ATLS - Manejo das Vias Aéreas

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ATLS
 Sou um profissional da saúde, estou devidamente paramentado e a cena está segura!!
A – VIAS AÉREAS
Objetivos:
1. Proteger coluna cervical
2. Manter via aérea pérvia
3. Ofertar O2
4. Avaliar fatores de risco
1. Proteger coluna cervical:
- Chegar por trás do paciente, imobilizando a cabeça do paciente com as 2 mãos.
- Chamar: “Senhor, senhor?? O que aconteceu?” (avalia o nível de consciência do paciente)
- Imediatamente já coloca o colar cervical
a) Paciente responde via aérea pérvia ofertar oxigênio
b) Paciente não responde obstrução de via aérea ou está inconsciente ofertar oxigênio 
COLAR CERVICAL: calcula o tamanho pela distância mandíbula – clavícula 
- Impede movimento de flexão, extensão e flexão lateral mas não impede rotação, por isso é importante colocar bachal e fitas 
 Quando retirar o colar cervical? Quando o paciente não tiver dor cervical espontânea, á palpação e a mobilização + PACIENTE TEM QUE ESTAR CONSCIENTE!! 
 Solicitar RX se o paciente estiver inconsciente, alcoolizado, confuso ou se apresentar dor espontânea, a palpação ou a mobilização
2. Manter via aérea pérvia
- Paciente inconsciente: observar face e pescoço em busca de fatores de risco, inspecionar cavidade oral (secreção ou corpo estranho?)
a) Secreção aspirar
b) Corpo estranho retirar com pinça de Maguil
- Se respiração ruidosa realizar manobra de Jaw Thrust (traciona a mandíbula) respiração melhora queda de base de língua cânula de Guedel
- Solicitar glicemia capilar
CÂNULA DE GUEDEL: é uma proteção parcial e temporária, seu tamanho é calculado ao analisar a distância entre o lóbulo da orelha e a rima labial
- Só pode usar em PACIENTES INCOSCIENTES
- Observar se não há secreção ou corpo estranho antes de inserir 
Sinais de obstrução e comprometimento de vias aéreas: 
- Agitação hipóxia
- Torpor hipercapnia
- Cianose hipoxemia
- Ruídos em vias aéreas queda de base de língua, secreções, corpo estranho 
- Desvio de traqueia compressão (hematoma cervical? – quando pulsátil ou expansivo é indicativo de lesão em carótica, intubar imediatamente!!)
- Tiragem intercostal
- Voz diferente ou rouquidão
-Enfisema subcutâneo parece que tem ar debaixo da pele e indica lesão de via aérea
3. Ofertar oxigênio
- Monitorizar com o oxímetro 
- Oferecer oxigênio de acordo bom senso
	
Cateter nasal
	- Máximo 6 litros (o recomendado é usar até 4 litros no cateter)
- Pacientes menos graves
- Contraindicado em fratura de nariz
	
Máscara facial com reservatório
	- Máximo 15 litros
- Pacientes graves
- É o mais usado na prática
1 litro de O2 = aumento de 4% na FiO2
OBS: o oxímetro não diferencia a saturação de O2 da de monóxido de carbono (CO), nesse caso deve ser acompanha pela gasometria por isso em queimados mesmo saturando mal, o oxímetro registra saturações normalmente > 92% 
- Se paciente NÃO respira ventilação (solicitar unidade ventilatória, realizar manobra do C e E apertando metade do ambu a cada 4 a 6 segundos)
OXIGENAR quando paciente tem drive respiratório, ou seja, ele respira
VENTILAR quando paciente não respira
4. Avaliar fatores de risco
Indicações de intubação:
- Apneia 
- Trauma de face complexo com sangramento ativo
- Queimadura de face ou vias aéreas, aspiração de fumaça (língua suja) 
- Estridor laringeo
- TCE grave (Glasgow < 8) 
- Hematoma cervical pulsátil ou em expansão (PAF, FAB)
- Qualquer situação em que há risco de aspiração
- Qualquer situação em que não se consegue ventilar adequadamente o paciente e manter uma boa oxigenação (toráx instável, choque grave, convulsões persistentes)
0BS¹: Trauma maxilofacial – fraturas da região média da face, fratura de mandíbula, lesões associadas paciente sangra e pode ser deglutido (quando consciente) ou aspira (quando inconsciente) 
OBS²: Injúria térmica – aspirou fumaça quente pode evoluir com edema de traqueia 
INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL:
 Preparação
 Pré-oxigenação
 Pré-tratamento 
 Regra dos 7 P: Paralisia com indução
 Posicionamento 
 Posição com confirmação
 Pós-intubação
Materiais:
- Laringoscópio com lâmina curva nº 4 com pilhas testado e funcionante 
- Tubo orotraqueal nº 7 com fio guia testado e balonete funcionante mulher geralmente o tamanho é de 7,5 a 8,5 e homens entre 8 e 9,5
- Seringa
- Unidade ventilatória
- Máscara laríngea
- Bougie
- Aspirador
- Pinça de Maguil
- Medicações: Etomidato 1ml/10kg (máx 10ml)
 Succinilcolina 1ml/10kg (máx 10ml)
a) Preparação: preparar todo o material e pensar no plano B, escolher medicações e dosagens, monitorização cardíaca, PA e oximetria, acesso venoso
b) Pré-oxigenação: oxigenar com O2 a 100% pelo menos 3 minutos (permite uma reserva de 8min antes que o paciente comece a dessaturar < 90%)
c) Pré-tratamento: 
Sedativo Etomidato – 1ml/10kg (máx 10ml)
- Inicia em 14-45s
-Frascos de 10ml com 1mg/ml
Bloqueador muscular Succinilcolina 1ml/10kg
- Inicia em 45 s (após fasciculação)
- Contraindicação: hipercalemia com alteração do ECG (DRC e grandes queimados após 72h)
d) Posicionamento – se não for trauma
- Colocar coxim de 5-10cm na região occiptal
- Alinhar meato acústico na altura do esterno
- Fazer hiperextensão posição do cheirador 
e) Procedimento: 
- Laringoscópio SEMPRE na mão esquerda
- Tubo SEMPRE na mão direita
- Achar a valécula 
- Colocar a ponta do laringoscópio na ponta da valécula
- Ver as aritenoides (bolinhas) e as cordas vocais não tirar o olho do local de inserção do tubo 
- Introduzir o tubo
- Posicionar tubo deixando a marcação da rima labial entre os números 21-23 (não confiar muito nisso em pacientes altos) 
- Retirar fio guia
- Insuflar balonete (10-15ml de ar)
- Conectar unidade ventilatória
- Fixar tubo 
- Colocar o paciente em ventilação mecânica 
f) Posicionamento do tubo: tubo precisa passar pela corda vocal 
- Auscultar epigastro (se intubou o esôfago troca o tubo), base e ápice do pulmão esquerdo (avalia intubação seletiva – não precisa trocar o tubo apenas subir um pouco ), base e ápice do pulmão direito
g) Pós-intubação: solicitar RX de tórax, oximetria, capnometria, ventilação + suporte hemodinâmico
ATENÇÃO!
 Não intuba, mas ventila – urgência (tem tempo para buscar o plano B)
 Não intuba e não ventila – emergência (máscara/tubo laríngeo e dispositivos supraglóticos)
OBS: prevendo uma via aérea difícil é quando um profissional experiente encontra dificuldade na manutenção de ventilação sob máscara, dificuldade de intubação traqueal ou ambos.
- HP de IOT difícil 
- Trauma de face/vias aéreas
- Boca pequena (abre menos de 2 dedos)
- Pescoço curto ou musculoso
- Sequelas de queimadura no pescoço
* Via aérea fisiologicamente difícil: hipoxemia, hipotensão, acidose metabólica grave e disfunção do ventrículo direito
OBS¹: Regra de Lenon (3-3-2) – boca abre 3 ou mais dedos, tem 3 ou mais dedos de distância entre o mento e o início do pescoço e tem 2 ou mas dedos entre a cartilagem tireoide e a mandíbula qualquer valor menor que isso é IOT difícil
OBS²: Ventilação difícil sob máscara – obesidade, barba, idade > 55 anos, ausência de dentes
OBS³: Via aérea cirúrgica – cricotireoidostomia ( tubo 6), traqueostomia (contraindicada na urgência)
LETRA B – VENTILAÇÃO
Objetivos:
1. Avaliar expansibilidade torácica
2. Avaliar se há presença de tatuagem traumática ou lesão por arma branca ou de fogo em região torácica
3. Palpar tórax
4. Avaliar ausculta torácica
5. Percutir tórax se necessário
 
1. Inspeção: observar a frequência respiratória e a expansibilidade do tórax, procurar lesão externa (PAF, PAB, tatuagem traumática, ferida soprante)
OBS: se lesão com sangramento – pedir avaliação da cirurgia geral ou torácico 
2. Palpação: clavículas, esterno (se fratura em esterno só aparece em RX em perfil – pensar em contusão cardíaca), arcos costais bilaterais (se fratura arcos costais inferiores – pensar em rotura de baço oufígado)
* Se crepitações enfisema subcutâneo/ pneumotórax
3. Ausculta: bulhas cardíacas, MVF (pode estar normal, diminuído ou abolido se abolido apenas no ápice do pulmão é um pneumotórax simples, se abolido em base do pulmão ou região posterior é um hemotórax simples se abolido em todo hemitórax faz a percussão
4. Percussão: feito apenas em casos de MVF abolido
- Hipertimpanismo: pneumotórax
- Macicez: hemotórax
TRAUMA TORÁCICO: pode ser contuso ou penetrante – podem causar traumas superficiais ou profundos, hipóxia, hipercapnia, acidose e choque
 **Descartar lesões graves: 
 - Pneumotórax hipertensivo
 - Pneumotórax aberto
 - Tamponamento cardíaco 
 - Hemotórax maciço 
 - Tórax instável 
 - Lesão traqueobrônquica
PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO: acúmulo de ar no espaço pleural 
- Achados: trauma torácico, MVF abolido ou diminuído, hipertimpanismo à percussão, dispneia progressiva (quanto mais o paciente respira, mais ar acumula no espaço pleural piora a clínica), desvio da traqueia pro lado contrario ao pneumotórax, sinais de choque e turgência/ ingurgitamento jugular devido compressão da veia cava superior choque obstrutivo
- Fisiopatologia: lesão ar escapa espaço pleural comprime o pulmão e vasos da base (veia cava) diminui o retorno venoso CHOQUE
OBS: a ectoscopia positiva orienta, mas a negativa não exclui!!
TRATAMENTO: toracocentese de alívio (feita no quinto espaço intercostal na linha mamilar, linha axilar anterior, na borda superior da sexta costela com um jelco 14-16 em adultos) seguida de drenagem torácica
PNEUMOTÓRAX ABERTO: ferida soprante com enfisema subcutâneo em volta da lesão 
- Achados: dor torácica
- Ferida soprante 
- MVF diminuído
- Dispneia progressiva 
** Evolui para pneumotórax hipertensivo
TRATAMENTO: oclusão da lesão com curativo de 3 pontas seguido de drenagem torácica
HEMOTÓRAX MACIÇO: sangue que preenche todo o espaço pleural pode vir do pulmão ou artéria
- Achados: trauma torácico, dispneia, MVF abolido, macicez a percussão, sinais de choque 
TRATAMENTO: drenagem de alívio (bandeja de pequena cirurgia, incisão é feita no trígono de segurança – linha axilar anterior, linha axilar média e linha inframamilar, introduz o dreno, ligar o conector ao selo d’água) + tratamento do choque 
TAMPONAMENTO CARDÍACO: sangue que acumula no espaço pericárdico e comprime o coração pode ocorrer devido trauma contuso ou penetrante ou fratura de esterno/costela
- Achados: trauma precordial, sinais de choque, bulhas abafadas (hipofonéticas), ingurgitação de veias jugulares 
TRÍADE DE BECK: bulhas hipofonéticas + choque + turgência jugular
TRATAMENTO: pericardiocentese (abaixo do apêndice xifoide, 2 dedos para a esquerda, introduzir a agulha a 45 gruas apontando em direção ao ombro, olhando no monitor pois o paciente faz arritmia quando a agulha perfura o pericárdio – jelco 14) guiada por FAST seguida de toracotomia definitivo
TÓRAX INSTÁVEL: fratura de 2 ou mais arcos costais consecutivos em mais de um ponto deixa um seguimento solto pode precisar de ventilação mecânica 
- Achados: respiração paradoxal (seguimento instável afunda na inspiração)
- Respiração rápida e superficial hipóxia e hipercapnia
- Dor torácica
- Dispneia 
Tórax instável = Contusão pulmonar = lesão alveolar
** A contusão pulmonar só aparece no RX após 24-48 horas (na TC aparece na hora – é mais sensível) pode gerar SARA, falência respiratória, atelectasia, pneumonia
TRATAMENTO: analgesia, oferta de O2, se saturação < 90% apesar do O2 realizar IOT com ventilação mecânica, monitorização em CTI
OBS: cuidado com reposição volêmica maior risco de edema agudo de pulmão (EAP)
ATENÇÃO! No hemotórax simples e no pneumotórax simples chamar avaliação do cirurgião
OBS¹: paciente com trauma há horas e drena 1500ml de líquido de uma vez conduta expectante – observar. 
OBS²: paciente com trauma recente e drena 1500 ml de líquido de uma vez conduta toracotomia
OBS³: não explorar feridas torácicas e não remover objetos encravados no tórax Pulso
LETRA C – CIRCULAÇÃO Pele, PA 
Objetivos Perfusão
1. O paciente está em choque? CHECAR PULSO
2. Qual o tipo de sangramento? 
3. Onde é o sangramento?
4. Qual a minha conduta?
CHOQUE: má perfusão tecidual, má oxigenação celular
- Hemorragia é a causa evitável de morte mais comum
FISIOPATOLOGIA: tem que ter um equilíbrio entre a oferta e o consumo de O2 – a oferta é sempre maior que o consumo
- Quando a oferta cai, gera má perfusão tecidual e, consequentemente, um aumento do metabolismo anaeróbio com acidose
- Diminui a perfusão e oxigenação celular metabolismo anaeróbio ácido lático acidose metabólica morte celular
Oferta de O2 = DC x Conteúdo arterial de O2
 O débito cardíaco é o mais comprometido no choque
- O conteúdo arterial de O2 depende de: 
a) Saturação de O2 (via aérea pérvia)
b) Hemoglobina (não é o maior problema na fase aguda)
c) PaO2
DC = VS x FC
O VS depende de 
a) Pré-carga (é o grande problema no choque) – dá volume 
b) Pós-carga – dá vasoconstritor 
c) Contratilidade – dá inotrópico
 Se VS diminui, ocorre aumento da FC para compensar o DC normal!
FISIOPATOLOGIA: toda agressão gera uma resposta compensatória a agressão depende do agente, da intensidade e da capacidade de resposta do indivíduo
 Mecanismos compensatórios no choque: 
- SNA simpático: cardioestimulador – aumenta a FC para compensar a diminuição do VS e manter DC
- Quimio e barorreceptores – detectam a hipotensão
- Sistema endócrino metabólico – SRAA faz vasoconstrição periférica perfusão de órgãos nobres + retenção de sal e água para aumentar a volemia
- Catecolaminas – aumentam a resistência vascular periférica, aumentam a pressão diastólica, diminui a pressão de pulso
1. O paciente está em choque? CHECAR PULSO
- Sinais de choque: taquicardia (sinal precoce), taquipneia, palidez, pulso fino, sonolência, diminuição de diurese, hipotensão (sinal tardio), pele fria e pegajosa (devido vasoconstrição periférica), sudorese abundante, mucosas descoradas e secas, cianose, respiração superficial, hipotermia 
TRAUMA + PACIENTE FRIO + TAQUICÁRDICO = CHOQUE
- Outros parâmetros diagnósticos: dosagem do lactato, dosagem de déficit de base, SvO2 – precedem os sinais clínicos 
Armadilhas: extremos de idade (idosos- descompensa mais rápido - e crianças), atletas, gravidez (a grávida é hipervolêmica, ou seja, é taquicárdica), medicamentos (ex betabloqueador – inibe a resposta compensatória (taquicardia) ao choque, doenças pré existentes (MP, IAM), tempo decorrido entre o trauma e o atendimento, anticoagulante (ex marevan)
2. Que tipo de choque? 
	
HIPOVOLÊMICO
	- O problema está na pré carga
- Perda de sangue, plasma ou líquido extracelular
	
CARDIOGÊNICO
	- O problema está na contratilidade
- Insuficiência miocárdica (Ex IAM)
	
DISTRIBUTIVO
	- O problema está na pós carga
- Diminuição do tônus muscular (neurogênico, anafilático, séptico)
	
OBSTRUTIVO
	- Obstrução mecânica ao fluxo (Ex pneumotórax, tamponamento cardíaco, tromboembolismo pulmonar (TEP)
NO TRAUMA ATÉ QUE SE PROVE O CONTRÁRIO, O CHOQUE É HEMORRÁGICO!!
Classificação:
	CLASSE
	I
	II
	III
	IV
	Perda estimada de sangue
	< 750 ml (15%)
	750 – 1000ml (15-30%)
	1500-2000ml (30-40%)
	> 2000 ml (> 40%)
	FC (bpm)
	< 100
	100 -120
	120 -140
	> 140
	PA (mmHg)
	Normal
	Normal
	Reduzida
	Reduzida
	Pressão de pulso
	Normal 
	Reduzida 
	Reduzida 
	Reduzida 
	FR (irpm)
	14-20
	20-30
	30-40
	> 35
	
Sensório
	Ansiedade leve
	Ansiedade moderada
	Ansioso e/ou confuso
	Comatosoou letárgico
* Só tem hipotensão quando há perda > 30-40% de sangue!! – o paciente pode ter perdido muito volume (leia-se líquido) de uma vez ou evoluiu com choque e não houve tratamento adequado
3. Onde é o sangramento? se o sangramento e visível basta comprimir o local, se é interno precisa de um cirurgião para avaliar
Fontes: tórax,já avaliado na letra B, abdome – FAST ou inspeção + palpação, membros (ossos longos), pelve (apertar para baixo e para dentro faz rotação interna e enfaixa a perna dá tempo para o ortopedista avaliar)
OBS: se não encontrou o foco de sangramento, avaliar o tórax posterior através da MOBILIZAÇÃO EM BLOCO!!
4. Qual a minha conduta?
- Monitorização contínua
- 2 acessos venosos periféricos de grosso calibre (jelco 14-18)
- Oxigenar e ventilar
- Cessar o sangramento 
- Solicitar exames (10 exames) : tipagem sanguínea, prova cruzada, hemograma, ureia, creatinina, sódio, potássio, CPK, amilase, coagulograma beta-HCG (se mulher)
- Repor volume - 1000 ml de SF 0,9% ou ringer lactato à 39º (PROVA DE VOLUME) corre 500ml em cada acesso periférico
- Monitorar a resposta da prova de volume – se não respondeu faz hemotransfusão 1:1:1 (hemácias, plaquetas e plasma) a resposta positiva é percebida com a normalização da PA, melhora da circulação cutânea e do débito urinário
- Ácido trnexâmico impede a conversão do plasminogênio em plasmina (feito nas primeiras 3h do trauma)
- Avaliação cirúrgica sempre!
PACIENTE QUEIMADO:
Superfície corporal queimada x peso = Xml
(Infundir Xml em 8 horas e Xml em 16 horas)
 Monitorização da resposta volêmica:
a) Resposta rápida – pequena perda volêmica
b) Resposta transitória – sangramento persistente
c) Resposta mínima/ausente – hemorragia exsanguinante ou choque de causa não hemorrágica
**Se o paciente respondeu a prova de volume (fluidorresponsivo), significa que o mecanismo de Frank-Starling ainda funciona dá volume e o débito cardíaco aumenta em 15%
- Se sangramento compressível – externo: compressão local ou compressão no trajeto do vaso ou torniquete ou elevação do membro ou ligadura do vaso
- Se sangramento não compressivo – interno: em abdome (avaliação cirúrgica - laparotomia), em ossos longos (estancar + avaliação ortopédica), em pelve (estabilização com faixa + rotação interna dos MMII com coxim + avaliação ortopédica)
** CHAMAR ESPECIALISTA!!
HIPOTENSÃO PERMISSIVA: mantem a perfusão dos órgãos nos casos em que não se consegue parar o sangramento ou quando vai transferir o paciente
- Objetivo: manter a perfusão dos órgãos nobres sem aumentar o sangramento
- Manter a PAS em torno de 90 mmHg ou PAM em torno de 60-65 mmHg
- Indicação: trauma penetrante de tronco + choque hipovolêmico/hemorrágico + necessidade de transportar o paciente até o local em que será feito o controle da hemorragia (bloco cirúrgico)
- CONTRAINDICAÇÃO: TCE e TRM
OBS: a reposição volêmica muito agressiva pode aumentar a hemorragia interna e piorar o prognóstico do paciente
TRÍADE DA MORTE: hipotermia + coagulopatia + acidose metabólica
LETRA D – DISFUNÇÃO NEUROLÓGICA
Objetivos:
1. Avaliar se há lesões
2. Avaliar escala de coma de Glasgow
3. Avaliar pupilas
4. Avaliar presença de déficit focal
1. Avaliar se há lesões:
- Lesões por escalpe comprimir sangramento + avaliação da neurocirurgia 
- Sinais de fratura de base de crânio TC de crânio + avaliação da neurocirurgia
- Olho de guaxinim ou olho de panda blefarohematoma
- Otorreia, otorragia, otoliquorragia
- Hemotímpano
- Rinorreia, rinorragia
- Sinal de Batle equimose/hematoma retroauricular 
OBS: no TCE não se pode passar nada pelo nariz do paciente (Ex sonda nasogástrica) a sonda pode atravessar a lâmina crivosa (se fraturada) e atingir o cérebro do paciente
2. Avaliar escala de coma de Glasgow: 
- Só é calculado em paciente sem sedação
	ABERTURA OCULAR
	- Espontânea
- À voz
- À dor
- Nenhuma
	4
3
2
1
	RESPOSTA VERBAL
	- Orientada
- Confusa
- Palavras desconexas
- Palavras incompreensivas
- Nenhuma
	5
4
3
2
1
	RESPOSTA MOTORA
	- Obedece a comandos
- Localiza dor
- Movimento de retirada
- Decorticação
- Decerebração
- Nenhuma
	6
5
4
3
2
1
3. Avaliação das pupilas: 
- Tamanho: 1 (miose), 2 (normal), 3 ou mais (midríase)
- Simetria
- Fotorreatividade
	ISOCÓRICAS (normais) – são simétricas e reagem a luz
	É normal, porém deve ser reavaliado constantemente
	MIOSE – ambas estão contraídas, sem reação a luz
	Lesão do sistema nervoso central ou abuso no uso de drogas
	ANISOCÓRICAS – uma dilatada e outra contraída (assimétricas)
	
Acidente vascular encefálico – AVE, TCE
	
MIDRÍASE – pupilas dilatadas
	Ambiente com pouca luz, anóxia ou hipóxia severa, inconsciência, estado de choque, para cardíaca, hemorragia, TCE
** Em caso de anisocoria a lesão é ipsilateral à pupila comprometida
EX: 
 Pupilas 2+/2+ = pupilas isocóricas de tamanho normal e fotorreagentes
 Pupilas 2+/4+ = pupilas anisocóricas, com pupila direita de tamanho normal e esquerda midriática fotorreagentes
 Pupilas 1-/1- = pupilas isocóricas mióticas fotorrreagentes
Diagnóstico diferencial: álcool, drogas, DM, convulsão, hipóxia, hipovolemia, trauma no sistema nervoso central
4. Avaliar presença de déficit focal
CONDUTA:
a) TCE leve (13-15): quanto tempo? Perdeu a consciência? Amnésia do evento? Vômitos, cefaléia e/convulsão?
- Pedir TC de crânio se pacientes com fatores de risco: vômitos persistentes, cefaleia persistente, alteração de consciência persistente, convulsão, idoso/alcoólatra/coagulopata (observar por 24 horas), sinais de fratura de base de crânio.
CONDUTA: observação
b) TCE moderado (9-12): quanto tempo? Tem intervalo lúcido? Convulsão? Melhorando ou piorando a consciência?
CONDUTA: TC de crânio + acesso venoso + avaliar hidantal + observação
c) TCE grave (menor ou igual a 8): indica intubação
CONDUTA: TC de crânio + acesso venoso + IOT + manter sedação + hidantal
- Prevenção secundária: 
- Manter satO2 > 94%
- Manter normoventilação (normocapnia 35-45 mmHg) não hiperventilar o paciente às cegas, pois hiperventilação só é benéfica nos casos de edema hiperêmico
- Manter PAM > 90 e PAS > 120 mmHg NÃO fazer hipotensão permissiva (evitar hipovolemia)
- Usar SF 0,9 % ou ringer lactato (NÃO usar soro glicosado 5%)
- NÃO usar corticoide 
- Prevenir convulsões hidantal
- Prevenir agitação sedação
- Ácido tranexâmico 1g
TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO (TCE): é qualquer agressão que acarrete lesão anatômica ou funcional do crânio, das meninges ou do encéfalo é reconhecido através da identificação do mecanismo do trauma, do exame físico e da avaliação neurológica.
- Fisiologia: Doutrina de Monroe-Kelly: na presença de um 4º elemento dentro da caixa craniana, há extravasamento de líquor > sangue venoso > sangue arterial > massa encefálica (herniação)
TRÍADE DE CUSHING (HIC): hipertensão + bradicardia + respiração irregular
PPC = PAM – PIC
- Pacientes com TCE tendem a aumentar a PAM para manter a PPC por isso não pode fazer hipotensão permissiva
- Fisiopatologia: a lesão cerebral resulta de 2 processos: 
a) Lesão primária (trauma direto pelo impacto): contusões, lacerações, fragmentação óssea e lesão axonal difusa
b) Lesão secundária: eventos que ocorrem nas horas ou dias seguintes ao trauma e colaboram para o agravamento da lesão encefálica
ATENÇÃO! Tem que manter uma PaCO2 entre 35 e 40 mmHg pois quando tem taquipneia (elimina muito CO2), diminui o CO2 do sangue causando vasoconstrição, já quando tem hipoventilação, aumenta CO2 no sangue causando vasodilatação
	SISTÊMICOS
	INTRACRANIANO
	- Hipotensão
- Hipoxemia
- Hiper/hipocapnia
- Hiper/hipoglicemia
- Hiper/hiponatremia
- Anemia
	- Convulsões
- Edema cerebral
- Hematoma intracraniano 
- Hipertensão intracraniana 
- Classificação: 
a) Fraturas: pode ser linear, comunicativa, aberta (há extravasamento de líquor e massa encefálica > lavar com SF + proteger + ATB + TC), afundamento, de base de crânio (olho de guaxinim/blefarohematoma + otorreia/otorragia ou hemotímpano + rinorreia/rinorragia + sinal de Batle
b) Lesões focais: hematoma extradural (intervalo lúcido), hematoma subdural (agudo, subagudo ou crônico – idosos, alcoólatras), hemorragia subaracnóidea, hemorragia intraparenquimatosa, contusão
c) Lesões difusas: LAD (micro hemorragias que aparecem tardiamente), Brain swelling (edema), concussão (perda da consciência + amnésia retrógrada e/ou anterógrada + cefaleia + TC normal.
LETRA E – EXPOSIÇÃO
Objetivos:1. Expor o paciente
2. Mobilizar em bloco – se não tiver feito na letra C
3. Evitar hipotermia cobrir com manta térmica
4. Solicitar resultados de exames
5. Reforçar avaliação de especialistas