico em paciente com menos de 
45: a investigação precisa ser individualizada, 
mas idealmente inclui RM de crânio e estudo de 
imagem dos vasos intra e extracranianos. 
Sorologias e rastreio para causas inflamatórias, 
genéticas e trombofilias podem estar indicados. 
PREVENÇÃO SECUNDÁRIA 
 
A ação da Atenção Básica na linha de cuidado 
do AVE não se resume ao evento agudo. Nos 
pacientes com doenças crônicas cardiovasculares, 
deve ser realizado o tratamento, com abordagem 
ampliada, não restrita à prescrição de 
medicamentos, mas envolvendo atuação 
multiprofissional e atuando na promoção do 
autocuidado e cuidado compartilhado, bem como 
realizando estratificação de risco e 
acompanhamento próximo dos casos de mais alto 
risco. Dentre os temas para abordagem aos 
pacientes de risco, devem ser ressaltados os 
sinais de alerta para AVE, enfatizando para que 
o usuário e a família saibam da importância de 
procurar os serviços de saúde nos primeiros 
sintomas e assim possibilitar o tratamento em 
tempo oportuno. 
AÇÕES DE PREVENÇÃO SECUNDÁRIA 
 
 
BRENDHA EVELLINGH – MEDICINA FUNORTE XXXI 
** O tratamento intensivo da hiperglicemia com infusão de insulina não tem papel no cenário do AVC 
agudo. No entanto, de acordo com as diretrizes atuais, é razoável tratar a hiperglicemia grave (glicose 
>180 mg/dL) com intervenções padrão, como insulina subcutânea. 
 
 
 
OBS: A ENDARTERECTOMIA CAROTÍDEA é um tratamento cirúrgico para a doença da artéria carótida. As artérias 
carótidas são os vasos sanguíneos principais que transportam sangue e oxigênio para o cérebro. Na doença 
aterosclerótica da artéria carótida, estas artérias tornam-se estreitadas por formação de placas de gordura e cálcio no 
seu interior. Isso reduz o fluxo de sangue para o cérebro e pode causar um acidente vascular cerebral isquêmico 
(AVCI) ou um ataque isquêmico transitório(AIT). Durante uma endarterectomia de carótida, seu médico irá remover 
cirurgicamente a placa que obstrui a passagem do sangue na artéria carótida. O cirurgião fará uma incisão no lado do 
pescoço sobre a artéria carótida afetada. A artéria é aberta e a placa é removida. Após retirada da placa a artéria é 
fechada restaurando o fluxo de sangue normal para o cérebro. 
Referência: https://www.einstein.br/especialidades/neurologia/exames-tratamentos/endarterectomia-carotida 
 
https://www.einstein.br/especialidades/neurologia/exames-tratamentos/endarterectomia-carotida
BRENDHA EVELLINGH – MEDICINA FUNORTE XXXI 
REABILITAÇÃO 
A reabilitação deve começar o mais precoce possível, assim que o paciente tenha condições clínicas e 
preferencialmente já na internação. No domicílio, o paciente e sua família precisam ser educados para a 
adaptação às novas limitações e manter o máximo de funcionalidade. A mobilidade do membro parético 
deve ser estimulada com movimentos repetitivos e nas atividades de vida diária. Quando possível, 
fisioterapia motora precoce deve ser estimulada. Outras questões a serem abordadas são disfagia, 
incontinência urinária, hábito intestinal, depressão e lesões de pele. 
QUANDO ENCAMINHAR: 
 
Casos agudos de suspeita de AVC devem ser encaminhados obrigatoriamente para avaliação em 
serviço de emergência. Idealmente, esses pacientes recebem alta com investigação etiológica 
completa e orientações para seguir acompanhamento específico, se assim for o caso. A maioria dos 
pacientes não necessita seguir acompanhamento em serviço especializado, podendo ser atendida na APS, com 
controle rigoroso de fatores de risco e reabilitação. 
Sugere-se encaminhamento para serviços especializados nas seguintes condições clínicas: 
 Para neurologia: 
 
 
 
69%. (Para avaliação individual a cerca do benifício de passar por cirurgia ou não) 
 
 Para cirurgia vascular ou neurocirurgia: 
igual a 70% que não foi submetido a procedimento cirúrgico emergencial no momento dodiagnóstico. 
 
REFERÊNCIA: Clínica do paciente com AVC, Regula SUS - Atendimento para médicos e enfermeiros 
da APS/AB do Brasil, TelessaúdeRS/UFRGS, 2016 
 
DIAGNÓSTICO \ CONDUTA 
HOSPITALAR 
História clínica(sintomatologia sugestiva), Dados 
vitais, glicemia capilar, exame neurológico sucinto 
( escala de cincinati¿), exames de imagem e 
exames laboratoriais 
OBS: O tempo recomendado para o 
diagnóstico do paciente com AVC, da entrada 
no setor de emergência até a confirmação por 
exame de imagem (tomografia ou ressonância 
magnética) deve ser, no máximo, de 45 
minutos. A tomografia é mais utilizada pela 
rapidez, disponibilidade e falta de 
contraindicações para sua realização. 
 Glicemia Capilar: Pata afastar hipótese 
de hipoglicemia, e corrigir caso presente. 
OBS: em caso de hiperglicemias só é 
razoável administrar insulina em eventos 
agudos, caso glicemia >180mg\dl. 
 Hemograma completo (hemoglobina, 
hematócrito, plaquetas, tempo de protrombina, 
tempo de tromboplastina parcial ativado, 
troponina e creatinina) 
 Coagulograma 
 Bioquímica sérica (eletrólitos e função 
renal) 
 TC de crânio: No momento da admissão 
para pesquisa e diagnóstico diferencial de 
AVE hemorrágico. Em AVE’s isquêmicos 
em evolução de 24 a 72hrs pode ser 
capaz de detectar(inclusive área infartada) 
 RM de crânio: Menos disponível que TC, 
porém mais sensível para detectar AVEs 
isquêmicos precoces e determinar 
possível área isquemiada (área de 
penumbra). Tb pode excluir diagnóstico 
de AVE hemorrágico. 
 ECG e ECO para pesquisa de 
cardiopatias, FA; 
OBS: Embora os exames laboratoriais, ECG 
e ECO sejam importantes NÃO DEVEM 
atrasar o tempo do exame de 
NEUROIMAGEM. Tanto que a recomendação 
é de realizar TC até 20min após entrada no 
hospital e ter diagnóstico fechado em atpe 
45 min dps. 
BRENDHA EVELLINGH – MEDICINA FUNORTE XXXI 
PROPEDÊUTICA ADICIONAL 
Após diagnóstico de AVE isquêmico para 
pesquisa de Etiologia 
 ECO: indicado na suspeita de doença 
embólica para avaliação de fonte emboligênica. 
 Doppler de carótida e vertebral: indicado 
na suspeita de doença embólica para avaliação de 
fonte emboligênica. 
 ECG Holter de 24 horas: indicado na 
suspeita de arritmias e não se encontra outra causa 
para o AVC. 
 Pesquisa de autoanticorpos e 
trombofilias: caso haja suspeita clínica, por 
exemplo: acidente vascular em paciente jovem sem 
fatores de risco evidentes, ou na oclusão de 
topografia vascular atípica. 
 Novo exame de imagem: nova tomografia 
de crânio deve ser realizada em 48 a 72 horas após 
o início do quadro, para avaliação da área de 
infarto. 
 
TOMOGRAFIA DE CRÂNIO 
 Indicações e objetivos: Descartar o 
diagnóstico de AVE hemorrágico, já na 
admissão, e identificar área de infarto 
(sensibilidade aumenta após 24 horas), em até 
72 horas. 
 A diretriz recomenda imagem (TC sem 
contraste), dentro de 20 minutos após um 
paciente com suspeita de acidente vascular 
cerebral chegar ao hospital. 
 
 Sinais precoces de AVE isquêmico: A 
presença de sinais precoces implicam em pior 
prognóstico, sendo eles: hipoatenuação do 
parênquima acometido; hipoatenuação 
envolvendo um terço ou mais do território da 
artéria cerebral média; obscuração do núcleo 
lentiforme; desaparecimento de sulcos corticais; 
hiperatenuação de grandes vasos. 
 
 AngioTC de pescoço e crânio, multimodal 
para investigação de trombo proximal em artéria 
carótida interna, artéria cerebral média ou 
basilar e presença de colaterais no hemisfério 
afetado complementam a avaliação inicial 
 
 Nos candidatos a trombólise IV com 
tempo <4,5 horas do início dos sintomas, a 
terapia trombolítica deve ser iniciada após a TC 
sem contraste. 
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA 
A ressonância magnética de crânio 
(especialmente as sequências DWI/SWI/FLAIR) 
pode ser realizada em casos selecionados, como 
candidatos potenciais a trombectomia 
mecânica para definição mais precisa da área de 
infarto, especialmente nos casos de janela 
estendida entre 6 e 24 horas (protocolo 
DEFUSE 3 e DAWN) ou candidatos a 
trombólise venosa com janela de tempo do 
início dos sintomas entre 4,5 e 9 horas ou 
“wake up stroke”para definição de “mismatch-
perfusão-core” 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
 Acidente vascular encefálico hemorrágico; 
 Ataque isquêmico transitório; 
 Trombose Venosa Encefálica; 
 Convulsão; 
 Tumor cerebral; 
 Infecção sistêmica (sepse grave); 
 Desordens metabólicas (ex.: Hipoglicemia , 
Hiponatremia ); 
 Paralisia Facial Periférica; 
 
REFERÊNCIA: Whitebook Clinical Decision: saiba 
como diagnosticar um AVC isquêmico, Portal 
PEBMed, 2019; https://pebmed.com.br/whitebook-
saiba-como-diagnosticar-um-avc-isquemico/ 
 
TRATAMENTO 
 
 TROMBÓLISE ENDOVENOSA: O 
tratamento para a desobstrução das artérias 
consiste na administração de um tipo de 
medicamento trombolítico, que dissolve o 
coágulo e normaliza o fluxo sanguíneo no 
cérebro. Esse tratamento deve ser aplicado em 
até 4 horas e 30 minutos do início dos sintomas, 
aumentando assim as chances de recuperação 
e minimizando as sequelas e taxa de 
mortalidade. 
 
 OBS:O tratamento com trombolíticos é uma 
realidade recente. Aprovado desde 1995, é o 
único disponível para este tipo de acidente 
cerebral. Devido aos seus critérios de 
exclusão, sendo o principal o tempo de 4 
horas e 30 minutos, somente pacientes 
selecionados recebem este tratamento. No 
Einstein, 17% dos pacientes com AVCI recebem 
este tratamento. No mundo, este índice cai para 
1%. 
 
 O tempo para iniciar trombólise 
intravenosa para acidente vascular cerebral 
isquêmico agudo é geralmente limitado 
dentro de 4,5 horas após o início dos 
sintomas. Alguns estudos sugeriram que 
a janela de tratamento pode ser 
estendida em pacientes que demonstram 
https://whitebook.app.link/ve7dyxps8J
https://pebmed.com.br/whitebook-saiba-como-diagnosticar-um-avc-isquemico/
https://pebmed.com.br/whitebook-saiba-como-diagnosticar-um-avc-isquemico/
BRENDHA EVELLINGH – MEDICINA FUNORTE XXXI 
ter tecido cerebral isquêmico, mas ainda 
não infartado, em exames de imagem. 
(regiões do cérebro hipoperfundidas, mas 
recuperáveis, detectadas em imagens de 
perfusão automatizadas (podendo ser tanto 
pro TC ou RNM). Em conclusão, o uso da 
terapia com alteplase em pacientes que 
tiveram um perfil de perfusão favorável entre 
4,5 e 9 horas após o início do AVC ou ao 
acordar com sintomas de AVC resultou em 
déficits neurológicos menores ou menores do 
que o uso de placebo. 
REFERÊNCIA:A janela de tratamento no AVC 
está se expandindo [AAN – AMERICAN 
ACADEMY OF NEUROLY 2019] - João Marcos 
Campos Ferreira, Portal PEBMed, 2019 
https://pebmed.com.br/a-janela-de-
tratamento-no-avc-esta-se-expandindo/ 
 
 
 TROMBECTOMIA MECÂNICA. 
(CATETERISMO CEREBRAL) (6 a 16hrs): O 
medicamento também pode ser injetado 
diretamente no interior do coágulo, para a 
destruição do trombo, por cateterismo cerebral. 
O procedimento, realizado em uma sala de 
hemodinâmica, deve ser feito em até 6 horas do 
início dos sintomas. Um cateter é introduzido na 
artéria femural (localizada na virilha), seguindo 
o fluxo das artérias até chegar à obstrução para 
aplicar o medicamento. Existem cateteres que 
podem realizar a desobstrução da artéria 
sugando ou retirando o trombo ou coágulo de 
dentro do vaso. Nestes casos, chamados de 
terapia combinada, o medicamento pode ou não 
ser utilizado. 
O procedimento é considerado muito eficaz para 
a redução das sequelas desses pacientes. 
A Comissão Nacional de Incorporação de 
Tecnologias no Sistema Único de Saúde 
(Conitec) recomendou o uso da tecnologia nos 
casos com obstrução de grandes vasos 
sanguíneos até oito horas após o início dos 
sintomas. A técnica consiste na introdução de 
um cateter, que vai até o ponto de oclusão 
responsável pelo AVC. 
 
Na ponta desse cateter há um stent retriever (ou 
um stent que é retirado), capaz de aderir ao 
trombo e resgatá-lo, desobstruindo ovaso 
acometido. 
Mas, para conseguir chegar a esse ponto o vaso 
precisa ser relativamente calibroso. Portanto, a 
presença de uma oclusão proximal é um dos pré-
requisitos para a indicação de trombectomia 
mecânica no AVC. 
Os estudos avaliados pela comissão da Conitec 
indicaram que os pacientes com AVC isquêmico 
que receberam trombectomia mecânica 
conseguiram realizar suas atividades diárias com 
mais independência, além da tecnologia não 
estar associada a um risco maior de mortalidade 
ou hemorragia em até 90 dias depois do 
procedimento. 
Independente da técnica, o fator fundamental para 
um bom resultado é o tempo. Quanto menor o 
tempo entre os sintomas e o tratamento, maiores as 
chances de recuperação. 
REFERÊNCIA:SUS incorpora trombectomia 
mecânica no tratamento de AVC isquêmico, 
Úrsula Neves, Portal PEBMed, 2021 
https://pebmed.com.br/sus-incorpora-
trombectomia-mecanica-no-tratamento-de-avc-
isquemico/ 
MEDIDAS TERAPÊUTICAS GERAIS 
 Manter a saturação de oxigênio 95% 
da maneira menos invasiva possível 
(cateter nasal, máscara, CPAP ou BIPAP) 
 Considerar intubação orotraqueal (IOT) 
para proteção de vias aéreas em 
pacientes com rebaixamento do nível de 
consciência ou disfunção bulbar que 
traga risco de broncoaspiração 
 
PROTOCOLO GERENCIADO DE ACIDENTE 
VASCULAR CEREBRAL (AVC) 
Documentação Operacional 
HOSPITAL SÍRÍO-LIBANÊS -PROT-CORP-
007/REV.02 
https://pebmed.com.br/sus-incorpora-trombectomia-mecanica-no-tratamento-de-avc-isquemico/
https://pebmed.com.br/sus-incorpora-trombectomia-mecanica-no-tratamento-de-avc-isquemico/
https://pebmed.com.br/sus-incorpora-trombectomia-mecanica-no-tratamento-de-avc-isquemico/