Tecnicas radiograficas em odontopediatria

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Fonte: McDonald e Avery. Odontopediatria para crianças e adolescentes. 9 ed. 
 
A seleção da radiografia apropriada para o paciente infantil depende: 
1. Idade da criança; 
2. Tamanho da cavidade bucal; 
3. Nível de cooperação do paciente. 
 
A técnica ideal da radiografia em paciente infantil deve apresentar: 
1. Quantidade mínima de radiação; 
2. Menor número de radiografias; 
3. Menor tempo de exposição; 
4. Permitir um acurado exame diagnostico da dentição e estruturas de suporte. 
 
Segurança e proteção contra a radiação: 
1. É utilizado o avental e o colar em que o avental protege as gônadas e o tórax do feixe 
primário de raio X e da radiação secundária e o colar protege a tireoide; 
2. O uso de filmes mais rápidos reduzir a radiação ao paciente devido a sua velocidade e 
por reduzir o erro devido ao movimento do paciente; 
3. Processamento adequado. 
 
Dois critérios quanto a decisão para o exame radiográfico em crianças deve ser avaliada, que 
são: 
1. Estágio de desenvolvimento da dentição 
2. Avaliação do risco para cárie dentária 
 
Desenvolvimento da dentição como critério: 
1. Dentição decídua: Quando as superfícies proximais dos dentes decíduos não podem ser 
visualizadas e tactilmente inspecionadas e a criança colabora é indicado a radiografia 
para avaliar carie interproximal. Já se as superfícies de todos os dentes podem ser 
examiandos clinicamente devido aos contatos abertos as radiografias estão 
contraindicadas. 
OBS: Caso o comportamento da criança impossibilite a realização da radiografia, esta deve ser 
adiada até que haja condição. 
2. Dentição mista inicial (depois do aparecimento dos 1° molares permanentes ou 
incisivos inferiores permanentes, ou ambos): As radiografias são realizadas para avaliar 
presença de carie interproximais, anomalias de desenvolvimento dos dentes e 
condições patológicas dos tecidos moles e duros da boca. 
3. Dentição permanente inicial (pós-puberdade, pacientes que quase alcançam sua 
estatura adulta, adolescência tardia): radiografias são realizadas para avaliar os mesmos 
TÉCNICAS RADIOGRPAFICAS EM ODONTOPEDIATRIA 
tecidos como na dentição mista inicial, além de avaliar posição e estágio de 
desenvolvimento dos 3°molares. 
Risco do paciente para a cárie dentária como critério: 
Está relacionada a higiene bucal deficiente, deficiência em fluoretos, pratica prolongada da 
amamentação (mamadeira ou seio), alto conteúdo de carboidrato na dieta, péssima saúde 
dentaria familiar, defeitos do desenvolvimento do esmalte dental, incapacidade de 
desenvolvimento, anormalidade genéticas e história medica aguda ou crônica. 
Caso a criança tenha alto risco de cárie dentaria, deve ser realizada a radiografia (interproximal) 
tão cedo quanto possível sendo a idade uma variável não importante. Caso haja carie 
interproximal, o acompanhamento radiográfico deve ser indicado semestralmente até que a 
criança esteja livre de cárie e seja classificada como baixo risco de cárie. 
Já se a criança tiver baixo risco de cárie, a radiografia interproximal de posteriores é indicada se 
o paciente tiver contatos proximais fechados. Caso não haja evidencia de cárie, então as 
radiografias podem ser retomadas a cada 12 ou 18 meses, se os dentes decíduos estiverem em 
contato ou até 24 meses se os dentes permanentes estiverem em contato. 
OBS: As radiografias interproximais devem ser tomadas mais frequentemente quando a criança 
estiver na categoria de alto risco. 
Tipos de achados previstos como critério para radiografia: 
As radiografias interproximais são indicadas quando o exame clínico detecta os contatos dos 
dentes posteriores. Os exames interproximais são recomendados na primeira evidência clínica 
de cárie. As radiografias interproximais são comumente tomadas a cada 12 a 18 meses, na 
ausência de cárie dentária, nos contatos dos dentes decíduos, e a cada 24 meses, nos. contatos 
dos dentes permanentes. 
Na época em que irromper o primeiro dente permanente (posterior ou anterior), deve ser 
tomada uma radiografia oclusal anterior. Isto permitirá a detecção de condições tais como 
dentes supranumerários, dentes ausentes e dens dente. É recomendado o exame radiográfico 
que inclua as áreas de suporte dos dentes da mandíbula e da maxila, ao tempo aproximado da 
dentição mista inicial, para estabelecer a idade dentária do paciente e para ajudar no 
diagnóstico precoce de anormalidades congênitas e de desenvolvimento. 
O exame radiográfico pode consistir em um dos seguintes: radiografias periapicais posteriores, 
radiografia panorâmica ou radiografia lateral de mandíbula a 45 graus. Outro exame radiográfico 
similar pode ser realizado no período de 2 anos, após a erupção dos segundos molares 
permanentes. Para examinar o crescimento e o desenvolvimento, uma radiografia cefalométrica 
pode ser indicada pelo profissional que for realizar o diagnóstico ou tratamento. 
Exames radiográficos 
Quando há um novo paciente e ele não possui radiografias disponíveis, com base nos critérios 
da decisão de tomada radiográfica, pode ser necessária uma série de radiografias. Tais exames 
incluem: 
1. Serie de 4 filmes: Consiste em 2 radiografias oclusais anteriores, superiores e inferior, e 
2 radiografias interproximais posteriores. 
 
2. Exame de 8 filmes: 2 radiografias oclusais ou periapicais anteriores, uma superior e 
outra inferior, 2 radiografias oclusais ou periapicais posteriores, superiores, direita e 
esquerda, 2 radiografias periapicais posteriores, inferiores, direita e esquerda e 2 
radiografias interproximais posteriores. 
 
3. Exame de 12 filmes: 4 radiografias periapicais dos molares decíduos/pre-molares, 4 
radiografias periapicais dos caninos, 2 radiografias periapicais de incisivos (superior e 
inferior) e 2 radiografias interproximais posteriores. 
 
4. Exame de 16 filmes: 12 filmes como o anterior, acrescentadas 4 radiografias dos 
molares permanentes. 
 
 
Técnicas radiográficas comumente utilizadas: 
 
Há várias técnicas para a realização da radiografia em que a escolha da técnica depende 
sobretudo do tamanho da cavidade bucal, do número de dentes presentes e da 
colaboração do paciente. Entre as técnicas usadas há: Interproximal, periapical, oclusal 
e panorâmica. 
 
Técnica interproximal (BITE-WING): 
 
O usado um filme interproximal n°0 para as crianças com boca pequena e n°2 para as 
maiores. A cabeça do paciente é posicionada de tal maneira que o plano sagital médio 
perpendicular e a linha ala-tragus fica paralela ao solo. 
A borda inferior do filme interproximal é colocada no assoalho da boca entre a língua e 
a face interna da mandíbula, e a aleta, ou o acessório posicionador, é colocada nas 
superfícies oclusais dos dentes inferiores. A borda anterior do filme é posicionada tão 
anterior quanto possível, na região do canino, para permitir a exposição da sua face 
distal. O ângulo anterior inferior do filme é ligeiramente dobrado para a face lingual, 
facilitando a colocação do filme e diminuindo o desconforto do paciente. O ângulo 
anteroinferior do filme usualmente fica próximo ou junto ao freio lingual, na linha 
média. Além disso, o ângulo posterossuperior deve ser dobrado, para evi tar o reflexo 
de vômito. 
 
Com o dedo indicador, o cirurgião-dentista mantém a aleta contra as faces oclusais dos 
dentes inferiores do paciente, pedindo-lhe que "feche a boca bem devagar". À medida 
que os dentes do paciente se aproximam da oclusão cêntrica, o cirurgião-dentista afasta 
o dedo pelas faces vestibulares dos dentes. O feixe central de raios X deve ser 
direcionado para o plano oclusal, num ponto abaixo da pupila ocular. O ângulo vertical 
é de +8 a +10 graus. O diâmetro horizontal do cone de ponta aberta é paralelo à ponta 
da aleta ou à tangência média das superfícies vestibulares dos dentes posteriores que 
estão sendo radiografados. 
 
 
Técnica do paralelismo 
 
Requer que o objeto (longo eixo do dente) e o filme fiquemparalelos em todas as 
dimensões. Para tal, o filme é posto mais distante do objeto, particularmente na maxila, 
o que tenderá a ampliar a imagem. Esse efeito indesejável é compensado quando se usa 
o cilindro localizador longo, assim compensando o aumento. Além disso, o seu uso 
aumenta a nitidez da imagem pela diminuição da penumbra. A tentativa de obter o 
paralelismo verdadeiro aumentará a nitidez da imagem. Como o filme é colocado além 
do objeto é necessário o uso de um dispositivo posicionador do filme. Além disso, alguns 
desses acessórios possuem um sistema para alinhar o feixe de raios X, assegurando o 
paralelismo e reduzindo a exposição parcial do filme, dessa forma os indesejados cone 
cuts são eliminados. O acessório para manter o filme junto com a guia de alinhamento 
do cone diminui o erro do operador e reduz a exposição do paciente a radiação. 
 
Técnica da bissetriz 
É baseada no princípio conhecido como regra da isometria, que estabelece que dois 
triângulos são iguais se tiverem dois ângulos iguais e um plano comum. Na aplicação 
clinica desta regra, o feixe central de raios X é direcionado perpendicularmente a 
bissetriz do ângulo formado pelo longo eixo do dente e o filme. Essa técnica não é tão 
acurada quanto a técnica do paralelismo e deve ser usada como técnica acessória 
quando a técnica do paralelismo for desconfortável. Dispositivos de posicionamento e 
mantenedores do filme estão disponíveis para essa técnica. SE os instrumentos para 
alinhar o feixe de raios X não forem utilizados, torna-se necessário estabelecer posições 
para a cabeça, o que pode aumentar o erro do operador. Embora há limitações para a 
técnica, ela é a única que pode ser aplicada em algumas ocasiões. 
 
 
 
Projeções específicas para o exame dentário 
 
Técnica periapical 
Pode ser pela técnica do paralelismo ou da bissetriz sendo o posicionamento do filme 
idêntico para as duas e a região de referência para o posicionamento do filme para a 
maxila e mandíbula são as mesmas, logo a posição do filme para projeção de molar 
superior é idêntica para o inferior. Em todos a marca de identificação do filme é voltada 
para oclusal. 
 
 
Projeção molar 
O filme é posicionado de modo que possibilite o registro do 3° e 2° molar e todo ou parte 
do 1° molar. Assim a borda anterior do filme é geralmente posicionada junto ao contato 
mesial do 1° molar. O plano do filme deve ser paralelo às superfícies vestibulares dos 
molares. 
 
Projeção pré-molar ou molar decíduo. 
O filme deve ser dobrado anteriormente, para aliviar o palato ou o assoalho da boca, e 
posicionado de tal modo que sejam radiografados o 1° molar, o 1° e 2° pré-molares, ou 
o 1° e 2° molares decíduos e a face distal do canino. O filme é posicionado paralelamente 
às superfícies vestibulares dos pré-molares ou molares decíduos. 
 
Projeção canino permanente ou decíduo 
Particularmente para a criança mais nova, a película é geral mente dobrada, com uma 
dobra longa e estreita, que se es tenderá até a linha média. Os caninos e os incisivos 
laterais deverão ser radiografados em sua totalidade. O filme deve ser posicionado para 
que o feixe central de raios X passe paralelo às faces proximais do canino e incisivo 
lateral e, assim, perpendicular ao filme. 
 
Projeção Incisivo Permanente ou Decíduo 
 Se o filme tiver de ser dobrado por causa da estreiteza do arco, uma dobra de 0,3 mm 
deve ser feita em cada borda, por todo o comprimento do filme, o qual fica paralelo ao 
longo eixo dos dentes. O filme é posicionado de tal maneira que os incisivos centrais 
fiquem centralizados mesiodistalmente. O ralo central é paralelo aos contatos das 
superfícies proximais e perpendicular ao filme. 
 
Técnica Oclusal Anterior de Maxila 
O plano oclusal do paciente deve ficar paralelo ao solo e o plano sagital perpendicular 
ao plano do solo. Um filme periapical nº 2 é colocado na cavidade bucal do paciente, de 
maneira que o eixo longo do filme seja posicionado da esquerda para a direita, ao invés 
de anteroposteriormente, e o plano mediossagital secciona o filme. O paciente é 
instruído a morder suavemente para manter o filme. A borda anterior do filme deve se 
estender, aproximada mente, 2 mm além da borda incisal dos incisivos centrais. O feixe 
central de raios X é direcionado para o ápice dos incisivos centrals e um centímetro 
acima da ponta do nariz, na linha média. O ângulo vertical é de + 60 graus. A exposição 
é a mesma geralmente empregada para filmes periapicais de incisivos superiores. 
 
 
 
Técnica Oclusal Posterior de Maxila 
O plano oclusal do paciente deve ficar paralelo e o plano sagital perpendicular ao solo. 
Um filme periapical nº 2 é posicionado na cavidade bucal do paciente, de maneira que 
o eixo longo do filme fique paralelo ao solo. A borda anterior do filme deve ser 
posicionada junto à face mesial do canino. A borda externa vestibular do filme deve ser 
posicionada aproximadamente 2 mm além das coroas dos molares decíduos, Para 
manter o filme, o paciente é instruído a morder suavemente. O raio central é 
direcionado para os ápices dos molares decíduos, assim como interproximalmente. O 
ângulo vertical é de +50 graus, A exposição é a mesma empregada para filmes 
periapicais de pré-molares superiores. 
 
 
Técnica Oclusal Anterior de mandíbula 
O posicionamento do filme para esta técnica é idêntico ao da técnica oclusal anterior de 
maxila, com a diferença que o filme deve ser posicionado de maneira a permitir que a 
parte ativa fique voltada para a fonte de raios X. Além disto, quando o paciente morder, 
a borda anterior do filme fica 2 mm além da borda incisal dos incisivos inferiores. A 
cabeça do paciente é posicionada de tal maneira que o plano oclusal fique num ângulo 
de -45 graus. Então, o cone é alinhado num ângulo vertical de -15 graus e o ralo central 
é direcionado para a sínfise. 
 
 
Radiografia Panorâmica 
 
A realização da radiografia panorâmica pode ser usado para exame em crianças já que 
é obtido sem o posicionamento do filme na boca. Embora a radiografia panorâmica seja 
considerada um complemento, e não um substituto para o exame radiográfico intraoral 
periapical completo, ela fornece excelente cobertura das estruturas examinadas 
durante o diagnostico pediátrico. A panorâmica pode ser valiosa quando são 
examinados pacientes incapacitados ou deficientes. Ocasionalmente é necessária a 
administração de relaxantes ou sedativos para pacientes paralíticos ou espásticos. A 
única desvantagem dessa radiografia é a perda de detalhes da imagem para o 
diagnóstico de lesões cariosas incipientes. 
 
Técnica lateral de mandíbula 
 
 
Um filme radiográfico de 13 x 18 cm é empregado para a técnica lateral de mandíbula. 
Uma marcação de chumbo, das letras D ou E, utilizada para identificar o lado direito ou 
esquerdo, é colocada na parte externa do chassi, ligeiramente anterosuperior à parte 
central do filme. Quando estiver finalmente posicionado, a letra deverá estar localizada 
na região de órbita. 
 
A cabeça do paciente é posicionada de tal maneira que o plano oclusal fique paralelo e 
o plano sagital perpendicular ao solo. O eixo longo do filme, também perpendicular ao 
solo, fica apoiado sobre o ombro, encostado na face do paciente. O paciente é instruído 
para girar a cabeça em direção ao filme, até que seu nariz encoste nele. Depois, o queixo 
é levantado e a cabeça fica inclinada 15 graus na direção do filme. O paciente apoia o 
filme com a palma da mão e com os dedos estendidos. O cilindro localizador é 
posicionado para permitir que o feixe central de raios X penetre num ponto mais ou 
menos 1 cm atrás e abaixo do ângulo da mandíbula, no lado oposto ao filme. O ângulo 
vertical corres ponde a 17 graus. O feixe central de raios X é perpendicular ao plano 
horizontal do filme. Com as radiografias panorâmicas cada vez mais avançadas, esta 
técnica está lentamente começando a se tornarobsoleta. Entretanto, para alguns pa 
cientes significativa e sistemicamente comprometidos, continua a ser uma ferramenta 
bastante importante. 
 
 
TÉCNICAS DE LOCALIZAÇÃO 
 
Um método de localização de dentes inclusos ou não irrompidos usa a regra do objeto 
vestibular, a qual estabelece que a imagem de qualquer objeto posicionado na região 
vestibular parece mover-se em direção oposta ao movimento da fonte de raios X. Por 
sua vez, a imagem de qualquer objeto posicionado na região palatina parece mover-se 
na mesma direção do movimento da fonte de raios X. Usando este princípio para 
localização, o operador realiza duas radiografias da área do dente não irrompido. A 
técnica consiste em posicionar a cabeça do paciente de modo que o plano sagital fique 
perpendicular e a linha ala-tragus do nariz fique paralela ao solo. Um filme periapical 
intraoral é posicionado na cavidade bucal, e então, exposto. Um segundo filme é 
posicionado da mesma maneira que o primeiro, com a cabeça do paciente 
permanecendo na mesma posição. Então, o segundo filme é exposto. O ângulo vertical 
deve ser idêntico para cada exposição. Contudo, para a segunda tomada, o ângulo 
horizontal é desviado para anterior ou para posterior, dependendo da região que está 
sendo examinada. 
Outra técnica de localização é a radiografia oclusal ortogonal. Dependendo do tamanho 
da cavidade bucal da criança, pode-se usar tanto o filme na oclusal para adultos, quanto 
um filme periapical n°2. Para obter a radiografia oclusal ortogonal da maxila, o plano 
sagital do paciente deve ficar perpendicular ao solo e a linha ala-tragus do nariz deve 
ficar paralela ao solo. Solicita-se ao paciente que morda levemente o filme. O feixe 
central de raios X é direcionado para o plano médio sagital e penetra no crânio 1cm 
posteriormente ao bregma (ponto no qual a sutura sagital se encontra com a sutura 
coronal). A angulação vertical apropriada é determinada quando o feixe dos incisivos 
centrais superiores. 
 
 
 
A técnica oclusal ortogonal pode ser usada para localização de anormalidades na 
mandíbula. Podem ser utilizados tanto filme oclusal para adultos quanto filme periapical 
n°2. A cabeça do paciente deve ser posicionada para trás, o suficiente para permitir que 
o raio central incida através do longo eixo dos dentes irrompidos. 
 
A cabeça do paciente precisa estar inclinada em seu longo eixo para acomodar o 
posicionamento do tubo de raios X. Quando for desejada a determinação da posição 
vestibular ou lingual de um terceiro molar incluso, projeta-se o feixe central de raios X 
através do eixo longo de segundo molar inferior. Se for necessário localizar um segundo 
pré-molar não irrompido, o raio central deve ser dirigido através do longo eixo do 
primeiro pré-molar. 
 
RECEPTORES DIGITAIS PARA O PACIENTE PEDIÁTRICO 
 
Para a aquisição de imagens, o sistema digitais de raio X precisa de sensores sólidos. 
Como a maioria desses sistemas apresentam cabos eletrônicos acoplados ao sensor, 
crianças menores de 4 ou 5 anos de idade podem não tolerar o uso dos sensores com 
fio e podem mastigar o cabo. Por isso, o sistema de raios X digital de placa de fósforo 
parece ser o ideal para o paciente pediátrico. 
As placas de fósforo fotoestimuladas (photostimulable phosphors-PSPs) ou placas de 
armazenamento de fósforo são utilizadas para aquisição de imagens digitais. Ao contrá 
rio dos materiais screen existentes nas panorâmicas e cefalométricas, os PSPS não 
fluorescem instantaneamente produzindo fótons de luz. Em vez disso, esses materiais 
armazenam a informação proveniente do fóton de raios X, de forma semelhante ao que 
acontece com a formação da imagem latente em um filme de radiografia convencional, 
até que as placas sejam escaneadas por um feixe de laser em um tambor de 
escaneamento. O escaneamento a laser promove uma ex citação nas placas de fósforo, 
de modo que a energia armazenada seja liberada em forma de sinal eletrônico, o qual é 
então digitalizado, com variados tons de cinza determinados por pontos da escala para 
a geração da informação da imagem. 
Essas placas de fósforo não possuem um fio que as ligue até o computador e 
assemelham-se aos filmes intraorais em todas as maneiras, incluindo tamanho, 
espessura, rigidez e posicionamento do receptor. Elas são macias e flexíveis 
semelhantes ao filme e, assim como nos filmes utilizados nas técnicas radiográficas 
convencionais, procedimentos de controle de infecção devem ser empregados. As 
placas devem ser envoltas, expostas, abertas e então cuidadosamente retiradas do 
invólucro protetor em uma superfície limpa, limpas com um desinfetante e levadas ao 
scanner a laser. Após o uso, as placas devem ser expostas à luz para eliminar qualquer 
imagem latente antes de serem colocadas em um novo invólucro para o próximo 
paciente. Portanto, o tempo total para processar cada imagem pode levar alguns 
minutos. Ao contrário dos filmes, entretanto, as placas não devem ser curvadas ou do. 
bradas, pois um defeito permanente ou artefato será gerado na camada de fósforo. A 
placa precisará, então, ser reposta. 
A vantagem dessa digitalização das placas de fósforo é na verdade, a possibilidade de 
manipulação da imagem após a sua aquisição. Apesar de a processamento eletrônico da 
imagem ser possível nos filmes radiográficos convencionais, o filme precisa primeiro ser 
convertido em informação digital através do escaneamento da imagem. Placas de 
armazenamento de fósforo fotoestimulado (PSP) e as imagens verdadeiramente digitais 
provenientes dos detectores sólidas dos como os receptores CD e o CMOS fornecem 
uma imagem digital praticamente instantânea e não requerem conversão adicional das 
informações antes do processamento eletrônico da imagem. 
 
 
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA POR FEIXE CÔNICO (CONE BEAM) 
 
A mais recente tecnologia disponível para os CD é um tipo de técnica de tomografia 
computadorizada (TC) chamada tomografia computadorizada por feixe cônico (TCFC). 
Utilizando fatores de exposição que não diferem das ampolas de raios X convencionais 
(baixo kV e baixo mA), estes aparelhos geram reconstruções de imagens bidimensionais 
e tridimensionais, em tons de cinza ou coloridas, da maxila e da mandíbula. Alguns 
aparelhos, tais como a Plan meca ProMax CBVT e a Carestream (previamente Kodak) 
9000D, podem realizar tanto imagens panorâmicas quanto de tomografia 
computadorizada volumétrica por feixe cônico, utilizando a mesma plataforma básica 
para radiografias. Isto representa um avanço significativo para a odontologia e para a 
avaliação do paciente pediátrico. 
 
Por exemplo, se um odontopediatra possui um aparelho que possa realizar uma 
panorâmica digital para a avaliação da "dentição mista", a dose de radiação absorvida é 
mínima. Se houver uma anomalia, como um canino permanente impactado ou um 
mesiodente, esses aparelhos multifuncionais podem usar o detector por "feixe cônico" 
para melhor diagnosticar e visualizar o problema clínico.