Reumatologia - Apostila

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Propedêutica Reumatológica .............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 5 
Anamnese ......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 5 
Tipo da Dor ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 5 
Fatores Importantes para o Diagnóstico ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 6 
Exame Físico ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 6 
Regras Gerais do Exame Físico ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 7 
Avaliação Laboratorial em Reumatologia............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 8 
Resposta de Fase Aguda ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 8 
Métodos de Avaliação laboratorial as PFA ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 8 
Autoanticorpos .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 10 
Artrite Reumatoide ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 13 
Definição .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 13 
Epidemiologia.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 13 
Etiologia .............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 13 
Patogênese ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 13 
Etiopatogênese ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................14 
Manifestações Clínicas .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 15 
Exames Laboratoriais....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 17 
Alterações Radiológicas ...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................17 
Diagnósticos Diferenciais .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 18 
Critérios Classificatórios ACR 1987 ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 18 
Critérios Classificatórios ACR 2000 ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 18 
Diagnóstico .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 18 
Tratamento ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 18 
Lúpus Eritematoso Sistêmico .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 20 
Conceito........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 20 
Epidemiologia........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 20 
Fisiopatologia ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 20 
Classificação do LES ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 20 
Alteração Imunológica .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 23 
FAN ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 23 
 
3 
Critério EULAR/ACR 2019 ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 23 
Tratamento ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 24 
Comorbidades..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 25 
Prognóstico.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 25 
Diagnóstico Diferencial ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 25 
Espondiloartrites ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 26 
Conceito...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................26 
Espondilite Anquilosante.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 26 
Artrite Psoriásica ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 30 
Artrite Reativa................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 32 
Artrite Enteropática ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 32 
Espondiloartrite Indiferenciada ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 33 
Osteoartrite......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 34 
Definição ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 35 
Classificação .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 35 
Epidemiologia........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 36 
Prevalência ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 36 
Tecido Adiposo Branco.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 36 
Fatores de Risco ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 36 
Fisiopatologia ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 37 
Doenças Associadas à AO Secundária.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 37 
Manifestações Clínicas ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 37 
AR x AO ......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 38 
Exames Complementares..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 38 
Diagnóstico ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 38 
Tratamento .............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................38 
Osteoporose.........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................39 
Definição .........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................39 
Remodelamento Ósseo.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................39 
Epidemiologia........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 40 
Fratura por Fragilidade............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 40 
Classificação .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 40 
Fatores de Risco ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 40 
 
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Manifestações Clínicas ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 40 
Exame Físico ...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................41 
Exames Complementares........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................41 
Diagnóstico ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................41 
Tratamento ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 42 
Febre Reumática ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 43 
Conceito.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 43 
Epidemiologia....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 43 
Fator de Risco ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 43 
Fisiopatologia – Mimetismo.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 43 
Manifestações Clínicas .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................44Achados Laboratoriais ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................44 
Diagnóstico ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 45 
Diagnóstico Diferencial ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 45 
Tratamento ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 45 
 
 
 
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A reumatologia é uma especialidade clínica que apresenta 
interface de manifestações musculoesqueléticas com 
manifestações de doenças sistêmicas. 
Vamos iniciar sempre pela anamnese, ou seja, pela história 
do paciente. 
Na anamnese precisamos pontuar: 
 Identificação: é importante sempre identificarmos 
o sexo, idade porque isso vai ser importante para 
guiar a nossa investigação diagnóstica, uma vez 
que existem doenças que são mais prevalentes 
dependendo do sexo. 
Muitas doenças reumatológicas acometem principalmente 
mulheres, por exemplo, o LES possuiu um acometimento 
muito maior em mulheres do que em homens, 
principalmente mulheres jovens e em idade fértil, 
diferentemente de um homem de 47 anos, que a gente 
pensa em um homem com espondiloartrite. Já em uma 
mulher idosa que apresenta queixa de dores articulares, 
que já pensamos em alguma doença específica para 
mulheres daquela idade. 
Então quando a gente avalia a idade, sexo e procedência 
do paciente (é importante avaliar a procedência do 
paciente porque possuem algumas vasculites, por exemplo, 
que são mais presentes na área da Turquia.) Sabemos 
também que o LES é mais prevalente em pacientes 
afrodescendentes do que em pacientes caucasianos. 
Assim, podemos concluir que todas as informações que o 
paciente nos apresenta são importantes e devem ser 
levadas em consideração em um paciente reumatológico. 
 Queixa e duração: a maioria dos pacientes 
chegam com um quadro de dor, não 
necessariamente articular. É necessário saber e 
estabelecer muito bem o tempo dessa dor, pois 
dependendo do tempo (aguda ou crônica) a 
mesma dor pode nos indicar diferentes patologias. 
Em alguns casos podemos receber um paciente 
encaminhado do oftalmologista com queixa recorrente de 
“olho vermelho” e ao investigarmos encontramos um 
quadro de uveíte profunda, e além disso temos um histórico 
de lombalgia inflamatória, artralgia e na investigação o 
paciente possui isso há 1-2 semanas, o que é um quadro 
mais agudo. Diferente de um paciente que possui essa 
artralgia há mais tempo de 4-5 semanas, o que possui um 
caráter mais crônico e indica mais para uma artrite 
reumatoide. 
 História pregressa da moléstia atual: é importante 
saber se tem uma época do ano em específico 
que sempre acontece, ou após um evento em 
específico, como por exemplo, um paciente com 
GOTA, que um dia após um churrasco, no qual 
comeu muita carne, apresenta uma dor nos pés. 
 Interrogatório sobre os diversos aparelhos: muitas 
doenças reumatológicas apresentam dores ou 
outros sintomas em outros locais. 
 Antecedentes pessoas: é importante saber se 
existem outras comorbidades e na mulher é muito 
importante saber dos antecedentes ginecológicos. 
 Antecedentes familiares: pacientes com história 
familiar positiva para doenças reumatológicas 
possuem maior chance de apresentar também 
alguma doença, mas não é regra. 
Na reumatologia teremos vários termos para definir os 
tipos de dores articulares: 
 Artralgia: dor articular 
 Artrite: inflamação da articulação 
 Poliartrite: mais de 4 articulações acometidas 
 Oligoartrite: menos de 4 articulações acometidas 
 
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Se o nosso paciente apresenta mais de 4 articulações 
acometidas (poliartrite), precisamos investigar e descobrir 
a característica dessa dor: 
 Mecânica: o doente evita o movimento, tem 
melhora com o repouso e pode ter piora pela 
manha com rigidez matinal fugaz. 
Comum em pacientes com osteoartrite, osteoartrose, 
quadro de trauma e dores ligamentares. 
 Inflamatória: o doente evita o repouso, geralmente 
é pior pela manhã, com rigidez prolongada e tem 
mais facilidade de ter edema e calor local. 
Normalmente melhora ao movimento. 
Comum em pacientes com quadro de artrite reumatoide, 
LES e algumas vasculites. 
TEMPO 
Temos que avaliar há quanto tempo o paciente possui 
aquela sintomatologia, para podermos enquadrar o 
tratamento e classificação. 
É importante saber que uma sintomatologia que ocorre 
de 15 dias a 3 meses, normalmente classificamos como 
aguda, enquanto acima de meses já temos um caráter de 
cronicidade. 
 Progressão rápida: paciente com gota 
 Progressão intermitente: 
 Progressão lenta: artrite reumatoide 
SIMETRIA E LOCALIZAÇÃO 
 Simétrico e assimétrico: uma simetria é quando 
temos uma dor articular em punho direito que 
progride para punho esquerdo, sugestiva de 
artrite reumatoide. Já quando temos uma dor em 
mão direita que progride para tornozelo direito, 
ela já é assimétrica, sendo sugestiva de gota. 
 Axial ou periférica: axial é quando possui uma 
predominância em tronco, como por exemplo uma 
paciente com espondiloartrite, em que existe um 
comprometimento axial importante. Diferente de 
um quadro de gota, com comprometimento 
periférico. 
 Grandes (tornozelo, joelho, ombro) ou pequenas 
articulações (mão, punho, pé) 
 Membros superiores (vasculites) ou inferiores 
(gota) 
 Oligoarticular (febre reumática) ou poliarticular 
(artrite reumatoide) 
PADRÃO DO ENVOLVIMENTO ARTICULAR 
 Aditivo: acumulativo, como por exemplo, começa 
em uma mão e vai para a outra associando com 
o punho e pé direito e esquerdo. Nesse caso, 
podemos ter um caso de artrite reumatoide. 
 Migratório: nesse caso a doença vai “andando” 
pelo corpo, como por exemplo, começa na mão e 
melhora e depois vai para o pé e melhora, segue 
para joelho e melhora. Ou seja, a dor sempre 
melhora antes de progredir. Nesse caso, podemos 
ter um quadro de febre reumática. 
 Sintomas gerais: febre, prostração, 
emagrecimento e inapetência. 
 Alterações mucocutâneas 
 Linfadenopatia e hepatomegalia 
É importante avaliar essa associação, para que haja 
também a possibilidade de fazer um diagnóstico diferencial. 
No exame físico do paciente reumatológico teremos 2 
etapas: 
 Exame físico geral: que a gente já conhece e 
avalia os diversos aparelhos 
 Exame físico osteoarticular: focado nas dores e 
mobilidade das articulações características desse 
 
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paciente 
Além disso, na ectoscopia devemos avaliar também: 
 Lesões de pele: 
▪ Rashes ou eritemas 
▪ Ulcerações▪ Fotossensibilidade 
▪ Lesões vasculíticas 
▪ Descamações 
 Lesões de mucosa 
▪ Eritemas 
▪ Ulcerações 
▪ Lesões vasculíticas 
▪ Ressecamento 
 Lesões de fâneros 
▪ Alopecia (localizada ou difusa) 
▪ Leões de unhas – pitting (lesões comuns 
em pacientes psoriáticos) 
 Nodulações 
▪ Nódulos reumatoides 
▪ Eritema nodoso 
▪ Tofos gotosos 
No exame físico osteoarticular o reumatologista observa 
primeiro quase sempre as mãos, pois nelas podem conter 
sinais óbvios e alguma patologia. Deve-se palpar 
articulações e observar sua mobilidade. 
 INSPEÇÃO 
Devemos realizar a inspeção estática e dinâmica, palpar, 
realizar exames neurológicos de motricidade, reflexo e 
sensibilidade. 
 Inspeção estática: devemos avaliar postura, 
desvios, edema, atrofia, deformidade e 
desalinhamento. 
 Inspeção dinâmica: aqui avaliamos marcha, 
déficits, restrições 
Devemos observar se há a presença de: 
 Edema 
 Coloração 
 Alinhamento articular 
 Lesões cutâneas 
 Fraqueza muscular 
PALPAÇÃO 
Na palpação devemos avaliar: 
 Hipersensibilidade 
 Edema 
 Temperatura 
 Crepitação 
 Pontos dolorosos 
 Comparar articulações homólogas 
 A articulação em condições normais é sempre 
mais fria que o restante do membro 
 Avaliar a amplitude do movimento, procurando 
saber se está: 
▪ Com a amplitude diminuída 
▪ Ativa (paciente realiza o movimento) ou 
Passiva (quando realizamos a manobra 
para o paciente). 
▪ Contra Resistente: fazemos uma 
resistência contra o movimento para eu 
o paciente tente rompê-la 
▪ Com hipermobilidade: a amplitude é além 
do normal. Nesse caso, pode ser normal 
(quando o paciente apresenta 
hipermobilidade sem dor) ou patológica 
(uma síndrome de hipermobilidade). 
 
 
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Em todas as especialidades, sabemos que a clínica é 
soberana, portanto, antes de pedir exames laboratoriais, 
temos que ter feito uma história bem detalhada e 
amarrada para saber o que pedir e poder interpretar o 
que acha. 
Na reumatologia, o diagnóstico de doenças autoimunes se 
baseia em critérios que induzem manifestações clínicas e 
alterações laboratoriais. Assim, não adianta ter um exame 
positivo se o paciente não apresenta manifestações 
clínicas compatíveis para fechar um diagnóstico. 
Com isso, as alterações laboratoriais: 
 Não excluem anamnese e exame físico 
 Não oferecem diagnóstico definitivo 
 São importantes na definição da extensão da 
doença e na determinação do prognóstico. 
Aqui avaliamos as provas inflamatórias. 
 
Alteração na concentração sérica de certas proteínas 
depois da injúria tecidual, alguns respondendo com 
aumento de sua concentração (biomarcadores positivos) e 
outros com diminuição (biomarcadores negativos). 
BIOMARCADORES POSITIVOS 
São as proteínas que aumentam frente a um quadro de 
inflamação. 
 
O fibrinogênio é uma das principais proteínas marcadoras 
de processo inflamatório. 
BIOMARCADORES NEGATIVOS 
São proteínas que são consumidas durante um processo 
de inflamação. 
 
PROVAS DE FASE AGUDA 
São substâncias produzidas no fígado e no SER por 
ativação de citocinas, em especial IL-1, IL-6, e TNF. 
 VHS 
 PCR 
 Mucoproteínas 
 Eletroforese de proteínas 
 Proteínas do sistema complemento 
 Citocinas 
 Fibrinogênio 
 
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FIBRINOGÊNICO/VELOCIDADE DE 
HEMOSSEDIMENTAÇÃO (VHS) 
O fibrinogênio é uma proteína abundante no plasma com 
papel essencial na homeostase. Essa proteína tem um 
papel no reparo tecidual e cicatrização em reações 
inflamatórias. 
 VHS: reflete a concentração de proteínas de fase 
aguda no plasma, especialmente o fibrinogênio 
(que compõe de 60-70% do VHS). 
O método por VHS é um método indireto, pouco específico 
e depende da agregação de hemoglobina. 
Temos hemácias que possuem uma carga 
negativa, se lembrarmos da química, 
sabemos que cargas negativas se 
repelem. 
Quando temos um processo inflamatório 
importante envolvendo biomarcadores 
positivos (entre eles o fibrinogênio), temos uma carga 
positiva entre as hemácias negativas, isso faz com que 
ocorra uma agregação desses compostos, formando o 
rouleaux (que nada mais é do que uma agregação de 
hemácias que ficam pesadas e fazem uma deposição no 
fundo do recipiente). 
O VHS nada mais é do que uma medida da velocidade 
dessa sedimentação de hemácias em um recipiente. 
As principais proteínas de agregação são: 
 Fibrinogênio 
 Globulinas 
 Albumina 
Assim, o VHS vai ser importante no monitoramento do 
curso da doença e na resposta do paciente ao 
tratamento. Por ser um método indireto, sofre a 
interferência de vários fatores e aumenta com a idade e 
sexo feminino, tendo como valor de referência: 
 Homens: idade/2 
 Mulheres: idade+10/2 
 
PROTEÍNA C REATIVA 
É uma proteína de fase aguda que chamamos de PCR. Ela 
foi descoberta quando reagiram um polissacarídeo C do 
pneumococo no plasma de um paciente com pneumonia 
em fase aguda. 
Então, a PCR, tem muita relação tanto com infecção 
quanto com inflamação, nos ajudando a diferenciar um 
quadro inflamatório de um não inflamatório. 
Ele possui uma alta especificidade, cinética e não se altera 
com idade, sexo e proteínas plasmáticas. 
O que é importante lembrarmos da cinética da PCR? 
 Aumento em poucas horas de estímulo 
 Pico dentro de 2-3 dias 
 Meia vida de 8 horas 
 Com tratamento efetivo, níveis podem normalizar 
em 24-48 horas. 
 
 
 
 
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PCR X VHS 
 
PROTEÍNAS DO SISTEMA COMPLEMENTO 
São usadas para documentar consumo de complemento e 
diagnosticar raras deficiências do complemento. 
 CH50: avaliação global do sistema (complemento 
hemolítico total) está reduzido no LES, DMTC e 
vasculites por imunocomplexos (crioglobulinemia) 
Ajudam no seguimento da atividade de doença e resposta 
ao tratamento no LES (C3 e C4 baixos = LES ativo). 
 
Temos um leque de autoanticorpos que vão nos auxiliar 
no raciocínio clínico do quadro de um paciente 
reumatológico. 
Devemos sempre lembrar que existem autoanticorpos 
fisiológicos e patológicos. 
 FAN 
 Fator reumatoide 
 ANT CCP 
 ANCA 
 Antifosfolipídios 
 HLAB 27 
FAN – FAOTR ANTI-NÚCLEO OU ANTICORPOS 
ANTI-CÉLULAS 
O FAN ficou muito popularizado entre as especialidades, 
de forma que médicos pedem e quando sai o resultado 
encaminha para o reumatologista com suspeita de LES. O 
problema é que o FAN e é um teste de rastreio, ou seja, 
não é um exame que faz diagnóstico. 
Assim, devemos pedir o teste de FAN baseado em um 
raciocínio clínico suspeitando de alguma doença. 
No FAN devemos ver: 
 Títulos > 1/80 (consideramos positivo) 
 Existem mais de 100 padrões de FAN, mas 
normalmente só sabemos o mais comum. 
Assim, quanto maior o título, maior a POSSIBILIDADE de 
doença reumatológica associada. 
Alguns padrões são mais específicos e prováveis de 
apresentar doença reumatológica associada, como por 
exemplo, o padrão centromérico está mais associado à 
esclerodermia, padrão nuclear pontilhado fino Ro e La está 
mais associado com LES, padrão nuclear homogêneo pode 
estar mais associado a lúpus fármaco-induzido e um 
padrão pontilhado grosso relacionado com síndrome de 
superposição. 
Cerca de 13% da população normal pode apresentar um 
teste positivo para FAN e não apresentar nenhuma 
alteração autoimune. 
O FAN pode ser corado como antígeno nuclear, nucleolar, 
citoplasmático e do aparelho mitótico. E ajuda na 
identificação na diferenciação de qual autoanticorpo pedir. 
Ele também nos auxilia na investigação do diagnóstico de 
doenças autoimunes e não para atividade. 
 
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Devemos sempre lembrar que a hepatite C está associada 
a doenças reumáticas. 
 
No gráfico acima vemos que pacientes que possuem FAN 
positivo, não necessariamente possuem uma doença 
reumatológica associada. 
 
FATOR REUMATOIDE 
É um autoanticorpo contra a porção FC da IgG, ou seja, éuma imunoglobulina contra outra imunoglobulina, 
normalmente IgM contra a fração FC. 
 Geralmente IgM 
 Pode ser IgG ou IgA. 
Dosado pelas técnicas: 
 Látex 
 Waaler-Rose 
 Nefelometria 
Está presente em doenças reumáticas e não reumáticas. 
Não deve ser usado como screening, pois, assim como o 
FAN, ele não é um fator marcador de doença. 
Quando positivo em uma doença reumatológica o fator 
prognóstico da doença é mais agressivo, a doença é mais 
erosiva e com manifestações extrarticulares. 
Frequência: 
 1-4% dos pacientes apresentam exame positivo 
porem não apresentam doença alguma. 
 25% dos casos de “falso positivo” ocorre em 
pacientes com mais de 60 anos 
 75-60% dos seus casos representam artrite 
reumatoide. 
 
ANTICORPOS ANTIPROTEINAS CITRULINADAS 
(ACPA) 
 Principal: anti-CP (antipeptídeo citrulinado cíclico) 
 Realizado pelo método ELISA 
 É um marcador sérico mais específico para artrite 
reumatoide (75% de sensibilidade e 97% de 
especificidade) 
 Presente precocemente no curso da artrite 
reumatoide e podem preceder o início clínico 
 35% dos pacientes com artrite reumatoide rem 
fator reumatoide e anti-CCP positivos 
 Associado normalmente a uma doença mais 
severa. 
 
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ANTICORPOS ANTIFOSFOLIPÍDIOS 
Estão relacionados a fenômenos tromboembólicos, abortos 
de repetição e plaquetopenia. 
São evidenciados através da pesquisa por ELISA ou 
anticoagulante lúpico. 
Podem ser transitórios em algumas doenças crônicas, e 
por isso é importante repetir o exame. 
 Títulos baixos doenças infecciosas 
 Síndrome primária ou secundaria, geralmente LES 
(30-40%) 
Quando dosar? 
 Suspeita de trombofilia, principalmente se for 
arterial 
 Todos os pacientes com LES 
Geralmente encontramos em pacientes jovens com 
quadro de tromboembolismo, EVE, TEP sem causa 
aparente. 
Quais dosar? 
 Anticoagulante lúpico (RVVT e PTT) 
 Anticardiolipina IgM e IgG (ELISA) 
 Anti Beta 2 glicoproteína 1 IgM e IgG (ELISA) 
A dosagem deve ser realizada em um paciente com 
suspeição de evento tromboembólico ou em casa de 
abortamento de repetição e repetir esse exame 12 
semanas depois. 
PESQUISA DO ANTÍGENO HLA-B27 
Possui associação com espondiloartrite: 
 Espondiloartrite anquilosante (até 90%) 
 Enteroartrites (25-50%) 
 Artrite psoriásica (<25%) 
 Artrite reativa (50-75%) 
Menos de 20% dos pacientes com HLAB27 desenvolvem 
espondilite anquilosante. 
ANÁLISE DO LÍQUISO SINOVIAL 
Se encontramos um paciente com monoartrite de joelho, 
temos que realizar uma punção articular para análise de 
líquido sinovial. 
A principal causa de artrite é por cristais de monourato 
de sódio (gota) ou outros cristais, mas também pode ser 
uma artrite séptica e nesse caso o paciente deve ser 
internado e fazer antibioticoterapia venosa. 
Pode ser dividia em 4 grupos: 
 Não inflamatória: doenças degenerativas, trauma, 
Artropatia neuropática 
 Inflamatório: artrite reumatoide, cristais, LES, 
febre reumática. 
 Séptico (grave): bactérias, micobactérias e fungos 
 Hemorrágico: hemofilia, anticoagulação, tumor 
O líquido sinovial será avaliado em sua: 
 Transparência 
 Cor 
 Viscosidade 
 Leucócitos 
 PMN 
 PTN 
 Glicose 
Se tivermos um resultado de leucocitose com predomínio 
de PMN estamos diante de um líquido séptico, ou seja, o 
paciente possui uma infecção. 
 
 
 
13 
É uma doença sistêmica crônica, que afeta principalmente 
a sinóvia, resultando em inflamação e proliferação sinoviais, 
destruição da cartilagem articular e erosão do osso justa-
articular cujas alterações predominantes ocorrem ao nível 
das estruturas articulares, periarticulares e tendinosas. 
É importante lembrar que estamos diante de uma doença 
crônica, ou seja, essa dor não apareceu de um dia para o 
outro, ela vem acontecendo por pelo menos 6 semanas. 
 É a doença articular inflamatória mais comum 
 Acomete cerca de 0,5% a 1% da população geral 
 Prevalência aumenta com a idade: as 65 anos 
2% dos homens e 5% das mulheres irão 
apresentar artrite reumatoide 
 Faixa etária de 30 a 50 anos 
 Razão M/H 2,5:1 (a maioria das doenças 
reumatológicas possuem uma maior acometimento 
no sexo feminino por conta da influência do fator 
hormonal, pois o estrogênio vai desempenhar um 
papel pró e contra) 
 História familiar aumenta em 3-5x o risco de 
desenvolver artrite reumatoide (paciente com mãe 
que possui artrite reumatoide possui 50% de 
chances de apresentar a patologia comparado a 
uma pessoa que não possui antecedentes 
familiares) 
 Possui uma concordância em gêmeos 
homozigotos de 12-15% 
Sua causa é desconhecida, a sua teoria mais aceita é que 
é uma doença multifatorial: 
I- Fatores Hormonais (estrogênio) 
II- Fatores Ambientais (vírus EB, tabagismo, 
microbiota) 
III- Patrimônio Genético (HLADR4 e HLADR1) 
IV- Desequilíbrio Imunológico (perda da tolerância) 
Além de estar entre as causas, sabemos também que o 
paciente tabagista possui um pior prognóstico da doença. 
 
Sabemos que é necessário um estímulo (gatilho) inicial que 
cause uma alteração/perda imunológica. 
Entre os gatilhos, podemos destacar o tabagismo, 
gengivite e desequilíbrio da microbiota intestinal. 
 
No gráfico acima podemos observar a influencia dos 
fatores desencadeadores da artrite reumatoide. 
Em A temos uma pessoa sem autoimunidade que foi 
exposta a fatores externos (gatilhos) durante uma vida 
inteira, mas como não possuía fatores genéticos 
relacionados, não desenvolveu a doença. 
 
14 
Em B1 temos um indivíduo que possui uma autoimunidade 
imunológica e que não foi exposto/foi pouco exposto 
durante a vida aos fatores de gatilho (tabagismo por 
exemplo), e com isso, não desenvolveu a artrite reumatoide. 
Em B2 temos um paciente que possui alterações 
genéticas e possui também uma alteração epigenética, 
com isso, os fatores ambientais farão com que o paciente 
desenvolva a artrite reumatoide. 
EPÍTOPO COMPARTILHADO 
 
O epítopo compartilhado é a base da patogênese da 
artrite reumatoide. 
É uma sequência de aminoácidos na qual temos uma 
alteração na enzima PAD1 fase 2 e 4, significando que 
temos uma predisposição maior para uma doença mais 
grave. 
E aí quando temos essa alteração, a enzima PAD1 2 e 4 
faz com que a arginina se transforme em citrulina. 
 
Quando isso ocorre, dizemos que temos um neoantígeno 
(novo antígeno), a partir daí o nosso organismo começa a 
reconhecer aquilo como non-self. 
No paciente com AR dividimos a etiopatogenia em 2 fases: 
 Fase pré-artrítica: nessa fase o paciente não 
apresenta manifestações clínicas, mas teremos o 
envolvimento de fatores ambientais, suscetibilidade 
genética e presença de epítopos compartilhados 
envolvidos. 
 
Com a presença desses fatores e condições genéticas, 
teremos uma alteração na transcrição, assim, ao invés de 
produzir um epítopo compartilhado normal, haverá a troca 
de arginina por citrulina. 
Com isso, teremos as proteínas de citrulinização e 
começamos a ter perda da tolerância. Com isso, pela auto 
reação do linfócito T, essa regulação não consegue mais 
ser feita de maneira adequada. 
Os principais ativadores dessa tolerância são: 
 Células dendríticas 
 Linfócito T 
 Linfócito B 
No tecido linfoide secundário começa a produção de 
autoanticorpos. 
Com a perda da tolerância começa a fase 
 
 Fase artrítica (clínica): com a perda da tolerância 
começa a fase clínica, onde temos a doença 
propriamente dita, em que o paciente 
 
15 
apresentará manifestações clínicas importantes, 
principalmente na sinóvia da cartilagem. 
Assim, essa fase corresponde a quando o paciente 
começa a ter inflamação crônica dessa cartilagem, 
causando uma sinovite crônica e degradação dessa 
cartilagem, corroendo até o osso e causando uma erosão 
óssea importante. 
MANIFESTAÇÕES SISTÊMICAS 
 Febre 
Perda de peso 
 Fadiga 
 Mal estar 
 Mialgia 
 Perda de apetite 
ACOMETIMENTO ARTICULAR 
 Artrite insidiosa em semanas a meses 
 Poliarticular 
 Simétrica 
 Cumulativa 
 Rigidez matinal 
 Dor inflamatória. 
As articulações mais acometidas são: MCF, punhos, IFP, IF 
do polegar e MTF. Com a progressão da doença pode 
acometer grandes articulações. 
Articulações incomuns: ATM, esternoclavicular e coluna 
cervical. 
MÃO REUMATOIDE 
1- Fases Iniciais: teremos a presença de dedos 
fusiformes com aumento de partes moles. 
2- Fases Avançadas: teremos atrofias interósseas, 
deformidade do polegar (dedo em Z), deformidade 
no punho (dorso de camelo), lesões no punho por 
compressão (síndrome do túnel do carpo), dedos 
em pescoço de cisne com hiperflexão da 
interfalangiana distal e hiperextensão da proximal, 
dedos em botoeira (hiperflexão da proximal e 
hiperextensão da distal). 
 
Essas deformidades são irreversíveis, por isso é necessário 
que o tratamento seja feito de forma precoce e agressiva, 
para que não chegue a esse ponto. 
Na imagem ao 
lado podemos ver 
o dedo em 
formato fusiform 
e edemaciado 
 
No RX ao lado 
conseguimos 
observar erosões no 
espaço articular e 
percebemos também 
que não conseguimos 
definir os ossos do carpo. Temos uma redução importante 
do espaço articular. 
Ao lado temos a imagem 
clássica da fase crônica da 
AR, em que temos o punho 
bem atrofiado, subluxação 
de metacarpo, com 
nódulos reumatoides importantes. Hoje em dia com o 
tratamento, quase não vemos mais essas fases mais 
avançadas da doença. 
 
16 
MANIFESTAÇÕES ARTICULARES 
 Joelho: derrames sinoviais de repetição, cisto de 
Baker (quando ocorre a ruptura teremos uma 
síndrome de pseudoflebite), instabilidade (gerando 
uma atrofia muscular do quadríceps) 
 Pés: ocorre mais frequentemente no 5° 
metatarso e causa deformidades (pé plano e 
halux valgos) 
 Ombros: redução da abdução e da rotação 
interna 
 Coxo femoral: acometida nas formas graves e 
avançadas da doença 
 Coluna vertebral: raramente ocorre na lombar, 
temos 25% de acometimento na cervical. 
Devemos sempmre lembrar da subluxação 
atlanto-axial, pois apesar de ser rara é muito 
grave e pode levar a tetraplegia. 
 ATM: dificuldade de mastigação 
 Cricoaritenóide: rouquidão, disfagia e tosse 
Temos que lembrar que 20% dos 
pacientes apresentam alterações 
radiográficas somente nos pés. 
Por isso é importante lembrar de 
pedir os exames tanto de mãos 
quanto de pés. 
MANIFESTAÇÕES EXTRARTICULARES 
Sabemos que a predominância é sempre maior nas 
articulações, porém, devemos lembrar que a AR é uma 
doença sistêmica, podendo apresentar outras formas de 
manifestação. 
 
Dentre as manifestações extrarticulares podemos 
encontrar: 
 Nódulos subcutâneos 
 
 Vasculites 
 Lesões pulmonares: 
 
▪ Pleurite 
▪ Derrame Pleural (exsudativo, glicose 
baixa) 
▪ Nódulos pulmonares (síndrome de Caplan, 
pneumoconiose e silicose) 
 
▪ Fibrose pulmonar 
 Hepática: aumento de transaminases 
 Oculares: síndrome de Sjogren, esclerite, 
episclerite 
 
17 
 
 
 Cardiovascular: 
▪ Pericardite 
▪ Nódulos reumatoides (distúrbio de 
coagulação) 
▪ Lesão Valvar 
▪ DAC 
▪ Insuficiência cardíaca 
 Neuropatias: 
▪ Compressão do nervo (síndrome do túnel 
do carpo) 
▪ Subluxação antlanto-axial 
▪ Mononeurite múltipla (vasculite) 
 Síndrome de Felty: neuropenia + esplenomegalia 
 Renal: 
▪ Glomerulopatia membranosa/mesangial 
▪ Amiloidose secundária 
▪ Acidose tubular renal do tipo 1 associada 
a síndrome de Sjogren 
 
 
 Hemograma: 
▪ Anemia normo/normo 
▪ Leucometria: normla ou leve leucocitose 
 Provas inflamatórias aumentadas (VHS, PCR) 
 Fator reumatoide: AC dirigido contra a porção Fc 
IgG 
 Anti-CCP (75% de sensibilidade e 95% de 
especificidade): AC dirigidos contra antígenos do 
sistema filagrina-citrulina 
 Iniciais: 
▪ Alteração do espaço articular 
▪ Erosões ósseas: desmineralização justa 
articular, cistos ósseos 
 Tardias: 
▪ Destruição do espaço articular 
▪ Contraturas em flexão e extensão 
▪ Anquilose 
 
 
 
18 
 
 
 
 
 
 
 
 Clínico 
 Laboratorial 
 Imagem (RX, USG, RM) 
Edema ósseo na RM = EROSÃO 
Sinovite no USG – EROSÃO 
 Medidas gerais: paciente deve ter um repouso 
adequado e uma orientação psicológica 
 
19 
 Fisioterapia 
 Drogas de primeira escolha: DMARDs (drogas 
modificadoras de doença reumática – 
metatrexato é a primeira droga de escolha) e 
corticoterapia (diminui a inflamação – pode ser 
oral ou intra-articular) 
 Drogas de segunda linha: DMARDs biológicos 
 
 
 
20 
É uma doença autoimune multi-sistêmica de origem 
desconhecida caracterizada por fatores clínicos e 
laboratoriais heterogênicos, com curso e prognóstico 
variáveis. 
Sua evolução é crônica e possui períodos de atividade e 
outros de remissão. 
A gravidade da doença é variável, desde formas leves e 
intermitentes até quadros graves e fulminantes. Temos 
que ter em mente que na maioria dos caso o primeiro ano 
da doença é decisivo para sabermos se vai ser um quadro 
mais grave ou leve, temos até alguns marcadores que 
podem nos ajudar com isso 
Temos que ter em mente que a maioria das doenças 
reumatológicas auto-imunes são mais comuns em mulheres 
do que em homens, e no lúpus não é diferente. 
Assim, o LES é mais frequente em mulheres, 
principalmente na faixa dos 20-45 anos, mestiças e 
afrodescentedentes. 
No brasil temos 65000 pessoas portadoras de LES. 
1 em cada 1700 mulheres tem lúpus. 
Ainda não temos uma fisiopatologia bem definida, porém, 
temos conhecimento de alguns gatilhos que ajudam a 
desencadear a doença, como: 
 Genéticos: 5-12% dos pacientes possuem 
parentes portadores de LES 
 Ambientais: infecção e raios UV 
 Hormonais: estrogênio 
 Imunológicos: autoanticorpos e imunocomplexos 
patogênicos. 
Através de uma falta de 
modulação da apoptose 
celular, teremos um 
comportamento atípico 
dos linfócitos e eles 
passam a ser auto-
reativos. Essa auto-
reatividade estimula a produção de imunocomplexos que 
levam ao acomentimento dos órgãos mais importantes 
(rim). 
CRITÉRIOS ACR (1982, REVISADOS 1997) – 4/11 
 
 RASH/ERITEMA MALAR 
Pode ser chamado também de rash em asa de borboleta 
ou rash vespertino. 
É um eritema fixo, plano ou 
elevado que está localizado 
sobre a eminência malar, 
tendendo a poupar o sulco 
nasolabial. 
 
Essa é uma lesão “clássica” de LES, porém, nem sempre 
encontramos ela tão evidente nos pacientes. 
 
21 
LÚPUS DISCOIDE 
São lesões maculosas ou 
papulosas, eritematodas, 
bem definidas, com 
escamas firmes e 
aderentes à superfície 
das lesões. 
Com o tempo podem 
surgir cicatrizes atróficas nas lesões que perdurarem mais 
tempo, diferentemente do rash malar que pode involuir 
sem causar sequelas. 
FOTOSSENSIBILIDADE 
É uma situação muito importante, uma vez que ocorre em 
aproximadamente 50% dos pacientes com LES. 
Nessa reação 
teremos uma pele 
eritrodérmica 
como reação não 
usual após 
exposição a luz 
solar ou lâmpada fluorescente. 
Essa condição pode ser relatada pelo paciente ou 
observada pelo médico. 
ÚLCERAS ORAIS/NASAIS 
É uma outra situação 
bastante importante, em que 
ocorre uma ulceração na 
cavidade oral ou nasal, que é 
indolor. 
A úlcera de palato é a mais 
comum, e possui um valor 
prognostico e de diagnóstico mais importante, e deve ser 
observada pelo médico. 
ARTRITE 
A maioria dos portadores de LES possui um acometimento 
articular, sendo uma artrite não erosiva que envolve 2 ou 
mais articulações periféricas, que é 
caracterizada por dor e edema. 
 
 
Devemos lembrar de um dado 
importante: a artrite associada a o 
LES não deixa sequela no 
paciente, a não ser que seja uma 
artrite de Jaccoud, que é uma 
lesão ligamentar, em quetemos 
lesão dos ligamentos articulares levando a um desvio, 
MANIFESTAÇÕES MUSCULOESQUELÉTICAS 
 Poliartrite: mãos, punhos, joelhos 
▪ Deformidade: 10% dos casos 
▪ Jaccoud: frouxidão de estruturas 
periarticulares 
 Osteonecrose ou artrite asséptica (10%): 
corticoides 
 Artrite Séptica: infecções 
 Miosite: aumento de enzimas e fraqueza muscular 
SEROSITE 
→ Pleurite: depósito de imunocomplexos na pleura, 
causando uma inflamação. 
Paciente relata dor pleurítica e 
ao exame físico podemos 
evidenciar o atrito pleural. Na 
imagem temos um derrame 
pleural (que podemos 
evidenciar ou não) e na maioria das vezes esse derrame 
pleural possui exsudato (derrame sem bactéria). 
→ Pericardite: depósito de imunocomplexos na pericárdio, 
causando uma inflamação. 
Há um atrito pericárdico evidenciado 
pelo exame físico e na imagem 
podemos observar um derrame 
pericárdico 
 
22 
O ECG pode ajudar no diagnóstico da pericardite. 
MANIFESTAÇÕES PULMONARES 
 Pneumonite aguda 
Na imagem da pneumonite 
aguda temos um pulmão 
com padrão em vidro fosco. 
 
 
 Doença intersticial pulmonar 
 Hipertensão pulmonar 
O segundo arco costal 
está aumentado, o que 
caracteriza que o arco 
está ligado à artéria 
pulmonar, e isso nos 
traz a hipertensão 
pulmonar. 
▪ Curso desfavorável 
▪ Relação com antiRNP, FR e 
anticardiolipina 
 Hemorragia pulmonar 
▪ Rara e alta mortlidade 
Ao lado temos a 
imagem de uma 
hemorragia pulmonar. 
 
 
MANIFESTAÇÃO CARDÍACA 
 Pericardite: dor e atrito 
 Miocardite: taquicardia de causa não definida, 
arritmias supraventriculares e ventriculares, 
anormalidades de condução. 
 Alteração valvar: espessamento, massas ou 
vegetações, regurgitações ou estenoses (raro) 
 Doença arterial coronariana 
NEFRITE 
 Glomérulo, túbulo-intersticial e vascular 
 Proteinúria persistente > 500mg/dia ou 3+ no 
EAS 
 Presença de cilindros que podem ser granulosos, 
gordurosos, celulares (hemáticos, leucocitátios e 
epiteliais tubulares). 
 
Essa classificação renal de nefrite lúpica é muito 
importante, pois ela ajuda a classificar o grau de 
comprometimento do rim. 
SNC 
 Psicose (eclosão 
durante o uso de 
corticoides) 
 Crise convulsiva 
50% dos casos são 
secundários a 
infecções, uso de 
corticoide, uremia e 
distúrbios 
hidroeletrolíticos. 
 
 
 
 
23 
HEMATOLÓGICO 
 Anemia hemolítica com reticulose 
 Leucopenia <4000 cel/mm3 ou linfopenia <1500 
cel/mm3 (2 ou + ocasiões) 
 Trombocitopenia < 100000/mm3 (2 oi + 
ocasiões). 
OUTRAS MANIFESTAÇÕES ASSOCIADAS 
 
 Alopécia 
 Febre 
 Adenomegalia 
 Ganho de peso 
 Fadiga 
LESÃO VASCULAR 
 Livedo reticular x racemoso 
 Fenômeno de Raynaud: é uma tríade vascular que 
se caracteriza por 
episódios reversíveis 
de vasoespasmos de 
extremidades, com 
palidez, seguido por 
cianose e rubor. 
Ocorre usualmente 
após estresse ou exposição ao frio. 
 Úlceras arteriais 
 Presença de AFL 
 Trombocitopenia 
 Tromboflebites superficiais 
 Tromboses venosas profundas 
 Anti SM (30%) 
 Anti DNA dupla hélice (diagnóstico e 
monitoramento) 
 Anticorpos antifosfolípides: 
▪ Anticoagulante lúpico (+ ou -) 
▪ Anticardiolipina IgM ou IgG (>GPL ou MPL) 
▪ VRDL falso positivo 
De cada 100 portadores de FAN 
positivo, cerca de 20 a 30% 
podem ter lúpus, mas, 99% dos 
pacientes que tem lúpus, possuem 
FAN positivo. 
É muito importante que saibamos 
pedir o título e padrão do FAN, 
pois esses resultados irão 
interferir no diagnóstico. 
O padrão nucleolar é o mais 
comum entre os pacientes 
portadores de lúpus. Entre esses padrões, teremos: 
 Nuclear pontilhado fino: associado com os 
marcadores imunológicos anti Ro e anti La 
 Nuclear pontilhado grosso: associado com os 
marcadores imunológicos anti SMe anti RNP 
 Nuclear homogêneo (maior sensibilidade ee 
especificidade para o LES): associado com os 
marcadores imunológicos anti DNAd, anti Histona 
(lúpus induzido por droga) e anti nucleossomo. 
Critério de entrada: FAN em títulos maiores ou iguais a 
1:80 em células HEp-2 ou um teste equivalente positivo 
Classificação de LES: escore maior igual a 10 pontos 
 
24 
 
No quadro acima, se o paciente fizer 10 pontos ou mais, 
teremos o diagnóstico de LES. 
Então, se temos uma paciente jovem com FAN positivo, 
que apresenta poliartrite juntamente com +10 pontos da 
tabela acima, pode ter certeza que ela tem LES. 
ÍNDICE DE ATIVIDADE DA DOENÇA – SLEDAI 
Depois que já foi feito o diagnóstico e já estamos tratando, 
temos esse índice para indicar a atividade da doença. 
 
O LES pode se apresentar de várias formas, desde uma 
forma mais simples e branda (com apenas manifestações 
cutâneas, por exemplo), até formas mais severas (com 
acometimento de órgãos nobres). 
Devemos sempre explicar a doença para o paciente, e 
oferecer informações sobre a doença, uma vez que é uma 
patologia que o paciente terá pelo resto da vida. 
Além disso, temos que fazer o controle dos agentes 
aceleradores da doença, como, exposição solar, infecções, 
ACO orais, TRH, cirurgia e estresse. 
Quando temos um paciente com LES, nunca devemos dizer 
“senhor, você tem uma doença que não tem cura” pois 
isso choca o paciente e podemos ter alguns problemas de 
adesão do mesmo ao tratamento. Devemos sempre dizer 
“senhor, você é portador de uma doença crônica, que você 
vai tratar para o resto da vida”. 
A gestação da paciente com LES é complicada porque há 
um risco de aborto, uma vez que há pacientes que 
possuem trombofilia, o que pode causar um trombo na 
artéria placentária e o feto acaba morrendo por hipóxia, 
por isso temos que tratar e controlar com anticoagulantes 
para que haja uma gestação mais tranquila e saudável. 
O tratamento farmacológico do LES consiste em: 
 Corticoides: prednisona, prednisolona 
▪ Doses de antiinflamatórios ≤ 0,25 
mg/dia 
▪ Doses imunossupressoras: moderadas 
(0,25-0,5 mg/dia) ou intensas (0,5-
1,0mg/dia) 
 Pulsos de metilprednisolona 
▪ 1g IV 3 dias 
▪ 500mg IV 3 dias 
▪ 250mg IV 3 dias 
 Antimaláricos: reduz flares (atividade da doença), 
dano, nível de colesterol, trombose, triplica 
resposta ao micofenolato na nefrite lúpica V, 
aumenta a sobrevida 
▪ Cloroquina (3-4mg/kg/dia): entra no 
tto do LES, uma vez que é um excelente 
anti-inflamatório e poupador de 
corticoide em LES leves. É interessante 
o seu uso, uma vez que pode ser utilizada 
sem problemas maiores por um período 
longo. Além de tudo isso, esse fármaco 
também aumenta a sobrevida do doente. 
▪ Hidroxicloroquina 
 
25 
 Imunossupressores: intensidade e extensão da 
doença, controle de recidivas, poupadores de 
corticoides. 
▪ Azatioprina 
▪ Metotrexate 
▪ Micofenolato moftil 
▪ Ciclofosfamida 
Devemos diminuir a dose dos fármacos após 6 meses de 
uma doença em remissão, e sempre começando pelos mais 
tóxicos para o paciente (como corticoide). 
 
Além do tratamento farmacológico também devermos: 
 Controlar a PA 
 Controlar a glicemia 
 Quimioprofilaxia para TB 
 Tratamento de estrongilóides 
 Proteção da mucosa gástrica 
 Densitometria óssea 
 Reposição de potássio 
 Exames oftalmológicos (anualmente) 
 
 Aterosclerose 
 Neoplasias 
 HAS 
 DM 
Vai depender 100% da adesão à terapêutica, mas além 
disso, depende também de: 
 Atividade da doença 
 Complicações do tratamento 
 Infecção 
 Doença cardiovascular 
 Exposição solar 
 Drogas e hormônios 
 Estresse 
 Gravidez 
 Causas infecciosas: TB, hanseníase, sífilis, hepatite 
B e C, HIV 
 Causas inflamatórias: AR, Sd. de Sjogren, SAF, 
dermatomiosite 
 Causas neoplásicas: Sd. Paraneioplásica 
 
 
26 
Espondiloartrite nada mais é do que: espôndilo = coluna + 
artrite = manifestações periféricas das articulações. 
É um grupo de doenças distintas entre si, que têm emcomum características clínicas: 
 Envolvimento inflamatório axial e/ou periférico 
(artrite, entesite) 
 Envolvimento extra-articular (pele, DII, uretrite 
uveite) 
 Radiológicas e/ou RM (sacroileite e/ou entesites, 
osteíte) 
 Predisposição genética (HLA-B27) 
 
Esse conjunto de doenças, tendo como principal, a 
espondilite anquilosante, formam o grupo de doenças que 
são denominadas espondiloartrites. 
LOMBALGIA INFLAMATÓRIA – CRITÉRIO ASAS 
(EXPERTS) 
 Idade de início < 40 anos 
 Início insidioso 
 Melhora com exercício 
 Sem melhora/piora com repouso 
 Dor noturna (com melhora ao levantar) 
Considera-se lombalgia inflamatória se ao menos 4 dos 5 
parâmetros forem preenchidos. 
REGISTRO BRASILEIRO DE ESPONDILOARTRITES 
 
CASO CLÍNICO 
FSS, 21 ANOS, BRAÇO, SOLTEIRO, ESTUDANTE DE 
MEDICINA, QUEIXANDO-SE HÁ 4 MESES DE LOMBALGIA 
QUE PIORA AO DORMIR, JÁ ACORDOU POR CAUSA 
DESSA DOR. MELHORA COM MOVIMENTO. REFERE 
TAMBÉM DOR E EDEMA EM REGIÃO POSTERIOR DO 
CALCÂNEO. REFERE HISTÓRIA DE EPISÓDIO DE OLHO 
VERMELHO ASSOCIADO A DOR, LACRIMEJAMENTO E 
FOTOFOBIA. 
No caso acima temos um caso clássico de um paciente 
jovem com dor lombar, o que nos faz pensar inicialmente 
em espondiloartrites. Devemos lembrar que essa dor no 
calcâneo pode ser uma fasceíte plantar ou uma inflamação 
no tendão de Aquiles. Já o olho vermelho é uma uveíte 
anterior. Assim, temos um quadro clínico clássico de 
lombalgia inflamatória. 
É o protótipo das espondiloartrites, em que o envolvimento 
axial é característico. 
 Início insidioso 
 Acomete puberdade 
 Cor branca 
 3:1 (H:M) 
 Associada a HLA-B27 (90%) 
 
27 
 
Adulto jovem com doença subaguda se arrastando, com 
rigidez matinal maior que 30 minutos, temos que ficar 
atentos para uma possível EA. 
Na dor axial inflamatória temos que ficar muito atentos 
às entesites, que nada mais é do que uma inflamação da 
entese (inserção do tendão no osso e acontece 
principalmente no tendão de Aquiles). Hoje sabemos que 
as enteses são as grandes responsáveis por todo 
processo inflamatório envolvendo dor nas articulações. 
Além das entesites, a sacroileite, artrite (principalmente de 
MMII) e uveíte são reativamente frequentes na EA. 
O que nunca queremos é que o paciente perca a lordose 
cervical ou lombar, por isso, temos que investigar e 
diagnosticar ainda cedo, para que seja feito o tratamento 
e controle adequado da patologia. 
PARÂMETROS USADOS PARA O DIAGNÓSTICO 
 Sintomas: lombalgia inflamatória, artrite de joelho, 
entesite de calcâneo e uveíte anterior. 
 Imagem: RX de região sacrilíaca fundida (sem 
espaços interarticulares), RM com edema ósseo 
 Laboratório: ESR/CRP proteínas de fase aguda 
inflamatória sem muita especificidade 
 Histório do paciente: boa resposta a AINES 
MANIFESTAÇÕES EXTRA-ARTICULARES 
 
A mais importante dentre essas é a uveíte anterior. 
 
Figura 1: Artrite Aguda de Joelho 
 
Figura 2: Uveíte Anterior Severa 
 
Figura 3: Tarsite Severa 
 
Figura 4: Paciente com espondilite anquilosante com uma anquilose 
severa 
 
 
28 
 
Figura 5: Fasceíte plantar 
Obs.: paciente jovem sem alteração mecânica no pé com 
fasceíte plantar de repetição tem que ser encaminhado 
para o reumatologista com suspeita de espondilite 
anquilosante. 
MEDIDAS/MÉTRICAS DE MOBILIDADE AXIAL 
 Expansibilidade torácica: 
 
Com o paciente com as mão repousadas sobre a cabeça 
medimos no 4° EIC anteriormente a diferença entre a 
inspiração máxima e a expiração em cm, e anotamos. 
Deve-se registrar o valor de 2 tentativas. 
 Distância occipício-parede (seta preta) e 
Distância trago-parede (seta branca): 
Com o paciente com 
calcanhar e dorso apoiados 
à parede + queixo em 
posição habitual, pedimos 
para que esse faça o 
máximo de esforço para 
posicionar a cabeça contra 
a parede. Após isso, 
registramos a melhor de 2 
tentativas para a distância occipo-parede e a média da 
distancias trago-parede direita e esquerda. 
 Rotação cervical 
 Flexão lateral da coluna: 
 
Com o paciente com o calcanhar e dorso apoiados em 
uma parede (sem flexão de joelhos) posicionamos uma 
marca na coxa, depois pedimos para que o paciente 
curve-se lateralmente sem fletir os joelhos ou elevar os 
calcanhares, e sem mover os ombros ou quadris fazemos 
uma segunda marca e registramos a diferença. A melhr 
de 2 tentativas é anotada para esquerda e para a direita 
separadamente. Depois disso, devemos fazer uma média 
com os resultados da esquerda e direita. 
 Shober modificado: evidencia se há uma diminuição 
da flexão da coluna (o que nunca queremos que 
ocorra). 
 
Em um paciente em posição ereta marcamos uma linha 
imaginária que liga ambas espinhas ilíacas superiores 
posteriores (próximo às “covinhas de vênus”), em seguida 
fazemos outra marca 10cm acima. O paciente se curva 
ao máximo para frente, enquanto medimos a diferença 
entre as duas marcas e anotamos a diferença. A melhor 
das duas tentativas é registrada. 
 Distância intermaleolar: 
 
 
29 
O paciente está deitado com as pernas separadas o 
máximo possível com joelhos estendidos e artelhos 
apontados para cima, alternativamente, o paciente pode 
permanecer em pé e afasta as pernas o máximo possível. 
A distância entre os maléolos mediais é a medida que 
procuramos. 
 BASMI 
DIAGNÓSTICO 
CRITÉRIOS MODIFICADOS DE NY (1984) 
 
Teremos uma espondilite anquilosante definida se o critério 
radiológico estiver associado a no mínimo 1 critério clínico 
CRITÉRIOS CLASSIFICATÓRIOS DO ASAS. 
 
CRITÉRIOS CLASSIFICATÓRIOS DO ASAS – PACIENTES 
COM ACOMENTIMENTO PRINCIPALMENTE PERIFÉRICO 
. 
ACHADOS RADIOLÓGICOS 
 
Na coluna costumamos ver um processo inflamatório nos 
ligamentos paravertebrais (entesite). 
Quando já temos uma doença mais evoluída, começamos a 
ver processos sindesmórfitos (fusão de 2 osteófitos). 
 
 Ao lado temos uma iamgem que 
chamamos de “coluna de bambu” 
em que as vértebras estão 
totalmente ossificadas umas nas 
outras. 
 
 
 
 
jjjjjjjj 
 
 
30 
 
 
 
Temos que lembrar que inicialmente o único método de 
imagem que faz detecção é a RM!!!! 
TRATAMENTO 
 
Temos que ter em mente que o exercício é um ponto 
fundamental na vida desse jovem, que é de extrema 
necessidade e que ele vai ter que praticar atividade física 
diariamente pelo resto da vida. 
Sabemos que é uma doença predominantemente axial, 
mas que também possui manifestações periféricas. 
Como ela é uma doença inflamatória, obvio que os AINEs 
são o ponto alto do tratamento. 
Hoje em dia não usamos tanto sulfasalazina e corticoides 
locais, porque existem ao bloqueadores de TNF que são 
mais eficientes. 
Assim, basicamente o tratamento é na base de 
analgésicos, porém, quando nada funciona, em caso de 
evoluções mais longas, temos que optar por uma cirurgia 
de correção. 
É uma doença inflamatória 
articular associada à psoríase, 
geralmente com fator 
reumatoide negativo. 
A psoríase em sua grande maioria é uma doença de pele, 
porém, alguns pacientes ao longo da vida podem 
apresentar alterações ora articular, ora axial. 
CARACTERÍSTICAS 
 Prevalência: 1-420/100.000 
 Psoríase: 10-30% dos pceitnes desenvolvem 
artrite 
 1:1 (H:M) 
 Idade média: 30-50 anos 
 25% dos pacientes apresentam psoríase pós 
artrite 
 Maior prevalência em HIV+ (doença cutânea grave 
+ poliartrite) 
 Alteração ungueal fortemente relacionada à 
artrite 
 Pior prognóstico ocorre quando o paciente tem > 
5 articulações de inicio e possui HLA-27+ 
 
 
 
31 
CLASSIFICAÇÃO 
 
MANIFESTAÇÕES ARTICULARES 
 Predominantemente de IFD (associada à distrofia 
da unha e dactilite) é a forma mais clássica 
 Artrite mutilante (> com longa evolução, M>H, 
relação com SI) 
 Poliartrite simétrica (+ comum tardiamente e em 
mulheres) 
 Oligoarticular assimétrico (+ comum inicialmente) 
 Espondilite predominante