Semiologia do Sistema Respiratório

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Semiologia do Sistema Respiratório
Tórax
Delimitado ântero-posteriormente por T1 – T12. 
Delimitado lateralmente pelas costelas
· O arcabouço esquelético do tórax (12 vértebras torácicas, discos intervertebrais, 12 costelas, cartilagens costais e esterno), além de proteger as estruturas da cavidade torácica, proporciona proteção para algumas vísceras abdominais, pois a maior parte do fígado se encontra sob a cúpula diafragmática direita, enquanto parte do estômago e todo o baço se encontram sob a cúpula diafragmática esquerda. As faces posteriores dos polos superiores dos rins repousam no diafragma.
· O esterno tem uma incisura superior chamada de incisura jugular, essa corresponde à borda inferior da segunda vertebra torácica ou à borda superior da terceira vértebra torácica; se colocarmos um dedo na incisura podemos perceber a traqueia; outro ponto importante sobre o esterno é o ângulo esternal ou ângulo de Louis 
· Toda a propedêutica pulmonar deve ser feita na porção posterior e anterior, de forma a abranger todas as regiões pulmonares, e bilateralmente (comparar um hemitórax com o outro). Ou seja, a propedêutica pulmonar deve englobar todas as áreas do tórax (anterior, posterior e lateralmente). 
· Na porção posterior há a presença da escápula e da coluna vertebral: solicitar ao paciente que se posicione de modo a afastá-las dos campos pulmonares. Uma das maneiras mais utilizadas é solicitando a ele que cruze os braços e coloque as mãos sobre os ombros.
Exame do Tórax – Pulmões 
O paciente deve estar preferencialmente despido até a cintura e sentado. O examinador deve buscar comparar duas regiões simétricas do pulmão. Isso permite encontrar alterações que podem estar presentes em apenas um dos pulmões.
1- Linhas de referência: as alterações encontradas devem ser descritas utilizando-se as linhas de referência, as quais são linhas imaginárias traçadas pelo corpo do paciente.
· Anteriormente: linha mediana, linha hemiclavicular e linha axilar anterior; a mediana passa no meio do esterno, a hemiclavicular a partir do meio da clavícula descendo verticalmente e a axilar anterior próxima ao fim da clavícula
· Lateralmente: linha axilar anterior, linha axilar média e axilar posterior
· Posteriormente: linha vertebral e linha escapular
O Porto ainda adiciona as seguintes linhas:
· Linha esternal lateral, bem ao lado do esterno e da linha mediana
· Linha paraesternal, que fica entre a linha esternal lateral e a hemiclavicular
 
 
2- Projeções na parede torácica:
· Traqueia e brônquios principais > anteriormente na região esternal e posteriormente 
 
· Pulmões:
· Lobo superior direito (LSD): projeção lateral direita e anterior 
· Lobo médio direito (LMD): projeção lateral direita e anterior; não ausculto na região posterior 
· Lobo inferior direito (LID): projeção lateral direita e posterior 
· Lobo superior esquerdo (LSE): projeção lateral esquerda e anterior 
· Lobo inferior esquerdo (LIE): projeção lateral esquerda e posterior
Algumas informações:
· O ápice do pulmão fica cerca de 3cm acima da clavícula, ao traçarmos uma linha que desce desses 3cm passando sobre o manúbrio e sobre o ângulo de louis o pulmão direito vai até a 6 cartilagem costocondral e o esquerdo para na quarta e faz uma “curva” em direção a linha paraesternal, até a sexta
· Cada fissura oblíqua inicia-se no nível de T3, curvando-se inferiormente segue a linha da sexta costela, terminando pouco abaixo da sexta cartilagem costocondral, aonde se encontra com a borda inferior do pulmão
· Contar as costelas a partir da segunda que fica ao mesmo nível do ângulo de Louis 
 
 
3- Inspeção
Todo o trabalho respiratório depende das situações anatômicas e histológicas do aparelho respiratório e do arcabouço osteomuscular do tórax. Observação visual em condição estática (arcabouço osteomuscular) e dinâmica (movimentos respiratórios)
- Na inspeção estática examinam-se a forma do tórax e suas anomalias estruturais, congênitas ou adquiridas, localizadas ou difusas, simétricas ou não. Na inspeção dinâmica observam-se os movimentos respiratórios, suas características e alterações.
Regras:
· Observação (olhar) do tórax do paciente 
· Tórax descoberto ou nu 
· Paciente de pé ou sentado, em atitude cômoda 
· Médico a dois metros de distância para obter uma visão panorâmica (comparação da simetria torácica), depois se aproxima para pormenorização de determinada alteração 
· Músculos relaxados, membros superiores caídos ao longo das faces laterais 
· Iluminação adequada 
· Examinar faces anterior, posterior e laterais
· Inspeção estática: 
- Anormalidades torácicas – abaulamentos e retrações
- Descrição do tegumento – pele e suas alterações, cicatrizes, distribuição de pelos, fístulas, vincos (rugas profundas), sistema venoso visível (isso indica na maioria das vezes Sindrome da veia cava que é causada por uma obstrução)
- Formas do tórax
Sobre as formas do tórax:
· Formas normais > que incluem os brevilíneos, longilíneos e normolíneos (classificados de acordo com o angulo de charby)
· Formas patológicas > não necessariamente querem dizer a presença de uma patologia x, essas são formas diferentes das consideradas normais
1) Paralítico: diâmetro ântero-posterior achatado 
2) Enfisematoso/Tórax em barril/em Tonel: diâmetros ântero-posterior e laterais abaulados (arredondado como um todo); alteração pulmonar; não precisa indicar enfisema necessariamente, mas é um grande indício
 
3) Infundibuliforme/Peito Escavado (pectus excavatum)/Peito de sapateiro: depressão do esterno; alteração cardíaca, muitas vezes esse defeito é de natureza congênita 
 
4) Piriforme: aumento do diâmetro superior; forma de pera invertida (base mais larga em cima e afunila em baixo); oposto ao cônico 
 
5) Cônico: aumento do diâmetro inferior 
 
6) “Quilha de navio”: projetado assimetricamente a frente; alteração cardíaca 
7) “Peito de pombo”/Pectus carinatum/Cariniforme: projetado simetricamente a frente; alteração cardíaca
 
8) Cifoescoliótico/Cifótico/Corcunda: cifose acentuada; pode apresentar cifose e escoliose junto ou não
 
9) Raquítico: nódulos nos pontos de união das cartilagens costais com o esterno; informação a respeito do estado nutricional do paciente; ausência de vitamina D 
10) Cleido-aplástico: ausência congênita das clavículas
· Inspeção dinâmica – deve ser realizada após a inspeção estática
· Visa definir o padrão respiratório do paciente: torácico (feminino) ou abdominal (masculino) – são diferenças normais; se tem inversão nesse padrão respiratório, é patológico e pode implicar consequências; o feminino é torácico pois em casos de gravidez, por exemplo a respiração ficaria prejudicada 
· Verificar a frequência respiratória e caracterizar tempos inspiratórios e expiratórios, além de dificuldades nos movimentos respiratórios.
Uma questão importante é não avisar ao paciente que você está verificando sua frequência respiratória, para que não haja nenhuma alteração no padrão respiratório – verificar a frequência durante o exame físico geral
· Padrões em relação a frequência:
- Eupneico – respiração normal e sem dificuldades com frequência normal
- Taquipneia – respiração com frequência aumentada 
- Bradipneia – respiração com frequência diminuída – abaixo de 8 
Frequência respiratória normal: 12 a 15 movimentos respiratórios/minuto. Deve-se analisar a ritmicidade da respiração: contabilizar em 15 segundos e multiplicar por 4 ou em 10 segundos e multiplicar por 6. Se está arrítmica, deve-se contar por 1 minuto.
· Verificação de Dispneia = “Respiração ruim” 
- É um sinal de insuficiência respiratória. Indica dificuldade respiratória e não altera a frequência respiratória necessariamente. Ocorre quando há alterações em um ou mais componentes que promovem o controle e a efetivação da respiração – frequência, ritmo e/ou amplitude respiratórios. É a principal manifestação clínica da síndrome da insuficiência respiratória,definida como a incapacidade do organismo em manter a pressão parcial de oxigênio (Pa O2) e/ou de gás carbônico (Pa CO2) dentro da normalidade para uma determinada demanda metabólica (trocas gasosas inefetivas). 
- Pode ocorrer mais em idosos, indivíduos suscetíveis à ansiedade ou depressão, e aqueles que apresentam disfunção ventricular esquerda (alteração cardíaca), doenças respiratórias e obesos. 
- A dispneia pode ser tanto um sintoma, quanto um sinal.
Sintoma: quando a dificuldade respiratória é percebida pelo paciente (dispneia subjetiva, que pode ser mencionada como “falta de ar”, “cansaço”, “canseira”, “respiração difícil”, “aperto no peito”) 
Sinal: se notada por um observador (dispneia objetiva) 
· Padrões de dispneia
Obs.: a altura= amplitude e o comprimento da onda=frequência
1) Dispneia psicogênica (suspirosa): 
Não é um padrão patológico. As saturações estão normais, enquanto o paciente inspira e expira profundamente alternando com a respiração normal. Relaciona-se à existência de conflitos emocionais que envolvem apatia, frustração ou insegurança. Em geral ela se caracteriza por uma inspiração profunda e isolada do ritmo respiratório normal. Este não é o único padrão encontrado. Em crises de angústia, podem existir queixas vagas de sensações de incapacidade do ar em penetrar nos pulmões. Tal impressão leva a uma elevação da frequência e da amplitude respiratória
2) Dispneia metabólica:
Surge durante distúrbios do equilíbrio ácido-básico, notadamente acidose. Suas causas são variadas: aumento da ingestão ou metabolização de substâncias como etilenoglicol ou metanol e ácido acetilsalicílico, produção de ácidos ou incapacidade de metabolização pelo próprio organismo (Diabetes mellitus descompensado, insuficiência hepatocítica ou choque), ou na incapacidade renal de excreção para manter o equilíbrio orgânico
Padrões de Dispneia nas Acidoses (metabólica ou respiratória ou ambas) A gravidade está relacionada ao grau de acidose, com reflexos na frequência e amplitude respiratória. O aumento da FR na acidose é para eliminar o CO2. Os três padrões são sequenciais, iniciando-se pela taquipneia e terminando em Kussmaul
· Taquipneia = aumento da FR, mas sem aumento da amplitude respiratória, ela fica diminuída
· Cantani: aumento da FR e da amplitude respiratória
· Kussmaul = aumento da FR (ou FR normal), mas amplitude aumentada alterada e entremeada com períodos de pausa (apneia) – indica uma acidose mais grave visto que o paciente está perdendo o controle do sistema respiratório (há momentos de parada respiratória)
3) Dispnéia neurogênica:
Secundária a lesões graves do encéfalo, como nos casos de acidentes vasculares (isquêmicos ou hemorrágicos), inflamações (meningoencefalites), traumas, intoxicações ou tumores. O dano no SNC causa edema local ou generalizado que, se particularmente estendido ao bulbo, leva ao descontrole respiratório. Ocorre descontrole da respiração (não há um padrão estabelecido), visto que a lesão ocorre no bulbo, o qual contém o centro respiratório. Irregularidades das amplitudes respiratórias (respiração de Biot) ou por uma diminuição importante na frequência (bradipneia) – menos de 8 mr/min
 
 Respiração de Biot
4) Dispneia nas insuficiências pulmonar e cardíaca (para diferenciar se é de uma ou de outra a história clínica e o exame geral devem ser analisados)
· Inspiratórias, acompanhadas ou não por cornagem (traqueísmo, dificuldade de passagem de ar pela traqueia) ou por tiragem; indica dificuldade na entrada de ar; esse padrão sugere alteração pulmonar ou cardíaca
· Expiratórias, que se caracterizam pela presença de abaulamento respiratório, indica dificuldade na saída do ar (expiração); esse padrão sugere alteração pulmonar como um enfisema pulmonar
· Mistas, que cursam com tiragem e abaulamento; padrão inspiratório e expiratório sugerindo alteração pulmonar
· De esforço, ao subir escadas por exemplo
· De decúbito, sentado, deitado, de cócoras – ou seja, determinada pela posição que o paciente assume
Padrões de dispneia de decúbito
· Ortopneia – paciente deitado está com dispneia, ao levantar ele melhora; é típico de insuficiência cardíaca congestiva
· Dispneia Paroxística noturna – o paciente acorda no meio do sono com dispneia; típico de cardiopatas (insuficiência), isso ocorre pois ao deitar há um aumento do retorno venoso que compromete os pulmões
· Trepopneia - dificuldade respiratória inicia-se ou piora em uma posição lateral e desaparece ou melhora com o decúbito lateral oposto (derrame pleural (líquido na cavidade pleural) ou paralisia do diafragma). Quando o paciente se deita sobre o lado acometido, o outro pulmão funciona, então ele respira bem. Caso se deite sobre o lado funcional, sente dispneia.
· Platipneia – aparece ou se agrava quando o paciente assume a posição sentada – comum em pericardites
· Cheyne-Stokes - fases de hiperpneia crescente e depois decrescente, entremeadas por períodos de apneia. Quase sempre relacionada com a maior gravidade dos casos – ICC (insuficiência cardíaca congênita) ou na isquemia cerebral, particularmente a nível do centro respiratório
Caracterizado por período de apneia, movimentos respiratórios com amplitudes cada vez maiores, ápice, movimentos respiratórios baixam gradativamente, novo período de apneia. Deve-se contar a frequência respiratória por um minuto e contar por quantos segundos o paciente permanece em apneia. O prognóstico é pior de acordo com o período de apneia mais longo (lesão no centro respiratório)
· Escala de dispneia
· Tiragem
São alterações na superfície do tórax caracterizadas pelo aprofundamento entre as costelas. Há uma depressão dinâmica dos espaços intercostais durante toda a inspiração. Indica dificuldade na expansão pulmonar inspiratória. 
- Retração inspiratória fisiológica dos espaços intercostais: indivíduos magros. Acontece apenas no primeiro terço ou na primeira metade da inspiração (pela predominância da pressão atmosférica sobre a pressão intrapulmonar, até que está se iguale à pressão atmosférica). 
- Quando é patológica, aparece durante toda a inspiração; quando é fisiológica, aparece no início da inspiração.
Observada em respiração espontânea e natural. 
- Unilateral: obstrução brônquica regional 
- Bilateral: obstrução traqueal ou brônquica e bronquiolar de ambos os pulmões
· Sinal de Lemos Torres
Corresponde a um abaulamento dos últimos espaços intercostais e que desaparece no decúbito lateral oposto. Ocorre um abaulamento expiratório localizado em um ou dois dos últimos espaços intercostais, na linha axilar posterior, ultrapassa o tangenciamento das costelas e desaparece em decúbito lateral oposto. 
- Sempre patológico, indica derrame pleural de pequeno ou médio volume, sem fibrose. 
- Observar em paciente sentado, com respiração normal. Médico fica detrás do paciente, pois o sinal aparece na região posterior (base do pulmão). 
- Contra-prova: deitar paciente no decúbito lateral oposto – desaparecimento do sinal. 
O abaulamento existe devido à presença de líquido; ao virar o paciente para o lado oposto, o líquido se espalha e o sinal desaparece. 
- Semiogênese: aumento da pressão intrapleural que causa derrame pleural (presença de líquido na cavidade pleural).
· Abaulamento expiratório
Sempre patológico: enfisema ou hipertensão endocavitário. É observado em respiração tranquila e natural. O abaulamento observado na região correspondente ao fenômeno obstrutivo. Não está necessariamente na base do pulmão, como no Sinal de Lemos Torres, podendo ser visto na região anterior do tórax. 
- Diferença com o sinal de Lemos Torres: no abaulamento expiratório não existe desaparecimento nos decúbitos.
· Fenômeno ou Sinal de Litten 
Não é patológico. É a sombra móvel que surge normalmente na face ântero-lateral do tórax, linear, que corta as costelas e que desce na inspiração e sobe na expiração. Vê-se a sombra das costelas enquanto o paciente respira. 
· Constituído pelas sucessivas depressões inspiratórias nos últimos intercostos, à inspiração profunda.Observado com o paciente em decúbito dorsal. 
· Respirações profundas. 
· Observado em 95% dos indivíduos normais. 
· Bilateral e simétrico. 
· É um sinal fisiológico, cuja existência simétrica e bilateral indica normalidade. 
· Sinal de Litten negativo indica alguma patologia. 
· Quando assimétrico: estado patológico do lado menor 
· Ausência do fenômeno ou extensão menor que 2 cm: falta de abertura do seio costodiafragmático na inspiração: dor torácica que impede a inspiração profunda; paciente não consegue executar respiração diafragmática 
· Pode estar ausente por causa de alterações torácicas, como em indivíduos obesos ou brevilíneos, edema de parede torácica, derrame pleural, inflamação do parênquima pulmonar.
4- Palpação
Expansibilidade
A palpação deve ser realizada após a inspeção. Deve ser realizada no ápice, na base e entre elas. Para ser realizada no ápice, deve-se colocar as mãos na base do pescoço, com os polegares juntos na região da proeminência das vértebras cervicais na pele (processo espinhoso) e os dedos sobre a região acima da escápula de cada lado. 
· A fim de verificar a expansibilidade, deve-se utilizar as duas mãos simultaneamente e observar se elas se movem de maneira igual. 
· Peça para o paciente realizar movimentos inspiratórios e expiratórios profundos, devendo ambos os lados estarem com expansibilidade simétrica. Deve-se repetir o processo mais duas vezes até a base (aproximadamente até a vértebra T12). Procura-se com isso encontrar assimetrias. 
· Expansibilidade da caixa torácica anterior e posterior. Deve-se realizar a palpação do ápice até a base pulmonar e nas regiões anterior, posterior e lateral.
Elasticidade
Deve-se posicionar as duas mãos paralelas, no meio do tórax ou de cada lado do tórax, e pressionar para analisar a elasticidade. 
· Elasticidade normal
· Elasticidade reduzida: indivíduos idosos (cautela para não fraturar as costelas) com alterações ósseas ou pneumopatias
· Não existe elasticidade aumentada
Frêmito Toracovocal
Vibração sentida quando o paciente emite um som estridente, como quando requisitado a falar “33”. 
· O frêmito corresponde à vibração do som, a qual pode ser sentida, e pode sofrer alterações (aumentado ou diminuído)
· Auxilia diagnóstico de processos patológicos, tais como derrame pleural ou consolidações pulmonares. Nos derrames, o frêmito se encontra diminuído devido ao fato de haver líquido entre a pleura e o pulmão, dificultando a propagação do som até a parede torácica
· Existem condições que permitem melhor condução e nitidez do som pela caixa torácica: meio sólido transmite melhor o som do que meio aéreo (pulmão). Nos derrames (líquido na cavidade pleural) e enfisemas (aumento de ar na caixa torácica), há redução do frêmito toracovocal. Nas consolidações (ex.: pneumonia ou tumor) o som encontra-se aumentado, posto que o meio sólido da consolidação permite maior transmissibilidade por meio da árvore brônquica. Para a verificação do frêmito toracovocal, deve-se utilizar apenas uma mão e comparar as regiões simétricas (ex.: frêmito no ápice direito e ápice esquerdo). Não se deve comparar o frêmito de regiões distintas
- Frêmito pleural e brônquico – esses são sentidos quando o paciente está respirando, eles só aparecem em condições patológicas; o brônquico por exemplo, corresponde a sensação palpatória que tem origem nas vibrações das secreções acumuladas nos brônquios de médio e grosso calibre durante a passagem de ar na respiração 
5- Percussão
Deve ser realizada após a palpação, com a mão dominante na caixa torácica inteira. Realizada com a mão dominante, usando-se a falange distal (ponta do dedo) do terceiro dedo sobre o segundo ou terceiro dedo da outra mão, que deve estar inteiramente em contato com a pele e com os dedos bem separados
· Comparar os sons produzidos na porção de um hemitórax com a do outro hemitórax
· Sequência de percussão e ausculta
· Deve-se realizar a comparação entre os hemitórax na região anterior e posterior e nas laterais
· A percussão da clavícula, sem auxílio de outro dedo (realizada diretamente em cima da clavícula) permite avaliar o lobo superior
Robbins - cumpre ressaltar que a percussão possibilita captar os sons de estruturas localizadas no máximo a 5 cm do ponto de impacto do dedo percussor. Esse fato faz com que o método só tenha valor no estudo das lesões até essa profundidade e cujo tamanho seja suficiente para modificar a densidade relativa da região. Em um indivíduo sem lesões de qualquer natureza, som claro pulmonar é identificado na percussão da clavícula e até 2,5 a 3 cm acima. Do lado direito, está presente em toda a extensão da face anterior do tórax até o nível da sexta ou sétima costela. Abaixo deste nível há macicez em virtude do contato da parede torácica com o fígado. Do lado esquerdo, o som claro pulmonar está presente simetricamente como à direita até região a precordial (região de submacicez variável, de acordo com o biotipo do indivíduo, que geralmente possui área de aproximadamente 5 cm ocupando a região mamária à esquerda do esterno, indo da 4 a à 6 a costela). A submacicez na região precordial é máxima no centro desta área e vai gradualmente desaparecendo na periferia até ser substituída pelo som claro pulmonar, lateralmente sobre as costelas e, medialmente, sobre o esterno. O aumento do ventrículo direito faz com que a submacicez normal dessa área seja substituída por macicez. O mesmo acontece com os grandes derrames pericárdicos que produzem, na face anterior do tórax, uma extensa área de macicez.
Sons produzidos
São identificados quatro sons pulmonares:
· Som claro pulmonar: Som da percussão do pulmão normal. Entre a macicez e o timpanismo. É o som característico e normal que deve ser auscultado
· Som hiperssonoro (não é timpânico, o qual é próprio do abdômen): Som característico de estruturas com grande quantidade de ar no parênquima pulmonar ou na cavidade torácica. Encontrado em casos de enfisema pulmonar e pneumotórax. Corresponde a um som claro pulmonar aumentado e é próprio da caixa torácica
· Som submaciço: Ocorre quando há líquido interposto entre o parênquima pulmonar e a parede torácica, como em derrames pleurais
· Som maciço: Quando se percute regiões mais densas, quando há diminuição da quantidade de ar no pulmão ou em suas proximidades. Isto está presente em tumores periféricos e em pneumonias (consolidação). Corresponde às áreas cardíaca (3º espaço intercostal esquerdo = macicez cardíaca) e hepática (5º espaço intercostal direito = macicez hepática)
6- Ausculta
AUSCULTA PULMONAR
Pedir ao paciente que realize inspirações e expirações profundas com a boca (a inspiração oral permite a passagem de maior volume de ar do que a inspiração nasal) entreaberta, sem barulho. 
· Comparação entre duas regiões simétricas do hemitórax, indo do ápice até a base, em pelo menos 4 pontos
· Comparação das regiões (4 pontos de cada lado) realizada na região anterior, posterior e lateral
Sons Respiratórios Normais: indicam uma ausculta pulmonar normal. 
-Ruído traqueal: Consiste em um ruído alto auscultado na traqueia. Auscultado apenas na região anterior, devido ao posicionamento anatômico; local= pescoço, região da traqueia e na região esternal
-Respiração brônquica: Consiste em um ruído auscultado nos brônquios, entre ruído traqueal e murmúrio vesicular. Auscultado apenas na região anterior, devido ao posicionamento anatômico.; local= próximo ao esterno, aonde há a projeção dos brônquios de maior calibre 
-Murmúrios vesiculares: (entrada de ar nos pulmões, dentro dos alvéolos). Representam os sons causados pela entrada e saída de ar dos pulmões. Pode estar ausente ou diminuído (se houver algo que obstrua seu caminho, ou ainda impeça que o ar entre e saia do pulmão). Consiste no som mais delicado e baixo de se auscultar. Auscultado predominantemente na região posterior.
-Murmúrio bronco-vesicular: som entre o murmúrio vesicular e a respiração brônquica auscultado na região mediana do tórax (anterior e posteriormente); local= a região esternal superior e interescapulovertebral,esse som em outras áreas indica condensação, atelectasia ou sopro
 
Ruídos Adventícios
Aqueles presentes em situações patológicas (ex.: afecção do parênquima pulmonar ou via aérea)
Os estertores são ruídos audíveis na inspiração ou expiração, superpondo-se aos sons respiratórios normais. Podem ser finos ou grossos >>>
-Estertores finos (crepitações): são tipos de sons nítidos e descontínuos semelhantes ao friccionar dos cabelos. São gerados quando o ar entra em um alvéolo pulmonar que contenha líquido (ex: pneumonia, edema pulmonar). Ocorrem no final da inspiração. São sons descontínuos, bem leves, presentes apenas na inspiração (entrada de ar causa a expansão do alvéolo). Indicação de líquido no alvéolo pulmonar. Pode estar relacionado com edema pulmonar (ICC), pneumonia (exsudato) e hemorragias alveolares. Ao pedir para o paciente tossir, as crepitações não se alteram
-Estertores grossos (sub-crepitantes): são menos agudos e duram mais do que os finos. Sofrem nítida alteração com a tosse e podem ser ouvidos em todas as regiões do tórax. São audíveis no início da inspiração e durante toda a expiração. Têm origem na abertura e fechamento de vias aéreas contendo secreção viscosa e espessa, bem como pelo afrouxamento da estrutura de suporte das paredes brônquicas, sendo comuns na bronquite crônica e nas bronquiectasias. Indicação de líquido nos brônquios ou bronquíolos (vias de condução). Ao pedir para o paciente tossir, a subcrepitação desaparece ou muda de localização, pois a secreção que estava na via aérea mudou de posição.l
-Roncos: ruídos longos, graves e musicais, gerados pelo turbilhão aéreo que se forma com a movimentação de muco e de liquido dentro da luz das vias aéreas (geralmente brônquios de grosso calibre). Indicam bronquites, bronquiectasias e obstruções localizadas. Aparecem na inspiração e, com maior frequência, na expiração. São fugazes, mutáveis, surgindo e desaparecendo em curtos períodos de tempo. Indicação de líquido na traqueia ou brônquios principais. Conforme maior é o calibre, maior é o acúmulo de secreção, maior é o turbilhonamento, causando um som mais evidente. 
-Sibilos: Sons contínuos, musicais e de longa duração. As paredes brônquicas devem ser trazidas aos pontos de oclusão para que ocorra os sibilos – em vez de acontecer uma reabertura súbita, as paredes brônquicas passam a vibrar ao serem atingidas por fluxo aéreo em alta velocidade. Em geral são múltiplos e disseminados pelo tórax. São sons semelhantes a miado de gato. Os sibilos inspiratórios são causados por broncoconstrição na árvore brônquica. Os sibilos expiratórios são causados por obstrução na árvore brônquica, pela presença de líquido, o qual reduz o calibre para a passagem de ar, e, menos frequentemente, por broncoconstrição. Ou seja, os sibilos são causados pela diminuição do calibre (por constrição ou secreção) dos brônquios e bronquíolos. 
- Atrito Pleural: Ocorre por um processo inflamatório das pleuras visceral e parietal. Isso torna a superfície das pleuras irregulares, gerando o atrito pleural. São sons semelhantes à uma porta rangendo, presentes na inspiração e expiração, sem localização precisa. A inflamação da pleura resulta no preenchimento do espaço pleural com células inflamatórias, bactérias e fibrose. Assim, esse espaço é perdido, resultando no atrito entre as pleuras, que ficam raspando umas nas outras. Pode estar associado a edema (processos inflamatórios) e derrame pleural. O atrito pleural desaparece quando há formação de derrame pleural, visto que o líquido presente entre as pleuras impede que elas raspem entre si. 
-Estridor/Cornagem: Tipo especial de sibilo, com maior intensidade na inspiração, audível à distância, e que acontece nas obstruções altas da laringe ou da traqueia, fato que pode ser provocado por laringites agudas, câncer da laringe e estenose da traqueia. Indica constrição de grandes vias aéreas. A cornagem é audível sem o estetoscópio. 
-Sopros Brônquicos: Ruído intenso, inspiratório e expiratório ou só expiratório. Sempre com expiração mais duradoura, intensa e mais aguda que a inspiração. É a respiração traqueobrônquica audível em regiões que normalmente não a apresentam, condicionada pela propagação adequada do som (condensações ou cavidades). 
· Condições para aparecimento 
a) Condensações superficiais, volume suficiente, e que se estendem até brônquios de calibre superior a 3mm (a 3cm da pleura nos ápices, 3,5 nas bases e porções laterais e de 1 a 2 cm na proximidade da coluna vertebral); Há ligação entre o brônquio e a condensação (parênquima pulmonar que deixou de ser aerado). Existem limitações na ausculta pulmonar do exame físico. Assim, ausculta-se bem até 3 cm do tórax; alguma patologia do interstício ou do parênquima profundo é distante da superfície de ausculta. 
b) Vias aéreas permeáveis - Permitem a passagem de ar
c) Expansão suficiente dos pulmões - Deve haver expansão para que haja turbilhonamento do ar, tornando possível a ausculta
d) Sem interposição de um meio liquido ou gasoso entre a condensação e a parede
· Tipos de Sopros 
Lembrando-se que é essencial a comunicação da via áerea (brônquio) com a área de condensação pulmonar para o aparecimento dos sopros.
a) Brônquico: respiração traqueal em área de ruído respiratório normal 
b) Tubário: Maior intensidade, semelhante ao sopro em um tubo 
c) Cavernoso: Tubário mais intenso e grave. Devido à sua extensão, possui maior proximidade com a pleura, permitindo sua ausculta.
d) Anfórico: Sopro no gargalo da garrafa. Difícil diferenciar do sopro tubário intenso 
Na tuberculose, ocorre aparecimento de sopros, principalmente o tubário, cavernoso e anfórico.
AUSCULTA DA VOZ
· Uso do estetoscópio, e não mais das mãos. 
· Normalmente, a ausculta da voz não deve ser nítida. Paciente pronuncia a palavra “33” (trinta e três). Observador ausculta a voz com o estetoscópio e analisa regiões homólogas no tórax. Broncofonia ou ressonância vocal
· Normalmente: sons incompreensíveis – parênquima pulmonar normal absorve muitos componentes sonoros, mais altos no ápice e região interescapulovertebral direitos, e esternal superior
· Broncofonia: mais forte nos homens por causa do timbre da voz. A voz masculina é melhor perceptível do que a voz feminina, pois é mais grave e conduz melhor o som pela parede torácica.
· Consolidação (ex.: pneumonia lobar): facilidade de propagação dos sons. A condução do som depende do meio de propagação e interfere na broncofonia (normal, aumentada ou diminuída). O ar e meios líquidos não permitem uma boa condução do som, resultando em uma broncofonia diminuída, permitindo uma ausculta menos intensa. Os meios sólidos, como em áreas de consolidação pulmonar (ex.: pneumonia e neoplasia), permitem melhor condução do som, resultando em uma broncofonia aumentada, permitindo uma ausculta mais nítida
Observações à Ausculta da Voz:
· Broncofonia aumentada, normal ou diminuída: voz sem nitidez
· Pectorilóquia fônica: broncofonia aumentada, com ausculta nítida da voz que havia sido pronunciada normalmente (paciente pronunciou normalmente 33)
· Pectorilóquia áfona/afônica: broncofonia aumentada, com ausculta nítida da voz que havia sido cochichada (paciente cochichou 33)
· Egofonia: Forma especial de broncofonia. Voz anasalada e metálica, comparada ao valido de uma cabra. Geralmente aparece nas margens superiores dos derrames pleurais. Semelhante à voz do pato Donald. Indica redução do calibre ou da condução do ar em um brônquio-fonte próximo a derrames pleurais. 
Variações fisiológicas do exame pulmonar: ápice direito – área onde se observa aumento da broncofonia, pectorilóquia afônica e aumento do frêmito toracovocal; são variações fisiológicas apenas se estão presentes no ápice do pulmão direito (no pulmão esquerdo não são fisiológicas)
Síndromes do aparelho respiratório
SÍNDROMES OBSTRUTIVAS BRÔNQUICAS:
· Traqueobronquite Aguda 
· Bronquite Crônica 
· Asma Brônquica 
· Bronquiectasias 
· Neoplasias brônquicas
1- TRAQUEOBRONQUITE AGUDA (resfriado) 
· Maiscomum: 
· Etiologia viral - Duração variável, de acordo com a intensidade da infecção virótica, da imunidade do paciente e de concomitância de infecções bacterianas. 
Traqueobronquite Aguda – Sintomas 
· Sintomas gerais: Febre, cansaço muscular e mental, dor muscular, dor em orofaringe, entupimento nasal, espirros, coriza, rouquidão se houver laringite associada
· Sintomas respiratórios: Tosse seca a princípio; tosse produtiva com secreção mucosa e tosse produtiva com secreção amarelada (se houver infecção bacteriana). 
Traqueobronquite Aguda – Sinais 
· Anatomia patológica: Hiperemia (mucosa avermelhada) 
· Inspeção, palpação e percussão: Sem alterações 
· Ausculta: Murmúrio vesicular (MV) normal, durante expectoração, MV rude (acompanhado de secreção), estertores sub-crepitantes, roncos e sibilos 
Traqueobronquite Aguda – Diagnósticos 
· Sindrômico/Funcional: insuficiência respiratória obstrutiva 
· Anatômico: inflamação em traqueia e nasofaringe 
· Nosológico: traqueobronquite aguda e nasofaringite 
· Etiológico: viral ou bacteriano
2- BRONQUITE CRÔNICA - se encontra nas síndromes obstrutivas pois a inflamação pode fechar a luz, obstruindo
· É diferente de asma, apesar de os pacientes usarem como sinônimo
· Definição clínica: tosse produtiva que ocorre pelo menos 3 meses ao ano, durante 2 anos consecutivos 
· Questionar ao paciente o período de tempo da tosse, se é com secreção, para definir se é uma bronquite crônica ou aguda. 
· Morfologia: hiperemia e edema (sinais de inflamação) das mucosas do pulmão, secreções mucinosas ou cilindros que preenchem as vias aéreas, aumento do tamanho das glândulas mucosas, presença de rolhas mucosas (muco que vai se juntando, ficando mais firme, podendo tamponar a via aérea), inflamação e fibrose dos brônquios ou bronquíolos, metaplasia escamosa (modificação do epitélio, o qual é ciliado e passa a ser substituído por epitélio pavimentoso, perdendo a capacidade de liberar o excesso de secreção das vias aéreas) ou displasia do epitélio brônquico → alterações microscópicas; a mudança do epitélio, comum na bronquite de origem tabágica, leva à maior propensão de neoplasias. 
· Principal causa: tabagismo 
· Outras causas: inalação continuada de gases (poluição ambiental) derivados de alcatrão, poeiras, sílica, asbestos. Bactérias e fungos. 
Bronquite Crônica – Sintomas Respiratórios 
· Tosse e pigarro: intensidade e frequência variáveis 
· Pigarro: manifestação da faringo-laringo-traqueíte crônica – acomete regiões mais altas; o pigarro é um escarro presente na região da garganta
· Tosse: pode ser episódica (tosse produtiva com escarro, muco ou pus). Quando a inflamação é grande, podem aparecer crises (golpes sucessivos, por vezes levam à alcalose respiratória = perturbações da consciência, dispneia) – ou seja, tosses muito intensas, causando muitos movimentos e consequente muitas expirações eliminando mais CO2, pode levar o paciente a desenvolver alcalose respiratória, assim o paciente pode ter dispneia e alterações de consciência
· Escarro mucoso ou purulento, tampões (pode se exacerbar e ser visto macroscopicamente no escarro) – tosse produtiva
· Dispneia respiratória de esforço: consequência dos processos obstrutivos brônquicos, há a dificuldade de entrada de ar, assim quando o paciente faz esforço e demanda mais oxigênio, havendo o processo obstrutivo, há a dificuldade respiratória; 
· Ortopneia nas crises (ortopneia relacionada à drenagem de secreção, e não a fenômeno cardiovascular) – quando o paciente está na crise ele pode ter ortopneia – precisa se sentar para a dispneia voltar; 
· Chiados (sibilos): obstrução por muco ou secreção purulenta; uma vez que há essas substancias na arvore brônquica, diminui-se a luz do túnel, restringe-se a área de troca do ar, ele passa com maior velocidade pela abertura menor; chiado é o nome popular e sibilo é o termo médico, refere-se a um pequeno assobio notado no exame clínico; ele pode ser tão alto que não há necessidade de estetoscópio para ausculta-lo
Bronquite Crônica – Sinais 
· Variam muito uma vez que dependem por exemplo de o paciente estar com uma crise
· Inspeção estática: Sem sinais indicativos (não há mudança do formato do tórax)
· Inspeção dinâmica: 
· Sem insuficiência respiratória (manutenção do fluxo aéreo): sem sinais 
· Com insuficiência respiratória: aonde achamos as alterações
· Dispneia inspiratória (predominante; dificuldade para a entrada do ar) ou mista, tiragem (por causa do acionamento da musculatura acessória) e abaulamento expiratório (ambos por alterações de pressão na cavidade torácica) 
· Palpação: Frêmito brônquico presente (manifestação da passagem de ar em um brônquio obstruído, havendo a movimentação da secreção muculenta, contando que tenha locais com obstrução superficial, pode-se sentir essa movimentação), frêmito toraco-vocal (vibrações quando a palavra 33 é falada) sem alterações (processo discreto, em bronquites leves e moderadas, o parênquima está preservado) ou diminuído (não há condução do ar, indica uma maior obstrução e consequências no parênquima devido a essa obstrução), assim as alterações do frêmito vocal dependem da intensidade do processo
· Percussão: Sem sinais indicativos, isso pq a percussão do exame de tórax mostra alterações do parênquima pulmonar, e não das vias aéreas 
· Ausculta: 
- Roncos (em locais de calibre maior)
- Sibilos (devido à redução de calibre)
- Estertores subcrepitantes (devido à produção de muco)
- MV rude (murmúrio vesicular acompanhado de secreção) e que pode diminuir nas áreas mais intensas do processo uma vez que o processo obstrutivo pode levar a uma menor quantidade de ar nos alvéolos
Bronquite Crônica – Diagnósticos
· Sindrômico/Funcional: insuficiência respiratória obstrutiva 
· Anatômico: inflamação em brônquios e bronquíolos (vias de condução aérea) 
· Nosológicos: bronquite/bronquiolite crônica (inflamação da estrutura) 
· Etiológico: fumo, gases, bactérias, etc (causam a doença)
3- ASMA BRÔNQUICA - na maioria das vezes nas asmas há bronquites, mas no quadro de bronquite não quer dizer que o paciente é asmático 
· Definição da asma brônquica (IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma): “Asma é uma doença inflamatória crônica caracterizada por hiperresponsividade das vias aéreas inferiores (ou seja, há uma diminuição da luz brônquica devido a uma contratilidade exacerbada pela parede do brônquio) e por limitação variável ao fluxo aéreo, reversível espontaneamente ou com tratamento, manifestando-se clinicamente por episódios recorrentes da sibilância (chiado), dispneia, aperto no peito e tosse (depois de um quadro de dispneia, após uma diminuição da passagem de ar nas vias aéreas, é presente mais a noite e ao despertar, ou seja em horários com diminuição de temperatura), particularmente à noite e pela manhã, ao despertar. Resulta de uma interação entre carga genética, exposição ambiental a alérgenos e irritantes, e outros fatores específicos que levam ao desenvolvimento e manutenção dos sintomas.”. 
· Os pacientes asmáticos possuem pré-disposição genética para que ocorra a hiperresponsividade das vias aéreas. Geralmente, pacientes asmáticos possuem familiares com asma (histórico familiar). Incide em qualquer idade; no Brasil: prevalência média de 20% e baixa mortalidade
Os principais fatores externos associados desencadeantes são: 
· Alérgenos inaláveis: substâncias do corpo e fezes de ácaros domésticos, antígenos fúngicos, de insetos como baratas e de animais domésticos, além de polens 
· Vírus respiratórios: particularmente as infecções pelo vírus sincicial respiratório (VSR) nos primeiros anos de vida 
· Poluentes ambientais: como a fumaça do cigarro, gases e poluentes particulados em suspensão no ar, como as partículas provenientes da combustão do óleo diesel 
A inflamação brônquica constitui o mais importante mecanismo fisiopatológico da asma e resulta de interações complexas entre células inflamatórias, mediadores e células estruturais das vias aéreas.
Asma Brônquica – Mediadores
Mediadores inflamatórios e citocinasliberados por macrófagos (fator de necrose tumoral – TNFα, IL-6 e óxido nítrico), por linfócitos T (IL-2, IL-3, IL-4 e IL-5), por eosinófilos (proteína básica principal - MBP, proteína catiônica eosinofílica – ECP, peroxidase eosinofílica – EPO, PGs e citocinas), por neutrófilos (elastase) e pelas células epiteliais (endotelina-1, PGs e óxido nítrico);
Há lesões e alterações na integridade epitelial, anormalidades no controle neural autonômico e no tônus da via aérea, alterações na permeabilidade vascular, hipersecreção de muco, mudanças na função mucociliar e aumento da reatividade do músculo liso da via aérea, levando à hiperresponsividade brônquica
Asma – Patologia
 
· A fibrose subepitelial está presente, em graus variáveis, em todos os indivíduos com asma, mesmo antes do surgimento de sintomas > essa fibrose deve-se a constante exposição a inflamação
· Hipertrofia e hiperplasia da musculatura lisa brônquica, (maior reatividade) que se correlaciona com a gravidade e o tempo de doença 
· Proliferação vascular 
· Aumento de tamanho das glândulas submucosas 
· Progressivo espessamento (à medida que as crises asmáticas ocorrem) da parede brônquica = remodelamento brônquico pode levar à uma redução da reversibilidade da obstrução ao fluxo aéreo (ou seja conforme vão havendo alterações estruturais e histológicas, mais crises, pode haver dificuldade para a reversibilidade da obstrução) 
· Progressão do processo inflamatório e a consequente lesão ao epitélio brônquico → Destacamento de áreas de células epiteliais contíguas e maior exposição de terminações nervosas sensitivas a agentes irritantes, bem como de células inflamatórias a alérgenos. Não há proliferação de células produtoras de muco e o processo inflamatório é menos intenso do que na bronquite. Ocorre constrição brônquica.
Asma Brônquica – Quadro Clínico 
· Na anamnese pesquisar sobre dispneia, tosse (não há demarcação de tempo, em meses, de tosse, como ocorre na bronquite; existem episódios de tosse), sibilância (chiado), sensação de aperto no peito ou desconforto torácico, particularmente à noite ou nas primeiras horas da manhã. 
· Esses sintomas (presentes apenas nas crises) são episódicos, com frequência e intensidade variáveis entre diferentes pacientes e eventualmente no mesmo paciente, em diferentes épocas do ano. Os sintomas melhoram espontaneamente (ou seja, o paciente pode sentar, ir para um ambiente ventilado e melhorar sozinho) ou com o uso de medicações específicas para asma (broncodilatadores ou anti-inflamatórios esteroides). A asma brônquica pode cursar com bronquite associada
Anamnese Perguntar ao paciente se: 
1. Tem ou teve episódios recorrentes de dispneia? 
2. Tem ou teve crises ou episódios recorrentes de sibilância (para a linguagem popular = chiado)? 
3. Tem tosse persistente, à noite ou acordar? 
4. Acorda com tosse ou falta de ar? 
5. Apresenta sintomas após exposição a alérgenos? 
6. Usa alguma medicação quando os sintomas ocorrem e com que frequência? 
7. Há alívio após uso de medicação? 
8. Tem antecedentes familiares de doenças alérgicas ou asma? 
9. Tem ou já teve sintomas de rinite alérgica ou eczema atópico?
Asma Brônquica - Exame Físico Intercrises 
· Em pacientes com asma leve a moderada, no período intercrise, o exame do aparelho respiratório costuma ser normal
· Os pacientes com asma grave (crises recorrentes e alterações histológicas) e de longa duração podem apresentar alterações semelhantes à doença pulmonar obstrutiva crônica:
· Deformidade torácica pela hiperinsuflação pulmonar (durante as crises, o ar entra e sai com dificuldade; o tempo expiratório é maior do que o inspiratório); aumento do diâmetro ântero-posterior (tórax enfisematoso); diminuição da expansibilidade; hiperssonoridade na percussão (devido ao excesso de ar no parênquima pulmonar, dificuldade na expiração); redução do murmúrio vesicular na ausculta do tórax (o fluxo aéreo permanece o mesmo, ou seja, o ar está lá mas ele não está se movimentando, assim o murmúrio diminui)
· Inspiração é um processo ativo, a musculatura acessória auxilia, a expiração é majoritariamente passiva, eventualmente uma musculatura acessória é recrutada, assim no paciente com hiperconstrição brônquica é difícil que o ar entre, mas para sair é pior pois não há tanta musculatura auxiliando, assim esses pacientes ficam com muito ar no pulmão, isso pode gerar uma deformidade torácica (tórax enfisematoso)
Asma Brônquica – História e Exame Físico nas Crises 
· Tosse seca ou com expectoração mucoide e viscosa (muitas vezes comparada à clara de ovo pelo paciente)
· Dispneia com prolongamento do tempo expiratório (indica dificuldade na saída do ar; o tempo expiratório deve ser contabilizado) 
· Uso de musculatura acessória da respiração - A inspiração é um processo ativo, no qual há uso de musculatura acessória. Já a expiração é um processo passivo, no qual não deveria ser utilizada a musculatura acessória. 
· Sibilos geralmente bilaterais e simétricos causados por broncoconstrição 
· Roncos esparsos ou difusos devido à presença de secreção 
· Nos casos mais graves, aonde a estagnação de ar atrapalha as trocas gasosas – cianose (excesso de Hb reduzida) e agitação psicomotora secundária a hipoxemia, redução dos sibilos até “silencia respiratório” (se o paciente está com silencio respiratório e dispneico é um indicativo de que a situação piorou, esse paciente pode evoluir mal), torpor e coma, resultante da fadiga respiratória e consequente hipercapnia
Asma Brônquica – Diagnósticos 
· Sindrômico: insuficiência respiratória (paciente não consegue manter um equilíbrio de suas necessidades de oxigênio e CO2 que mantenham as necessidades do metabolismo destes) obstrutiva, sendo aguda quando o paciente está em crise e crônica quando se trata de casos graves aonde há alterações no parênquima 
· Funcional: insuficiência respiratória aguda nas crises
· Nosológico: asma brônquica (bronquite e bronquiolite crônica)
· Anatômico: inflamação em brônquios e bronquíolos, a inflamação é devido a (embaixo)
· Etiológicos: hiper-reatividade brônquica a vários alérgenos, genética, infecções virais
4- BRONQUIECTASIAS 
- Bronqui = brônquios/ectasias = dilatação
· Dilatação dos brônquios e bronquíolos - (espessamento da parede) – destruição do brônquio 
· Formas: cilíndrica, ampular ou saciforme
· Prejuízo na irrigação, inervação e da fisiologia motora – assim, o brônquio vai se manter sempre com o mesmo calibre, esse brônquio perde a capacidade de resposta e adaptação
· São complicações de bronquites crônicas ou de processos pneumônicos crônicos regionais, específicos ou não (ou seja, existiu um processo inflamatório prévio)
· Podem ser congênitas. 
· As bronquiectasias são complicações de bronquite crônica e tuberculose
· As bronquiectasias congênitas (paciente nasceu com essa dilatação brônquica) são mais difusas, enquanto as adquiridas são mais localizadas. 
Bronquiectasias – Fisiopatologia 
Estímulo (infecção, agente corrosivo) – observar que tem algo primário → Lesão epitelial e + secreção → Inibição da drenagem (modificação do epitélio e da parede) e depuração por perda da resposta brônquica → Obstrução e estase → Perpetuação de infecção → Dilatação brônquica 
Bronquiectasias – Sintomas Respiratórios 
· Tosse: periódica produtiva – essa tosse produtiva é muito grande, pesquisar se de manhã há essa quantidade enorme – essa tosse é do tipo vômica 
· Vômica: depende do decúbito, com ou sem laivos de sangue; o paciente deita a noite, vai havendo produção de secreção, que vai se acumulando (uma vez que a parede das vias perderam algumas propriedades e estão dilatadas), o paciente ao se levantar vai movimentar mais o tórax, movimentando mais a secreção, estimulando a tosse, e toda a secreção parada durante toda a noite pode sair (toillete matinal)
· Tosse vômica decorrente do acúmulo de secreção durante a noite, que será expectorada pela manhã em grandes quantidades
· Dispneia de esforço
· Febre nas infecções secundárias 
· Hemoptise: ruptura vascular durante golpes de tosse· Cianose: dedos hipocráticos (baqueteamento digital); manifestação periférica de cianose como resultado de hipóxia crônica
Bronquiectasias – Sinais
· Inspeção estática: Talvez retração pulmonar peribrônquica, ou seja, ao lado dos brônquios mais acometidos
· Inspeção dinâmica: 
· Diminuições regionais da expansão respiratória (pois não há passagem de ar) e tiragens (na região aonde a bronquiectasia é mais relevante)
· Palpação: Frêmito brônquico (sente-se a passagem do fluxo aéreo em meio a secreção nesse brônquio)
· Percussão: sem indicativos se não houver acometimento de parênquima pulmonar
· Ausculta: 
- Roncos
- Estertores de médias bolhas que se modificam à tosse; são os subcrepitantes
 Peço para o paciente tossir e comparo os sons 
Bronquiectasias – Diagnósticos 
· Sindrômico/Funcional: insuficiência respiratória obstrutiva 
· Anatômico: dilatação brônquica 
· Nosológico: bronquiectasia 
· Etiológico: congênita, infecções específicas e inespecífica
5- NEOPLASIAS BRÔNQUICAS 
· Podem ser assintomáticas por vários anos, isso de acordo com o crescimento tumoral 
· Primeiros sinais e sintomas podem ser secundários às metástases mediastinais, supraclaviculares, cerebrais, hepáticas ou adrenais
· Enquanto a obstrução brônquica não for acima de 60% (paciente ainda consegue respirar no repouso), a atelectasia e consequentes sintomas não se instalam 
· Divisão didática (somente para diferenciar as alterações no exame físico do paciente) para a semiologia: periférico ou distal; localização medial; hilar ou proximal (de acordo com a localização do tumor, gerando sinais e sintomas diferentes)
· A localização da neoplasia interfere nas alterações observados no exame físico
5.1. CA BRÔNQUICO PERIFÉRICO: Há acometimento da pleura e, principalmente na inspiração, dor pleural (principalmente na inspiração profunda, ele perdeu o líquido entre as pleuras o que gera um atrito)
CA Brônquico Periférico – Sintomas 
· Dor pleural 
· Dispneia por colapso pulmonar e posterior desenvolvimento de derrame pleural (quando há esse derrame o atrito pleural some e a dor pleural tbm)
· Tosse seca e persistente por estimulogênese pleural (a neoplasia estimula a pleura levando à tosse seca)
CA Brônquico Periférico – Sinais 
· Inspeção estática: Normal (não há alterações) 
· Inspeção dinâmica: 
· Diminuição da expansão respiratória na região afetada; fenômeno de Litten ausente (condição patológica) isso pq nesses casos há diminuição da expansibilidade
· Palpação: Confirmação da diminuição da expansão respiratória; frêmito pleural (atrito pleural na ausculta, ou seja, pleura raspando uma na outra, isso nas condições em que ainda não houve derrame pleural) perceptível na região da dor; FTV (frêmito toraco vocal) diminuído ou normal, dependente da espessura da lesão
· Percussão: SCP (som claro pulmonar) ou submacicez, dependente da espessura da lesão
· Ausculta: Diminuição do MV (devido a limitações de fluxo aéreo por conta de crescimento tumoral no brônquio), atrito pleural 
5.2. CA BRÔNQUICO MEDIANO – entre o hilo e a pleura
Não é um tumor hilar, mas está dentro do parênquima pulmonar. Por causa de sua localização, o tumor em si não apresenta alterações no exame físico. O tumor mediano pode causar obstrução, resultando em atelectasia (interrupção ou bloqueio patológico da corrente de ar que atravessa os brônquios), a qual provoca colapso do pulmão ou parte dele. Sendo assim, as alterações perceptíveis no exame físico são decorrentes da atelectasia. 
CA Brônquico Mediano – Sintomas Respiratórios 
· Tosse seca e persistente que passa a ser produtiva, mucosa e com escarros hemoptoicos
CA Brônquico Mediano – Sinais 
· Inspeção estática: retração (não há expansão) na região de atelectasia pulmonar; só há retração quando há atelectasia, ou seja, um colapso do parênquima pulmonar, assim no segmento em que o brônquio foi obstruído totalmente pela neoplasia não permite que chegue ar nos alvéolos, assim há atelectasia
· Inspeção dinâmica – vamos observar que se não houve atelectasia (colapso), os sinais da inspeção dinâmica quase não aparecem
· Diminuição da expansão respiratória na região da atelectasia 
· Palpação: Confirmação da diminuição de expansão na região da atelectasia; diminuição do FTV (se não há passagem de ar, não há passagem de som) 
· Ausculta: Silêncio respiratório na região correspondente à atelectasia 
Atenção: Quando a atelectasia é do lobo superior direito (ápice), a transmissão do ruído laringo-traqueal à massa atelectásica é audível, principalmente na região infraclavicular direita, como sopro brônquico, quando na verdade não é um sopro, só é uma facilitação da ausculta do ruído laringo-traqueal
5.3. CA BRÔNQUICO HILAR: 
· Apresentará limitações no exame físico
· Também provocará atelectasia (colapso pulmonar) – com obstruções totais – assim, achados propedêuticos com o CA Mediano
· Maioria das vezes, os sinais e sintomas estão relacionados à compressão da veia cava superior (fica nas proximidades do hilo) > O crescimento do tumor engloba e comprime a VCS, dificultando o fluxo sanguíneo (retorno venoso da cava superior para o AD, congestionando a irrigação) e causando a síndrome da Veia Cava Superior (paciente arroxeado do tórax para cima)
CA Brônquico Hilar – Diagnósticos 
· Sindrômico/Funcional: insuficiência respiratória obstrutiva 
· Anatômico: parênquima pulmonar, brônquios e/ou pleura 
· Nosológico: atelectasia pulmonar/neoplasia brônquica 
· Etiológico: a de todas as neoplasias; importância do tabagismo
6- SÍNDROMES PLEURAIS 
· Síndromes inflamatórias (pleurites): maioria 
· Derrames por transudato da pleura, ex.: ICC 
· Transudato é o líquido com baixo teor de proteína, enquanto exsudato é o líquido com alto teor de proteína
· Causas inflamatórias – exsudatos
· Causas vasculares – transudatos 
· Pneumotórax (presença de ar na cavidade pleural, em vez de líquido) 
· Neoplasia da pleura, podem ser por continuidade (carcinoma brônquico periférico que alcançam a pleura, ou metástases que a alcançam) - mesmas manifestações do CA brônquico periférico) ou primários 
6.1.- SÍNDROMES INFLAMATÓRIAS
· Inflamação aguda da pleura (pleurite) – ocorre principalmente por alterações primárias em parênquimas pulmonares, como uma pneumonia que se estende para a região da pleura causando um processo inflamatório nesse local
PLEURITE AGUDA (PLEURIS) 
· Comum
· Inflamação nos processos broncopulmonaresjustapleurais (inflamação do parênquima pulmonar que normalmente se estende para a pleura)
· Etiologias diversas: pode ser bacteriana, viral, fúngica
Pleurite Aguda (Pleuris) – Sintomas 
· Sintomas gerais: febre e mal estar 
· Sintomas respiratórios: dor tipo pleural, conforme se movimenta o tórax e é gerado atrito entre as pleuras, geralmente póstero-lateral ou anterior, nas suas porções inferiores (por causa da maior amplitude respiratória), se o paciente deita sobre o lado da dor, há uma menor movimentação desse lado e, portanto, a dor diminui; tosse seca, de pequena intensidade, continuada, piorando a dor já que gera maior atrito; Dispneia e dor à inspiração, devido à movimentação das pleuras 
· Dor: pontada ou aperto, piora com a respiração (movimentação) e com o decúbito lateral oposto ao lado da dor, melhora no decúbito lateral correspondente à pleura inflamada. 
Pleurite Aguda (Pleuris) – Sinais 
· Inspeção estática: Normal
· Inspeção dinâmica: 
· Diminuição da expansão respiratória na área afetada
· Fenômeno de Litten ausente (condição patológica) – ele some pois há menor expansibilidade
· Palpação: confirmação da diminuição da expansibilidade da área afetada, frêmito pleural perceptível (já que há atrito) na região da dor, FTV diminuído ou normal (depende da espessura da inflamação) 
· Percussão: SCP (uma vez que o espessamento agudo da pleura é pequeno para dar alterações na percussão, mas se há um processo inflamatório muito grande, com acumulo de células inflamatórias, muda-se o som) ou discreta submacicez (depende da espessura da inflamação) Obs.: Quando o derrame pleural já ocorreu, a propedêuticaé outra 
· Ausculta: Diminuição do MV (pela dificuldade de auscultar o volume do parênquima embaixo da inflamação), atrito pleura
Pleurite Aguda (Pleuris) – Diagnósticos 
· Sindrômico: síndrome pleural 
· Funcional: insuficiência respiratória (só se houver dispneia) 
· Anatômico: pleura – inflamação 
· Nosológico: pleurite aguda 
· Etiológico: diversas – bacteriana, viral 
· Inflamação crônica ativa ou inativa: na inflamação crônica haverá a presença de fibrose; na ativa a inflamação ainda persiste, por semanas ou meses, causa a fibrose da pleura e continua ativo; o processo ainda pode ser inativo, aonde o processo inflamatório é importante, causa fibrose, mas ele cessa nesse momento, essa é a chamada paquipleuris (pleura extremamente espessada, ex.: tuberculose) 
PAQUIPLEURIS 
· Espessamento fibrinoso e fibrótico da pleura 
· Ausência de dor ou dor compressiva episódica 
· Retração na região afetada, expansão respiratória diminuída, elasticidade torácica diminuída, FTV diminuído ou até abolido, submacicez, diminuição do murmúrio vesicular e da broncofonia, atrito pleural presente ou não 
· Derrames exsudativos livres ou encapsulados – livres são aqueles dentro da caixa torácica, predominantemente na parte inferior quando o paciente está sentado e se espalhando quando o paciente deita (ele está livre e varia conforme a posição do paciente); no encapsulado houve o processo inflamatório, e o líquido fica preso entre segmentos da pleura 
Nessas diferentes síndromes há achados propedêuticos diferentes
6.2. DERRAMES POR TRANSUDATO DA PLEURA
· Frequentes: na ICC (principalmente à direita por dificuldade de drenagem da veia ázigos) e na síndrome nefrótica Ausência de dor (porque não há atrito entre as pleuras) 
· Dispneia depende do volume do derrame
Derrames por transudato da pleura – Sinais 
· Inspeção estática: Abaulamento da região do derrame
· Inspeção dinâmica: 
· Expansão respiratória diminuída, taquipneia, sinal de Lemos Torres (derrames de pequeno e médio volume), fenômeno de Litten ausente na região do derrame 
· Palpação: Confirmação da diminuição de expansibilidade local do derrame, elasticidade torácica diminuída por aumento da pressão intrapleural, FTV diminuído nas porções superiores do derrame e abolido nas inferiores 
· Percussão: Submacicez na porção superior do derrame e macicez na porção inferior; sinal de Signorelli
· Ausculta: Diminuição do murmúrio vesicular ou abolição; estertores subcrepitantes nos limites superiores da borda do derrame (por compressão do parênquima); diminuição da broncofonia; egofonia frequente na parte superior do derrame; pectorilóquia geralmente ausente
DERRAME PLEURAL – a maioria são livres 
· Pequenos (menos de 350 ml), moderados (entre 350 e 1500 ml) e grandes (mais de 1500ml) 
· Líquido entre as pleuras – diminui a expansibilidade do pulmão; quanto maior a quantidade de líquido menor a expansibilidade do pulmão que se torna restrito; nos grandes derrames pleurais é necessário que haja uma drenagem visto que esse paciente vai ter uma insuficiência respiratória
· Os derrames livres se mantêm mais nos espaços inferiores
· O sinal de Lemos Torres (abaulamento expiratório ínfero-latero-posterior que desaparece conforme se muda o paciente de decúbito) aparece em pequenos e moderados derrames, mas não aparece nos grandes
· O sinal de Signorelli, primeiro percute-se o espaço intervertebral desse paciente, deve-se auscultar um som claro pulmonar, entretanto se em determinada altura passo a auscultar um som maciço posso desconfiar de um derrame pleural; começa-se a percutir ao lado dos espaços intervertebrais - (macicez da percussão da coluna torácica posterior) aparece em derrames pleurais moderados e intensos
· Lembrar que não é só uma alteração que aponta para o derrame pleural, um conjunto de alterações devem falar a favor da presença do derrame
Aspecto Macroscópico do Derrame Pleural:
· Líquidos claros (transudato), amarelados, transparente e inodoro, geralmente correspondem a pequenos derrames pleurais – são os mais comuns
· Líquidos densos - consistentes, de cor variável, inodoro ou fétido, mais espesso, indicam presença de pus, correspondendo a um derrame inflamatório. Empiema é o nome dado à esse derrame pleural em especifico que tem secreção purulenta (derrame pleural com pus) na caixa torácica;
· Líquidos avermelhados/sanguinolhentos -indicam presença de eritrócitos, como ocorre em casos de hemotórax, neoplasias pleurais e infarto de parênquima pulmonar; esse derrame vai ser chamado de hemotórax
· Líquidos brancos e espessos - semelhantes a leite, indicam ruptura de vasos linfáticos torácicos, como ocorre no quilotórax; Pelo aspecto do derrame pleural, após aspiração do líquido, pode-se supor sua causa
6.3. PNEUMOTÓRAX 
· Coleção gasosa (presença de ar) na cavidade pleural 
· Causas: ruptura do parênquima pulmonar por bolhas enfisematosas (ruptura espontânea) ou por cistos pulmonares, traumatismos (fratura de costelas que furam o pulmão), injeções gasosas inadvertidas ou por finalidades terapêuticas (hoje em dia quase não existem, eram usados quando não havia antibioticoterapia por exemplo para tuberculose, assim, provocava-se um pneumotórax no pulmão patológico para que esse “descanse”)
Pneumotórax – Sintomas – eles dependem do que está causando 
· Dor forte, em pontada ou em facada – quando o pneumotórax é espontâneo 
· Dispneia de intensidade variável com o volume do pneumotórax; 
· Cianose: depende da compressão pulmonar e deslocamento do mediastino para o lado oposto 
Pneumotórax – Sinais – pneumotórax moderado a grande
 
· Inspeção estática: abaulamento do hemitórax correspondente 
· Inspeção dinâmica: 
· Diminuição da expansão respiratória (a presença de ar no pulmão impede a sua expansão), fenômeno de Litten ausente do lado comprometido 
· Palpação: Confirmação da diminuição da expansão respiratória, dispneia, elasticidade torácica diminuída (principalmente nos grandes acometimentos), FTV diminuído ou ausente (se o pulmão está colapsando quase não tem ar entrando)
· Percussão: Hiperssonoridade (causada pelo excesso de ar , NA PLEURA)
· Ausculta: Diminuição MV (pleura cheia de ar impede que haja uma ausculta do parênquima) ou sua abolição (ou por falta de ausculta, ou por colapso total)
Pode estar presente sopro anfórico, desde que haja um brônquio permeável condutor dos ruídos da respiração laringotraqueal – ou seja, nessa área de pneumotórax pode-se escutar aquele sopro anfórico (o da garrafa), pois há uma facilitação para a ausculta do ruído da respiração laringotraqueal
Pneumotórax – Diagnósticos 
· Sindrômico: síndrome pleural 
· Funcional: insuficiência respiratória 
· Anatômico/Nosológico: pneumotórax – referir origem 
· Etiológico: consequente ao que o determinou – pulmonar, traumático ou terapêutico 
6.4. NEOPLASIA DA PLEURA 
· Primária: rara (mesotelioma) - É uma neoplasia agressiva que pode se espalhar pelo parênquima pulmonar; relacionada à contaminação por asbestose 
· Secundária: metástase, ou por carcinoma brônquico periférico, sintomas parecidos com o CA brônquico justa pleural 
Neoplasia da Pleura – Sintomas 
Sintomas gerais: 
· Ausência de febre, emagrecimento 
· Sintomas respiratórios: Dor contínua constritiva, que piora com a tosse a movimentos respiratórios. Melhora com compressão postural ou manual. A dor pleurítica está presente constantemente, principalmente na inspiração devido ao atrito durante a movimentação 
· Dispneia e tosse seca 
Neoplasia da Pleura – Sinais 
· Inspeção estática: Abaulamento no início do processo e retração posteriormente – devido à falta de expansibilidade
· Inspeção dinâmica:
· Diminuição da expansão respiratória, fenômeno de Litten ausente 
· Palpação: Confirmação da diminuição da expansão respiratória, elasticidade torácica diminuída, FTV diminuído ou ausente (não há atrito, as pleuras se fundem, não há mais a movimentação)
· Percussão: Submacicez ou macicez (a pleura está quase que consolidada)
· Ausculta: Diminuição do MV ou sua abolição (se a pleura restringir o movimentorespiratório a ponto de não auscultarmos nada)
No início, há atrito pleural; mas em processos avançados, não.
Neoplasia da Pleura – Diagnósticos 
· Sindrômico: síndrome pleural 
· Funcional: insuficiência respiratória (depende da extensão do processo) 
· Anatômico/Nosológico: mesotelioma pleural 
· Etiológico: asbestose