Diabetes

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DIABETES – Uma condição patológica caracterizada pela perda da homeostase metabólica de carboidratos, com níveis elevados de glicemia por defeitos de secreção ou função da insulina. 
O mecanismo fisiológico de controle desse equilíbrio se dá a partir da atuação conjunta do fígado e pâncreas. O alimento aumenta os níveis séricos de glicose, que inibe as células alfa do pâncreas e estimula as células beta a produzir a insulina. A insulina terá dupla ação: na periferia será responsável por controlar a entrada de glicose no interior da célula, enquanto no fígado, gera um processo de estocagem na forma de glicogênio. Desta forma, a baixa taxa de glicose inibe as células beta e estimula as células alfa a produzirem o glucagon, responsável pela glicogenólise, liberando glicose para o uso periférico.
Conforme a classificação da Sociedade Brasileira de Diabetes, podemos classificar a doença em diferentes categorias: tipo IA, IB, II e outros. 
A diabetes tipo I é a forma mais comum em adolescentes e crianças (corresponde a 5-10% dos casos de diabetes melito), é resultado da destruição das células beta pancreáticas produtoras de insulina. Pode ser sub-classificado em tipo IA, IB e LADA. 
A forma IA é a mais comum, apresenta anticorpos contra as células beta, os fatores deflagradores dessa condição ainda não foram completamente esclarecidos. Podemos utilizar marcadores para determinar a autoimunidade: anticorpos anti-ilhotas, anti-insulina, anti GAD-65, IA2, IA2B e ZNT8. 
A forma IB apresenta anticorpos negativos contra as células beta, é resultado de uma causa idiopática de destruição do parênquima pancreático. Corresponde a 10% dos casos de diabetes melito tipo 1 (DM1).
A forma LADA (Diabetes Autoimune Latente do Adulto) é uma forma lentamente progressiva da diabetes, envolve a destruição das células beta pelos anticorpos. 
O tipo II representa a maioria dos casos (90-95%) de DM, é resultado da resistência à insulina em um indivíduo com a incapacidade pancreática de manter os níveis séricos de insulina altos o suficiente para vencer a resistência. Os fatores de risco para DM2 envolvem: história familiar (pai ou mãe com DM2 aumenta em 17x a chance de desenvolver a doença, pai e mãe, aumenta em 50x a chance), idade, obesidade, sedentarismo e hipertensão arterial.
Existem ainda outros tipos de diabetes que merecem atenção clínica: diabetes da maturidade com início no jovem (MODY); diabetes causado por defeitos genéticos na ação da insulina; diabetes causado por doenças pancreáticas; diabetes causado por endocrinopatias; diabetes secundária a fármacos; formas incomuns de diabetes autoimune; diabetes associado às síndromes genéticas; diabetes melito gestacional (DMG). 
MODY – Herança autossômica dominante somada a interações ambientais. Geralmente em adultos jovens (antes dos 25 anos). Não há resistência à insulina. Tipicamente a história clínica do paciente descreve os familiares com a mesma doença.
Diabetes por lesão pancreática – Pode ser consequência de trauma, tumor de pâncreas, hemocromatose, fibrose cística, pancreatite crônica e geralmente se associa com lesão exócrina do órgão.
Diabetes por endocrinopatias – Resultado do aumento de hormônios contrarregulatórios da insulina, doença de Cushing, acromegalia, somatostatinoma, glucagonomas, hipertireoidismo, fefocromocitoma e aldosteronoma.
Diabetes por síndromes genéticas – Down, Klinefelter, Turner ou Prader-Willi.
DMG – Dentre os fatores de risco para o desenvolvimento da doença, temos: idade materna avançada, sobrepeso ou obesidade, história familiar de DM em parentes de primeiro grau, crescimento fetal excessivo, polidrâmnio, hipertensão ou pré-eclâmpsia na gravidez atual, abortos de repetição, mal formações, morte fetal ou neonatal, síndrome de ovários policísticos e baixa estatura (menor de 1,5m).
Aspectos clínicos da DM: polidipsia, polifagia, letargia (DM1), estupor (DM1), perda ponderal por perda da ação anabólica da insulina (DM1), ritmo de Kussmaul (DM1), visão borrada, hálito cetônico (DM1), náusea (DM1), vômitos (DM1), dor abdominal (DM1), poliúria e glicosúria. Ainda assim, a maioria dos casos são assintomáticos. A hiperglicemia aumenta o risco de infecções. Os fatores de risco para o desenvolvimento da sintomatologia são: persistência da DM por mais de 5 anos e irregular controle glicêmico. Tipicamente a sintomatologia pode se manifestar por: perda da acuidade visual, dor neuropática, parestesias de membros inferiores e insensibilidade de membros inferiores, sintomas de disautonomias gastrintestinal (retardo no esvaziamento gástrico, constipação ou diarreia), geniturinária (bexiga neurogênica, infecções urinárias, disfunção erétil), cardiovascular (taquicardia de repouso, intolerância ao exercício físico, hipotensão postural, síncopes), sudomotora (sudorese de tronco, hiperidrose gustatória, hipohidrose de extremidades), sinais e sintomas de doença aterosclerótica (claudicação, angina estável ou instável).
Critérios diagnósticos da diabetes: a suspeita se inicia com a clínica compatível (poliúria, polidipsia, perda ponderal, infecções suspeitas como vulvovaginites, prostatites ou ITUs), glicemia randômica > 200mg/dl em pacientes com sinais e sintomas clássicos de diabetes, glicemia de jejum > ou igual a 126mg/dl, curva glicêmica pós sobrecarga com 75g de glicose (teste de tolerância de glicose oral – TTGO) com glicemia maior de 200mg/dl em 2h, hemoglobina glicada (HbA1C) > ou igual a 6,5% - reflete a média da glicemia dos últimos 120 dias. São necessários ao menos 2 exames alterados, exceto a glicemia randômica em paciente sintomático. 
Glicemia de jejum alterada - GJA (“pré-diabetes”) – indica o risco de DM, se apresenta com a alteração da glicemia, mas não elevadas o suficiente para o diagnóstico de DM. Glicemia de jejum entre 100 – 125mg/dl; TTGO 75g 2h entre 140 – 200mg/dl, HbA1C entre 5,7 e 6,4%.
É importante lembrar da associação entre a síndrome de Stein-Leventhal e DM, dada a maior resistência insulínica com redução da população de células beta por dano direto, que leva a hiperinsulinemia compensadora. A hiperandrogenia tem efeito antinsulínico. A oligomenorreia atua como marcador para a síndrome de ovários policísticos e eleva a taxa de conversão para DM2 em duas vezes quando comparados com indivíduos com eumenorreia.
Acantose – refere-se ao depósito de pigmentos na pele gerando hipercromatose, pode se associar a diferentes doenças, inclusive DM. 
O principal mecanismo de rastreio populacional da DM é a medida da circunferência abdominal, que se apresenta com um maior risco de resistência à insulina.
Um grande problema relacionado à DM são as lesões em órgãos-alvo, que afetam diretamente diferentes sistemas com sequelas importantes: afeta o sistema cardiovascular, nervoso (neuropatia), renal (nefropatia) e olhos (retinopatia e maculopatia). 
A hemoglobina glicada aparenta estar relacionada com a hipóxia tecidual, de modo que a saturação da molécula de hemoglobina com glicose, impede a sua devida ligação ao oxigênio, visto que há uma redução da afinidade dessa molécula quando em associação com a glicose. Esse evento se relaciona com o aumento da produção de hemácias (policitemia), bem como o aumento da viscosidade sanguínea (aumento de micro-tromboses, acentuando a hipóxia) e hemólise (alterações de gradiente osmótico).
A retinopatia diabética (RD) por lesões microvasculares, manifestação comum das alterações vasculares da DM, pode ser avaliada no exame de fundo de olho, e reflete uma combinação de longevidade, duração da doença e grau de controle glicêmico. A progressão da RD será previsível em etapas (estágios proliferativos ou não), e o controle da pressão arterial e níveis de glicemia atrasam essa progressão. A RD é uma microangiopatia que é a principal causa de cegueira entre os 25-75 anos. Acomete 40% da população diabética (quase 100% dos indivíduos com DM1 e 60% em DM2, com maior prevalência em negros). A RD não proliferativa (sem a angiogênese) se caracteriza pela presença de aneurismas, hemorragias e exsudação. A RD proliferativa,com a formação de novos vasos, compromete a função visual. As alterações bioquímicas da RD envolvem mecanismos de estresse oxidativo, acúmulo de poliol e ativação da proteína C quinase C. O desenvolvimento de dano microvascular leva ao aumento da permeabilidade capilar, com oclusão vascular e enfraquecimento das estruturas de suporte. 
A fisiopatologia da RD pode ser esquematizada de forma que: o acúmulo de sorbitol, estresse oxidativo e ativação de isoformas da proteína quinase C levam ao dano celular e apoptose de células endoteliais, que levam a morte de pericitos, hiperpermeabilidade e oclusão, que gera capilaropatias, desse modo, a má perfusão somada à liberação de citocinas e fatores de crescimento como VEGF geram uma neovascularização e instalação do processo inflamatório. O diagnóstico da RD deverá ser realizado com o exame fundoscópico (mais importante – pode indicar microaneurismas, focos de hemorragia, manchas algodonosas: isquemia da camada de fibras nervosas), angiografia fluorescente e OTC (tomografia de coerência óptica).
A DM pode ainda apresentar complicações agudas, tipicamente: cetoacidose, hiperosmolaridade, acidose lática ou hipoglicemia. A cetoacidose será caracterizada pela tríade de hiperglicemia, cetose e acidose lática. O estado de hiperosmolaridade também se apresentará pela sua tríade: grande elevação da glicemia, hiperosmolaridade e pouca ou nenhuma cetose.
A insulinoterapia e hipoglicemia celular leva à liberação de hormônios contrarreguladores (catecolaminas, cortisol, GH, glucagon), que se ligam aos receptores beta adrenérgicos com aumento da lipase tecidual, convertendo triglicerídeos em suas unidades fundamentais e a ativação dos adipócitos causa a liberação de prostaglandinas, que causam vasodilatação, náusea e dor abdominal, e levam a redução da resistência vascular. Ocorre um estímulo do fígado para a produção de glicose e a consequente hiperglicemia, somado ao estímulo de cetogênese a partir dos ácidos graxos livres, o glucagon estimula a oxidação dos ácidos e gera como resultado do metabolismo os corpos cetônicos (acetoacetato e betahidroxi-butirato) que sobrecarregam o sistema tampão e resultam em acidose metabólica.
A hiperglicemia terá como consequência glicosúria e diurese osmótica com perda de água e eletrólitos, gerando a hipovolemia, reduzindo a perfusão periférica e clearence renal, o que agrava ainda mais a hiperglicemia.
Como exames complementares é importante se atentar aos valores de: glicemia, ureia, creatinina, sódio, potássio, osmolalidade* sérica (que pode ser calculado a partir da conta: (2x(Na+K)) + (ureia/2,8) + (glicose/18) e tem como referência os valores de 285-295 mOsm/kg), cetonemia, gasometria arterial e cálculo do ânion gap para medir os ânions não mensurados no plasma (BE = 0,9287x(BIC-24,4)+(14,83xpH-7,4), com valores esperados de 10-14 mEq/L).
*Lembrando que o termo osmolalidade se refere ao número de miliosmoles por quilo de água, enquanto o termo osmolaridade se refere ao número de miliosmoles por litro de solução.
O tratamento da DM deve considerar os aspectos da dieta do paciente, a atividade física e tratamento medicamentoso.