Ciclo menstrual

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Ciclo menstrual
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João Victor Pinheiro
INTRODUÇÃO
O ciclo menstrual normal, ovulatório, dura cerca de 21 a 35 dias, com média de 28 dias, com fluxo durando 4+/- 2 dias e perda média de 20 a 60 mL de sangue;
O número de dias da primeira fase do ciclo menstrual (proliferativa ou folicular) pode variar, mas a segunda fase (lútea ou secretora) é mais constante, tendo normalmente de 12 a 14 dias;
O folículo dominante (ovário), mediante a produção de estradiol, progesterona, inibina, fatores de crescimento e outros peptídeos, modula, com feedbacks positivos e negativos, a função hipotalâmica-hipofisária durante o ciclo menstrual.
EIXO HIPOTÁLAMO – HIPÓFISE – GÔNADA
Os neuro-hormônios secretados pelo hipotálamo são fatores liberadores de hormônios hipofisários (sistema porta-hipotálamo-hipófise), com exceção da dopamina que tem efeito inibidor sobre a secreção hipofisária de prolactina;
A secção da haste hipofisária, interrompendo a circulação porta-hipofisária, provoca atrofia das gônadas, além de diminuição da função tireoidiana e suprarrenal (↑ PRL);
GnRH - hipotálo (→ LH e FSH – adeno-hipófise): Durante o ciclo menstrual (função moduladora da hipófise) é secretado de forma pulsátil;
O ciclo menstrual ovulatório necessita da secreção de GnRH em uma faixa crítica de amplitude e frequência, maior na primeira fase do ciclo e menor na segunda;
Os pulsos de GnRH são modulados pelo sistema supra-hipotalâmico noradrenalina-dopamina, com influência facilitadora da noradrenalina e inibidora da dopamina (esse sistema pode ser influenciado por opioides endógenos, catecolestrogênios e outros neurotransmissores].
 
CICLO OVARIANO
FASE FOLICULAR
Ao nascimento, existem cerca de 1 milhão de folículos primordiais nos ovários → Na menarca, eles são em torno de 500 mil e, desses, apenas 400 chegarão até a ovulação (o restante entrará em atresia* ou apoptose);
• Início:
↓ Estrogênio*;
↓ Progesterona*;
Ciclo anterior*
↑ FSH* (Desenvolvimento folicular) → ↑ Estrogênio 
• Final: Folículo dominante; pico de estrogênio → pico de LH → 36h – ovulação. 
Os folículos primordiais tem apenas uma camada de células da granulosa e estão em repouso, o crescimento até a fase antral inicial é independente das gonadotrofinas;
O crescimento até a fase antral inicial é permanente durante a menacme, ou seja, a vida até a menopausa (fase de depleção folicular), inclusive nas situações em que a liberação de gonadotrofinas diminui significativamente, como na infância pré-puberal, na gestação e durante o uso de ACO;
O hormônio antimülleriano (HAM-AMH) é secretado principalmente pelas células da granulosa de folículos primários e secundários. Quando os folículos atingem com certa diferenciação e sensibilidade às gonadotrofinas (estágio de antral), eles não secretam mais AMH;
AMH é considerado um regulador negativo do desenvolvimento folicular inicial (inibe o crescimento folicular inicial e a ação do FSH) → consiste num marcador de reserva ovariana (quantidade de folículos) e está envolvido na diminuição do crescimento folicular e, consequentemente, em menor apoptose;
O cresicmento e o desenvolvimento folicular durante o ciclo menstrual foram definifos com os termos recrutamento, seleção e dominância;
O estímulo com gonadotrofinas é o pré-requisito para o desenvolvimento dos folículos antrais iniciais até os folículos pré-ovulatórios. Os últimos 15 dias do cresicmento folicular dependem do aumento de FSH.
TEORIA DAS DUAS CÉLULAS – DUAS GONADOTROFINAS
Em folículos antrais, os receptores de LH estão presentes apenas na célula da teca, e os receptores de FSH, nas células da granulosa;
As células da teca, sob estímulo do LH, sintetizam androstenediona e testosterona;
As células da granulosa, mediante a atividade da enzima aromatase, dependente de FSH, convertem os androgênios em estradiol e estrona.
A seleção do folículo que irá ovular ocorre no quinto ou sexto dia do ciclo, enquanto os outros folículos recrutados entram progressivamente em atresia, o folículo selecionado é chamado de dominante;
O folículo dominante tem maior atividade da enzima aromatase, que lhe permite maior produção de estradiol, maior número de receptores de FSH e, paralelamente, estimula a expressão de receptores de LH também nas células da granulosa;
O papel do estradiol, secretado predominantemente pelo folículo dominante, está bem estabelecido como regulador da secreção de gonadotrofinas;
No início da fase folicular, o estradiol inibe a secreção de FSH (feedback negativo). A oferta de FSH passa a ser cada vez menor aos folículos, sendo que a maior parte dos folículos entra em atresia, exceto o dominante, resultando em mono-ovulação;
As células da teca do folículo dominante (pré-ovulatório) são bem vascularizadas; as células da granulosa expressam receptores tanto de FSH como de LH e produzem quantidades cada vez maiores de estradiol, atingindo um platô aproximadamente 24 a 36 horas antes da ovulação. Os altos níveis de estradiol secretados pelo folículo dominante desencadeiam o pico de LH (feedback positivo do estradiol sobre as gonadotrofinas). Com o pico de LH, o ovócito reassume a meiose, a síntese de prostaglandinas é estimulada e as células da granulosa são luteinizadas, passando a sintetizar progesterona e estradiol.
FASE LÚTEA
Após a liberação do ovócito (ovulação), o folículo reorganiza-se para formar o corpo lúteo ou amarelo;
Produz estrogênio e PROGESTERONA (produzida pelo corpo lúteo);
DURAÇÃO DE 14 DIAS (Mais constante);
Vasos sanguíneos penetram na membrana basal do folículo e suprem-no com níveis adequados de LDL (substrato de progesterona e estradiol);
A vascularização do corpo lúteo é mediada por fatores angiogênicos; 
A função lútea é controlada pela secreção hipofisária de LH;
As concentrações elevadas de progesterona da segunda fase do ciclo reduzem a frequência e a amplitude dos pulsos de GnRH;
Se a fertilização do ovócito ou implantação não ocorrer, o corpo lúteo entra em remissão 12 a 14 dias após a ovulação;
Ovócito não fecundado: ↓LH; ↓Estrogênio; ↓Progesterona; ↓ Inibina = Colapso do corpo lúteo;
Quando ocorre a gestação, a gonadotrofina coriônica humana (hCG) produzida pelo embrião evita a regressão lútea e mantém a esteroidogênese ovariana até a placenta assumir a produção hormonal da gestação;
Ao fim da fase lútea do ciclo anterior, com o decréscimo do estradiol, da progesterona e da inibina A, ocorre o aumento do FSH nos primeiros dias da fase folicular (sinal para os folículos antrais, capazes de responder ao estímulo do FSH, iniciem o crescimento e comecem um novo ciclo).
CONTROLE OVARIANO E SECREÇÃO DE GONADOTROFINAS
O estradiol e a inibina A e B são os principais hormônios ovarianos reguladores da secreção de gonadotrofinas;
O estradiol exerce feedback negativo sobre a hipófise durante quase todo o ciclo;
Quando o estradiol, secretado pelo folículo pré-ovulatório, mantém-se elevado por 48 horas, ocorre o pico de LH ou feedback positivo de estradiol sobre a hipófise;
A progesterona em níveis baixos ao fim da fase folicular, é facilitadora do pico de LH e parece ser responsável pelo pico de FSH no meio do ciclo;
Os peptídeos ovarianos inibina A (espelha a função lútea sob o controle do LH + controle da secreção de FSH na fase de transição luteofolicular com o estradiol) e inibina B (marcador da função das células granulosas sob controle de FSH) também atuam no controle da secreção de gonadotrofinas.
CICLO ENDOMETRIAL
FASE PROLIFERATIVA
↑ Estradiol;
Proliferação endometrial;
Endométrio de caráter trilaminar na USG;
Não ocorrendo a gestação, o endométrio pré-menstrual apresenta infiltração leucocitária e reação decidual do estroma;
As alterações endometriais fisiológicas têm aspecto característico à ultrassonografia transvaginal;
Durante a primeira parte do ciclo ovariano, as células do estroma e as células epiteliais proliferam rapidamente, sendo a superfície reepitelizada após 4 a 7 dias da menstruação. Nesse período, pela influência do estrogênio, o endométrio aumenta bastante em espessura. As glândulas endometriais,especialmente as da região cervical, passam a secretar um muco fino e pegajoso, nos quais seus filamentos se alinham ao longo do canal cervical para conduzir o espermatozoide;
Após a ovulação, progesterona e estrogênio são secretados em grandes quantidades pelo corpo lúteo, gerando o desenvolvimento secretório do endométrio característico da segunda fase do ciclo menstrual. 
FASE SECRETORA
Desenvolvimento vascular;
Secreção glandular;
Espessamento endometrial;
O ciclo ovulatório é acompanhado por alterações endometriais visando à implantação de um embrião. Quando não ocorre a gestação, o corpo lúteo regride e, paralelamente, ocorre a descamação endometrial (menstruação);
Ovócito não fecundado → menstruação = descamação da camada funcional do endométrio.