MICOSES PULMONARES

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PARACOCCIDIOIDOMICOSE
A paracoccidioidomicose (blastomicose sul-americana) é uma micose crônica subaguda endêmica na América do Sul e Central. A doença é caracterizada 
principalmente por lesões pulmonares, mucosas e cutâneas, mas doença disseminada também ocorre.
A forma aguda/subaguda da paracoccidioidomicose ocorre em menos de 10% dos pacientes. É uma doença do sistema reticuloendotelial com uma ampla difusão 
para o fígado, o baço, os gânglios linfáticos e a medula óssea. Pacientes com menos de 30 anos normalmente têm esta forma de paracoccidioidomicose; no 
entanto os adultos mais velhos, especialmente aqueles que são imunossuprimidos, também podem manifestar este tipo de doença rapidamente progressiva. Em 
pacientes com infecção pelo HIV, rápida progressão ocorre com várias lesões cutâneas, linfadenopatia, hepatoesplenomegalia, envolvimento pulmonar grave e 
hipoxemia.
A paracoccidioidomicose crônica é lentamente progressiva durante muitos anos e é a forma observada em mais de 90% dos pacientes. A maioria dos pacientes 
com este tipo de paracoccidioidomicose é composta de homens mais velhos. O envolvimento pulmonar é proeminente e clinicamente imita tuberculose e outras 
pneumonias fúngicas crônicas.4 Radiograficamente, observam-se lesões nodulares, intersticiais ou cavitárias, mas estas diferem das de tuberculose e 
histoplasmose, nas quais os infiltrados tendem a ser nos lobos médio e inferior do pulmão em vez de nos ápices. Muitos pacientes com a forma adulta da 
paracoccidioidomicose também têm lesões mucosas ulcerativas ou nodulares, principalmente nas narinas anteriores, na cavidade oral e na laringe; estas são 
lentamente destrutivas e podem levar à disfonia e à estenose das vias respiratórias. As lesões cutâneas, especialmente na face, também são comuns e podem ser 
papulares, nodulares, ulcerativas ou ter forma de placa. As lesões mucocutâneas devem ser diferenciadas da leishmaniose mucocutânea e do carcinoma de células 
escamosas. O envolvimento suprarrenal foi avaliado em mais de 90% dos casos de autópsia, mas insuficiência suprarrenal só é observada em cerca de metade dos 
LARISSA RODRIGUES SANTOSMICOSES PULMONARES
segunda-feira, 20 de setembro de 2021 14:08
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escamosas. O envolvimento suprarrenal foi avaliado em mais de 90% dos casos de autópsia, mas insuficiência suprarrenal só é observada em cerca de metade dos 
casos.
O diagnóstico definitivo da paracoccidioidomicose é estabelecido pelo crescimento de P. brasiliensis em cultura. O organismo pode demorar até quatro semanas a 
crescer. Para os pacientes gravemente doentes, exame direto de fluidos corporais, expectoração ou material purulento tratados com hidróxido de potássio ou 
coloração fluorescente de calcoflúor ou exame histopatológico de amostras de biópsia de tecido podem fornecer um diagnóstico presuntivo enquanto se 
aguardam os resultados da cultura. A aparência característica do P. brasiliensis é composta com células de levedura de paredes espessas com múltiplos 
brotamentos pequenos, ligados circunferencialmente à levedura-mãe, com base estreita — aspecto morfológico distintivo comparado ao leme de um navio.
Uma variedade de ensaios de imunodifusão, imunoensaios enzimáticos e ensaios de fixação de complemento estão disponíveis em áreas endêmicas, mas a 
sensibilidade e a especificidade variam muito. O ensaio de imunodifusão parece ser o mais útil.5 Um ensaio para antígenos da parede celular de P. 
brasiliensis também foi desenvolvido em áreas endêmicas, mas o seu papel não está ainda definido.
Paracoccidioides brasiliensis é um fungo dimórfico térmico. No ambiente e a temperaturas inferiores a 35° C, o organismo é um fungo que produz conídios, a forma 
infecciosa. Em tecidos e a 37° C in vitro, o organismo assume a forma de levedura, com múltiplos brotamentos de base estreita ligados à célula-mãe.
No exame de imagem:
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- Tende a poupar o ápice e base, mais comum perihilar.
Sobre o diagnóstico diferencial:
HISTOPLASMOSE
A histoplasmose é a micose endêmica mais comum nos Estados Unidos. A maioria das infecções é autolimitada, mas o organismo tem a capacidade de causar 
infecção pulmonar e disseminada de apresentação aguda ou crônica.
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O Histoplasma capsulatum var capsulatum é um fungo termodimórfico. Em meio ambiente e a temperaturas inferiores a 35° C, ele assume a forma de fungo 
filamentoso, produzindo macroconídios tuberculados, úteis na identificação laboratorial, e microconídios, que são provavelmente a forma infecciosa. Em tecidos e 
a temperaturas de 35° C a 37° C, o H. capsulatum assume a forma de pequenas leveduras ovais de 2 a 4 μm, que se reproduzem por brotamento e parasitam 
macrófagos. 
A histoplasmose africana é causada por uma subespécie diferente — o H. capsulatum var duboisii — e apresenta diferentes manifestações clínicas; particularmente, 
envolvimento da pele, do tecido subcutâneo, dos gânglios linfáticos e ossos, e só raramente dos pulmões e de outros órgãos internos.
Histoplasmose Pulmonar Aguda
A infecção é assintomática na maioria das pessoas infectadas com H. capsulatum. Aqueles que têm infecção pulmonar sintomática geralmente apresentam uma 
doença autolimitada que se inicia várias semanas após a exposição e que se caracteriza por febre, calafrios, fadiga, tosse seca, desconforto precordial e mialgias. 
Observa-se um infiltrado nodular irregular lobar ou difuso na radiografia de tórax.
O diagnóstico diferencial da histoplasmose pulmonar aguda inclui pneumonia por Blastomyces dermatitidis, Mycoplasma pneumoniae, Legionella sp. e Chlamydia 
pneumoniae. 
Quando há adenomegalia hilar ou mediastinal, a hipótese de histoplasmose deve ser bastante considerada. A blastomicose pulmonar aguda é o diagnóstico 
diferencial mais difícil, porque as áreas endêmicas se sobrepõem; muitas vezes, é obtido um histórico similar de atividades ao ar livre e as radiografias de tórax 
demonstram achados semelhantes.
Em pacientes que apresentaram exposição intensa à H. capsulatum e nos imunossuprimidos, a histoplasmose pulmonar aguda representa risco de evolução para 
óbito. Elevados picos febris, calafrios, prostração, dispneia e tosse são marcantes.As radiografias de tórax mostram infiltrados pulmonares reticulonodulares 
difusos, e pode ocorrer síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA).
Histoplasmose Pulmonar Crônica
A histoplasmose pulmonar cavitária crônica é uma forma progressiva e frequentemente fatal de histoplasmose que se desenvolve quase exclusivamente em 
pacientes mais idosos que apresentam doença pulmonar obstrutiva crônica.5 Os sintomas incluem febre, fadiga, anorexia, perda de peso, tosse produtiva com 
escarro purulento e hemoptise. Na radiografia de tórax, os achados comuns são infiltrados de lobo superior uni ou bilaterais com múltiplas cavitações e fibrose 
importante nos lobos inferiores. A histoplasmose pulmonar crônica se assemelha, em seus sinais, sintomas e achados radiográficos, à tuberculose, a outras 
pneumonias fúngicas (especialmente blastomicose e esporotricose) e a infecções micobacterianas não tuberculosas.
Histoplasmose Disseminada
A histoplasmose disseminada sintomática ocorre principalmente em pacientes imunossuprimidos. Pacientes com síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS) 
com contagens de CD4+ menores que 150/μL, lactentes, portadores de neoplasias hematológicas, transplantados ou pacientes que fazem uso de corticosteroides 
ou de inibidores de TNF correm maior risco de histoplasmose disseminada aguda.7 Os sinais e sintomas incluem calafrios, febre, anorexia, perda de peso, 
hipotensão, dispneia,hepatoesplenomegalia e lesões cutâneas e de mucosas. Pancitopenia, infiltrados pulmonares difusos na radiografia de tórax, achados de 
coagulação intravascular disseminada e insuficiência respiratória aguda são comuns. Esta síndrome é indistinguível da sepse de etiologia bacteriana ou viral. Em 
pacientes com AIDS, os diagnósticos diferenciais incluem citomegalovírus, infecção disseminada pelo complexo Mycobacterium avium e tuberculose.
A histoplasmose disseminada progressiva crônica é uma forma fatal de histoplasmose que acomete particularmente homens de meia-idade ou idosos sem doenças 
imunossupressoras identificadas. A doença se caracteriza por febre, sudorese noturna, perda de peso, anorexia e fadiga. Os pacientes aparentam ser doentes 
crônicos, frequentemente apresentam hepatoesplenomegalia e ulcerações mucocutâneas, e uma pequena proporção tem sinais de insuficiência adrenal. 
Velocidade de hemossedimentação aumentada, fosfatase alcalina elevada, pancitopenia e infiltrados reticulonodulares na radiografia de tórax são achados típicos. 
Os pacientes com esta forma de histoplasmose frequentemente têm febre de origem indeterminada. A possibilidade de tuberculose miliar, linfoma e sarcoidose 
deve ser descartada.
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deve ser descartada.
Tem sido relatado o envolvimento de praticamente todos os sistemas na infecção disseminada. A insuficiência adrenal deve ser pesquisada em qualquer paciente 
que apresente hipotensão injustificada, hiponatremia e hipercalemia. A TC de abdome demonstra glândulas adrenais acentuadamente aumentadas. O 
envolvimento do sistema nervoso central se manifesta como meningite ou como lesões focais vistas na ressonância magnética, e é mais comum em pacientes com 
AIDS. Lesões cutâneas, também mais frequentes em pacientes com AIDS, podem ser papulares, pustulares ou ulceradas. Endocardite por Histoplasma é uma forma 
rara de infecção disseminada.
As lesões clássicas:
- Bolinhas da cor da pele que confundem com o molusco contagioso (típico de criança).
No exame de imagem:
A cerca do diagnóstico diferencial:
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COCCIDIOIDOMICOSE
A coccidioidomicose é uma infecção fúngica sistêmica causada por espécies de Coccidioides, endêmicas em regiões áridas do hemisfério ocidental.
Coccidioides immitis e C. posadasii são fungos dimórficos classificados como ascomicetos por homologia genética ribossomal. Em seu estado vegetativo, os fungos 
filamentosos com septos verdadeiros sofrem maturação para produzir artroconídios, células individuais de aproximadamente 2 a 5 μm de diâmetro. Após a 
infecção, um artroconídio aumenta de tamanho até 75 μm de diâmetro, tornando-se uma esférula, e sofre septação interna para produzir grande número de 
endósporos. 
Quando as esférulas se rompem, inúmeros endósporos são liberados, produzindo mais esférulas em tecidos infectados ou retornando à fase micelial se removidos 
do organismo infectado.
O diagnóstico é definitivamente estabelecido por meio da recuperação das espécies de Coccidioides a partir de amostras clínicas. No exame direto de amostras ou 
tecidos respiratórios, as esférulas podem ser vistas como grandes estruturas com paredes refringentes e organização interna; elas também são vistas em 
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tecidos respiratórios, as esférulas podem ser vistas como grandes estruturas com paredes refringentes e organização interna; elas também são vistas em 
preparações histológicas coradas pela hematoxilina-eosina, por prata ou ácido periódico de Schiff. A coloração de Gram não detecta as esférulas. Em cultura, o 
crescimento do fungo filamentoso geralmente é evidente na primeira semana de incubação, e os kits comerciais disponíveis com sondas de DNA permitem a 
identificação rápida de gênero. A recuperação das espécies de Coccidioides pode ser difícil em pacientes que apresentam apenas escassa secreção respiratória 
associada à pneumonia inicial, assim como no líquido cefalorraquidiano (LCR) de pacientes com meningite.
O diagnóstico presuntivo de coccidioidomicose é baseado geralmente na detecção de anticorpos específicos no soro. Nas primeiras semanas da infecção inicial, 
detecta-se um anticorpo do tipo precipitina, em geral, por técnicas de imunodifusão. Posteriormente, anticorpos do tipo fixação de complemento costumam 
aparecer. Contudo esses testes podem ser falsamente negativos em até metade dos pacientes durante as primeiras semanas da doença.11 Quando quantificados, 
os anticorpos de fixação de complemento em geral são mais elevados nas infecções mais extensas, e em pacientes cuja infecção esteja controlada observa-se 
redução de seus títulos. Um importante meio de diagnosticar a meningite por Coccidioides ocorre por intermédio da detecção de anticorpos de fixação de 
complemento no LCR, junto a outras anormalidades, como aumento de celularidade, aumento da proteinorraquia ou redução da glicorraquia. Kits comerciais mais 
recentes de imunoensaio enzimático também estão disponíveis e são geralmente mais sensíveis do que os testes sorológicos mais antigos, mas por vezes 
produzem resultados falsamente positivos. Antígenos coccidioides são muitas vezes encontrados na urina ou no soro de pacientes com infecção generalizada. Um 
ensaio de reação em cadeia da polimerase gênero-específico Coccidioides, quantitativo e em tempo real, foi desenvolvido para o diagnóstico precoce da 
coccidioidomicose.
No exame de imagem:
A cerca do diagnóstico diferencial:
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ASPERGILOSE
A aspergilose é definida como uma infecção por uma ou mais espécies do gênero Aspergillus. Estruturas com a forma de esporos chamadas conídios são 
aerossolizadas do fungo em crescimento no meio ambiente. Quando os conídios alcançam o tecido, eles germinam para formar filamentos invasivos chamados 
hifas.
As espécies que mais frequentemente infectam humanos são Aspergillus fumigatus, Aspergillus flatus, Aspergillus terreus e Aspergillus niger. As espécies são geralmente 
identificadas na cultura pelas características microscópicas das hifas e das estruturas produtoras de conídios. Quando algumas espécies não são prontamente 
identificadas, elas podem ser descritas pelo laboratório clínico como “espécies de Aspergillus ou Aspergillus spp.”. 
Os métodos moleculares são cada vez mais utilizados para a identificação. A. fumigatus pode ser descrito como um “complexo das espécies de Aspergillus fumigatus”. 
Algumas espécies dentro do complexo de Aspergillus fumigatus podem ser particularmente resistentes aos medicamentos. A. terreus é resistente à anfotericina B. 
Os aspergilli no tecido aparecem como hifas septadas dicotomicamente ramificadas (em forma de Y). Scedosporium spp. e Fusarium spp. também podem produzir 
hifas septadas no tecido. A presença de septos e ramificação dicotômica diferencia o Aspergillus spp. dos Mucorales, que são os organismos causadores de 
mucormicose.
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Aspergilose Invasiva
As manifestações clínicas clássicas da aspergilose pulmonar invasiva (API) em hospedeiros imunocomprometidos são febre e infiltrados pulmonares focais, nódulos 
ou opacidades em forma de cunha semelhantes aos infartos. Tosse, dor pleurítica e hemoptise também podem estar presentes. Os infiltrados pulmonares focais 
podem evoluir para uma cavidade na recuperação da neutropenia. Infiltrados pulmonares podem também se manifestar como broncopneumonia em pacientes 
imunossuprimidos. 
A patologia pulmonar em todas estas entidades é o infarto hemorrágico causado pela capacidade do organismo de invadir as paredes dos vasos sanguíneos 
(angioinvasão). Estes processos conduzem àformação de um centro necrótico rodeado por um anel de hemorragia e edema que se correlaciona com o “sinal de 
halo” em torno da opacidade nodular. 
Pode se desenvolver um derrame pleural concomitante e ele representa empiema por Aspergillus. A aspergilose traqueobrônquica em pacientes 
imunocomprometidos se manifesta como doença ulcerativa, pseudomembranosa ou como placa nas vias respiratórias de grande porte, o que pode prenunciar a 
invasão do parênquima pulmonar.
No exame de imagem: 
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A cerca do diagnóstico diferencial:
A aspergilose localmente invasiva normalmente se desenvolve em pacientes imunocomprometidos como úlceras cutâneas, rinite focal, osteomielite e artrite 
séptica.
As úlceras cutâneas têm sido associadas à utilização de esparadrapo e placas contaminados. A infecção por via sanguínea em usuários de drogas injetáveis ilícitas 
pode resultar em focos de disseminação no cérebro, pulmão, rim e osso. Queratite, endoftalmite e infecção causada por ferimentos de queimadura podem se 
desenvolver como resultado da inoculação traumática em pacientes imunocompetentes.
Na TC:
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Aspergilose Pulmonar Crônica
O aspergiloma aparece na radiografia de tórax como uma bola em uma cavidade. A bola de fungo consiste em hifas emaranhadas e resíduos em uma cavidade pré-
formada por tuberculose pulmonar anterior, histoplasmose ou sarcoidose fibrocística.
Os pacientes sintomáticos apresentam tosse, hemoptise, dispneia, perda de peso, fadiga, dor torácica ou febre. A cultura de escarro é geralmente positiva 
para Aspergillus spp., especialmente Aspergillus niger. A aspergilose pleural pode complicar a ressecção cirúrgica de um aspergiloma ou se desenvolver 
espontaneamente como uma fístula broncopleural ou concomitantemente com a tuberculose.
No exame de imagem:
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Formas Alérgicas de Aspergilose
A aspergilose broncopulmonar alérgica (ABPA) se desenvolve com maior frequência em pacientes com histórico de asma crônica ou fibrose cística.8,9 Ocorrendo 
em pacientes geneticamente suscetíveis expostos a antígenos específicos de Aspergillus, a ABPA é caracterizada por obstrução intermitente das vias respiratórias, 
febre, eosinofilia, tampões mucosos contendo hifas, culturas de escarro positivas e presença de partículas amarronzadas facilmente visíveis no escarro (hifas). Na 
radiografia de tórax, observa-se infiltrados transitórios e lesões em linhas paralelas ou anelares, bronquiectasias proximais, retração do lobo superior e níveis 
elevados de imunoglobulina G e E (IgG e IgE) total. 
A eosinofilia pode estar presente no sangue, na expectoração e no tecido pulmonar. Os tampões de muco contribuem para o desenvolvimento de infiltrados 
pulmonares, atelectasias e inflamação peribrônquica. As lesões paralelas ou em anel são causadas por brônquios espessados e ectasiados, enquanto que as 
alterações no lobo superior são resultado de fibrose apical progressiva. 
As infiltrações pulmonares na ABPA podem ser não segmentais e transitórias em associação a eosinofilia e asma; alternativamente, elas podem ser segmentais e 
estar associadas à obstrução brônquica por tampões de muco, caso em que a asma e a eosinofilia podem estar ausentes.
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Os achados radiológicos:
No exame de imagem:
Na alérgica:
Na radiografia e tomografia no tipo alérgico:
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A cerca do diagnóstico diferencial do tipo alérgico:
CANDIDÍASE
A candidíase inclui uma ampla variedade de síndromes clínicas causadas por leveduras do gênero Candida. Das espécies que causam infecção no homem, a Candida 
albicans é a mais comum; Candida glabrata, Candida parapsilosis e Candida tropicalis são responsáveis pela maioria dos demais casos de infecção. Outras leveduras 
como Candida krusei, Candida lusitaniae e Candida guilliermondii são agentes menos frequentes de infecção.
Os achados:
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Nos exames de imagem:
Em relação ao diagnóstico diferencial:
CRIPTOCOCOSE
A criptococose acomete principalmente indivíduos imunodeprimidos, especialmente por infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV). A meningite é a 
manifestação clínica mais comum, mas pode ocorrer também envolvimento pulmonar e de outros órgãos.
No ambiente, existem espécies de Cryptococcus como leveduras que têm cápsulas mínimas e são facilmente aerossolizadas e inaladas. Nos tecidos, C. neoformans e C. 
gattii são envolvidos por uma grande cápsula de polissacarídeo que é um importante fator de virulência. O C. neoformans é encontrado no solo e cresce bem em 
excrementos avícolas que tenham elevado teor de nitrogênio. O C. gattii é mais restrito geograficamente e tem sido descrito principalmente na Austrália e no 
Sudeste Asiático, onde o nicho ecológico é a árvore de eucalipto. No entanto, a epidemiologia do C. gattii está evoluindo, com o seu surgimento, na década 
passada, no Noroeste do Pacífico e agora em outras áreas da América do Norte; o nicho ecológico não foi definitivamente estabelecido nestas áreas. A maior parte 
deste capítulo se concentra no C. neoformans, que é mais comum e tem sido estudado extensivamente.
Os achados clínicos e laboratoriais:
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Na imagem:
A cerca do diagnóstico diferencial:
PNEUMOCYSTIS JIROVECII
Os achados clínicos:
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Nos achados histológicos:
Os achados na imagem:
No exame de imagem:
A cerca do diagnóstico diferencial:
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