Caso Clínico - Hérnia de disco

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PUC Minas campus Poços de Caldas - Curso de Fisioterapia
Recursos Fisioterapêuticos Manuais
Profa. Marilene Mendes
Entrega: 06/04/2021- (valor: 6,0 pontos)
ALUNOS (AS): Ana Lívia Parussolo e Gabrielle dos Santos Paiva
CASO CLÍNICO – PÓS-OPERATÓRIO DE HÉRNIA DISCAL LOMBAR
Uma mulher de 40 anos, durante atividades em seu local de trabalho, é solicitada a levantar um objeto extremamente pesado para ela. Imediatamente após a tentativa de levantar o objeto, ela sente uma fortíssima dor em sua coluna lombar, que a leva ao choro e incapacidade de se movimentar naquele momento. Foi encaminhada ao setor médico da empresa que a afastou do trabalho por alguns dias e a medicou com analgésicos e anti-inflamatórios. 
Algum tempo depois também foi encaminhada ao tratamento fisioterapêutico. Após alguns meses sem uma melhora considerável da dor, que também se irradiava para o MI direito, realizou uma tomografia computadorizada que constatou hérnia discal em L5S1. Ainda permaneceu em tratamento conservador por mais algum tempo, porém após aproximadamente 18 meses do trauma, foi submetida a tratamento cirúrgico. 
Um mês após a intervenção cirúrgica, ela chega a Clínica de Fisioterapia, encaminhada pelo médico cirurgião, apresentando o seguinte quadro:
· Dor moderada em região posterior da coxa e perna direita.
· Dor leve em região lombar
· Redução de força muscular em MI, que apresenta fadiga de coxa durante os movimentos do MI D (movimentos do quadril e joelho)
· Teste de Lasegue e elevação da perna retificada positivos à direita
· Diminuição de equilíbrio durante a posição ortostática (muleta), com inabilidade em realizar o apoio unipodal à direita sem apoio
· A marcha está independente, sem uso de órtese e sem claudicação. (Mancar)
· A cicatriz cirúrgica se encontra em ótimo estado. 
Obs.: Embora a paciente ainda se queixe de dor, ela relata que após a cirurgia, a dor reduziu cerca de 90% e diz que o mais à está incomodando é a “fraqueza na perna direita”.
Abaixo as imagens da tomografia da coluna lombar (antes do procedimento cirúrgico) e da cicatriz cirúrgica no dia da avaliação fisioterapêutica.
 
Baseado nessas informações, elabore o plano de tratamento imediato para esta paciente. Inclua no seu protocolo a massoterapia, descrevendo com detalhes das técnicas e demais recursos que serão utilizados.
(A) Pesquisar os termos desconhecidos antes de resolver o caso
Teste de Lasegue- O teste de Lasegue é utilizado para avaliar dor lombar associada a ciatalgia, seja compressiva ou inflamatória.
O teste é composto por duas etapas: primeiramente com o paciente em decúbito dorsal, eleva-se o membro com o joelho em extensão até o momento em que o paciente apresentar dor, usualmente por volta de 70º por tensão do ciático, quando então se flete o quadril e o joelho lentamente para diferenciar a dor ciática da dor da articulação coxo-femoral. Realiza-se então a mesma manobra no membro contra-lateral
Elevação da Perna retificada- O paciente em decúbito dorsal, membros inferiores estendidos, elevar um do membro inferior segurando com uma das mãos no calcanhar e a outra na região anterior do joelho. A elevação do membro inferior sem dor deverá alcançar aproximadamente 80º
Claudicação- Claudicação (do latim claudicare, mancar) é um termo médico usado geralmente para se referir ao comprometimento da capacidade de caminhar seja por dor, desconforto, dormência ou cansaço nas pernas que piora progressivamente durante uma caminhada e é aliviado pelo repouso
(B) Objetivos do tratamento fisioterapêutico (a curto prazo)
Os objetivos do tratamento são a diminuição da dor, melhoria da força e controle muscular, melhora do equilibrio, facilitando as atividades funcionais.
(C) Condutas a serem realizadas (a curto prazo)
As condutas a serem realizadas serão nos músculos inervados pelo músculo ciático, quadríceps, lombar e músculos paravertebrais.
Massoterapia: A massagem contribui para o alívio da dor, então logo quando o paciente chega no local começamos a realizar o deslizamento superficial para ter o primeiro contato com o paciente e serve como uma técnica de avaliação no exame dos tecidos superficiais em termos de: calor, sensibilidade, elasticidade, edema e tônus muscular. Dentre as manobras usadas nesse primeiro momento estão: deslizamento longitudenal paralelo e alternado e deslizamento transverso alternaro. Depois começamos com os deslizamentos profundos para provocar maior relaxamento, usando as manobras de : Deslizamento Digital Longitudinal, Deslizamento circular, Deslizamento profundo com os punhos. Após os deslizamentos realizar técnicas de fricção na região lombar e na região posterior dos membros inferiores, utilizando a fricção transversa, Fricção “Semi-lua” ou “S”(se a cicatriz tivesse totalmente fechada poderia ser usada no local, mas como ainda não está totalmente não é recomendado).
Termoterapia: para o combate da dor lombar e região posterior da coxa e perna pode ser usado o onda curtas por proporcionar o tratamento de uma área maior e além disso promove maior flexibilidade dos tecidos, diminuindo a rigidez da articulação e permitindo maior ganho de movimento durante a cinesioterapia. Tempo de aplicação: 15 min
Cinesioterapia: Depois da massoterapia e termoterapia iríamos para os exercícios de alongamento sendo importante para aumentar a flexibilidade, normalizando o tônus dos músculos e reorganizar as fibras musculares sendo também excelentes para melhorar a postura corporal no dia a dia. Depois disso o fortalecimento muscular lombar, abdominal e dos membros inferiores por 30 minutos. Após o trabalho de aumento da força, é também muito importante que se realize um trabalho de aumento da resistência não só dos músculos deficitários, mas também global, para evitar a fadiga muscular em situações de sobrecarga mais prolongada para a região. Além disso, outro fator importante para o tratamento da paciente é treino da marcha e equilíbrio e dissociação de cinturas, o qual faz parte: marcha sobre a linha reta , pé/calcanhar; marcha cruzada; treinamento na escada associada à rampa, subindo e descendo elevando o joelho à 90º.
Pesquisem e descrevam sobre o nervo ciático e quais músculos ele inerva
O ciático ou isquiático é o maior nervo do corpo humano. Ele é formado na pelve (bacia), oriundo da união de raízes nervosas lombossacras (L4 a S3). O nervo deixa a pelve através da incisura isquiática maior e atravessa o quadril abaixo do músculo pirifome. Após isso, segue em direção ao membro inferior, sendo posteriormente subdividido em nervo tibial e fibular comum, promovendo sensibilidade e motricidade (força) nos membros inferiores, incluindo a região perineal, até o pé. Na coxa, o nervo isquiático comporta-se como um nervo essencialmente motor e emite ramos musculares que inervam, 
pelo seu componente tibial, os músculos semitendíneos,semimembranáceo, a cabeça longa do bíceps femoral e a porção extensora do adutor magno. E pelo seu componente 
fibular comum inerva, a cabeça curta do bíceps femoral. 
· Na região glútea, o nervo isquiático encontra-se entre o músculo glúteo máximo e os músculos pelvitrocantéricos. Nessa região, o nervo desce verticalmente, transitando entre o túber isquiático e o trocânter maior do fêmur.
· Na loja muscular posterior da coxa, o nervo isquiático repousa sobre a face posterior dos músculos adutor magno e cabeça curta do bíceps femoral. Na porção superior da coxa, o nervo isquiático é recoberto pelo glúteo máximo; ao passo que na porção inferior da coxa é recoberto pela cabeça longa do músculo bíceps femoral.
· Na fossa poplítea, o nervo tibial, ramo mais calibroso do nervo isquiático, é acompanhado pelos vasos poplíteos, descendo verticalmente no centro da fossa poplítea em direção à loja posterior da perna. Na loja posterior da perna, o nervo tibial situa-se entre os músculos sóleo e tibial posterior e mais abaixo sobre o músculo flexor longo dos dedos.
· Na região do tornozelo, o nervo tibial encontra-se entre os tendões dos músculos flexor longo dohálux e flexor longo dos dedos, alcançando a parte posterior do maléolo medial, curvando-se em direção anteroinferior. Abaixo do maléolo medial, o nervo tibial libera dois ramos terminais, o nervo plantar medial e o nervo plantar lateral.
· Ao longo do trajeto, o nervo tibial emite ramos cutâneos, ramos articulares para o joelho e tornozelo e ramos musculares. Os ramos musculares destinam-se aos músculos da loja posterior da perna, seus ramos terminais, nervo plantar medial e nervo plantar lateral, destinam-se aos músculos intrínsecos, localizados na planta do pé
· O nervo fibular comum é o menor ramo da divisão do nervo isquiático. Na fossa poplítea, encontra-se no lado lateral e percorre obliquamente a borda medial do músculo bíceps femoral. Na perna, contorna o colo da fíbula e adentra as fibras do músculo fibular longo, onde termina bifurcando-se em nervo fibular profundo, destinado à inervação motora dos músculos da loja anterior da perna, e nervo fibular superficial, destinado à inervação motora dos músculos da loja lateral da perna