Protozoarios no sangue

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PROTOZOARIOS E PARASITAS DO SANGUE
DOENÇA DE CHAGAS 
O agente etiológico é o Trypanossoma cruzi (flagelado e unicelular).
O amastigota é uma forma intracelular aflagelada e sem membrana ondulante e é a única forma que se replica dentro do humano. O tripomastigota infectante, que está presente nas fezes de um inseto reduvídeo (“barbeiro”), penetra na ferida que se forma com a picada do inseto durante a hematofagia. 
O ciclo de vida envolve o inseto reduvídeo (Triatoma ou barbeiro) como vetor. O ciclo no inseto é iniciado com a ingestão de tripomastigotas presentes no sangue do hospedeiro reservatório. 
 No intestino do inseto, multiplicam-se e diferenciam-se em epimastigotas ( replicativa no inseto) e, então, em tripomastigotas. Quando o inseto realiza nova picada, o sítio é contaminado com fezes contendo tripomastigotas, que penetram no sangue do indivíduo e formam amastigotas não flagelados no interior das células hospedeiras. Nesse momento, o protozoário pode ir para o sangue ou ficar no tecido, onde é fagocitado por macrófagos ( flagelina do flagelo é necessária nesse processo), formando um vacúolo parasitófilo. No vacúolo parasitófilo, ele muda para a forma amastigota, evade do endossomo e se multiplica no citoplasma do macrófago. Quando o macrófago está cheio, ele se transforma em tripomastigota sanguíneo, induzindo apoptose no macrófago. Células miocárdicas, gliais e reticuloendoteliais são as mais afetadas.
Os amastigotas podem matar as células e causar inflamação, consistindo principalmente em células mononucleares. O músculo cardíaco é o tecido afetado com maior frequência e gravidade (cardiomegalia). Além disso, o dano neural leva à arritmia cardíaca e perda do tônus do cólon (megacólon) e esôfago (megaesôfago). Também ocorre hepatoesplenomegalia.
Na fase aguda, existem tripomastigotas no sangue e amastigotas dentro das células. Sintomas: febre, astenia, mialgia e adenite. Alta parasitemia, pico de IgM e aumento progressivo de IgG. Sinais de porta de entrada do vetor: Sinal de Romanhã (edema ocular) e Chagoma de inoculação (no local da picada).
Na fase crônica, o organismo persiste na forma amastigota. Sintomatologia e parasitemia baixas, mas não zera IgG, ECG normal, coração, esôfago e colon convencional normal.
Com o tempo um paciente com chagas crônica pode se tornar sintomático, apresentando sintomas cardíacos ( insuficiência cardíaca congestiva, vai ter infiltrado inflamatório de caráter crônico acompanhado de fibrose) na maioria das vezes, mas também pode ser digestivo (aperistalse, mesaesôfago e megacolon resultando em disfagia, regurgitação, pirose, soluço) ou ambos.
Tratamento: para a fase aguda é utilizado Nifurtimox, que mata tripomastigotas no sangue. Benzonidazol (“Rochagan”) é um fármaco alternativo. Não há fármaco efetivo para a fase crônica.
LEISHMANIOSE
Leishmania são parasitos intracelulares obrigatórios que são transmitidos de um animal para o homem ou de um homem a outro pela picada de uma fêmea do mosquitopalha
O estágio de promastigota (forma alongada, delgada, com um flagelo livre) está presente na saliva de mosquitospalha infectados. A infecção humana tem início com a picada de um mosquitopalha infectado, que injeta os promastigotas na pele, onde perdem o flagelo e entram no estágio de amastigota, invadindo as células reticuloendoteliais. A mudança de promastigota para amastigota ajuda a escapar da resposta imune do hospedeiro. Alterações nas moléculas de superfície dos organismos desempenham um papel importante na fixação ao macrófago e na evasão da resposta imunológica, inclusive na manipulação das vias de sinalização do macrófago.A reprodução ocorre no estágio amastigota e, conforme as células se rompem, tecidos específicos são destruído ( o estagio amastigota é diagnostico da leishmania) . Neste, as formas amastigotas ingeridas se transformam em promastigotas, que se multiplicam por fissão binária no intestino médio do mosquito. Após o desenvolvimento, as formas deste estágio migram para a probóscide do mosquito, de onde novas infecções humanas podem ser produzidas durante a alimentação do mosquito. 
1. Leishmania donovani
É a causa da leishmaniose visceral (calazar).
O ciclo de vida envolve o mosquito-pólvora (Flebotomíneo) como vetor. Apenas as moscas fêmeas atuam como vetores, uma vez que são hematófagas. 
Quando o mosquito-pólvora suga o sangue do hospedeiro infectado, ingere macrófagos contendo amastigotas. Após a dissolução dos macrófagos, os amastigotas liberados diferenciam-se em promastigotas no intestino. Eles se multiplicam e migram para a faringe, podendo ser transmitidos durante a picada seguinte.
Logo após o vetor picar o humano, os promastigotas são internalizados por macrófagos, onde se transformam em amastigotas. As células infectadas morrem e liberam progênie de amastigotas que infectam outros macrófagos e células reticuloendoteliais.
Os órgãos do sistema reticuloendotelial (fígado, baço e medula óssea) são os mais gravemente afetados. Sintomas: anemia, leucopenia e trombocitopenia. Isso leva a infecções secundárias e tendência a sangramentos. O acentuado aumento do baço deve-se a uma combinação de macrófagos em proliferação e hemácias sequestradas.
Os sintomas iniciam com febre intermitente, fraqueza e emagrecimento. A hiperpigmentação cutânea é observada em pacientes de pele clara (“febre negra”).
Tratamento: Estibogluconato de sódio (“Glucantime”), composto antimonial pentavalente. Anfoterecina B (gestantes), N-acetil, Pentemidina e Alopuriol são fármacos alternativos.
1. Leishmania tropica, Leishmania mexicana e Leishmania braziliensis
As duas primeiras causam leishmania cutânea e a braziliensis causa a mucocutânea. O ciclo de vida é essencialmente o mesmo da L. donovani.
Ocorre uma resposta granulomatosa e forma-se uma ulcera necrótica no sítio da picada. As lesões tendem a tornar-se infectadas por bactérias.
Tratamento: Estibogluconato de sódio.
MALÁRIA
É causada por quatro plasmódios: Plasmodium vivax (febre terça benigna), Plasmodium ovale (febre terça benigna), Plasmodium malariae (febre quartã) e Plasmodium falciparum (febre terçã maligna). 
O vetor e hospedeiro definitivo é o mosquito Anopheles fêmea. Existem duas fases no ciclo de vida: o sexuado ou esporogonia, em mosquitos, e o assexuado ou esquizogonia, em humanos (hospedeiro intermediário).
O ciclo de vida em humanos é iniciado com a introdução de esporozoítos no sangue a partir da saliva contida na picada do mosquito. Os esporozoítos são captados por hepatócitos (deve haver contato com o citosol). O desenvolvimento do esporozoíto no hepatócito (*reprodução assexuada) ocorre no interior do vacúolo parasitóforo. Essa fase “exoeritrocítica” consiste na multiplicação e diferenciação das células em merozoítos. P. vivax e P. ovale produzem uma forma latente chamada hipnozoíto no fígado.
Os merozoítos são liberados pelas células hepáticas e infectam hemácias. A liberação dos merozoítos ocorre em dois passos mediados por proteases diferentes do plasmódio: ruptura da membrana eritrocítica e ruptura do vacúolo parasitóforo. A liberação periódica de merozoítos causa os típicos sintomas recorrentes de calafrios, febre e suores.
A replicação assexuada progride através de uma série de estágios (trofozoíto jovem, trofozoíto maduro, esquizonte) que culminam na ruptura do eritrócito com liberação de merozoítos, que iniciam outro ciclo de replicação ao infectarem outros eritrócitos. Alguns merozoítos também se desenvolvem nos eritrócitos em gametócitos masculinos e femininos. Se um mosquito ingere gametócitos masculinos e femininos maduros quando realiza a hematofagia, o ciclo reprodutivo sexuado da malária pode ser iniciado, com eventual produção de esporozoítos infecciosos para o homem. Este estágio de reprodução sexuada no mosquito é necessário para a manutenção da malária em uma população. Além da transmissão por mosquitos, a malária também pode ser adquirida por transfusões de sangue proveniente de um doador infectado (malária de transfusão).
Patogenia : Apenas o ciclo eritrocíticoassexuado é responsável pelas manifestações clínicas e patológicas da malária. A destruição dos eritrócitos e a consequente liberação dos parasitos e de seus metabólitos na circulação provocam uma resposta do hospedeiro. O processo de destruição dos eritrócitos parasitados está presente em todos os tipos de malária e em maior ou menor grau participam do desenvolvimento da anemia. Entretanto, na maior parte dos casos, a anemia não se relaciona com a parasitemia, indicando que a sua gênese seja devido a outros fatores, entre os quais pode-se citar: 
· Destruição de eritrócitos não-parasitados pelo sistema imune ou por aumento da hemocaterese esplênica; 
· Participação de auto-anticorpos com afinidades tanto para o parasito quanto para o eritrócito; 
· Disfunção da medula óssea estimulada por ação de citocinas (deseritropoiese). 
Durante a fase aguda da malária, ocorre a ativação e a mobilização de células imunocompetentes que produzem citocinas que agirão direta ou indiretamente sobre os parasitas. Recentemente, um material glicolipídico, com propriedades semelhantes à toxina bacteriana, foi identificado entre os metabólitos liberados após a ruptura do esquizonte. Esta substância, assim como a hemozoína, é capaz de induzir a liberação de citocinas (TNF, IL-1, IL-6 e IL-8) pelas células do sistema monocítico/macrofágico e, possivelmente, células endoteliais. Essas citocinas estão associadas a muitos dos sintomas da malária aguda, particularmente a febre e o malestar. Como consequência da lesão endotelial (TNF e IL-1) pode haver o extravasamento de líquido para o espaço intersticial de estruturas nobres, como os alvéolos e os glomérulos, produzindo manifestações graves de malária pulmonar e renal. Outras ações tóxicas das citocinas já foram demonstradas na malária grave. Sua ação inibitória da gliconeogênese é responsável pela hipoglicemia e seus efeitos na placenta são responsáveis pela gravidade da malária na gestação, tanto para mãe quanto para o feto.
Achados clínicos: estabelecimento subido de febre e calafrios, acompanhados de cefaleia, mialgias e artralgias. O pico de febre é acompanhado por tremores, náuseas, vomito e dor abdominal, e seguida por sudorese intensa. A esplenomegalia é observada na maioria dos pacientes, enquanto a hepatomegalia ocorre em apenas um terço. Anemia é mais frequente quando se trata de P. falciparum. Proteinúria acentuada, hipoalbuminemia e edema podem ocorrer em infecções nãotratadas pelo P.malariae (síndrome nefrótica da malária quartã)
Após a fase inicial, a febre assume um caráter intermitente relacionado com o tempo de ruptura de uma quantidade suficiente de hemácias contendo esquizontes maduros. Portanto, a periodicidade dos sintomas está na dependência do tempo de duração dos ciclos eritrocíticos de cada espécie de plasmódio: 
P.falciparum, P.vivax e P.ovale: 48h - malária terçã.
 P.malariae: 72h - malária quartã.
Diagnóstico laboratorial: gota de sangue corada com Giemsa.
Tratamento: A Cloroquina é o fármaco para tratamento de malária aguda. Ela mata os merozoítos, mas não afeta os hipnozoítos presentes no fígado, que são mortos por Primaquina. Para linhagens de P. falciparum resistentes a cloroquina, é utilizada Mefloquina.