Exame neurológico - pares cranianos

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1 Laís Kist de Almeida – ATM 2024/2 
AVALIAÇÃO DOS NERVOS CRANIANOS 
 
• 1º nervo craniano – olfatório 
O olfato, função do I nervo craniano (olfatório), em geral é avaliada apenas depois de trauma na 
cabeça ou quando houver suspeita de lesões na fossa anterior (meningioma) ou se pacientes 
relatarem odor ou paladar anormal. 
Pede-se ao paciente para identificar odores (p. ex., sabonete, café, cravos) colocados junto às 
narinas enquanto a outra narina é ocluída pelo examinador. Álcool, amônia e outros irritantes, 
submetidos aos nociceptores do V nervo craniano (trigêmeo), são usados apenas quando houver 
suspeita de simulação. Perguntar ao paciente se sente o cheiro igualmente dos dois lados. 
Paciente gripado: hispomia, ter o consenso de equilibrar. É fisiológico uma narina estar mais 
“aberta” do que a outra. 
 
• 2º nervo craniano – óptico 
O examinador deve ficar com os olhos no mesmo nível dos olhos do paciente. Além disso, deve 
“arremangar” o jaleco de manga comprida e ficar a um braço de distância do paciente. 
Exame chamado campimetria de confrontação – pedir para o paciente fechar um dos olhos “em 
concha”, pedir para o paciente olhar para a ponta do nariz e ficar mexendo uma das mãos (com um 
olho fechado também), para saber se o paciente enxerga as mãos do examinador mexendo – mexer 
apenas as pontinhas do dedo. 
Na avaliação do 2º nervo craniano (óptico), a acuidade visual é testada utilizando um quadro de 
Snellen (letras com tamanhos diferentes) para visão a distância (padrão – 6 metros) ou um quadro 
manual para visão de perto; cada olho é avaliado individualmente, com o outro olho coberto. 
Descrever a acuidade visual, exemplo: 14/20. Fazer o exame de acuidade visual com a lente/óculos 
caso o paciente utilizar, esse exame não depende do grau de problemas de visão. 
A percepção de cores é avaliada utilizando placas pseudoisocromáticas de Ishihara ou Hardy-Rand-
Ritter que têm números ou figuras dentro de um campo de pontos especificamente coloridos. 
Os campos visuais são avaliados por confrontação direta nos 4 quadrantes visuais. As respostas 
pupilares diretas e consensuais são avaliadas. Também é realizado exame fundoscópico. 
Dilatação da pupila – Examinar em um local com baixa luminosidade, por causa da pupila. Avisar o 
paciente que colocarei uma luz e orientá-lo a olhar para longe, para a parede, para ele não olhar 
para a luz do aparelho. Se o paciente tiver o olho muito escuro, pedir para ele fechar o olho (pupila 
dilata) e posicionar o aparelho para visualizar logo na hora que ele abrir (dilatação). 
 
• 3º, 4º e 6º nervos cranianos – oculomotor, troclear e abducente 
Na avaliação dos nervos cranianos 3º (oculomotor), 4º (troclear) e 6º (abducente), os olhos são 
observados quanto a simetria de movimento, posição do globo ocular, assimetria ou queda das 
pálpebras (ptose) e espasmos ou tremulações dos globos ou das pálpebras. Os movimentos 
extraoculares controlados por esses nervos são testados pedindo-se ao paciente para acompanhar 
um alvo em movimento (p. ex., dedo do examinador, sinal luminoso) nos 4 quadrantes (inclusive 
através da linha mediana) e em direção à ponta do nariz; esse teste pode detectar nistagmo e 
paralisia de músculos oculares. O nistagmo de amplitude tênue breve do olhar na extremidade 
lateral é normal. 
Anisocoria ou diferenças nos tamanhos pupilares devem ser observadas em um quarto com luz 
fraca. O reflexo pupilar à luz é testado para simetria e rapidez. 
 
 
https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/dist%C3%BArbios-neurol%C3%B3gicos/doen%C3%A7as-neuroftalmol%C3%B3gicas-e-de-nervos-cranianos/vis%C3%A3o-geral-das-doen%C3%A7as-neuroftalmol%C3%B3gicas-e-de-nervos-cranianos#v1042404_pt
https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/dist%C3%BArbios-neurol%C3%B3gicos/doen%C3%A7as-neuroftalmol%C3%B3gicas-e-de-nervos-cranianos/vis%C3%A3o-geral-das-doen%C3%A7as-neuroftalmol%C3%B3gicas-e-de-nervos-cranianos#v1042404_pt
https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/dist%C3%BArbios-oftalmol%C3%B3gicos/abordagem-ao-paciente-oftalmol%C3%B3gico/avalia%C3%A7%C3%A3o-do-paciente-oftalmol%C3%B3gico#v1152007_pt
 
2 Laís Kist de Almeida – ATM 2024/2 
• 5º nervo craniano – trigêmeo 
Examinar a sensibilidade da face e a motricidade da musculatura mastigatória. 
Para avaliação das 3 divisões sensoriais (oftálmica, maxilar e mandibular) do 5º nervo (trigêmeo), 
o examinador usa um clipe para testar a sensibilidade facial e passa uma mecha de algodão na 
parte inferior ou lateral da córnea para avaliar o reflexo da corneano (paciente pisca ao encostar, 
de leve, na córnea do olho, lateralmente). Quando há perda de sensibilidade facial, deve-se 
examinar o ângulo da mandíbula; a preservação dessa área (inervada pela raiz espinal C2) sugere 
um déficit trigeminal. Um piscar fraco, decorrente de fraqueza facial (p. ex., paralisia do VII nervo 
craniano), deve ser distinguido de um reflexo corneano diminuído ou ausente, comum em 
indivíduos que usam lentes de contato. Um paciente com fraqueza facial normalmente sente a 
mecha de algodão em ambos os lados, até mesmo com o piscar diminuído. 
Reflexo relacionado ao ramo maxilar do trigêmeo – nasofacial, reflexo do espirro. Encostar o 
algodão na narina do paciente, a resposta do paciente é coçar, expressões faciais. 
Reflexo mentoniano – pedir para o paciente deixar a boca entreaberta, colocar o dedo do 
examinador do mento do paciente e fazer a percussão (com o martelo) no dedo – a resposta é o 
paciente abrir a boca, rapidamente, e depois voltar à posição inicial. 
A função motora do trigêmeo é testada palpando-se o músculo masseter, enquanto o paciente 
cerra firmemente os dentes, e pede-se para que abra a boca contra resistência. Quando o músculo 
pterigoideo está fraco, a mandíbula desvia-se para o lado desse músculo. 
 
• 7º nervo craniano – facial 
O 7º nervo craniano (facial) é avaliado verificando a fraqueza hemifacial. Com frequência, a 
assimetria de movimentos faciais é mais evidente durante a conversação espontânea (ou pedir 
para o paciente imitar o examinador, mas não pedir para ele sorrir para não constrange-lo), em 
especial quando o paciente sorri ou, se estiver mentalmente confuso, fizer caretas perante um 
estímulo nocivo; no lado debilitado, o sulco nasolabial aprofunda-se e a rima das pálpebras amplia-
se. Se o paciente apresentar apenas fraqueza facial inferior (i. e., o enrugamento da fronte e o 
fechamento das pálpebras são preservados), a fraqueza do VII nervo é central e não periférica. 
A sensibilidade gustativa nos dois terços anteriores da língua pode ser testada com soluções doces, 
azedas, salgadas e amargas colocadas em ambos os lados da língua. 
Hiperacusia, indicando fraqueza do músculo estapédio, pode ser detectada posicionando-se um 
diapasão em vibração próximo à orelha. 
 
• 8º nervo craniano – vestibulococlear 
Como o 8º nervo craniano (vestibulococlear, acústico, auditivo) transmite entradas auditivas e 
vestibulares, a avaliação envolve os exames de audição e os testes da função vestibular. 
A audição é testada primeiro em cada ouvido sussurrando algo e ocluindo o ouvido oposto. 
Qualquer perda suspeita devem levar imediatamente a testes audiológicos para confirmar os 
resultados e ajudar a diferenciar perda auditiva condutiva de perda neurossensorial. Os testes de 
Weber e Rinne podem ser realizados no leito para tentar diferenciar os dois, mas eles são difíceis 
de fazer de modo eficaz, exceto em ambientes especializados. 
Pode-se avaliar a função vestibular testando o nistagmo. A presença e características (p. ex., 
direção, duração, gatilhos) do nistagmo vestibular ajuda a identificar distúrbios vestibulares e, às 
vezes, diferenciar vertigem central de periférica. O nistagmo vestibular tem 2 componentes: um 
componente lento causado pela entrada vestibular e um componente rápido corretivo que provoca 
o movimento no sentido oposto (chamado batimento). 
https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/dist%C3%BArbios-do-ouvido,-nariz-e-garganta/perda-auditiva/perda-auditiva#v944288_pthttps://www.msdmanuals.com/pt/profissional/dist%C3%BArbios-do-ouvido,-nariz-e-garganta/perda-auditiva/perda-auditiva#v944331_pt
https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/dist%C3%BArbios-do-ouvido,-nariz-e-garganta/perda-auditiva/perda-auditiva#v944304_pt
https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/dist%C3%BArbios-do-ouvido,-nariz-e-garganta/perda-auditiva/perda-auditiva#v944304_pt
https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/dist%C3%BArbios-do-ouvido,-nariz-e-garganta/abordagem-ao-paciente-com-doen%C3%A7a-otol%C3%B3gica/avalia%C3%A7%C3%A3o-das-doen%C3%A7as-otol%C3%B3gicas#v942669_pt
 
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A direção do nistagmo é definida pela direção do componente rápido, pois é mais fácil de ver. O 
nistagmo pode ser rotatório, vertical ou horizontal e pode ocorrer espontaneamente, com o olhar, 
ou com o movimento da cabeça. 
Ao tentar diferenciar causas centrais de periféricas da vertigem, as seguintes diretrizes são 
confiáveis e devem ser consideradas no início: 
 - Não existem causas centrais da perda auditiva unilateral porque a entrada sensorial periférica 
dos 2 ouvidos é combinado quase que instantaneamente à medida que os nervos periféricos 
entram na ponte. 
 - Não existem causas periféricas de sinais do SNC. Se um sinal do SNC (p. ex., ataxia cerebelar) 
aparece ao mesmo tempo que a vertigem, é praticamente certo que a localização é central. 
A avaliação da vertigem usando testes de nistagmo é particularmente útil nas seguintes situações: 
 - Quando os pacientes têm vertigem durante o exame; 
 - Quando os pacientes têm síndrome vestibular aguda; 
 - Quando os pacientes têm vertigem posicional episódica; 
Se os pacientes têm vertigem aguda durante o exame, nistagmo costuma ser aparente durante a 
inspeção. Mas a fixação visual pode suprimir o nistagmo. Nesses casos, o paciente é solicitado a 
usar um diopter de +30 ou lentes de Frenzel para evitar a fixação visual de modo que o nistagmo, 
se presente, pode ser observado. Pistas que ajudam a diferenciar vertigem central de periférica 
nesses pacientes incluem: 
 - Se o nistagmo está ausente com a fixação visual, mas presente com lentes de Frenzel, ele é 
provavelmente periférico. 
 - Se o nistagmo muda de direção (p. ex., de um lado para outro quando, p. ex., a direção do olhar 
muda), ele é provavelmente central. Entretanto, a ausência desse resultado não exclui causas 
centrais. 
Se o nistagmo é periférico, os olhos se afastam do lado disfuncional. 
Ao avaliar pacientes com síndrome vestibular aguda (início rápido da vertigem grave, náuseas e 
vômitos, nistagmo espontâneo e instabilidade postural), a manobra mais importante para ajudar a 
diferenciar vertigem central de vertigem periférica é a manobra de empuxo da cabeça. Com o 
paciente sentado, o examinador segura a cabeça do paciente e pede que ele focalize um objeto, 
como o nariz do examinador. Então o examinador de repente e rapidamente vira a cabeça do 
paciente em cerca de 20° para a direita ou para a esquerda. Normalmente, os olhos continuam 
focalizando o objeto (por meio do reflexo vestíbulo-ocular). Outros resultados são interpretados 
como a seguir: 
 - Se os olhos se afastam temporariamente do objeto e então um movimento corretivo frontal 
retorna os olhos para o objeto, o nistagmo é provavelmente periférico (p. ex., neuronite vestibular). 
O aparelho vestibular em um dos lados é disfuncional. Quanto mais rápido a cabeça é girada, mais 
óbvio é o movimento corretivo. 
 - Se os olhos continuam focalizando o objeto e não há necessidade de um movimento corretivo, o 
nistagmo é provavelmente central (p. ex., enfarto cerebelar). 
Quando a vertigem é episódica e provocada pela mudança de posição, a manobra de Dix-Hallpike 
(ou Barany) é feita para testar a obstrução do canal semicircular posterior com cristais otoconiais 
deslocados (i.e., para vertigem posicional paroxística benigna [VPPB]). Nessa manobra, o paciente 
senta ereto na mesa de exame. O paciente é rapidamente abaixado para trás em uma posição 
supina com a cabeça estendida em 45° abaixo do plano horizontal (ao longo da borda da mesa de 
exame) e girado em 45 ° para um dos lados (p. ex., para o lado direito). Observam-se a direção e 
duração do nistagmo, bem como a sensação de vertigem. Volta-se o paciente à posição vertical e 
 
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a manobra é repetida com a rotação para o outro lado. Nistagmo secundário à VPPB tem as 
seguintes características quase patognomônicas: 
 - Um período de latência de 5 a 10 segundos 
 - Normalmente, o nistagmo vertical (olhar para cima) quando os olhos se afastam do ouvido 
afetado e nistagmo rotativo quando os olhos se aproximam do ouvido afetado 
 - Nistagmo que causa fadiga quando a manobra de Dix-Hallpike é repetida 
Em comparação, a vertigem posicional e nistagmo relacionado à disfunção do SNC não têm um 
período de latência e não causam fadiga. 
A manobra de reposição canalicular de Epley pode ser feita em ambos os lados para ajudar a 
confirmar o diagnóstico de VPPB. Se o paciente tem VPPB, há uma alta probabilidade (até 90%) de 
que os sintomas desaparecerão após a manobra de Epley, e os resultados de uma manobra 
repetida de Dix-Hallpike serão então negativos. 
 
• 9º e 10º nervos cranianos – glossofaríngeo e vago 
O IX nervo craniano (glossofaríngeo) e o X nervo craniano X (vago) em geral são avaliados em 
conjunto. Observa-se se há elevação simétrica do palato quando o paciente diz "ah". Se um lado é 
parético, a úvula é levantada e separada do lado parético. A parte posterior de cada lado da faringe 
pode ser tocada com um abaixador de língua para checar o reflexo faríngeo (de ânsia), e a 
assimetria do reflexo faríngeo é observada; a ausência bilateral do reflexo faríngeo é comum em 
pessoas saudáveis e pode não ser importante. 
Em um paciente entubado, não responsivo, a sucção no tubo endotraqueal deflagra tosse. 
Quando há rouquidão, inspecionam-se as pregas vocais. A rouquidão isolada (com reflexo faríngeo 
e elevação do palato normais) deve motivar a busca por lesões (p. ex., linfoma mediastinal, 
aneurisma de aorta) que comprimam o nervo laríngeo recorrente. 
 
• 11º nervo craniano – acessório 
O XI nervo craniano (acessório espinal) é avaliado testando-se os músculos que inerva: 
 - No caso do esternocleidomastoideo, pede-se ao paciente para girar a cabeça contra a resistência 
imposta pela mão do examinador, enquanto este palpa o músculo ativo (oposto ao lado da 
rotação). 
 - Para a parte superior do trapézio, pede-se ao paciente para levantar os ombros contra a 
resistência imposta pelo examinador. 
 
• 12º nervo craniano 
O XII nervo craniano (hipoglosso) é avaliado pedindo-se ao paciente para estender a língua e 
verificando-se se há atrofia, fasciculações e fraqueza (ocorre desvio para o lado da lesão).