Resumo Guyton cap 17 - controle local e humoral do fluxo sanguineo dos tecidos

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GUYTON CAP. 17 – CONTROLE LOCAL E HUMORAL DO FLUXO SANGUÍNEO DOS TECIDOS
Controle local: Controle agudo do fluxo sanguíneo é realizado por meio de rápidas variações da vasodilatação ou vasoconstrição local das arteríolas, metarteríolas e esfíncteres pré-capilares. Aumento de oito vezes no metabolismo tecidual aumenta agudamente o fluxo sanguíneo em quatro vezes. Em situações de falta de oxigênio, 25% abaixo do normal, o fluxo pode aumentar três vezes, quase até o limiar, mas a concentração de oxigênio permanecendo constante. Em intoxicação por cianeto o aumento pode ser de 7x. 
· Teoria da vasodilatação para regulação aguda do fluxo: quanto maior a intensidade metabólica de um tecido ou menor disponibilidade de nutrientes e oxigênio, mais rápido as células teciduais vão produzir substâncias vasodilatadoras (como adenosina, dióxido de carbono, compostos fosfatados de adenosina, histamina, íons potássio e íons hidrogênio). Redução de O2 > adenosina e ácido lático (H+); fluxo baixo, metabolismo alto > CO2, ácido lático e K+.
A adenosina é liberada, em quantidade diminuta, por células do músculo cardíaco quando fluxo coronariano fica baixo. Além disso, aumento da atividade cardíaca, com mais uso de O2, faz ele diminuir nas células, degradando ATP e aumentando liberação de adenosina. Ela escoa para fora das células miocárdicas e provoca vasodilatação coronariana. 
· Teoria da falta de oxigênio para controle local do fluxo: na ausência de oxigênio os vasos simplesmente relaxariam e dilatariam. Além disso, aumento do consumo de O2 para as fibras musculares lisas também provocaria vasodilatação local. 
A vasomotilidade é a abertura/fechamento cíclico dos esfíncteres pré-capilares > a força de contração dos esfíncteres aumentaria após aumento de [O2], consequentemente, esfíncteres e metarteríolas se fechariam até esse consumo do oxigênio em excesso. Faltando O2, tudo se abriria e repetiria o ciclo. 
Em condições especiais, falta de glicose no sangue também provoca vasodilatação tecidual local, assim como deficiência de ácidos graxo e aminoácidos. No beribéri (def. vit. B – tiamina, niacina e riboflavina), o fluxo sanguíneo vascular periférico aumenta em todo o corpo em 2-3x, isso porque essas vitaminas são necessárias para a fosforilação induzida pelo O2 para produção de ATP nas células teciduais, diminuindo a capacidade contrátil do musculo liso, vasodilatando. 
Hiperemia reativa: quando há bloqueio do fluxo sanguíneo por um tempo em um local, após o desbloqueio o fluxo aumenta para compensar.
Hiperemia ativa: aumento do metabolismo local faz as células consumirem nutrientes de forma rápida e liberarem substâncias vasodilatadoras > músculo esquelético em exercício, TGI pós-prandial. 
Autorregulação: A elevação rápida da pressão arterial provoca o aumento imediato do fluxo sanguíneo, que retorna ao normal após um tempo, embora a pressão se mantenha elevada. Há duas teorias para explicar isso:
· Teoria metabólica: pressão alta, muito fluxo, muito O2, muitas substâncias vasodilatadoras. Quando tudo está baixo, vasoconstritoras. 
· Teoria miogênica: contração desencadeada pelo estiramento das fibras musculares, que aumenta rapidamente o movimento dos Ca2+ no LEC, provocando a contração. Variações da pressão também podem abrir ou fechar outros canais iônicos. Importante na prevenção do estiramento excessivo com aumento de pressão. Mais pronunciada nas arteríolas. 
Mecanismos de controle agudo em tecidos especiais:
· Rins: controle pelo feedback tubuloglomerular. Líquido no túbulo distal é detectado por estruturas epiteliais dele (mácula densa) próximas às arteríolas aferentes e eferentes, no aparelho justaglomerular do néfron. Muito líquido filtrado > constrição das arteríolas. 
· Cérebro: aumento de [CO2] e [H+] dilata os vasos cerebrais para eliminar esses excessos. Isso é importante pois o nível da excitabilidade cerebral é muito dependente do controle preciso da dessas moléculas.
· Pele: aumento da temperatura > fluxo aumenta; diminui a temperatura > fluxo diminui. Regula a perda calórica do corpo, regula temperatura e é controlado pelo SNC por meios dos nervos simpáticos. 
Controle do fluxo tecidual por fatores endoteliais:
· Óxido nítrico: gás lipofílico, sintetizado pelas enzimas óxido nítrico sintases (NOS) em células endoteliais dos vasos e que é potente vasodilatador e relaxador dos casos. [o mecanismo de síntese e ativação secundária é visto em bioquímica]. O estressa por cisalhamento provocado pelo fluxo nas células as distorce provocando aumento da liberação de NO, relaxando os vasos, o que é benéfico. Acontece principalmente em artérias diminutas, mas quando a microcirculação é elevada, também há estímulo em vasos maiores. Além disso, a síntese e liberação de NO são estimuladas por vasoconstritores como angiotensina II, protegendo da vasoconstrição excessiva. Quando há dano das células endoteliais por hipertensão crônica ou aterosclerose a síntese é comprometida, podendo comprometer também a vasoconstrição, piorando a hipertensão. 
Farmacologia: inibidores da PDE-5 prolongam o efeito do NO > disfunção erétil; derivados de nitrato > angina pectoris. 
· Endotelina: peptídeo, funciona com pequenas quantidades. Aumenta com a ruptura dos vasos ou lesionados por hipertensão, provocando vasoconstrição e prevenindo hemorragias extensas. Fármacos que bloqueiam receptores de endotelina têm sido usados no tratamento de hipertensão pulmonar, mas não para reduzir pressão arterial sistêmica. 
O controle a longo prazo consiste em variações lentas e controladas do fluxo ao longo de extenso período. É importante quando as demandas metabólicas do tecido se alteram, tornando-o cronicamente hiperativo. Nessa situação, arteríolas e vasos capilares em geral aumentam em número e tamanho. Angiogênese é o processo de aumento de vascularização em um tecido com metabolismo aumentado (em diminuição do metabolismo essa vascularização diminui). O processo ocorre mais rapidamente em tecidos jovens e em crescimento. 
O oxigênio também tem papel nesse controle a longo prazo: áreas com baixo oxigênio atmosférico estimulam essa hipervascularização. Já em situações de alto oxigênio, a vascularização é interrompida, como em prematuros com fibroplasia retrolenticular. 
	Retinopatia bilateral que tipicamente ocorre em lactentes prematuros tratados com altas concentrações de oxigênio, caracterizada por dilatação vascular, proliferação e tortuosidade, edema e descolamento de retina e, por último, conversão da retina em uma massa fibrosa que pode ser vista sob a forma de uma membrana retrolental densa. Geralmente, o crescimento do olho é interrompido e pode resultar em microftalmia, e cegueira pode ocorrer. (Dorland, 28a ed)
Fatores angiogênicos: peptídeos. Fator de crescimento do endotélio vascular (FCEV), fator de crescimento de fibroblastos e angiogenina. Fazem com que novos vasos brotem de outros vasos pequenos. Já alguns hormônios esteroides exercem o efeito oposto sobre pequenos vasos, por exemplo a angiostatina (fragmento da proteína plasminogênios) que é inibidor natural da angiogênese; e endostatina (derivado do colégeno XVII) outro peptídeo antiangiogenico.
Essa vascularização é estimulada pela necessidade máxima do tecido, não a média. Isso significa que, por exemplo, uma pessoa faz exercício intenso durante alguns minutos no dia, então o corpo vasculariza para suprir essa necessidade, mesmo ela não sendo constante. Depois de desenvolvida essa vascularização, quando não recrutada ela fica contraída, se dilatando com estímulos locais como falta de O2, estímulos nervosos vasodilatadores ou outros estímulos de fluxo adicional. 
Circulação colateral: fenômeno que ocorre após o bloqueio de uma artéria ou de uma veia em qualquer tecido do corpo, permitindo nova irrigação parcial de sangue. Se ajusta em período de dias a meses e se torna suficiente para as demandas teciduais. Segue os princípios do controle de fluxo agudo, pela rápida dilatação metabólica, e pelo controle agudo pela multiplicação de novos vasos. Comum em casosde trombose coronária.
Controle humoral da circulação: feita por substâncias secretadas ou absorvidas pelos líquidos corporais – como hormônios ou substâncias produzidas localmente. 
Agentes vasoconstritores: 
· Norepinefrina, vasoconstritor potente e epinefrina vasoconstritor leve (em artérias coronárias é até vasodilatador). Estimulação do simpático em tecidos individuais libera a norepinefrina, que excita coração e contrai veias e arteríolas. E os nervos simpáticos das adrenais estimulam liberação das duas substâncias no sangue. Têm quase mesmo efeito da estimulação simpática direta > sistema duplo de controle. 
· Angiotensina II: potente vasoconstritor (um milionésimo de grama já aumenta a P.A. em 50mmHg). Contrai de forma muito intensa as pequenas arteríolas. Quando age ao mesmo tempo em muitas arteríolas do corpo aumenta a resistência periférica total, tendo papel integral na regulação da P.A.
· Vasopressina: mais potente que a angiotensina II. É formada nas células nervosas do hipotálamo, transportada por axônios até a hipófise, onde é secretada para o sangue. Também é chamada de hormônio antidiurético porque aumenta a reabsorção de água pelos túbulos renais de volta para o sangue, auxiliando no controle do volume de líquido corporal. 
Agentes vasodilatadores:
· Bradicinina: as enzimas precursoras da bradicinina são ativadas por maceração do sangue, por inflamação tecidual ou outros efeitos químicos ou físicos semelhantes. A bradicinina age provocando intensa dilatação arteriolar e aumento da permeabilidade capilar. Acredita-se que tem papel especial na regulação do fluxo sanguíneo em tecidos inflamados; bem como, papel normal na regulação do fluxo da pele, glândulas salivares e gastrointestinais. 
· Histamina: liberada em tecidos lesados, inflamados ou que passam por reação alérgica. Dilata arteríolas e aumenta a porosidade capilar, podendo causar edema.
Controle vascular por íons e outros fatores químicos: 
· Vasodilatação por inibição da contração do músculo liso: íons potássio e magnésio;
· Vasoconstrição por estímulo da contração do músculo liso: íons cálcio;
· Dilatação de arteríolas por aumento de íons hidrogênios (diminui o pH);
· Ânios acetato e citrato causam leve vasodilatação;
· Aumento de CO2 provoca vasodilatação moderada na maioria dos tecidos e acentuada no cérebro. Além disso, por efeito indireto sobre o centro vasomotor do cérebro através do SN vasoconstritor simpático causa vasoconstrição generalizada.
Todas as substâncias relatadas acima causam pouco efeito a longo prazo no fluxo sanguíneo tecidual porque não alteram a intensidade metabólica do tecido-alvo.