DOENÇA ARTERIAL CORONARIANA - CARDIOLOGIA

Prévia do material em texto

Cardiologia – FMBM Pamela Barbieri – T23 
Profª Dra. Ana Paula Lebet 
 
1 
 
 
→DAC crônica 
As doenças isquêmicas do coração são a principal causa de morte no mundo. 
A DAC crônica inclui pacientes com angina estável, com isquemia assintomática e com infarto do miocárdio prévio 
ou revascularização dos músculos. 
Angina estável: síndrome clinica caracterizada por dor ou desconforto torácico desencadeado por estresse ou 
emocional e que decorre do desbalanço ente a oferta e o consumo de miocárdico de oxigênio. “Sinal de Levine”. 
Fisiopatologia: 
Geralmente causada por obstrução de uma ou mais artérias coronárias por placas de ateromatose. 
Ocorre um 
estresse na parede do endotélio por múltiplos fatores (hipertensão, hiperlipidemia, tabagismo, hemodinâmicos, 
toxinas, viroses imunes). Essa lesão endotelial perpetuando no endotélio faz com que o endotélio seja mais 
permeável a células (leucócitos, monócitos), posteriormente tem ativação de macrófagos e recrutamento de células 
do músculo liso. Com o tempo os macrófagos tentam fagocitar as células que ali estão, levando a fibrose, deposição 
de células espumosas, que virarão um material necrótico, que é inflamatório. Essa placa normalmente tem uma capa 
fibrótica (que pode ser mais espessa ou menos espessa), as mais finas têm mais chances de se romper (mais chances 
de levar a um evento coronariano agudo). 
As placas de gordura de capsula mais fina – mais risco de rompimento e exposição de conteúdo 
trombótico/inflamatório – que pode acarretar numa SCA. 
Cardiologia – FMBM Pamela Barbieri – T23 
Profª Dra. Ana Paula Lebet 
 
2 
 
DESBALANÇO ENTRE OFERTA E DEMANDA: 
Normal: 
Em repouso: artéria com diâmetro normal; FC cardíaca basal, sem 
necessidade de aumentar a demanda. Mantém débito e perfusão. 
Situação de estresse: Aumento da demanda, necessita de manutenção 
da perfusão – ocorre vasodilatação - autorregulação das coronárias para 
aumentar o fluxo (a coronária é capaz de aumentar o seu fluxo em até 
5x) – reserva de fluxo coronariano. 
 
 
 
Com placa de ateroma: 
Em repouso ainda é possível manter oferta adequada a demanda do 
miocárdio. No entanto, como esse lumen é menor, a artéria já é 
dilatada ao longo do tempo para tentar manter a perfusão. No 
exercício físico, não consegue mais fazer vasodilatação, não 
aumentando o fluxo para atender a demanda do miocárdio, 
ocorrendo esse desbalanço entre oferta e demanda. 
 
 
 
 
Outras patologias não ateroscleróticas podem levar a isquemia miocárdica: 
 
 
APRESENTAÇÃO CLÍNICA: 
Variável – desde pacientes com dor torácica, pacientes assintomáticos ou com sintomas atípicos (equivalentes 
isquêmicos – principalmente diabéticos, idosos, mulheres essa angina nem sempre se apresenta com a clássica dor 
precordial). 
A dor anginosa é descrita como desconforto torácico, que pode irradiar para a região epigástrica, cervical, 
mandíbula ou membros superiores. 
Cardiologia – FMBM Pamela Barbieri – T23 
Profª Dra. Ana Paula Lebet 
 
3 
 
Na caracterização da dor anginosa: três fatores são relevantes: 
 → Características da dor: retroesternal, em aperto ou queimação. 
 → Fatores agravantes: esforço físico ou emoções. 
 → Fatores atenuantes: repouso ou uso de nitratos. 
→Típica – definitivamente anginosa – é a dor que preenche 3 das características (TIPO A). 
→Atípica – provavelmente anginosa – é a dor que preenche 2 critérios (TIPO B). 
→Provavelmente não anginosa – preenche um critério (TIPO C). 
→Não anginosa – não há nenhum dos critérios (definitivamente não anginosa (TIPO D)). 
 
Diagnósticos diferenciais: 
 
*Diferença de palpação dos pulsos de diferentes membros – sugestivo de dissecção 
→ 
Investigação diagnóstica 
Exames complementares a depender de: 
 Características da dor, idade, sexo, fatores de risco (HAS, DM, tabagismo, hipercolesterolemia, alterações do ECG). 
 
Exames laboratoriais: 
Investigar fatores de risco e comorbidades: avaliar risco do paciente desenvolver desfechos coronarianos. 
 →Lipidograma, glicemia em jejum, creatina (estimativa da filtração glomerular), HB/HT e plaquetas, função 
tireoidiana. 
→Dosagem de lipoproteína (a) está indicada em casos selecionados de pacientes com DAC precoce, HF + para DAC 
precoce e eventos recorrentes apesar do tratamento. Isso porque essa lipoproteína tem maior afinidade pela 
Cardiologia – FMBM Pamela Barbieri – T23 
Profª Dra. Ana Paula Lebet 
 
4 
 
reação inflamatório, penetrando com maior facilidade entre o endotélio e íntima, sendo responsável pela formação 
da placa. 
Troponina Ultrassensível e NT-pró-BNP podem ser detectados e associam-se a maior risco de eventos (não 
diagnosticam a DAC crônica, mas tem relação com eventos em curto prazo). 
RX de Tórax: 
Indicado para auxiliar no diagnóstico diferencial com outras patologias. 
Indicado em pacientes com DAC e sinais e sintomas de IC. 
Pacientes com sinais ou sintomas de doença pulmonar. 
ECG: 
Sem alterações em até 50% dos pacientes com angina típica (ECG não exclui DAC crônica). 
Achados: 
 Onda Q patológica e perda de potencial – sinais de infarto antigo. 
 Anormalidades da repolarização (achatamento da onda T, inversão de onta T). 
 Sinais de sobrecarga de VE. 
 Alterações específicas: alterações típicas do segmento ST e onda T que acompanham episódios de angina e 
desaparecem em seguida → alto valor preditivo. 
 Onda Q patológica: pelo menos 40ms de duração e apresentar pelo menos 1/3 de amplitude do QRS, em 2 
derivações contíguas: 
 
 
Onda T achatada e inversão de onda T: 
Onda T achatada. 
Onda T invertida, apiculada e simétrica. 
Cardiologia – FMBM Pamela Barbieri – T23 
Profª Dra. Ana Paula Lebet 
 
5 
 
PROBABILIDADE DE DAC PRÉ-TESTE 
 
ABORDAGEM DIAGNÓSTICA: 
 
TESTE NÃO INVASIVO: 
Exames que geram uma situação metabólica na qual é 
possível evidenciar a isquemia. 
Primeira coisa que se altera na isquemia: metabolismo 
anaeróbico. 
Diminuindo esse metabolismo, diminui o relaxamento, 
levando a disfunção diastólica. 
Se a isquemia vai se prolongando, cursa com disfunção 
sistólica (se contrai de forma vigorosa para poupar 
energia) – passa a ser perceptível no ECG e passa a não ter 
repolarização adequada (infradesnivelamento de ST). 
ECO 
ECG, CINTILO 
Cardiologia – FMBM Pamela Barbieri – T23 
Profª Dra. Ana Paula Lebet 
 
6 
 
→Teste ergométrico 
→Cintilografia miocárdica 
→Ecocardiograma de estresse 
→Tomografia de coronárias 
→Ressonância magnética cardíaca 
 
→TESTE ERGOMÉTRICO: 
Principais indicações: 
-Paciente com probabilidade pré-teste intermediária; 
-Suspeita de angina vasoespasástica; 
-Homens > 40 anos e mulheres > 50 anos e que 
iniciarão atividade física. 
-História familiar (HF+) de DAC precoce 
-Avaliação prognóstica em paciente com DAC 
conhecida. 
Contraindicações: 
-BRE (bloqueio de ramo esquerdo) ou ritmo 
marcapasso – lembrando que esse paciente com BRE já 
tem supra de ST, portanto não consegue avaliar alterações do segmento. 
-Infradesnivelamento de ST >/= 1mm no ECG basal. 
-Impossibilidade de realizar exercício. 
Suspensão de medicações: 
Objetivo: avaliação para diagnóstico da DAC: suspender medicações antianginosas (BB, nitrato) 5 dias antes do 
exame. 
Avaliação terapêutica prognóstica: deve manter medicações. 
FC cardíaca máxima = 220 - idade do paciente. 
Se atingir 85% da FCmáx = teste ergométrico eficaz (nesse estágio, se paciente tiver DAC, já pode gerar isquemia). 
Se não atingir pelo menos 85% TE ineficaz. 
Dor progressiva – critério de interrupção de exame. 
→CINTILOGRAFIA MIOCÁRDICA: 
É um método de avaliação indireta de reserva de fluxo coronário. 
Ao induzir aumento do fluxo coronário (por meio de estresse físico ou farmacológico), lesões obstrutivas graves 
irão limitar a captação do radiofármaco pelo miocárdio correspondente. 
Protocolo: 
Captação de imagens em repouso após infusão do radiofarmaco. 
Estresse físico oufaramacológico. 
Infusão do radiofármaco durante o estresse. 
Captação de imagens 60 a 90 minutos após. 
*Radiofármaco: Cestamibe – tem afinidade por mitocôndria – entra nas células que estão trabalhando para produzir 
energia. Naquelas células que não estão conseguindo produzir energia, Cestamibe não entra – gera diferença de 
imagem. 
*Estresse farmacológico: Dipiridamol – promove dilatação em artérias sem doença coronariana. Naquelas com 
doença DAC, não consegue promover a dilatação e aumentar o fluxo. 
 
Indicações: pacientes com PPT intermediaria a alta e ECG não interpretável ou que não conseguem fazer 
exercício; 
Cardiologia – FMBM Pamela Barbieri – T23 
Profª Dra. Ana Paula Lebet 
 
7 
 
Assintomáticos com TE+ ou duvidoso; 
Avaliação funcional em pacientes com DAC conhecida. 
Achados de alto risco para isquemia miocárdica: 
Alteração perfusional em repouso > 10%. 
FE < 35% durante o estresse. 
Queda da FE > 10% com o estresse. 
Aumento da captação pulmonar (se Cetamibe também tem afinidade para pulmão, significa que o pulmão está 
trabalhando mais, indicando uma IC durante estresse). 
Múltiplos defeitos perfusionais em territórios de diferentes coronárias. 
 SSS (Summed Stress Score) > 12 
Laranja – cestamibe. Em repouso todo 
miocárdio recebeu Cestamibe. No estresse, há falha de perfusão em parede inferior (cestamibe não conseguiu se 
fixar, indicando se essa região sofreu isquemia). 
 
 
 
Cardiologia – FMBM Pamela Barbieri – T23 
Profª Dra. Ana Paula Lebet 
 
8 
 
→ECOCARDIOGRAFIA DE ESTRESSE: 
Objetivo: identificar alterações de contratilidade induzida por isquemia 
miocárdica. 
Isquemia induzida por estresse físico ou farmacológico (Dobutamina). 
Indicações: 
Avaliação de dor torácica em pacientes que não podem fazer exercício físico. 
Avaliação de indivíduos com TE+ ou duvidoso. 
Determinação de viabilidade miocárdica. 
O teste é considerado positivo quando há hipocinesia ou acinesia em segmentos com contratilidade normal em 
repouso. 
Determinação de viabilidade miocárdica: melhora da contratilidade com baixas doses de dobutamina, seguida de 
piora da hipocinesia com infusão de altas doses. 
→TOMOGRAFIA DE CORONÁRIAS: 
Fornece informações anatômicas das coronárias. 
Fornece o Escore de Cálcio Coronário: correlaciona a carga total de 
aterosclerose. 
Indicações: 
Pacientes com testes prévios duvidosos/inconclusivos. 
Sintomas persistentes a despeito de testes de isquemia normais ou 
inconclusivos. 
Discordância entre a clínica e testes de isquemia. 
Escore de cálcio: grau de calcificação das coronárias (placas não calcificadas não são contabilizadas). 
 Valor: 0 → baixa probabilidade de DAC e de eventos cardiovasculares no futuro. 
 Valores < 100 ou < 75% do percentil para idade e raça: confirma a presença de DAC, com baixo risco de eventos 
cardiovasculares futuros. 
 Valores > 100 ou > 75%: confirma a presença de DAC e maior risco de eventos cardiovasculares futuros. 
 Valor > 400 maior probabilidade de isquemia e alto risco de eventos futuros. 
 
 
→RNM: 
Padrão ouro para avaliação da viabilidade miocárdica e também útil para avaliação de isquemia (acurácia 
compatível a cintilografia). 
Não necessita de controle de FC, não utiliza radiação e o gadolíneo não é nefrotóxico (porém uso cauteloso em 
pacientes com Cl < 30mL/min). 
Vem sendo cada vez mais empregada. Permite avaliar diversos parâmetros como: análise da função ventricular 
regional e global, identificação de isquemia miocárdica, caracterizada da necrose ou fibrose resultante do IAM ou 
da doença crônica e determinação da viabilidade miocárdica. 
Contraindicações da RNM: 
Portadores de MP não compatíveis 
Portadores de CDI não compatíveis 
Pacientes com clipes cerebrais 
Pacientes com implantes cocleares 
 
 
Cardiologia – FMBM Pamela Barbieri – T23 
Profª Dra. Ana Paula Lebet 
 
9 
 
ESTRATIFICAÇÃO INVASIVA: 
→CATETERISMO CARDÍACO: 
Determina a gravidade e localização das lesões → fatores prognósticos (doença triaterial, lesão de TCE (tronco de 
coronária) e porção proximal de DA têm pior prognóstico). 
Avalia se a anatomia é favorável e revascularização percutânea ou cirúrgica. 
Principais indicações para o CATE: 
Pacientes com anginas CCS > 3 refratária ao tratamento clínico. 
Achados de alto risco em algum dos testes anteriores. 
História de morte subida abortada (pós PCR revertida). 
Presença de arritmias ventriculares significativas. 
Pacientes com angina e evidência de IC. 
 
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO: 
→BETA-BLOQUEADORES: 
Antianginosos de primeira linha: reduzem a angina causada pelo esforço, melhoram a capacidade de exercício e 
reduz os episódios anginosos. Agentes seletivos são preferíveis → Atenolol, Bisoprolol, Metoprolol e Nebivolol. 
Atingir FC entre 50 e 60 bpm. 
→BLOQUEADORES DOS CANAIS DE CÁLCIO (BCC): 
Eficácia semelhante aos betabloqueadores no controle da angina. 
Os não di-hidropiridínicos (Verapamil e Diltiazem) reduzem a frequência cardíaca (não utilizar em associação aos 
BB). Já os di-hidropiridínicos (anlodipina, nifedipina, felodipina) são vasodilatadores arteriais e podem ser 
combinados aos betabloqueadores para diminuição da angina. 
São bem úteis no tto da angina vasoespástica. 
 
→NITRATOS: 
DE AÇÃO RÁPIDA: 
Dinitrato e Isossorbida SL para reverter os episódios agudos de angina ou ainda prevenir dor anginosa em 
atividades específicas. 
DE AÇÃO LONGA: 
Dinitrato de Isossorbida VO, Mononitrato de Isossorbida e Propatilnitrato induzem vasodilatação coronariana e 
venodilatação periférica, porém, a longo prazo, suspeita-se que possam levar a disfunção endotelial e ativar o SRAA 
(por isso são considerados antianginosos de 3ª linha). 
 
→TRIMETAZIDINA: 
Modulador metabólico que não altera FC e PA. Melhora a eficiência metabólica do miocárdio isquêmico, levando 
uma melhora no quadro clínico (diminuição da acidose causada pela redução do metabolismo). 
Principal indicação na angina refratária ao tratamento com antianginosos de primeira e segunda linhas. 
Contraindicada em pacientes com Parkinson ou Clearance de creatinina <30mL/min. Em Clearance entre 30-
60mL/min, usar metade da dose ao dia. 
→IVABRADINA: 
Age no nó sinusal inibindo as correntes IF e leva a redução da FC. Como age no nó sinusal, não é possível utilizá-la 
na FA. Não utilizar em pacientes que fazem uso de agentes não hidropiridínicos (Verapamil e Diltiazem). 
 
 
 
Cardiologia – FMBM Pamela Barbieri – T23 
Profª Dra. Ana Paula Lebet 
 
10 
 
Medicações que alteram sobrevida 
→INIBIDORES DA ECA: 
Efeito benéfico em reduzir eventos cardiovasculares em pacientes com doença arterial coronariana estável (angina 
estável). 
Estudo HOPE: evidência consistentes com Ramipril. 
Estudo EUROPA: evidências consistentes com Perindopril. 
Ambos levaram a diminuição dos eventos cardiovasculares maiores. 
→ESTATINAS: 
Modificam a história natural da aterosclerose, reduzem inflamação, o tamanho da placa e o risco de ruptura da 
mesma. 
Em pacientes de muito alto risco, manter LDL < 50mg/dL – associar exetimiba se não atingir a meta (exetimiba se 
deposita na borda em escova do intestino e impede absorção de colesterol no intestino). 
 
→AAS: 
Prescrever em todos os pacientes com DAC estável. Na intolerância, usar Clopidogrel. 
A dupla antiagregação plaquetária não mostrou benefício na DAC estável. Também não existem evicências com 
Ticarelor e Prasugel nesses pacientes. 
Associação AAS e ACO: 
O estudo COMPASS mostrou que em pacientes com doença aterosclerótica, associar Rivaroxabana 2,5mg de 12/12h 
ao dia + 100mg de AAS levou a redução de eventos cardiovasculares e mortalidade às custas de sangramento 
maior, porém sem aumento de hemorragia intracraniana ou hemorragia fatal. 
 
 
Cardiologia – FMBM Pamela Barbieri – T23 
Profª Dra. Ana Paula Lebet 
 
11 
 
*Alopurinol inibe a xantinaoxidase (ultima linha de tto) e reduz EROS que no momento da isquemia. 
Setratamento ineficaz: 
 
SYNTAX SCORE: 
Avalia dificuldade e a chance de sucesso de ICTP (stent). 
Essa avaliação é feita através de critérios, como: localização da lesão no vaso, comprimento, calcificação, 
proximidade com bifurcação, oclusões crônicas. 
LESÃO DE TCE: 
Syntax até 32 – ATC e CRVM são similares. 
Syntax > 32 – CRVM é melhor. 
MULTIARTERIAL SEM LESÃO DE TRONCO: 
Syntax até 22 – ATC e CRVM são similares. 
Syntax > 22 – CRVM é melhor.