Caso 3 com gabarito final

Prévia do material em texto

DISCIPLINA : M2/ AISF II
 CASO 3. Saúde da Mulher
 DATA : Setembro/Outubro 2011
	
CURSO DE MEDICINA
	
	 Professoras : Carla, Cristina, Mary, 
 Patrícia,Vinícius
 
 Lorena, 33 anos, procurou o centro de saúde, pois desejava “fazer todos os exames”. FOI ACOLHIDA E AGENDADA PARA A GINECOLOGIA/OBSTETRÍCIA NA SEMANA SEGUINTE. Na consulta, Lorena conta que foi casada e tem um filho de 12 anos, separou-se quando ele tinha 2 anos . Informa só ter engravidado esta vez, que fez o pré-natal do seu filho e que este mamou por mais de um ano. No momento, mantém relação sexual com parceiro fixo, refere que já não fazem uso de preservativo há algum tempo, pois ambos estão desejando um filho. Alega que sua menstruação está atrasada há 1 mês e meio, além de estar sentindo muita náusea pela manhã, principalmente quando vai escovar os dentes ou quando sente cheiro de café; também, percebeu aumento das mamas e um sono bastante intenso. Há 3 dias, realizou exame de gravidez de farmácia cujo resultado foi positivo. Não sabe informar sobre a atualização de suas vacinas e de uma forma constrangida diz que seu último preventivo foi há quase 7 anos. Fuma 20 cigarros por dia, desde os 15 anos. Possui uma tia que faleceu de CA de mama aos 55 anos e seus pais são hipertensos, sendo que seu pai, Sr Antônio de 63 anos, retirou um câncer de pele há 1 ano. Ao sair do consultório, encontrou na sala de espera com uma jovem conhecida (Ana) que parecia apreensiva. A mesma lhe disse que já tinha estado na unidade de saúde no dia anterior, mas por não haver mais vaga naquele dia, tinha sido agendada para a Ginecologista para este horário. Pediu para que a vizinha não comentasse com os pais dela sobre tê-la encontrado ali. 
 Ana, 16 anos, compareceu a consulta do serviço de Ginecologia, pois está muito preocupada com sua saúde. Alega que, há 3 meses, vem apresentando queixa de leucorréia amarelada, sem qualquer tipo de odor característico ou prurido, além de dor durante o ato sexual. Informa que último preventivo foi realizado há 3 anos, quando iniciou sua vida sexual . Refere não gostar de realizar tal exame. Informa um abortamento espontâneo aos 15 anos, devido a um quadro de infecção urinária. Durante a consulta, a paciente informou que possui relação sexual sem preservativo com parceiro que não é fixo. Seu parceiro possui relação sexual com outras mulheres, sendo consentido pela própria Ana, já que a mesma não quer ter “compromisso sério” com nenhum namorado. A médica da unidade conversou com a paciente sobre o risco de adquirir doenças sexualmente transmissíveis e gravidez indesejada, sendo contestado pela paciente que informou que não faz uso de pílula por não desejar engordar durante o uso e quando necessita, faz uso da pílula do dia seguinte. A médica questionou durante a consulta sobre a frequência do uso da pílula do dia seguinte e Ana informou que há algum tempo tem feito uso frequente. Também alega que não sabe sobre as suas vacinas e que ouviu falar de “uma tal vacina de HPV”. A médica então convidou a paciente para participar de grupo de planejamento familiar no CMS e solicitou seu cartão de vacina na próxima consulta. Ana é a terceira filha de Maria e Antônio. Maria possui 55 anos e Antônio, 56 anos. Ana contou que sua mãe, Maria, está em acompanhamento no serviço de Ginecologia, pois descobriu um “caroço” em uma de suas mamas e estava aguardando o resultado de sua mamografia (realizada há 1 semana), que já não realizava há mais ou menos 5 anos. Segundo Ana, sua mãe tinha ficado tanto tempo sem retornar ao ginecologista por medo exatamente deste “exame que dói muito”.
Familiograma da Lorena:
 
Familiograma da Ana:
Responda abaixo as questões:
1) O que você achou do acolhimento feito a Lorena? Correto! Foi acolhida, teve seu risco classificado e seu agendamento em um tempo adequado – podemos sugerir somente que o TIG e, no caso do mesmo ser positivo, as solicitações iniciais dos exames do pré-natal, talvez peso, PA, estatura, IMC e prescrição de ferro e Acido Fólico (ALÉM DE SOLICITAÇÃO DE TENTAR TRAZER UM CARTÃO DE VACINAS NA CONSULTA) pudessem ser feitos no mesmo dia do acolhimento; bem como orientações no caso do exame negativo 
2) Quais as vacinas devem ser verificadas e se necessário Lorena deve fazer como gestante?
 (dT - que é a dupla do tipo adulto ) 
 Observar história de imunização antitetânica, comprovada pelo cartão de vacina
Conduta
Sem nenhuma dose registrada Iniciar o esquema vacinal o mais
precocemente possível, independentemente
da idade gestacional, com 3 doses, com
intervalo de 60 dias ou, no mínimo, 30 dias
Menos de 3 doses Completar as 3 doses o mais
precocemente possível, com intervalo de 60
dias ou, no mínimo, 30 dias
3 doses ou mais, sendo a última dose há menos de 5 anos
Não é necessário vacinar
 O tétano neonatal, também conhecido como “mal de sete dias” ou “tétano
umbilical”, é uma doença aguda, grave, não transmissível e imunoprevenível, causada
pelo Clostridium tetani, que acomete recém-nascidos, geralmente na primeira semana
de vida ou nos primeiros quinze dias.
O problema ocorre por contaminação durante a secção do cordão umbilical,
com uso de substâncias e instrumentos contendo esporos do bacilo e/ou pela falta de
higiene nos cuidados com o recém-nascido.
A prevenção do tétano neonatal se dá por meio da garantia de atenção prénatal
de qualidade com vacinação das gestantes, do atendimento higiênico ao parto,
com uso de material estéril para o corte e clampeamento do cordão umbilical e do
curativo do coto umbilical.
O Programa Nacional de Imunizações (PNI) divulgou nota técnica (nº 39 de 2009) referente à vacinação de gestantes contra hepatite B na rede do SUS em função de um questionamento da Coordenação Estadual de Imunizações do Distrito Federal.
 Além de indicada para gestantes e crianças / jovens de 0 a 24 anos, a vacina contra a hepatite B está disponível nos Centros de Referência para Imunobiológicos Especiais (CRIE), conforme Manual do CRIE, 3ª edição, do MS, 2006, para os seguintes casos, em todas as faixas etárias:
• vítimas de abuso sexual;
• vítimas de acidentes com material biológico positivo ou fortemente suspeito de infecção por VHB;
.comunicantes sexuais de portadores de HBV;
• hepatopatias crônicas e portadores de hepatite C;
• doadores de sangue;
• transplantados de órgãos sólidos ou de medula óssea;
• doadores de órgãos sólidos ou de medula óssea;
• potenciais receptores de múltiplas transfusões de sangue ou politransfundidos;
• nefropatias crônicas/dialisados/síndrome nefrótica;
• convívio domiciliar contínuo com pessoas portadoras de HBV;
• asplenia anatômica ou funcional e doenças relacionadas;
• fibrose cística (mucoviscidose);
• doença de depósito;
• imunodeprimidos;
• populações indígenas;
• usuários de drogas injetáveis e inaláveis;
• pessoas reclusas (presídios, hospitais psiquiátricos, instituições de menores, forças armadas, etc);
• carcereiros de delegacias e penitenciárias;
• homens que fazem sexo com homens;
• profissionais do sexo;
• profissionais de saúde;
• coletadores de lixo hospitalar e domiciliar;
• bombeiros, policiais militares, policiais civis e policiais rodoviários;
• profissionais envolvidos em atividade de resgate.
A imunização contra a hepatite B é realizada em três doses, com intervalo de um mês entre a primeira e a segunda dose e de seis meses entre a primeira e a terceira dose (0,1 e 6 meses). A vacina para hepatite B deve ser aplicada em deltóide.
3) Deve ser feita coleta do preventivo de Lorena neste momento? 
 Sim O PREVENTIVO FAZ PARTE DO PRE NATAL
6) Explique o fluxo de ações e orientações que deverão ser ofertadas para Lorena, nos diversos níveis de atenção de saúde (Unidade de Saúde da Família/CMS e Maternidade), no âmbito da abordagem humanizada em saúde.
Ações da Unidade de Sáude da Família/CMS:
Realização de consultas de pré-natal(mínimo 6 consultas) com sua rotina de exames, atualização vacinal e abordagem psicoprofilatica da gravidez.
Grupos de educação em saúde como de aleitamento materno
Participação do programa Cegonha -Carioca
Ações pela maternidade: 
vacinas do RN na maternidade
referenciamento da puerpera e RN para a unidade de Saúde da Familia,/CMS responsável pela cobertura da área de onde reside.
Ações da Unidade de Saúde da Familia/CMS
acolhimento mãe-bebe
vacinações de RN
reflexo vermelho
teste do pezinho
teste da orelhinha (agendar)
inicio de puericultura
consulta de puerpério
LINHA DO CUIDADO DO RECÉM NASCIDO APÓS ALTA DA MATERNIDADE - “ESTRATÉGIA ACOLHIMENTO MÃE-BEBÊ NA UNIDADE BÁSICA” 
A estratégia "Acolhimento Mãe-Bebê na Unidade Básica de Saúde após alta da Maternidade” foi implantada em setembro de 2003, em parceria com o Programa de Saúde da Mulher com os objetivos de: 
1) estabelecer uma referência para uma recepção humanizada, após alta da maternidade, do binômio mãe-bebê na Unidade Básica de Saúde (UBS) mais próxima de sua residência; 
2) realizar as ações preconizadas para a 1ª semana de vida do bebê e, no caso da mulher, as ações referentes à 1ª semana após o parto e 
3) possibilitar o estabelecimento precoce do vínculo da família com essa Unidade de Saúde. 
Consiste na orientação no momento da alta da maternidade, com valorização e preenchimento da Caderneta da Criança e utilização de cartão de referência para recepção na unidade básica, com garantia de atendimento. É a porta de entrada organizada para o Acompanhamento do Crescimento e Desenvolvimento da criança na rede municipal de saúde. Desde 2007, a estratégia cobre 100% dos nascidos vivos em unidades do Sistema Único de Saúde - SUS, com participação de 20 maternidades, Casa de Parto, UBS tradicionais e módulos da Estratégia de Saúde da Família (ESF).
Ações realizadas na Unidade Básica no momento do acolhimento: 
• Coleta do Teste do Pezinho (idealmente no 5º dia de vida); 
• Vacina BCG (checar, aplicar se ainda não realizado/checar também anti-hepatite B); 
• Avaliação do aleitamento materno – orientação, proteção e apoio. 
• Informação sobre atividades em grupo, sala de amamentação e profissionais capacitados para orientação; 
• Agendamento ou consulta do bebê de acordo com a avaliação do risco: 
-Verificação do Cartão de Referência da Maternidade quanto ao registro de risco social e/ou biológico (RNR), segundo códigos da Declaração de Nascido Vivo (em anexo) e 
-Avaliação do risco do bebê no momento do acolhimento (icterícia, secreções, má sucção e outras): consulta imediata e/ou agendamento de consulta para acompanhamento do crescimento e desenvolvimento, dentro da 1ª quinzena de vida. 
• Agendamento ou consulta da puérpera de acordo com a avaliação do risco: 
-Verificação de sinais de alerta (hemorragia, febre, dor, sinais de infecção, depressão e outros): consulta imediata e/ou agendamento de consulta pós-natal. 
• Verificação do uso de Imunoglobulina Anti-Rh na maternidade, no caso da mulher Rh negativo (com parceiro Rh positivo); 
• Avaliação do método contraceptivo que está sendo utilizado (orientação, oferta de método de espera e encaminhamento para grupo de planejamento familiar); 
• Verificação da situação vacinal para tétano e rubéola (completar/iniciar esquema vacinal); 
• Agendamento para retirada de pontos em caso de cesariana e 
• Agendamento de consulta odontológica/ avaliação saúde bucal. 
 SMSDC/RJ .SUBPAV/GPSC/ Saúde da criança na atençaõ primária
4) Ainda em relação à Ana, que vacinas deveríamos esperar para esta faixa etária? 
 Vacinas para adoledcentes: Hep B/ d T/ SRC .
5) Sobre a vacina contra HPV, qual faixa etária deve ser administrada? Esta vacina está disponível no serviço público de saúde? Consultem parecer técnico conjunto nº1/2011/SUS/SCTIE/SAS/INCA/MS
Não faz parte do calendário do MS. e a faixa etária ideal seria de 9 a 26 anos, preferencialmente antes de iniciar a vida sexual
6) Sobre a pílula do dia seguinte, é um método adequado para evitar gravidez indesejada conforme Ana vem fazendo uso? Como este método deve ser administrado? A forma como Ana vem utilizando o método Não está adequada. É para ser utilizado de forma eventual em situações de emengência e no máximo até 120 h do ato sexual desprotegido, seu uso freqüente diminui a eficácia e pode causar efeitos adversos.
 Anticoncepção ou contracepção de emergência consiste na utilização de pílulas con​tendo estrogênio e progestogênio ou apenas progestogênio depois de uma relação sexual desprotegida, para evitar gravidez. Deve ser usada somente como método de emergência, e não de forma regular, substituindo outro método anticoncepcional. O método também é conhecido como “pílula do dia seguinte” ou “pílula pós-coital”, que utiliza compostos hor​monais concentrados e por curto período nos dias seguintes da relação sexual.
O método atualmente está disponível na Atenção Básica. Desde 2001, o Minis​tério da Saúde incluiu a pílula anticoncepcional de emergência – levonorgestrel 0,75 mg – no elenco de métodos anticoncepcionais que adquire e distribui para ser oferta​do no SUS. Entretanto, apesar da disponibilidade do método, ainda existe resistência por parte de alguns profissionais de saúde em ofertá-lo, o que provavelmente está ligado à desinformação e tabus. 
Ainda é presente a ideia de que a pílula anticoncepcional de emergência – a pílula apenas de progestogênio (levonorgestrel) – seja abortiva, hipótese que não tem sido confirmada em vários estudos disponíveis. Além disso, existe o receio de que a utilização da contracepção de emergência possa provocar o abandono ou substituição do uso de outros métodos anticoncepcionais, incluindo o preservativo, principalmente entre adolescentes e jovens. 
Faz-se necessário esclarecer que a pílula anticoncepcional de emergência com​põe o leque de recursos anticoncepcionais cientificamente aceitos e está aprovada pela Organização Mundial de Saúde (OMS), pela Agência de Vigilância Sanitária (Anvisa), pelas Agências Reguladoras de Medicamentos da Europa, Estados Unidos e muitas da Ásia e da América Latina. Essas agências exigem que os produtos passem por rigorosa avaliação de sua segurança e eficácia antes de serem aprovados. 
Não disponibilizar a anticoncepção de emergência fere os direitos sexuais e os direitos reprodutivos das pessoas e a Lei federal nº 9.263, que regulamenta o plane​jamento familiar.
Vários estudos recentes indicaram que, quando a pílula anticoncepcional de emergência é tomada antes da ovulação, inibe ou atrasa a liberação do óvulo do ovário. Além disso, pode interferir na migração dos espermatozoides do colo uterino às trompas, ou com o processo de adesão e capacitação dos espermatozoides nas trompas. Por meio desses mecanismos, a PAE impede a fecundação. Se a fecunda​ção já ocorreu quando a mulher toma a PAE, tem 50% de probabilidade de que o zigoto se implante e a gravidez ocorra, já que essa é a probabilidade espontânea de implantação. Na mulher, aproximadamente 50% dos zigotos são eliminados espon​taneamente, antes que haja atraso menstrual. Por outro lado, se o zigoto é normal e viável, a PAE não impedirá nem alterará seu desenvolvimento, já que o levonorgestr​tel é um progestogênio sintético que tem efeito protetor sobre a gravidez. Isso explica porque o método é progressivamente menos eficaz quanto mais tarde seja utilizado (CROXATTO, 2001). 
A OMS, em seu Boletim Informativo de março de 2005, confirma, com base em vários estudos disponíveis, o mecanismo de ação descrito acima. Dessa forma, pode-se afirmar que a pílula anticoncepcional de emergência não é abortiva, pois não interrompe uma gravidez estabelecida. 
Indicação 
As indicações da anticoncepção de emergência são reservadas a situações espe​ciais e excepcionais. A anticoncepção não deve ser usada de forma planejada, previa​mente programada, ou substituir método anticonceptivo como rotina. Entre as princi​pais indicações daanticoncepção de emergência, encontram-se: 
• Relação sexual sem uso de anticoncepcional. 
• Falha ou esquecimento do uso de algum método: ruptura do preservativo, esque​cimento de pílulas ou injetáveis, deslocamento do DIU ou do diafragma. 
• No caso de violência sexual, se a mulher não estiver usando nenhum método anticoncepcional 
A eficácia da anticoncepção de emergência pode variar de forma importante em função do tempo entre a relação sexual e a sua administração. Segundo estudo multi​cêntrico desenvolvido pela Organização Mundial de Saúde, o método Yuzpe apresenta taxas de falha de 2% entre 0 e 24 horas, de 4,1% entre 25 e 48 horas e de 4,7% entre 49 e 72 horas, sendo a taxa de gravidez para o método Yuzpe em torno de 3,2%. Para os mesmos períodos de tempo, as taxas de falha do levonorgestrel são expressiva​mente menores: 0,4%, 1,2% e 2,7%, respectivamente, sendo a taxa de gravidez para o levonorgestrel em torno de 1,1%. Entre o quarto e o quinto dia, seguramente a taxa de falha da anticoncepção de emergência é mais elevada (BRASIL, 2005; CHINAGLIA; PETTA; ALDRIGHI, 2005). 
O uso repetitivo ou frequente da anticoncepção de emergência compromete sua eficácia, que será sempre menor do que aquela obtida com o uso regular do mé​todo anticonceptivo de rotina. 
Efeitos secundários 
Os efeitos secundários associados ao uso da contracepção de emergência são significativamente mais frequentes com o método de Yuzpe do que com o levonorges​trel (BRASIL, 2005; CHINAGLIA; PETTA; ALDRIGHI, 2005). 
Em geral, os sintomas não persistem além de 24 horas desde o uso. Os efeitos secundários mais comuns são: 
• Náuseas. • Vômitos. • Tontura. • Fadiga. • Cefaleia. • Mastalgia. • Diarreia. • Dor abdominal. 
• Irregularidade menstrual. 
Modo de uso – instruções às usuárias 
A mulher deve tomar as pílulas de anticoncepção de emergência até cinco dias (120 horas) após a relação sexual desprotegida, mas, quanto mais precocemente se administra, maior a proteção
O profissional de saúde deve observar os seguintes pontos: 
• Avaliar com cuidado a possibilidade de gravidez. Se a mulher estiver grávida, não prescrever anticoncepção de emergência. 
• Fornecer as pílulas para a anticoncepção de emergência, quando indicado. 
• Explicar que as pílulas para anticoncepção de emergência podem ser usadas em qualquer momento do ciclo menstrual, porém, para maior eficácia, no tempo mais próximo possível da relação sexual desprotegida. 
• Explicar como se usam os diferentes esquemas de anticoncepção de emergência, a eficácia, os efeitos secundários possíveis e o que fazer em caso de náuseas e vômitos. 
• Explicar que, após tomar as pílulas para anticoncepção de emergência, a mens​truação poderá ocorrer até 10 dias antes ou depois da data esperada, mas numa porcentagem importante dos casos a menstruação ocorre na data esperada com uma variação de três dias para mais ou para menos. • Esclarecer que a anticoncepção oral de emergência não é abortiva. 
• Enfatizar que a anticoncepção de emergência não protege contra posteriores rela​ções sexuais desprotegidas, fazendo-se necessária a instituição de método regular para anticoncepção. 
• Explicar que a anticoncepção de emergência não protege contra DST/HIV/Aids. Considerar o oferecimento do preservativo masculino ou feminino para uso asso​ciado a outro método anticoncepcional, com vistas à dupla proteção. 
• Esclarecer que, caso ocorra gravidez, as pílulas anticoncepcionais de emergência não provocam qualquer efeito adverso para o feto. 
• Aconselhar a mulher para não usar a anticoncepção de emergência como método regular de anticoncepção porque é menos eficaz do que a maioria dos métodos regulares de anticoncepção e os efeitos secundários são mais frequentes do que para qualquer outro método hormonal. 
• Explicar que o uso ocasional da anticoncepção oral de emergência não provoca riscos importantes à saúde. 
Quando iniciar o uso de um método regular de anticoncepção, após a anticon​cepção de emergência? 
• Imediatamente após fazer uso da anticoncepção de emergência a mulher pode começar a usar métodos de barreira. 
• Aguardar a próxima menstruação para começar a usar o DIU, os anticoncepcionais hormonais orais combinados e os anticoncepcionais hormonais injetáveis, se um desses métodos tiver indicação e for a escolha livre e informada da mulher. 
• Aguardar o retorno dos ciclos menstruais regulares, caso a escolha seja o uso dos métodos comportamentais. 
• Se a mulher optar por esperar a próxima menstruação para iniciar o uso de algum método anticoncepcional, deve ser orientada para usar preservativo até então.
 MS/SAS/Dept.Atenção Básica/CAB26
 O que deve ser abordado em um grupo de planejamento familiar? 
A perspectiva de poder, através do conhecimento do corpo e fisiologia sexual e reprodutiva, avaliar e decidir o melhor momento de engravidar e o método mais adequado a cada mulher/casal, além de como se proteger de DST’s. O empoderamento, a decisão consciente.
A atenção em saúde reprodutiva é uma ação básica de saúde. 
No Brasil, as políticas públicas têm como um dos primeiros marcos nessa área a elaboração do Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher (PAISM), em 1984, que incluiu o planejamento familiar no elenco mínimo de ações voltadas para a atenção integral à saúde da mulher. Até então, não havia, no Brasil, política instituída no campo do planejamento familiar. 
O planejamento familiar é definido no art. 2º da Lei nº 9.263, de 12 de janeiro de 1996, da seguinte forma: 
Para fins desta Lei, entende-se planejamento familiar como o conjunto de ações de regulação da fecundidade que garanta direitos iguais de constituição, limita​ção ou aumento da prole pela mulher, pelo homem ou pelo casal. 
Parágrafo único – É proibida a utilização das ações a que se refere o caput para qualquer tipo de controle demográfico. (BRASIL, 1996). 
Constitui-se, portanto, em um direito sexual e reprodutivo e, dessa forma, a atenção em planejamento familiar deve levar em consideração o contexto de vida de cada pessoa e o direito de todos poderem tomar decisões sobre a reprodução sem discriminação, coerção ou violência. Considerando que o planejamento pode ser realizado pelo homem e pela mu​lher, isoladamente, mesmo quando estes não querem instituir uma família, vem sendo amplamente discutida a utilização do termo planejamento reprodutivo em substituição a planejamento familiar, havendo a defesa de que se trata de uma concepção mais abrangente. Por exemplo, o adolescente, o jovem ou o adulto, homem ou mulher, independentemente de ter ou não uma união estável ou de constituir uma família, pode fazer, individualmente ou com o(a) parceiro(a), uma escolha quanto a ter ou não ter filhos. A partir dessa nova perspectiva, neste documento optou-se por utilizar o termo planejamento reprodutivo. 
As pessoas têm o direito de planejar a vida de acordo com as suas necessidades. O planejamento reprodutivo é um importante recurso para a saúde de homens, mu​lheres e crianças. Contribui para uma prática sexual mais saudável, possibilita o espaça​mento dos nascimentos e a recuperação do organismo da mulher após o parto, melho​rando as condições que ela tem para cuidar dos filhos e para realizar outras atividades.
É frequente a utilização do termo controle de natalidade como sinônimo de planejamento reprodutivo, todavia se tratam de conceitos diferentes. O controle de natalidade implica imposições do governo sobre a vida reprodutiva de homens e mu​lheres. O planejamento reprodutivo baseia-se no respeito aos direitos sexuais e aos direitos reprodutivos. 
Existem teorias que correlacionam pobreza e número de filhos. Entretanto, sobre a questão de uma possível “explosão demográfica”, no Brasil, os dados demonstram o contrário. O que de fato vem ocorrendo no País, ao longo das últimas décadas, é um acentuado e sistemático declínio da Taxa de Fecundidade Total (TFT),que desacelerou o crescimento anual da população.
 MS/SAS/Dept.Atenção Básica/CAB26
8) Como deve ser a indicação da mamografia de rastreio segundo o MS? 
Inicio aos 50 anos e exame bianual (a não ser que apareça alguma lesão, neste caso o exame deixa de ser rastreio e passa a ser diagnóstico). 
“Recomenda-se o rastreamento de câncer de mama bianual por meio de mamografia para mulheres entre 50 e 74 anos. Grau de recomendação B” MS/SAS/Dept.Atenção Básica/CAB29 pag.71
 
Antonio
56 anos
Maria
55 anos
Nódulo de Mama
Ana
16 anos