MARC 1 Osteoartrites 8fase

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LOMBALGIA
Lombalgia é a principal causa de incapacidade no mundo todo, sendo um dos principais motivos de ausência do trabalho (D)1.
A lombalgia acomete entre 58 e 84% das pessoas ao longo da vida (D),2 de 39
a 67% no último ano e 33% no último mês, ao passo que entre 13 e 28%
relatarão esse sintoma no momento do estudo.3 Está sempre na lista dos
principais motivos de consulta, sendo que dor lombar sem irradiação é o terceiro
sintoma mais relatado pelos pacientes após tosse e rash localizado e um dos 10
principais episódios, segundo dados do Transition Project da Holanda
Classificação quanto à duração
► Aguda: até 4 semanas (1 mês)
► Subaguda: entre 4 e 12 semanas (1-3 meses)
► Crônica: dor por, pelo menos, 12 semanas (3 meses) e dor em pelo menos metade dos dias nos últimos 6 meses
Classificação das lombalgias de acordo com a semiologia e a etiologia
Não irradiadas
► Não específica (70-90%): Alguns protocolos e revisões ainda nomeiam este grupo de mecânicas. Neste caso, envolveria as radiadas e não radiadas. Quando se usa o conceito de “mecânicas”, as lombalgias não específicas se enquadram no subgrupo das distensões e entorses, sendo que nem sempre há essa lesão. Além disso, tende a relacionar esse subgrupo com o excesso de esforço, mas essa associação não tem evidência suficiente, portanto, o termo “não específica” é mais preciso e tem sido cada vez mais usado
► Degenerativa (10%)
► Espondilolistese (3%): deslocamento anterior de uma vértebra ou da coluna vertebral em relação à vertebra inferior
► Espondilólise (1-4%): fratura por estresse ou trauma das facetas articulares
Irradiadas com radiculopatia (ciatalgia)
► Dor irradiada desde a região lombar até abaixo da região do joelho, sendo que a dor lombar é com menor intensidade do que a irradiada. Nem sempre NÃO é fácil fazer a distinção de dor irradiada ou não irradiada na história e no exame físico, pois se confunde frequentemente com dor na região poplítea, em especial em pessoas obesas e com pouca flexibilidade
● Hérnia discal que necessita intervenção cirúrgica (2%)
● Estenose espinal (3%)
● Cauda equina (0,0004 ou 1-2% das hérnias discais)
Visceral (referida) ou outras causas específicas
► Sistêmica
● Fratura por osteoporose (4%)
● Infecção (osteomielite, abscesso paraespinhal, tuberculose) (0,01%)
● Malignidade (0,7%)
● Espondilite anquilosante (0,3%)
● Doenças do tecido conectivo
► Referida
● Aneurisma aórtico
● Pancreatite aguda
● Pielonefrite aguda
● Cólica renal
● Úlcera péptica.
Anamnese
A história deve tentar eliminar a chance de alguma patologia específica, procurando classificar a lombalgia em um de três grupos. É importante, durante a história,tentar responder a três perguntas-chave:
1. Existe uma doença sistêmica grave causando a dor?
2. Existe comprometimento neurológico que possa exigir avaliação cirúrgica?
3. Existe sofrimento social ou psicológico que possa amplificar ou prolongar a dor?
Exemplos de perguntas para sistematizar o plano de ação para a lombalgia:
 Preparar o plano de ação
► Duração: “Você está com essa dor há quanto tempo?”
► Frequência: “Quantos dias a dor veio nos últimos 7 dias?”
► Severidade (escala de dor): “De zero a 10, quanto dói em geral?”
► Constância: “Quais momentos do dia a dor aparece?”
► Presença de irradiação: “A dor vai para as pernas? Para qual perna? Até onde ela vai?”
► Fraqueza: “Além da dor, tem fraqueza? Para fazer qual movimento?”
► Alteração na sensibilidade: “Tem alguma dormência ou formigamento?”
► Demais órgãos afetados: “Tem alguma alteração na urina ou nas fezes?”
► Relação com o trabalho: “Trabalha com o quê? Acha que pode ter relação
com o trabalho?”
► Tratamentos anteriores: “Quais remédios já tomou para esta dor?”
A anamnese deve ser feita por meio de uma conversa, e as perguntas, elaboradas de acordo com o valor preditivo da resposta anterior, e não na forma de questionário fechado. Assim, não é obrigatório fazer todas as perguntas,embora algumas, como duração e presença de irradiação, sejam mandatórias
Aspectos relevantes a serem abordados na história
► Cronologia
► Natureza da dor (irradiada ou não irradiada) e desencadeantes
► Impacto na função
► Sinais de alerta que indiquem causa específica ou urgência (vermelho)
► Sinais de alerta que indiquem um prognóstico ruim (amarelo)
Grupos de acordo com a especificidade da lombalgia
► Grupo 1: lombalgia associada à radiculopatia
► Grupo 2: lombalgia associada a alguma causa específica, como cauda
equina, neoplasia, infecção, fratura vertebral, artrite inflamatória, pielonefrite,
disfunção sacroilíaca
► Grupo 3: lombalgia inespecífica
Um dos principais objetivos da história é identificar sinais de alerta que indiquem alguma conduta específica ou urgência. Nem sempre a presença de sinais de alerta vermelho indica a necessidade de referenciar para urgência, mas sim que se deve seguir um protocolo específico, em geral referenciamento para outro serviço (que pode ser uma urgência) e/ ou exame de imagem ou complementar.
Sinais de alerta vermelho
► Sinais ou sintomas sistêmicos: febre, calafrios, sudorese noturna e/ou perda
de peso inexplicada (infecção/malignidade)
► Déficit neurológico focal progressivo ou profundo
► Trauma/lesão em alta velocidade
► Dor que é refratária a medicamentos/injeções e persistente por mais de 4 a 6
semanas
► Idade avançada (acima dos 70 anos)
► Uso prolongado de corticosteroides
► Contusão ou abrasões na coluna vertebral
► Doença sistêmica que cause imunocomprometimento, como Aids ou uso de
drogas intravenosas (aumento do risco de osteomielite, que pode causar
abscesso epidural)
► História de câncer
► Incontinência ou retenção urinária
Doenças específicas: quando suspeitar/ Quando suspeitar de câncer como causa da lombalgia:
► paciente com história de câncer
► pacientes que não melhoram em 4-6 semanas
► pacientes acima de 50 anos
● Sintomas da síndrome da cauda equina:
► lombalgia severa
► retenção urinária ou incontinência urinária e fecal
► anestesia em sela
► fraqueza nas pernas
Síndrome da cauda equina é a compressão aguda das raízes sacrais que formam a cauda equina; ocorre em geral em decorrência de uma grande hérnia, mas pode ser uma complicação de qualquer compressão, como no câncer ou na estenose. É uma emergência, e a prevalência em pacientes com lombalgia é de 0,0004.11
Quando suspeitar de espondilite anquilosante (4 de 5 respostas positivas):
1. início dos sintomas antes dos 40 anos
2. início insidioso
3. melhora com atividade física
4. dor que persiste por mais de 3 meses
5. rigidez matinal
Espondilite anquilosante é uma doença inflamatória que afeta o esqueleto axial com sintomas que começam em geral no final da adolescência e início da idade adulta, sendo que o marcador principal é a sacroileíte.
Com o advento dos medicamentos imunobiológicos para doenças reumatológicas, há a possibilidade de sobrediagnóstico (overdiagnosis) ou mesmo erros diagnósticos (misdiagnosis) de algumas doenças como espondilite anquilosante e artrite reumatoide (AR), entre outras. Um dos medicamentos dessa categoria mais comercializados (infliximabe) é usado para espondilite e há pressão da indústria farmacêutica para aumentar seu uso.
É fundamental identificar sinais de alerta amarelo que predizem risco de recorrência ou cronicidade. Portanto, uma conduta menos expectante, como presença de vulnerabilidades psicossociais, baixa capacidade de lidar com a lombalgia (evita atividades por medo de ter dor ou por medo de ter algum dano na região lombar).
Sinais de alerta amarelo (psicossociais) que podem indicar mau prognóstico
► Pensamento catastrófico (antecipa o pior desfecho possível para a lombalgia)
► Presença de sintomas que não apresentem correlação com a lombalgia (sintomas sem uma base anatômica ou fisiológica definida)
► Elevado comprometimento funcional basal
► Baixo estado geral de saúde
► Depressão, ansiedade ou pessimismo diante da vida
Exame físico
Em geral, o exame físico de qualquer paciente com lombalgia envolve os seguintes exames:
● Inspeção para observar se não há abaulamento ou sinais de trauma.● Flexão do dorso para avaliar limitação e funcionalidade.
● Palpação das apófises e da região dolorida para avaliar extensão da dor e possibilidade de patologia localizada e específica.
A descrição de ciatalgia na história tem moderada sensibilidade (0,74-0,99),mas baixa especificidade (0,14-0,58). Fraqueza é um sintoma com melhor especificidade para compressão radicular. Caso haja descrição ou suspeita de radiculopatia, é mandatório realizar os seguintes testes:
● Teste da elevação da perna reta (Lasègue): dor neste membro a 30 a 60 graus.
● Teste de elevação da perna oposta: dor no membro não elevado a 30 a 60 graus.
Esses testes são mais reprodutíveis se houver inclinômetro ou goniômetro; na sua ausência, o teste de elevação da perna oposta se torna mais reprodutível que o da perna reta ipsilateral à dor. Pode-se sensibilizar mais o Lasègue ao fazer
uma dorsiflexão do pé.
Outros testes que podem dar informações adicionais são:
● Suspeita de espondilite anquilosante:
■ Teste de Patrick ou FABER: posiciona-se o maléolo lateral de um pé encostado na patela contralateral e pressiona-se para baixo o joelho da perna fletida estabilizando a pelve contralateral com a outra mão; dor associada a esse teste pode indicar origem na articulação sacrilíaca.
■ Teste de Schober: com a pessoa em pé, marca-se um ponto na linha da coluna na altura de L5-S1 (projeção da espinha ilíaca posterior) e outro ponto 10 cm acima deste; quando a pessoa se agacha (flexão ventral), a distância aumenta 5 cm, ficando 15 cm no mínimo entre os dois pontos. O teste positivo (aumento inferior a 5 cm) pode indicar limitação funcional com a ressalva que idosos e obesos a possuem naturalmente. Esse teste é pouco específico e avalia apenas a funcionalidade.
● Discopatia:
■ Levantar da cadeira em uma perna ou subir em banqueta de 18 cm com uma perna: essa avaliação do quadríceps diferencia lesão de L3-L4 e L5-S1; teste positivo sugere lesão de L3-L4.
■ Reflexo de Aquileu diminuído: é importante notar que apenas 60% das pessoas assintomáticas e hígidas com mais de 60 anos têm este reflexo bilateral; teste positivo sugere lesão em S1.
■ Dermátomo: testar a sensibilidade demanda tempo; a melhor estratégia é focar na simetria da dor provocada por um objeto pontiagudo nos dermátomos L4 (face medial da perna), L5 (dorso do pé) e S1 (maléolo lateral) 
■ Avaliação motora e sensitiva: fraqueza na dorsiflexão do tornozelo no teste contra a resistência do examinador e do hálux sugere lesão de L5.
Todos os pacientes que têm dor persistente (mais de 4 semanas) ou suspeita de lombalgia específica por radiculopatia, infecção, tumor, doença reumatológica ou dor referida (aproximadamente 20% do total de pacientes com lombalgia) necessitam de uma avaliação completa que envolve todos os testes citados mais exames complementares de acordo com a suspeita.
Exames complementares
Usados somente se necessários e quando há suspeita, por meio da história e do exame físico, de alguma causa que necessite intervenção imediata ou específica.
Exames de imagem
Não é necessário na avaliação inicial da pessoa com suspeita de lombalgia não específica; radiografias normais não descartam causa específica, ao passo que muitas alterações não têm relação com a dor e constituem apenas achados
casuais. Até 81% das pessoas assintomáticas possuem abaulamento, e até 56% possuem estreitamento discal. Nem sempre o achado radiográfico explica a dor se não houver correlação com a história e o exame físico.5 
Situações em que o exame de imagem está ou não indicado na lombalgia aguda
Não realizar exame de imagem:
► Na maior parte das lombalgias
► Quando existir exame de imagem prévio sem alteração e não houver
mudança substancial na história e no exame físico
Teste de imagem imediato:
► Radiografia e VHS: alto risco de câncer
► RM:
● Risco de infecção
● Síndrome da cauda equina
● Déficit neurológico severo
Imagem após o teste terapêutico:
► Radiografia com ou sem VHS
● Risco mediano de câncer como na perda de peso e idade acima de 50 anos
● Sinais e sintomas de espondilite anquilosante
● Risco de compressão por fratura vertebral (evidência de osteoporose, trauma, uso de corticoide, idade avançada)
► RM:
● Sinais e sintomas de radiculopatia
● Suspeita de estenose espinhal
RM, ressonância magnética; VHS, velocidade de hemossedimentação.
Os exames de imagem na lombalgia são em geral solicitados fora da atenção primária à saúde (APS) (ou na emergência ou por especialista), pois se o valor preditivo é alto suficiente para solicitar, também é alto para que o paciente seja referenciado, em especial para ressonância magnética (RM). Não se deve
solicitar exame de imagem como complemento da história clínica apenas. Se há dúvida, é importante fazer o exame físico completo. Essa decisão é influenciada pela rede de serviços local, bem como pela abrangência da APS no sistema de
saúde.
Exames laboratoriais
A grande maioria dos indivíduos não necessita de exames laboratoriais na avaliação inicial. Para pessoas idosas, com sintomas constitucionais ou com falha terapêutica, podem ser solicitados exames como:
● Hemograma completo, velocidade de hemossedimentação (VHS), proteína C-reativa: processo inflamatório ou neoplasia.
● Cálcio sérico e fosfatase alcalina (FA): doença óssea difusa.
● Eletroforese de proteínas séricas e urinárias: mieloma múltiplo.
● Antígeno prostático específico (PSA): metástase por câncer de próstata.
● Análise qualitativa da urina: doença renal.
● Sangue oculto nas fezes: úlceras e tumores gastrintestinais.
Conduta proposta
Tratamento
Pacific Northwest Evidence-based Practice Center.
Com base na estratificação de risco físico e psicossocial (de urgência ou de mau prognóstico), as intervenções devem ser simples, a fim de evitar o sobre tratamento em pacientes com lombalgia com ou sem ciatalgia e sem disfunção motora (fraqueza).
 Na maioria das vezes, aconselhamento e manter-se ativo é suficiente. Pacientes com maior risco de pior prognóstico devem ter uma intervenção mais intensiva, como, por exemplo, terapia cognitivo comportamental (TCC) e fisioterapia. Por isso, a estratificação de risco é fundamental na abordagem.
O risco de sobretratamento é maior na lombalgia crônica. Os gastos com infiltrações epidurais aumentaram 629% em uma década e com opioides, 423%, ao passo que o número de RMs aumentou 307% sem ganho correspondente no desfecho.
Quando se opta por tratamento farmacológico, é fundamental
abordar o histórico terapêutico do paciente e suas preferências durante a história, se possível antes do exame físico.
Dicas
► Sempre avaliar com perguntas-chave o risco psicossocial e de mau prognóstico.
► Excluir sinais de alerta.
► Não usar paracetamol isoladamente.
► Encorajar o paciente a manter-se ativo sem sobrecarregar a
coluna.
► Aproximadamente 85% das lombalgias são inespecíficas, sendo que, na maioria dos casos, não se acha uma alteração
radiológica que justifique.
► O prognóstico é ruim se a dor persiste por mais do que 3 meses e em especial se persiste por mais de 1 ano; nesse caso, várias alternativas farmacológicas e não farmacológicas devem ser testadas, estando sempre alerta para os riscos.
► Os principais fatores de risco de cronicidade são psicossociais,dor recorrente e dor irradiada até abaixo do joelho.
► Repouso por mais de 3 dias é, em geral, nocivo.
► Explicar o tempo esperado para alívio da dor (em geral até 4semanas).
► Tratamentos não farmacológicos que envolvem desde mudança de hábitos de vida até calor local e massagem devem ser sempre abordados e oferecidos conforme disponibilidade e aceitação da pessoa.
► Discutir casos difíceis nas equipes multiprofissionais que atuam na APS.
► É importante o suporte de equipes multiprofissionais que tenham, dentre outros profissionais, fisioterapeutas, enfermeiros e psicólogos para o tratamento das lombalgias crônicas com o enfoque na reabilitação da pessoa.
Quando referenciar
É sempre importante levar em consideração outros aspectos, como multimorbidades e experiência do profissional da APS para lidar com o problema.Quando há dúvida sobre a possibilidade de uma patologia grave que necessite intervenção mais específica e imediata, a forma mais adequada de se lidar é por meio de discussão de caso, que pode ser feita presencialmente ou por telefone, em espaços formais ou informais. O referenciamento para o ortopedista de indivíduos hiperutilizadores sem sinais de alerta e sem que se esgotem todas as possibilidades de tratamento na APS constitui um dos erros mais comuns na abordagem da lombalgia.
OSTEOARTRITE
A osteoartrite (OA) é definida como um distúrbio musculoesquelético e das articulações sinoviais do nosso corpo, sendo caracterizada, clinicamente por dor e limitações funcionais, histologicamente por alterações da cartilagem e do osso subcondral e, radiologicamente pela presença de osteófitos e estreitamento dos espaços articulares. Pode também ser chamada de osteoartrose ou artrose.
Em relação a sua epidemiologia, ela está presente em 10% dos indivíduos acima dos 60 anos e é a doença reumatológica mais comum, sendo a 3a nas causas de incapacidade laborativa (afastamento do trabalho), perdendo apenas de doenças mentais e cardiovasculares. No Brasil, a AO acomete cerca de 16% da população.
As regiões mais afetadas são o quadril, joelhos, mãos e pés.
Fatores de risco:
• Intrínsecos: São fatores próprios do paciente, podendo ser adquiridos ou não.
◊ Idade: Considerado o fator de risco mais importante, aumentando sua prevalência em progressão geométrica a partir dos 45 anos. O mecanismo por trás desse aumento não é bem conhecido, mas o mais aceito é a diminuição da atividade metabólica da cartilagem articular com o passar dos anos;
◊ Gênero: É mais predominante no sexo feminino, por conta, possivelmente, das alterações da secreção de hormônios sexuais (estrógeno e progesterona) após a menopausa;
◊ Genética: É um fator de risco relativamente predominante, mesmo não sendo uma doença genética (não existe um gene responsável pelo OA).
Além disso, a predisposição de seu aparecimento aparente depender de qual articulação é acometida. Por exemplo: cerca de 30% dos casos de OA em joelhos são familiares, diferente da OA em quadril e coluna, que apresentam, respectivamente, 50 e 70% dos casos;
◊ Anatômicos: A deformação e o desalinhamento anatômico da articulação (exemplo: rotura de menisco, ligamento, cápsula, fratura óssea que acometa a superfície articular) são fatores que interferem na disposição vetorial das forças intra-articulares;
Algumas patologias ortopédicas predispõem a formação dessas alterações anatômicas nas articulações sinoviais: Doença de Legg-Perth, Displasia acetabular, Geno varo ou Geno valgo congênitos; Obesidade; Doenças metabólicas sistêmicas.
Extrínseco: São fatores externos ao organismo que o acompanham ao longo de sua rotina.
◊ Esportes e/ou trabalhos extenuantes: Atividades físicas exaustivas (ciclismo, velocistas, futebol, ginástica) e empregos “braçais” (mineiros,perfuradores, lavradores) que demandem muito da proteção mecânica exercida pelas articulações, principalmente nos joelhos, por conta de movimentos repetitivos e excessivos de flexão. Por conta disso, em pacientes com menos de 45 anos, a OA é mais prevalente em homens que mulheres.
As reais causas do desenvolvimento da OA ainda permanecem desconhecidas. No entanto, sabe-se que os três principais tecidos atingidos pelos mecanismos patológicos da OA são o ósseo, o cartilaginoso e o sinovial.
• Alterações ósseas: Ocorre principalmente no osso subcondral, podendo formar: esclerose óssea, ou seja, aumento da densidade da matriz óssea por conta da ação de osteoblastos resultante da micro lesão óssea; cistos subcondrais por conta da necrose formada quando os ossos absorvem a sobrecarga mecânica da pressão dentro do espaço articular; osteófitos formados pelo processo excessivo de regeneração nas áreas de maior pressão no espaço articular, ou seja, nas extremidades,formando essas projeções ósseas em formato de “bico de papagaio”;
Vista lateral da coluna lombar onde há formação de osteófitos na periferia da porção anterior dos corpos vertebrais, formando um “bico de papagaio”. 
• Alterações cartilaginosas: Por conta da ação degenerativa, encontra-se uma irregularidade da superfície cartilaginosa por conta da redução de sua espessura, chamada de fibrilações, que podem evoluir para fendas e erosões.
Além disso, a cartilagem regenerada possui matriz mais água e menos proteoglicanos, com ausência de condrócitos nas zonas periféricas e presença de condrócitos regenerados na zona central;
• Alterações sinoviais: Ocorre um processo inflamatório crônico no tecido sinovial (sinovite) desencadeado pelos fragmentos de cartilagem e osso degradados no líquido sinovial, podendo, a longo prazo, formar cristais de fosfato e pirofosfato de cálcio. Dessa forma, há formação de enzimas e citocinas que iniciam essa inflamação, além da espessamento da cápsula.
Etiologia da OA é multifatorial
Na OA primária, sua causa ou é desconhecida (idiopática) ou individuo manifesta essa patologia por conta de uma alteração genética que justifica o quadro, como, por exemplo, aalteração do gene para o Col-2A1 (da cadeia alfa-1 do colágeno tipo 2). Tal mutação provoca um desbalanço no metabolismo do colágeno, manifestando o quadro de OA.
Já na OA secundária, ela envolve grupos de etiologias mecânicas e inflamatórias reunidas nas seguintes divisões:
• OA secundária a desorganização da estrutura cartilaginosa: Pode envolver alterações estruturais do colágeno (condrodisplasia); acúmulo de produtos bioquímicos ou sanguíneos (hemocromatose, doença de Wilson); distúrbios endócrinos (diabetes e acromegalia); ação enzimática pela presença de cristais (gota); invasão por sinovite hiperplásica (artrite reumatoide); ação mecânica aguda ou crônica (trauma agudo com ou sem fratura, trauma postural);
• OA secundária a desorganização da estrutura óssea ou desalinhamento articular: Como remodelagem acelerada ou aumento da densidade óssea subcondral (doença de Paget, osteoporose) e necrose óssea.
Manifestações e Quadro clínico:
São predominantemente locais, envolvendo mais a articulação lesada do que ocasionando uma reação sistêmica no corpo, diferente de outras doenças reumatológicas que atinge as articulações, como a artrite reumatoide e o LES.
Dessa forma, os sintomas e sinais da OA são de caráter articular, acometendo tipicamente as “juntas” periféricas do esqueleto, como dedo, joelho ou quadril. Os locais mais incidentes são as articulações do hálux (primeiro metatarso falangeana), interapofisárias (na coluna vertebral), interfalangianas distais e proximais, carpometacarpianas do primeiro quirodáctilo (polegar), os joelhos e quadril.
Como os principais sintomas da osteoartrite, temos:
• Dor articular: É o sintoma responsável por levar o paciente a procurar ajuda médica. Ela costuma se originar de forma espontânea e gradual no local acometido (pode ser mono ou poliarticular). Ela é do tipo “aperto” referida como “profunda”, tendo pequena e média intensidade. Piora com o início do movimento e melhora com o repouso. Eventualmente é desencadeada pela própria sobrecarga do corpo, podendo repercutir, ao longo do tempo, com dor em repouso e/ou dor noturna, interferindo no sono.
A dor articular ocorre de forma multifatorial na osteoartrite, tendo como mecanismos principais:
◊ Estiramento dos ligamentos e da cápsula articular por conta da instabilidade apendicular, que estão próximo de terminações nervosas da articulação;
◊ Aumento da pressão intraóssea nos ossos subcondrais acometidos, como já vimos, por conta do aumento da densidade óssea na inflamação;
◊ A própria sinovite, liberando mediadores inflamatórios que simulam as dores nas terminações nervosas OU a própria compressão destas por conta do edema. Também pode ser por conta de outros sítios inflamatórios, como na bursite e tenossinovite;
◊ Por fim, mas não menos importante, a dor muscular.
• Rigidez articular: Ocorre quando o paciente se encontra em repouso, principalmente durante a manhã, após longo períodos de imobilidade. Ela difere darigidez das demais inflamações articulares por persistir até 30 minutos;
• Instabilidade articular: Marcada principalmente por uma sensação de apreensão e falta de confiança/segurança em suportar o peso sustentado pela articulação. No entanto, ocasionalmente essa instabilidade pode levar a quedas.
• Limitação do movimento: Há redução da amplitude dos movimentos, tanto passivos (pode existir dor ao movimento passivo da articulação) como ativos. Ocorre, principalmente, por conta da presença de osteófitos e do espessamento da cápsula articular, embora a sinovite também contribua por conta da hiperplasia sinovial.
Já em relação aos principais sinais,encontramos, principalmente durante o exame físico:
• Aumento da articulação: Encontrado em áreas onde há inchaço ósseo e/ou cartilaginoso. A consistência desse aumento volumétrico é firme, com pontos dolorosos;
• Crepitações audíveis ou palpáveis: Produzidas pelo movimento de estruturas articulares danificadas, como, por exemplo, uma deformidade da cartilagem articular ou dos tendões;
• Deformidade articular: É um sinal de lesão articular avançada;
• Sinais de sinovite: Consiste no edema, aumento da temperatura e discreto derrame articular na região afetada.
• Nódulos de Heberden e de Bouchard: Consiste nas expansões firmes de tecido ósseo e cartilaginoso nas proeminências articulares, respectivamente, interfalangeanas distais e proximais. Essas expansões consistem nos osteófitos palpáveis nos pacientes, sendo um sinal patognomônico da OA.
O diagnóstico é feito através da história clínica do paciente, colhida durante a anamnese junto do exame físico osteoarticular, que já vimos anteriormente, e de exame complementares (de imagem e laboratoriais).
Exame de imagem
Os exames de imagem têm uma importância essencial para o diagnóstico precoce de OA, por avaliarem se há ou não alguma deformidade na cartilagem. No entanto, pacientes com achados radiológicos de OA podem se apresentar assintomáticos, justamente por esse tecido não ser inervado. Dessa forma, não podemos relacionar a intensidade do quadro sintomatológico com o grau de AO pelos exames!!!
Temos como padrão-ouro a radiografia, onde encontraremos os achados relacionados as alterações ósseas da patologia da OA. Dessa forma, podemos encontra-los a partir das seguintes características radiológicas:
• Osteófitos: Protuberância óssea radiopaca na borda da articulação;
• Redução do espaço articular: Menor área radiotransparente no espaço articular;
• Esclerose óssea: Aumento radiopaco na região acometida;
• Cistos subcondrais: Formações arredondadas radiotransparente na região subcondral afetada.
Outros exames, como TC e RM podem colaborar para a avaliação da osteoartrite, ajudando a identificar possíveis etiologias que colaborem para sua manifestação, como, por exemplo, rotura de ligamento cruzado, menisco, osteonecrose, etc., ou eliminando outros possíveis diagnósticos diferenciais, No entanto, em relação a RM, esse exame tem fraco poder discriminativo para seu diagnóstico em si.
Exames laboratoriais
Não existe um exame específico para OA. Na prática clínica, solicitamos:
hemograma; testes imunológicos (ex.: exame FAN, fator reumatoide) para eliminar diagnósticos de outras causas de dor articular reumatológica); pesquisa marcadores inflamatórios (VHS e PCR); etc.
Além disso, podemos pesquisar, através de uma artrocentese, se há ou não presença de leucocitose no líquido sinovial. O derrame articular na OA é de caráter não inflamatório, com menos de 2.000 leucócitos por mm3.
Presença desses elementos pode indicar artrite reumatoide. Já de cristais, sugerem gota.
Coluna vertebral
A OA das articulações zigoapofisárias/interapofisárias/facetárias, geralmente, se manifesta juntamente com a degeneração do disco intervertebral, num quadro sintomatológico de espondilose, tendo preferência pela região cervical (C5) e lombar (L3-L5) da coluna. Por conta do mecanismo anatômico da coluna vertebral, há uma forte relação entre essas articulações, ao ponto que quando uma é comprometida, a outra tem altas chances de ser lesionada.
Da mesma forma que na OA convencional, na porção anterior do corpo vertebral, há a formação de osteófitos, redução do espaço entre os processos articulares englobados na articulação interapofisária, além da redução dos forames intervertebrais e, casos avançados, do canal vertebral.
Os sintomas da espondilose giram em torno da redução dos forames intervertebrais e do canal vertebral. Geralmente causa dor que piora com o movimento (extensão da coluna gatilha a dor por conta da OA das interapofisárias; já a flexão, provoca a dor por conta da degeneração dos discos). Ela se intensifica ao acordar e no final do dia.
Caso seja uma espondilose cervical, paciente pode repercutir com cervicalgia e/ou parestesia na porção lateral do antebraço e polegar (compressão da raiz C6), podendo irradiar no ombro. Já a espondilose lombar, o paciente terá lombalgia e/ou parestesia que pode se irradiar para as nádegas e coxa.
Esses sintomas são frequentes em pacientes de 45 a 65 anos, se tornando amenos com o envelhecimento, por conta da rigidez e imobilidade articular que diminuem a amplitude do movimento da coluna, protegendo-o.
Após o diagnóstico, podemos entrar com o tratamento, que é dividido num tratamento não farmacológico e um farmacológico.
O não farmacológico consiste na orientação da perda de peso, incentivo a prática de exercício físico de forma individualizada (a depender da demanda e do quadro dele, o exercício físico varia de forma adequada para cada paciente), além de lançar mão de órteses.
Já o farmacológico, é necessário entrarmos com 3 tipos de medicamentos: anti-inflamatórios, antidepressivos e um analgésico tópico.
• AINES:
◊ Introdução: São os principais medicamentos usados para OA, para paciente quem dores de intensidade leve a moderada. Eles atuam inibindo a COX (enzima que participa na formação de prostaglandina e tromboxano), tendo as formas COX1 (enzima constitutiva, que inibe a secreção gástrica do estômago e participa da filtração do plasma no rim) e COX2 (participa da inflamação). Os AINES não seletivos inibem tanto a via do COX1 como do COX2, diferente dos AINES seletivos, que tendem a ser mais custosos, que previnem a toxicidade gastroduodenal e renal. No entanto, tanto o COX1 como COX2 aumentam o risco cardiovascular.
◊ Tipos:
◊ AINES não seletivos: Usar o paracetamol (tem mais efeitos adverso que analgésicos na OA) associado a um protetor gástrico como omeprazol;
◊ AINES seletivos: Temos como exemplos a nimesulida e celocoxibe;
◊ Vantagem: Não provoca dependência química;
◊ Desvantagens: Aumenta o risco de complicações gastrointestinais, cardiovasculares e renais, sendo contraindicado para casos de insuficiência renal e sangramento gastrointestinal. Portanto, não é preferível usá-lo em pacientes hipertensos e diabéticos;
◊ Em caso de osteoartrite em mão e joelho, pode lançar mão de um AINE tópico e, caso não surta efeito, oral. Além disso, em casos de inflamação acentuada, podemos entrar com infiltração intra-articular de corticoides;
◊ SEMPRE deve ser usado a menor dose necessária para o alcance da analgesia do paciente.
ANT
• Antidepressivos: Usado para pacientes com C.I. do uso de AINES, atuam na inibição da recaptação de noradrenalina e serotonina. Podem ser usados:
◊ Duloxetina: Antidepressivo caro é indicado em pacientes com OA generalizada (em
múltiplas articulações);
◊ Dose: 60 mg, 1x/dia;
◊ Amitriptilina: É oferecido pelo SUS, mas tem mais efeitos adversos (aumento do risco cardiovascular, causa xerostomia, aumento da pressão arterial);
◊ Dose: 25 mg a 150 mg, 1x/dia.
• Analgésico tópico: É usado a capsaicina, que atua na dessensibilização dos axônios sensoriais, aliviando a dor, sendo utilizado quando há ineficácia ou C.I. de outras terapias. É utilizado na dose de 25 mg/g, 3-4x/dia. Após o uso dessa “pomada”, o paciente deve lavar as mãos, para que não haja parestesia e sua mão fique “dormente”.
Caso esses dois tratamentos não surtam o efeito esperado e o paciente continuemgravemente sintomático, podemos entrar com medidas intervencionistas. Temos como exemplos:
• Lavagem articular: Uso de soro fisiológico para remover os debris dentro da cápsula articular, aliviando o quadro clínico por meses;
• Remoção de fragmentos por artroscopia: Retirar os fragmentos de cartilagem degenerada pode ajudar na melhora de sintomas por meses, ajudando no alívio da dor e diminuição de manifestações mecânicas, como rigidez;
• Artroplastia: Consiste no procedimento cirúrgico em que há a remoção da articulação lesionada, sendo substituída por uma prótese articular. Essa opção é recomendada para pacientes graves que, mesmo com o tratamento clínico ideal, não houve minimização da dor refratária e da incapacidade articular.
F
A
R
P
O
1)Sinal da adaga
2)Lesão de Romanos
Espondiloartrite axial: coluna e sacroileaca (1)+2 sacroleite
periferica: outras articulações
TTA diferente
(1) inflamatorio dor parado melhora ao movimento
mecanico dor piora a movimentação
(2) dor cronica + 3 meses localizada na nadega
testes: manobras
A) teste de patrick / Flexão ABdução ER EXTERNO ROTECION
dor contralateral: sacroilitiaca contra lateral
dor no lado ypslateral anterior: articulação coxofemoral
B)teste de gesley: tentar abrir a sacroileaca
dor na nadega +
3) teste da compressão sacro ileaca: + dor na nadega 
dorsal lombar inflamatoria
matinal, acorda travado, melhora com repouso, cronica 3 meses, redução da flexibilidade, encurtamento ligamentar (il22 forma osso neoformação ossea = redução)
flexaão lateral, rotação, expansibilidade
teste de shober: flexibilidade da coluna lombar, fosetas de venus marca com uma caneta outro risco 10 cm acima, vc vai pedir p ele abaxar e a variação em cm... o esperado é 5 cm. menos de 3 cm perda da flexibilidade
espondilo periferica
olego,poliarticular
mf clini: artrite que dura, cronica dor inflamatoria melhora a atividade fisica piora ao repouso
flogose articular
mf extraarticulares
tenossinovite: um dedo gordo e inflamado quente e dolorido, inflamação da bainha tendinea do ded0/ dactalite ou dedo em salsicha
Entesite: no tendão, perda de definição no calcaneo
é sugestivo de espondiloartrite
oculares; ulveite
alteração de contração ocular / ulvia anterio
conjutivite
CUTANEA psoríase ou eritema nodoso ou ceratoma benorrágico ou balanite circinada
Gastrintestinais: presença th1 destruindo o gastrointes.... inflamação, areas ulceradas, gases, diarreia, obstrução... colite( doença inflamatoria intestinal)
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subgrupos:
ESPONDILITE ANQUILOSANTE:
acomentimento axial inflamatorio com neoformação ossea e enrijimento articular; em pessoas jovens 20 poucos, entesite de calcaneo e ulveite anterior que costuma ser unilateral e recorrente, andar de esquiador (antigamnete)
TC... anquilosante das vertebras lombares e das articulações sacroiliacas 
ARTRTITE PSORIÁSICA
pode ser artrite e depois manifestação cutanea ou inverte... ou dos dois 
oligo assimettrica joelho blateralmente, dactalite9 (salsicha)
pode pegar + periferica mas tb axial
tanto sexo feminino quanto masculino
em individuos mais idosos meia - idade e forte associação com sindrome metabolica.
* interfalangiana distal=osteartrite + comum ; ou artrite psoriatica
Poliartrite e lesão cutânea descamativa e eritematosa de aspecto inflamatório =ARTRITE PSORIATICA... CURETAGEM DE BROCQ
ARTRITE REATIVA
mais rara, quandro infeccios estabelicido 2 a 4 semanas antes , quadro genitourinario ou diarreia ou genitais e abri com quadro oligo artrite bilateral grandes articulações e + em MMII, assimetrica de joelho ou tornozelo, poucas artucaloes e + em MMMII
e comprotetimwnto periarticular, dactalite e entesite
mf oculares + conjutive 
e uretral asseptica 
e cutaneo balainte ou cerratoderma
é necessario isolar o germe.... Chlamydia trachomantes, salmonella.
DORNÇA INFLAM INTESTINAL
que tem retocolite ulcerativa, doença de choron, proctite, + articular secundario
DIAGNOSTICO
1 articula mono articular + quadro sistemico: liquido sinovial celularidade, culturas, bacterioscópico
TODOS
HLA-B27 espondilite anquilo
psoriase alto o acido urico
 R-X
para todas as articulaçoes acometidas
destruição osseo articular 
erosivo e neoformação
sindesmorfo... coluna em bambu 
RM
achados mais precoces
ARTRITE AXIAL : coluna + sacroilíacas
MEDIDAS NÃO FARMACOLÓGICAS
*fortelecimento exercicios... cross fit, pilates, alongamento, yoga, fisioterapia no inicio em caso de mta dor
cessar tabagismo
orientação utricional APAORT de calcio+ risco cardiovascular
evitar sindrome metaboliaca
Imunizar os pacientes o + precoce pq usam imuno supresores e a vacina perde o efeito.
1º linha de tta: AINES uso continuo
diminui dor, progressao radiologica, melhora os sintomas, tds os dias
NAPROXENO: 1G OU 1.5G/ DIA dividido em 2 a 3 tomadas
DICLOFLENACO: 50 mg 3x dia
EFEITOS COLATERAIS: paciente alergico
risco renal
2 aines não deu certo... em dose plena
2º linha: terapia biológica/ imunobiologicos
AXIAL...
alvos moleculares especificas, caro, anticorpo para inibir, 
componente adapitativo th1 compnente erosivo (ifny e tnf) e th17 neoformação ossea (il 17 e il 22)
inata ILC mucosa gastrica....
anti il-17 , il -22, anti tnf + usado (duamilabe, eximimabe), anti ifny.
PERIFERICA
são + metabolicos... hiperuricemicos
medidas não farmacológicas
cuidado com as sindromes metabolicas, +acido urido+insulino resistente
inflamação persistente na articulação... cirurgia.... protetizar articulações.
problema e sequela ... reabilitação
tta 
1º linha aines... hepatotoxico, nefrotoxico, gastrotoxico
2º linhas.... Imunnussupresores sinteticos convencionais...metotrexato 10 a 25 mg semana e a sulfassalazina 1 a 3 g dia , leflunomida 20 mg dia + artrite psoriasica
3º linha terapia biologica
anti tnf
anti il-17
corticoide sistemica na periferica talvez ... não é bom ... talvez infiltrativo... NAO USAR
MF clinic
extra articular
ENTESITE: AINE e anti-TNF
Ocular: tópico corticoide... conjutive, ulveite ... sistemico em caso recorrente
Psoríase
corticoide topico, analogos de vit D, retinoicos, fototerapia, ... sistemicos:metotrexato e biológicos
cutâneo... eritema nodos, queratoderma blenorrágico, balanite circinada.... corticoide
intestinal.... retocolite....salicilatos.... ileiite/ difusos... anti tnf
metotrexato... psoriase 
gastro.... sulfassalazina
ANTES de iniciar com imunobiologicos sorologia para hepatite B,C, HIV,TUBERCULOSE.
VIRUS ATIVO... TRATAR
DEPOIS RETORNA
Vacinas dt, influenza sazonal, pneumo, hep B
que vacina pode dar...agente não vivo
virus vivo atenuado.... NAO PODE imunobiologico, cortico 120mg+, metotrexato + 20 mg semana
ccontraindicações ao biologico
anti tnf
ICC descompesado
CA ativo e previa(aguardar 5 anos)
desmielizantes
LES
anticorpos antidroga
Psoríase
pneumopatia
AINES E BIOLOGICOS para todo mundo
SInteticos convencionas para periferica 
OA primaria problema na articulação
insuficiencia articular cartilahem que se perde...
zonas de cartilagem que são expostas os condrocitos chegam ...
colageno e acido hialuronico que sai da cartilagem e vai para a corrente sanguinea e chama fagocitos/macrofagos criando um processo inflamatório que vão destruindo a matriz da cartilagem...
osteoartrose... aumento de 
osteoartrite... inflamação
doença degenerativa com incapacidade de regenerar criando assim uma inflamação
fatores de risco
intrínseco: genético, 
extrínseco: elemento ambiental ... exposição a algo cronologico 
desencadeantes
perpetuadores: idade, obesidade(obeso é inflamado), ocupação/ esportes, desbalanço de cadeias cinéticas
OA secundaria
cartilagem normal, saudavel
mecanismo... extra-articular; doença ou condição clínica anormal.
causas... doenças metabólicas e endrocrinológicas*
artrite microcristalina... gota*
alcaptonúria
acromegalia...
doenças autoimunes... artropatias inflamatorias
doenças infecciosas...pioartrite
doenças vasculares... osteonecrose
doenças traumáticas... artrite pós traumática
doenças hematológicas... hemofilia, hemoglobinopatias
doenças congênitas... displasias,deformidadesdoenças neurologicas... neuropatia*
OA PRIMARIA MFC.
curso crônico, dor ,crepitação( barulho quando se mexe), rigides protocinética,deformidades,perda de função, articulações típicas.
OA SECUNDÁRIA MFC
mesmas da oa primaria
porém ...sinais de outra doença, curso mais acelerado, quadro mais grave, articulaçoes atípicas
ARTICULAÇÕES TÍPICAS
joelho,quadris,coluna,mãos(interfalangeanas e trapézio-metacarpal),pés (interfalangeanas e metatarsofalangeana do hálux)
* dor mecanica, rigidez protocineptica, crepitações*
bico de papagaio e osteofito sem clinica é achado radiologico.
osteofito,redução do espaço articular, protuberancia ossea, e esclerose subcondral(aumento da deposição de calcio na zona de transição entre o osso e a cartilagem 
laboratorios para OA primaria ... nao tem
laborat. OA secundária... ácido úrico(gota), íons (fosforo,calcio e mg), provas de atividade inflamatoria.(fator reumatoide).
TTA não farmacológico
perder peso
reabilitação física 
proteção articular
terapaia ocupacional
TTA FARMACO
sintomaticos
analgésicos (dipirona e paracetamol), opioides em exacerbação, AINES ORAIS, Aines tópicos, corticoides intra- articulares (esporádicos)
cirurugico
troca total ou parcial para protese
OA avançada
perda de espaço articular
deformidades secundárias
Fisioterapia pré-opera e pós - operat