Uropatia Obstrutiva ou Hiperplasia Prostática Benigna - MS

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Mári� Sale�
Uropati� O�trutiv� o� Hiperplasi� Pr�tátic� Benign�:
• Uropatia obstrutiva: – obstrução ao fluxo de urina em qualquer
nível do TU com repercussões hidrodinâmicas
• Hidronefrose: – dilatação da pelve e cálices renais
– pode ou não estar associada a obstrução atual
• Nefropatia obstrutiva: – dano ao parênquima renal com repercussões
funcionais e patológicas, decorrente da obstrução
• condição clínica comum: – 3,1% das autópsias entre 0-80a
– 35% das crianças com anormalidades do TU | – 2% dos ptes em diálise
– + jovens gestação e Ca útero | – patologia prostática | – urolitíase | – alta prevalência
• pela freqüência deve ser lembrada | – perda da função renal
– infecção urinária de repetição, em ♂ | – hematúria
– distúrbio miccional (obstrução verdadeira ou funcional)
• geralmente a obstrução é parte do problema
Etiologia: • obstruções congênitas mais comuns em crianças e jovens, mas podem se
manifestar só na vida adulta | • obstruções infravesicais costumam ser mais graves
- acometem ambos os rins | • anatomia da pelve renal influencia grau de lesão renal
Etiologias congênitas: • Estenose Junção Uretero-Piélica (JUP)
– + comum desde pré-natal até adolescência | – massa abdominal, dor lombar
– pode resolver-se ou permanecer assintomática | – bilateral 10-30%
– segmento aperistático, cruzamento vascular
• causas ureterais: – pregas, válvulas – ureter retrocava
• Estenose de Junção Uretero-Vesical (JUV) | • Ureterocele | • Válvula de Uretra Posterior
– só em meninos, hidronefrose bilateral ao nascimento | – dependendo da gravidade,
pode já nascer em IR – dx com cistouretrografia miccional | • fimose | • fusão labial
Mári� Sale�
Etiologias congênitas funcionais:
• Bexiga Neurogênica – mielodisplasias | - mielocele, mielomeningocele
– disrafismo oculto | – agenesia de sacro | – imperfuração anal | – paralisia cerebral
Etiologias adquiridas intrínsecas:
• litíase urinária: – + prevalente causa de obstrução do TU | – do cálice ao meato uretral
– 3: 1; geralmente unilateral, eventualmente bilateral
– quadro clínico agudo típico, eventualmente assintomático
• Tus urotelial: – obstrução pelo tu ou por coágulos
• infecções específicas (Tb, esquistossomose, fungus ball)
• estenose de uretra – em- pós uretrite, trauma, iatrogênica – em- pós Rx
Etiologias adquiridas funcionais:
• distúrbio de armazenamento ou esvaziamento: - obstrução funcional
(ausência de obstrução mecânica)
• bexiga neurogênica: – hiperreflexa ou arreflexa | – ex. TRM, Tus SN, DM
• secundária a drogas: – ação anticolinérgica ou adrenérgica
Etiologias adquiridas extrínsecas:
• doenças prostáticas: – + entre > 50anos, obstrução bilateral
– CaP localmente avançado/ HPB – associada a sintomas miccionais (LUTS)
• doenças ginecológicas: – neoplasias útero, ovário, vagina – iatrogênica
• gestação: – hipotonia fisiológica | – obstrução + comum à D
Etiologia - causas adquiridas extrínsecas: • D. Ormond (fibrose retroperitoneal idiopática)
– 2: 1 | - 40-60 anos | - uni ou bilateral | – uso metisergida, neoplasia maligna,
arterite aórtica, colangite esclerosante
Apresentação Clínica: • varia conforme causa e agudeza de instalação
• dor – lombar, FI, hipogástrica | – aguda (cólica renal, retenção aguda) | – crônica
(obstrução neoplásica, estenose JUP) | – estiramento da cápsula renal, ureter, bexiga
• queixas miccionais: – jato urinário fraco, intermitente
– sensação de esvaziamento incompleto | – hesitação, estrangúria
– por ITU associada (estase facilita proliferação bacteriana)
• sinais de uremia: – qdo bilateral levando a IR pós-renal | – náuseas, vômitos, palidez,
adinamia, edema, confusão mental – associados a elevação de escórias nitrogenadas
Achados Laboratoriais: • ↑ escórias nitrogenadas | • hipercalemia | • anemia qdo IRC;
leucocitose se ITU associada | • hematúria (litíase, neoplasia) | • piúria (ITU)
Diagnóstico: • qto + precoce melhor o prognóstico renal
• história, EF e laboratório guiam escolha do método de imagem mais apropriado
• fatores a considerar:
– ITU (evitar métodos invasivos)
– gestação (evitar radiação ionizante)
– função renal (evitar contrastes com risco de nefrotoxicidade)
– DM (+ vulneráveis à nefrotoxicidade por contraste iodado)
Mári� Sale�
Diagnóstico por imagem:
• Rx simples do abdome: – disponível, vê 75% dos cálculos
– tem limitações; não vê calc. ác. úrico puro
• USG: – fundamental na triagem | – eficiente, sensível, sem radiação, disponível, barato
– evidência hidronefrose, seu grau, espessura cortical | – operador dependente
– pode não mostrar o fator obstrutivo (não vê ureter)
– falsos + não são raros (pelve extra-renal, repleção vesical)
– falsos - (rotura infundíbulo, obstrução recente)
– USG normal não exclui uropatia obstrutiva
• Urografia Excretora (pielografia venosa): – avaliação detalhada da anatomia do TU
– avaliação indireta da função individual do rim – restrições | • radiação (gestantes)
• uso de contraste iodado venoso (mal-estar, alergias, função renal) : – em desuso
• Uretrocistografia Retrógrada e Miccional: – anatomia da uretra distal(retrógrada),
uretra proximal e bexiga (miccional) | – avalia presença de refluxo
• Tomografia Computadorizada: – muito eficiente (↑ sensibilidade e ↑ especificidade)
– sem ou com contraste iodado, realce | – avalia densidade (UH) da estrutura
– obstrução intrínseca e extrínseca | – 1ª escolha na cólica renal (dispensa contraste)
– permite reconstruções em vários planos, com subtração
Diagnóstico: • Ressonância Magnética: – não usa contraste iodado, vê bem dilatação
– caro, + demorado, ruim para litíase | – casos selecionados (alérgicos a iodo)
• Renograma com diurético (DTPA-Tc99): – < irradiação, exame funcional, medicina nuclear
– avalia perfusão, filtração e excreção | – diferencia dilatação obstrutiva da não obstrutiva
– fundamental na estenose JUP (diagnóstico e acompanhamento)
• DMSA: – radioisótopo captado pela cél tubular renal
– avalia função renal diferencial (rim D x rim E)
• Pielografia Anterógrada e Retrógrada: – injeção de contraste direto na via excretora
(invasivo) – punção renal ou cateterismo ureteral | – dispensa filtração glomerular
– cuidado com infecção
Tratamento: • considerar: – tempo de obstrução | – grau da obstrução e da lesão renal
– prognóstico da doença de base | – lateralidade da obstrução
– presença ou não de ITU associada – +/- drenagem prévia | – tratar causa primária
• Drenagem do TU (transitória ou permanente): – externa
• cateter uretral (obstruções infravesicais ex. HPB)
• cistostomia por punção ou cirúrgica (aberta) | • ureterostomia cutânea
• ureteroenterostomia cutânea | • nefrostomia por punção ou cirúrgica – interna
• cateter ureteral reno-vesical duplo J (pig tail) - "bypass" o fator obstrutivo
• Causa primária: – remoção do fator obstrutivo (cálculo, coágulo, tumor, HPB)
– reconstrução se necessário | – plastia nos estreitamentos (JUP, JUV, estenoses)
– nefrectomia | • função residual desprezível | • sepse / risco de vida