Caso 4 C GABARITO

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DISCIPLINA : M2/ AISF II
 CASO 4. Doenças Transmissiveis
 DATA : Outubro 2011
	
CURSO DE MEDICINA
	
	 Professores: Carla, Cristina, Mary, Patrícia,Vinícius
 
Maria, 38 anos, casada, natural da Paraíba, reside no morro da coroa, Santa Teresa/RJ em casa alugada, com o marido Pedro, 36 anos, natural da Paraíba, tabagista, desempregado, HAS e DM tipo II e com as filhas Ana de 12 anos e Raquel de 16 anos. Durante o dia-a-dia de trabalho, como cuidadora de crianças em creche do município, no Bairro de São Cristovão, Maria chamou a atenção de uma amiga, ao ser questionada sobre uma tosse crônica que sempre apresentava quando as mesmas conversavam nos intervalos, sendo aconselhada a procurar o médico da Clinica da Família (CF) ao lado da creche. Ao chegar à CF, Maria foi prontamente acolhida pelo ACS e informada que não era cadastrada na clinica, já que não morava na área de cobertura. Porém foi direcionada ao atendimento de demanda livre, onde foi prontamente atendida. Durante consulta médica, Maria informou que vinha apresentando uma tosse há 3 semanas, associada à febre noturna recorrente e “dor no osso”. Negou história de doenças pulmonares prévias e foi questionada a cerca de emagrecimento, e a mesma relatou que graças a sua dieta da sopa, perdeu 5 quilos nos ultimo mês, pois estava preocupada em engordar com o uso do anticoncepcional oral que esta fazendo uso. Após avaliação clinica, o médico solicitou alguns exames que foram realizados imediatamente e outros agendados para o dia seguinte. Ao término da consulta, Maria recebeu atestado médico, sendo afastada do trabalho por 5 dias, onde na semana seguinte, ao retornar a clinica com sua filha Ana, para ver resultados dos exames, recebeu o diagnostico de Tuberculose Pulmonar. Após divulgação do diagnóstico, paciente iniciou intenso choro, dizendo que “só faltava isso mesmo na minha vida”, já que relatou que era agredida pelo marido, que vive fora de casa e sempre chega bêbado da rua. Como não residia na área de cobertura da CF, Maria foi referenciada para a CF responsável pela área de sua residência, onde através de contato prévio entre as gerências das clinicas, fez com que a paciente fosse prontamente atendida e iniciado tratamento próximo ao seu domicílio. Na mesma semana, sabendo do diagnostico da funcionária, a diretora da creche comparece a CF, desejando se informar a cerca das condutas que teria que tomar na creche, como o seu fechamento ou não, e com as crianças e funcionários que tinham contato com Maria. Além disto, a diretora estava muito apreensiva, pois os pais e demais funcionários já estavam causando confusão na creche, com medo dos seus filhos terem se infectado.
	
Qual princípio do SUS garantiu com que a Maria fosse prontamente acolhida e atendida sem consulta agendada na primeira clinica de família? Justifique sua resposta.
Principio da Universalidade, pois este garante o direito universal à assistência a saúde, onde a paciente mesmo não pertencendo ao território da primeira unidade de saúde, foi prontamente acolhida e atendida.
Quais sinais/sintomas fizeram com que Maria fosse caracterizada como um paciente suspeito de TB?
Maria foi caracterizada como uma paciente “Sintomática Respiratória”, já que possuía história de tosse crônica há mais de 3 semanas, alem de apresentar outros fatores associados, inespecíficos, porém que reforçaram a suspeita, como febre, dores ósseas e historia de emagrecimento em pequeno período de tempo.
Quais exames puderam ser prontamente realizados na clinica da família e agendados, como rastreio de caso suspeito de Tuberculose Pulmonar? Explique como deve ser coletado o exame agendado para o dia seguinte? 
Prontamente realizado na clínica, a paciente poderia contar com realização de Radiografia de Tórax (PA e Perfil), além da possibilidade da realização de coleta de escarro na manhã dos dias seguintes (2 amostras).
Apesar de ter a possibilidade de se coletar o escarro em qualquer hora do dia, recomenda-se que o melhor período para a coleta seja pela manhã, devido o maior acumulo de secreção nas árvores brônquicas durante a noite. 
Não há necessidade de jejum, porem o paciente ao acordar deve lavar a boca, para evitar coleta de restos alimentares. 
Não há necessidade do pote de coleta ser estéril, porem o mesmo deve estar limpo para a coleta, alem de identificado com o nome do paciente no pote, e não na tampa.
A coleta deve ser feita em local arejado, sem a presença de acompanhantes. 
Deve-se respirar fundo e encher o pulmão de ar. 
Atentar o paciente que deve-se escarrar e não cuspir.
Durante os primeiros atendimentos nas CF, quais medidas deverão ser realizadas como proteção da equipe técnica que abordou Maria? 
O profissional de saúde devera utilizar como Equipamento de Proteção Individual (EPI), máscara N95, além de recomendar o paciente da utilização de mascara simples durante o atendimento.
Deve-se ressaltar que existem outras medidas que também podem ser elaboradas, como a criação de um fluxo de ar no local do atendimento, no sentido Profissional de Saúde para o paciente para fora da sala, que deve ser arejada.
Quais orientações, condutas terapêuticas e de acompanhamento que deverão ser feitas para Maria e seus familiares? 
Primeiramente o médico deverá saber como se posicionar frente ao informe do diagnostico da paciente, seja para esta ultima ou para seus familiares;
Além da divulgação do diagnóstico, o médico deverá informar o esquema terapêutico medicamentoso (RIPE) de 6 meses que será prescrito além de também oferecer a testagem anti-HIV, explicando o seu motivo.
Deve-se realizar mensalmente baciloscopias de controle
Quimioprofilaxia e PPD para os contactantes intradomiciliares.
Orientar a paciente quanto outros métodos de contracepção, já que ao iniciar esquema RIPE, altera a eficácia do Anticoncepcional oral que a paciente esta fazendo uso.
Notificar o caso de tuberculose
Trabalhar com a paciente a questões intersetoriais que podem ser oferecidas neste momento de sua vida, já que a mesma é a única fonte de renda da família. Como questões intersetoriais, podemos citar: bolsa família e cartão carioca.
Apoio multidisciplinar neste momento da vida da paciente, principalmente neste caso de violência familiar, tabagismo, alcoolismo, como por exemplo o apoio da Psicologia e Assistencia Social.
Como o médico devera conduzir as questões trazidas pela Diretora da creche? Tuberculose é doença de notificação compulsória Imediata (LNCI)? 
Deve-se avisar a diretora que não há necessidade de fechamento da creche, orientando a mesma a cerca sobre o ambiente e como proceder com o diagnostico dos contactantes. Além disto, é importante realizar uma reunião com pais e funcionários da creche, orientando a cerca da Tuberculose, e solucionando as principais demandas trazidas pelos mesmos. Tuberculose é doença de notificação compulsória porém não imediata.
O que é DOTs? Em que situações é indicado e como o mesmo é realizado? Cite alguns pontos positivos e negativos desta estratégia?
 A estratégia DOTS inclui cinco componentes fundamentais: compromisso
 político e apoio financeiro; identificação dos casos através de baciloscopia de
 escarro; tratamento diretamente observado (DOT/TDO); sistema de registro e
 monitoramento dos resultados do tratamento e garantia de suprimento dos
medicamentos anti-TB.7
 
A administração das medicações deve ser de preferência em uma unica tomada em jejum, ou em caso de intolerância gástrica junto a uma refeição
Na Primeira fase chamada de ataque (2 meses iniciais) os medicamentos são administrados diariamente de 2ª a 6ª, sob observação direta do profissional de saúde e registrados nos cartões (DOTS e espelho). As doses dos finais de semana são entregues para o paciente, sem serem anotados como doses em DOTS
Já na segunda fase, chamada de manutenção (4 últimos meses), os medicamentos são administrados diariamentede 2ª a 6ª sob supervisão e registradas nos cartões. 
As unidades que não tem como, fazer todos os dias, apenas fazer a supervisão em 2 dias por semana (2ª e 5ª ou 3ª e 6ª), sendo os demais comprimidos entregues para o paciente.
No final do segundo mês ( avaliação clinica e avaliar o cartão de registro e adesão do paciente e definir prolongamento da primeira fase ou inicio da segunda fase
No final do sexto mês ( avaliação clinica e avaliar o cartão de registro e adesão do paciente e definir prolongamento da segunda fase ou alta
 OBS. A estratégia DOts não se resume ao tratamento diretamente observado (TDO) e este é mais que ver a deglutição dos medicamentos. É necessário construir um vínculo entre o paciente e o profissional de saúde, bem como entre o paciente e o serviço de saúde.
 Ponto positivo. O tratamento diretamente observado contribui para o fortalecimento da adesão do paciente ao tratamento e a prevenção do aparecimento de cepas resistentes aos medicamentos, reduzindo os casos de abandono e aumentando a probabilidade de cura.
 Ponto negativo. Dificuldades em relação ao paciente inserido no mercado de trabalho, horário de funcionamento das UBS, DOT/TDO supervisão compartilhada .
Nas consultas de acompanhamento, Maria estava com a sobrinha Flavia, de 15 anos, onde esta ultima chamou atenção do médico, pois apresentava algumas manchas esbranquiçadas em ambos os membros superiores. Ao ser questionada sobre estas lesões, Flavia informou que já havia mostrado a um medico na Paraíba, mês passado, antes de se mudar para o Rio de Janeiro (há 1 dia), para a casa dos tios. O medico na época, havia informado que se tratava de uma doença chamada de “Pano Branco”, que bastava usar uma pomada que ele prescreveu, que iria ficar bem. Preocupado com Flavia, o medico prontamente olhou o corpo da paciente, da cabeça aos pés, e encontrou 8 lesões, distribuídas nos membros superiores e no dorso da paciente, sem demais alterações no exame clinico/neurológico. A anamnese e o exame clinico foram aprofundados, onde por fim, fez com que o médico agendasse imediatamente consulta para Flavia, além da solicitação de exames complementares para a paciente, orientando a tia de Flavia, que o mesmo estava suspeitando de Hanseníase. Durante anamnese, Maria relatou que no mês passado, ao conversar com a esposa do seu irmão pelo telefone, a mesma demonstrou-se muito preocupado com a saúde do marido, que vinha apresentando constantes dores e fisgadas nos braços e pernas, além de dormência e fraqueza nas mãos e nos pés, e que não gostava de ir ao médico. Ao termino da consulta, o médico explicou a Maria que iria iniciar logo as medicações para sua sobrinha, antes mesmo de chegar os resultados dos exames.
 O que fez com que o Médico suspeitasse que Ana tivesse com Hanseníase?
As lesões (manchas) hipocrômicas (esbranquiçadas) em ambos os membros superiores fizeram com que o médico suspeitasse do caso, principalmente pelo reforço epidemiológico que o mesmo deteve durante anamnese com a paciente.
Deve-se lembrar que a hanseníase manifesta-se através de sinais e sintomas dermatológicos e neurológicos que podem levar à suspeição diagnóstica da doença.
Na hanseníase, as lesões de pele sempre apresentam alteração de sensibilidade. Esta é uma característica que as diferencia das lesões de pele provocadas por outras doenças dermatológicas.
Deve-se lembrar dos sintomas neurológicos, que são decorrentes de processos inflamatórios dos nervos periféricos (neurites). Elas manifestam-se através de: 
- dor e espessamento dos nervos periféricos;
- perda de sensibilidade nas áreas inervadas por esses nervos, principalmente nos olhos, mãos e pés;
- perda de força nos músculos inervados por esses nervos principalmente nas pálpebras e nos membros superiores e inferiores.
Como o médico durante o atendimento, deveria examinar (clinicamente) a paciente, no caso suspeito de Hanseníase? 
O exame clinico deve ser orientado no sentido crânio-caudal na procura das lesões e teste da sensibilidade das lesões alem da procura de alterações neurológicas.
A conduta do médico, em iniciar o tratamento para Hanseníase, mesmo sem o resultado da baciloscopia, foi correto? Justifique sua resposta.
Sim, o diagnostico é clinico, e mesmo em baciloscopia negativa não se descarta hanseníase.
O que se entende quando falamos em tratamento integral de um caso de hanseníase?
O tratamento integral de um caso de hanseníase compreende o tratamento quimioterápico específico - a poliquimioterapia (PQT), seu acompanhamento, com vistas a identificar e tratar as possíveis intercorrências e complicações da doença e a prevenção o tratamento das incapacidades físicas.
Explique a conduta que o médico deverá ter frente a Vigilância epidemiológica deste caso de Hanseníase? 
O médico deverá fazer a notificação do caso além de avaliar os contactantes e solicitar que a gerencia entre em contato com a gerencia da unidade de saúde que é responsável por cuidar do pai da paciente na Paraíba.
Dois indicadores brasileiros foram recomendados pela Organização Mundial da Saúde (OMS) como prioritários para o controle da hanseníase. Com a recomendação, países que registram casos da doença passarão a avaliar a proporção de jovens abaixo de 15 anos entre os novos casos diagnosticados e os registros de pacientes com alto grau de incapacidade, como deformações no corpo. A análise dos novos dados pode ajudar a evitar a transmissão da doença. O monitoramento dos novos casos em jovens permite controle sobre índice de transmissão da hanseníase em anos recentes. A notificação da doença em pessoas com menos de 15 anos indica que adultos que convivem com elas estão transmitindo a hanseníase. Como eles não foram diagnosticados, não recebem o tratamento, o que mantém ativa a cadeia de contaminação
Hanseníase ainda é um problema de saúde pública em nosso País? Explique.
 A tendência da detecção de casos novos de hanseníase é decrescente no país, mas nota-se, ainda, 
 alta detecção nos estados das regiões Norte, Centro-Oeste e Nordeste, quando comparados aos 
 estados das regiões Sul e Sudeste.
O número de casos novos de hanseníase no Brasil caiu 23% entre 2003 e 2008. A melhoria da atenção à saúde, principalmente na rede básica, é apontada como um dos motivos para a queda na detecção de novos registros da doença. Em 2003, o total de notificações foi de 51.941. Já em 2008, o total caiu para 39.992. O recuo foi ainda mais significativo na população com menos de 15 anos, com índice de queda de 28,6% (4.181, em 2003, contra 2.910, em 2008). (MS/BR 2009)
Uma novidade significativa na luta contra a hanseníase em 2009 foi a finalização da Estratégia Global para a Redução de Morbidade por Hanseníase 2011-2015 pela Organização Mundial da Saúde em Nova Déli em abril. Esse documento usa a Estratégia Global em vigor como ponto de partida e, em particular, focaliza a redução das incapacidades de grau II (i.e. visíveis).
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A Estratégia Global define uma nova meta global na hanseníase que é a redução do coeficiente de casos novos diagnosticados com incapacidades grau II para cada 100.000 habitantes em pelo menos35% até o fim de 2015 em comparação com a linha de base do início de 2011.
A redução do número de casos novos com incapacidade grau II indicaria a detecção precoce da hanseníase antes da instalação de danos neurais. 
Uma das prioridades mais altas no combate à hanseníase é evitar danos neurológicos. Portanto, a nova meta global traz um foco significante nesse objetivo crítico.
Outra intensificação recomendada nesse encontro foi do exame de todos os contatos intradomiciliares dos casos recém-detectados. A reintrodução dessa política de exames focalizados é um passo positivo
que tem o potencial de promover a detecção ativa e precoce, bem como a prevenção de incapacidades.
Além dessas outras melhorias, a Estratégia Global também se respalda com:
O reforço dos direitoshumanos de pessoas atingidas pela hanseníase e garantia absoluta de equidade e justiça social Advocacia rigorosa por termos mais dignos sempre que possível na referência às pessoas afetadas pela hanseníase
Foco nas necessidades particulares de melhor controle da hanseníase em áreas periféricas, inclusive favelas e assentamentos 
Ênfase em oportunidades para promover parcerias dos setores públicos e privados
Garantia de serviços clínicos de qualidade Capacitação dos agentes comunitários de saúde para que possam encaminhar as pessoas
atingidas pela hanseníase aos serviços apropriados conforme as necessidades
Avaliações holísticas das necessidades de cada pessoa atingida pela hanseníase para dar apoio apropriado de reabilitação baseada na comunidade
Promoção de pesquisas na área de quimioprofilaxia para uso no futuro como medida de controle e no desenvolvimento de melhores esquemas de tratamento com menor duração.
Como fundamento de todos os pontos acima colocados está o compromisso com os princípios essenciais do controle da hanseníase detalhados na estratégia atual, principalmente – detecção de casos novos em tempo hábil, tratamento com poliquimioterapia (PQT) e atenção ao paciente que seja uniformemente distribuída, gratuita e facilmente acessível.
Informe Federação Internacional de Associações de Combate à Hanseníase (ILEP).
Com esta doença é conhecida popularmente e qual o nome da organização da sociedade civil que representa os portadores e familiares de Hanseniase? Explique sua importância.
2000 a.C. no Egito: Encontrado uma múmia do século 2 a.C. com restos de ossos com lesões semelhantes àhttp://filhosseparadosmorhan.blogspot.com/
A origem da hanseníase e da palavra "lepra"
A hanseníase é uma das mais antigas doenças da humanidade.
A evidência sobre sua origem, baseia-se em escritas de diferentes civilizações e em lesões encontradas em restos de ossos.
A provável origem da doença é na Índia. 
1500 a.C. na Índia: no RegVeda Samhita (livros sagrados) a Hanseníase é denominada "Kushta". 
600 a.C. na Índia: No livro Sushruta Samhita, a Hanseníase e denominada "Vatratha". 
400 a.C. na China: Hanseníase é citada na literatura chinesa antiga com nome: Da Feng. 
2000 a.C. no Egito: Encontrado uma múmia do século 2 a.C. com restos de ossos com lesões semelhantes à Hanseníase. 
MORHAN– mobilização pelos direitos das pessoas atingidas pela hanseníase
É uma entidade sem fins lucrativos, fundada em 6 de junho de 1981, com sede no Rio de Janeiro, presente em aproximadamente em 100 comunidades pelo Brasil. 
 O MORHAN, através de seus núcleos espalhados pelo país, realiza reuniões nos centros de saúde, palestras e teatro de fantoches em escolas, associações, sindicatos, centros comunitários, movimentos e igrejas.
Atua no sentido de acabar com o preconceito contra a doença de Hansen, veiculando informações nos principais meios de comunicação do país. 
O movimento também edita o jornal do MORHAN, bimestralmente, desde 1982, folhetos e cartilhas educativas. Luta, principalmente, para devolver a pessoa atingida pela doença o direito à vida normal.
O MORHAN Nacional mantém o TELEHANSEN, uma linha 0800 e através dela tira dúvidas sobre a doença, encaminha para os postos de tratamento e recebe denúncias (falta de medicamentos e de atendimento, preconceito, etc.).  www.morhan.org.br
Morhan - Movimento de Reintegração das Pessoas Atingidas pela Hanseníase
blogspot.com/condição http://filhosseparadosmorhan.blogs Hanseníase
 
Maria, 38 anos
Tosse há 3 semanas
Emagrecimento
“Dor nos ossos”
Pedro, 36 anos
Alcoolatra
Desempregado
HAS, DM II
Tabagista
João, 38 anos
Rio de Janeiro
Paraíba
Ana, 12 anos
Estudante
Raquel, 16 anos
Estudante
Flavia, 14 anos
Estudante