ELETROCARDIOGRAMA BÁSICO (MED_OLOGIA_)

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Giuliana Gonzalez 
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ELETROCARDIOGRAMA (ECG) BÁSICO: 
 
Figura 1- Eletrocardiograma normal. Fonte: Google imagens, 2021. 
 
A figura acima representa as 12 derivações do ECG mais uma derivação (DII) estendida. Sei que 
você está ansioso para finalmente compreender estes traços, mas para começar, iremos voltar 
brevemente aos princípios básicos. 
 
Fisiologia Cardíaca: 
 
Figura 2- Anatomia elétrica do coração. Fonte: Google imagens, 2021. 
 
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Todas as células do coração são capazes de produzir energia elétrica. Entretanto, devido sua 
frequência de 60bpm, o nó sinusal se encarrega de orquestrar o ritmo dos batimentos. 
Caso não receba influência do nó sinoatrial, o nó atrioventricular se encarrega dos batimentos, 
entretanto, como sua frequência é menor, o coração entra em bradicardia. (Quando isso 
acontece chamamos “bloqueio átrio ventricular”, pois os átrios ainda são comandados pelo nó 
sinusal, porém os ventrículos são comandados pelo nó atrioventricular, eles saem do ritmo, o 
que dificulta o enchimento devido das cavidades ventriculares). 
Retomando, o impulso é gerado no nó sinusal e se espalha pelos átrios, de forma lenta, 
permitindo o enchimento destas cavidades com o sangue que chega ao coração. 
Durante a contração cardíaca (sístole) ocorre a despolarização. Então as fibras se repolarizam 
esperando a próxima despolarização. Um fato importante que muitos esquecem de informar é 
que essa repolarização acontece no sentido contrário do impulso, o que explica a positividade 
da onda T (veremos mais na frente). 
Ao chegar no nó atrioventricular, ele “segura” este impulso durante uma fração de tempo e 
então despolariza os ramos do Feixe de His. Este feixe é mielinizado, ou seja, permite a rápida 
passagem do impulso devido sua caraterística saltatória. De lá o impulso se descola para as fibras 
de Purkinje, que envolvem as paredes dos ventrículos. Então os ventrículos se contraem, de 
baixo para cima, permitindo a ejeção do sangue pela base do coração. 
O impulso elétrico então se dá de cima para baixo, da direita para esquerda e de trás para frente 
(pois como o coração se encontra “deitado” sobre o diafragma, o ápice se posiciona afrente da 
base). Com isso temos a resultante do impulso elétrico, um vetor que atravessa o coração, 
apontando para esquerda, levemente inclinado para frente. 
 
Eletricidade Cardíaca: 
 
 
Figura 3- Derivações cardíacas. Fonte: Google imagens, 2021. 
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Para entender ECG precisamos voltar para o ensino médio e lembrar daquela aula de física do 
professor Robson sobre vetores (Também pensou que não fosse precisar nunca, né?). 
Todas as 12 derivações cardíacas (6 frontais e 6 pré-cordiais) são nada mais nada menos que 
pontos de observações distintos da resultante da atividade elétrica cardíaca. 
De forma resumida, nas 6 derivações frontais (DI, DII, DIII, Avr, Avl, Avf) temos a sobreposição 
de 2 triângulos. Em ambos teremos 3 vértices: ombro direito (representado por R de right), 
ombro esquerdo (E de left) e os pés (F de feet). 
O primeiro avalia atividade elétrica do ombro esquerdo para direito (DI), dos pés para o ombro 
direito (DII) e do pé para ombro esquerdo (DII). Porém como o foco é o coração, os lados deste 
triângulo foram colocados como vetores, partindo do coração. 
Obs: Dica, a seta sempre aponta para o olho do observador, então em DI, por exemplo, o vetor 
aponta para direita. 
O segundo leva em consideração a atividade elétrica cardíaca em relação aos pontos citados 
anteriormente. Para detectar estas atividades, precisaram ampliar a frequência da máquina, por 
isso elas terão um “a” na frente de ampliação. Já o “v” vem de vértice (dos pontos do triângulo). 
Então por fim, Avr (tendo como ponto de vista o ombro direito), Avl (ombro esquerdo) e Avf 
(pés). Tudo faz sentido agora, não? 
Com isso podemos compara os vetores destes triângulos com a resultante do impulso elétrico 
cardíaco, um vetor que atravessa o coração, apontando para esquerda, levemente inclinado 
para frente. Fazemos isso traçando uma projeção da sombra desta resultante em cima de cada 
vetor daquele. 
De forma resumida, só precisamos entender que se ambos estiverem no mesmo sentido, a curva 
será positiva, se não, negativa. O tamanho da curva será proporcional ao tamanho da sombra. 
Além disso, temos as 6 derivações pré-cordiais (que levam em consideração a visão “de cima” 
do coração). Juntando todas estas derivações, podemos observar que cada uma representa uma 
porção cardíaca, não é necessário decorar, mas entender que cada vetor parte da região que 
corresponde: 
 
Figura 4- Derivações cardíacas. Fonte: Google imagens, 2021. 
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 Parede inferior: DII, DIII, avF 
 Parede lateral: V5, V6 
 Parede lateral alta: avL, DI 
 Região septal: V1, V2 
 Parede anterior: V3, V4 
 
 
Figura 5- Regiões do coração representadas no ECG. Fonte: Google imagens, 2021. 
 
 
 
Figura 6- posições dos eletrodos V1-V6. Fonte: Google imagens, 2021. 
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A figura acima mostra somente as 6 derivações pré-cordiais (V1-V6) para chamar atenção para 
colocação dos eletrodos, muito cobrada nas provas de residência. 
 V1: 4 EIC direito com linha paraesternal 
 V2: 4 EIC esquerdo com linha paraesternal 
 V4: 5 EIC esquerdo com linha hemiclavicular 
 V3: entre V2 e V4 
 V6: 6 EIC esquerdo com linha axilar média 
 V5: entre V4 e V6 
 
 
 
Figura 7- Máquina de ECG antiga. Fonte: Google imagens, 2021. 
 
 
Esta é uma máquina antiga de ECG, acredito que seja mais fácil entender os traços se 
observarmos ela. O pêndulo de metal em amostra é responsável por produzir os traços 
enquanto o papel corre. 
 
Caso ele identifique uma atividade elétrica vindo em sua direção, ele desenha uma curva para 
cima, proporcional a quão perto este impulso chegou. Caso o impulso se distancie, então a curva 
se faz para baixo, seguindo o mesmo princípio. Porém se a distância do eletrodo para o impulso 
se mantiver igual, ou o traço é reto ou a máquina faz duas curvas proporcionais, uma para cima 
e uma para baixo, de forma a se anularem. No ECG atual, temos vários eletrodos, cada linha 
horizontal é a interpretação de um eletrodo. 
 
 
 
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Finalmente ECG: 
 
 
Figura 8- Derivação cardíaca. Fonte: Google imagens, 2021. 
 
Estamos cansados de ouvir, mas apenas para relembrar, a onda P representa a despolarização 
dos átrios, o complexo QRS representa a despolarização dos ventrículos e a onda T representa 
a repolarização dos ventrículos. A repolarização dos átrios coincide com o complexo QRS e por 
isso é “abafada”. 
Obs: Como o átrio direito despolariza um pouco antes do esquerdo, se o aparelho não 
entendesse como uma coisa só, poderíamos ver dois arcos “Ps”, como corcovas de camelo. De 
forma que quando temos uma hipertrofia no átrio direito, a onda P se torna apiculada. Já se o 
problema for no esquerdo, a onda P se alarga. 
 
Figura 9- Camelo. Fonte: Google imagens, 2021. 
Obs: O famoso segmento ST que pode vir suprado ou não em um IAM se dá pois há uma área 
do tecido do coração que está morrendo, por isso ela não acompanha nem a contração nem o 
relaxamento das fibras, causando supradesnivelamento do segmento ST. 
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Este traçado é feito do ponto de vista do ápice cardíaco, pois é para onde aponta a resultante 
cardíaca. Então de todas as derivações, a mais parecida com a resultante cardíaca (vista na 
imagem acima) é a DII. Já a derivação Avr é completamente oposta a DII, por isso seu traçado é 
como um espelho do eletrocardiograma que estamos acostumados. 
 
Onda P: 
O vetor fluxo começa no átrio direito, aponta para esquerda do paciente e discretamente para 
baixo,seguindo o sentido da despolarização (como vimos anteriormente na fisiologia). Vamos 
repetir bastante a imagem a seguir até você gravar os vetores das derivações: 
 
Figura 10- Derivações cardíacas. Fonte: Google imagens, 2021. 
 
A onda P será positiva nas derivações as quais se aproxima, no plano frontal são elas: todas 
exceto DIII e AvR. Pois a derivação DIII se encontra basicamente perpendicular ao vetor fluxo e 
por isso não irá perceber a aproximação, registrando a atividade como uma onda bifásica. 
Já avR se encontra em sentido oposto, para ele o vetor fluxo se distanciou, então irá registrar 
como uma onda negativa. 
Já as derivações horizontais (pré-cordiais), todas serão positivas exceto V1, que também será 
bifásica, pois está se encontra sobre o ventrículo direito, perpendicular ao vetor fluxo. Porém, 
as derivações V2 e V4 são variáveis. 
Em resumo: DIII e V1 são bifásicas, avR é negativa, V2 e V4 são variáveis e as outras são positivas. 
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Figura 11- Representação da onda P nas derivações. Fonte: Google imagens, 2021. 
 
 
OBS: Embora a onda P na derivação III geralmente seja bifásica, não é incomum que ela seja 
negativa em corações perfeitamente normais. Isso pode acontecer, entre outros casos, se o 
coração do paciente tiver uma angulação discretamente diferente na cavidade torácica. 
 
Intervalo PR: 
O intervalo PR representa o tempo desde o início da despolarização atrial até o início da 
despolarização ventricular. Normalmente dura de 0,12 a 0,20 segundos (de 3 a 5 mm no papel 
do ECG). 
 
Complexo QRS: 
 
A despolarização do septo ocorre da esquerda para a direita, já que a corrente parte do fascículo 
septal do ramo esquerdo do Feixe de His (então aponta para direita). Devido este pequeno 
desvio, os eletrodos entendem que o vetor está se afastando, gerando a onda Q negativa. 
 
 
Figura 12- despolarização do septo cardíaco. Fonte: Google imagens, 2021. 
 
 
A onda Q pode ser vista nas derivações DI, aVL, V5 e V6. Às vezes, pequenas ondas Q também 
podem ser vistas nas derivações inferiores e em V3 e V4 (Basta lembrar da imagem das 12 
derivações). 
 
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Obs: Podemos ter a onda Q patológica também, que surge como uma cicatriz após o infarto e 
costuma sumir nos meses posteriores. 
 
Como septo ser uma pequena parte do miocárdio ventricular, a amplitude da Onda Q não passa 
de 0,1mV (1mm ou 1 quadradinho). 
 
Agora falando da despolarização do resto do miocárdio, ou seja, dos ventrículos, teremos uma 
resultante diferente. Como o ventrículo esquerdo possui mais massa que o direito (as paredes 
são mais grossas no esquerdo), o vetor resultante aponta para esquerda. Sendo assim, teremos 
este padrão: 
 
 
Figura 13- Representação do complexo QRS nas derivações. Fonte: Google imagens, 2021. 
 
 
Percebam que a onda Q em DII é basicamente plana, pois a despolarização do septo se faz em 
mesmo ângulo e em sentido oposto, ficando perpendicular a DII. Já quanto mais se aproximar o 
estimulo da derivação, maior será o pico de R (comparem DI com DII). 
 
Figura 14- Representação do complexo QRS nas derivações. Fonte: Google imagens, 2021. 
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A mesma lógica vale para as derivações do plano horizontal. Podemos perceber que a 
positividade do pico R aumenta até atingir V5, então decresce. Sendo negativo em V1. O 
Intervalo QRS dura de 60 a 100 ms (1,5 - 2,5mm). 
 
Segmento ST: 
Representa o tempo entre o final da despolarização dos ventrículos e a repolarização dos 
mesmos. Ele geralmente é horizontal. 
Em caso de oclusão total de alguma artéria, este segmento se encontrará em 
supradesnivelamento, teremos o famoso “ infarto com supra de ST”. 
Entretanto é importante lembrar que IAM não é a única patologia capaz de causar este achado 
no eletrocardiograma. 
 
Figura 15- ECG com supra de ST. Fonte: Google imagens, 2021. 
 
 
Onda T: 
A repolarização é extremamente suscetível a variações, pois necessita de grande quantidade de 
energia. Estas variações têm como influência questões cardíacas ou não cardíacas (hormonais, 
neurológicas, por exemplo). 
Como dito anteriormente, a repolarização ocorre no sentido contrário do impulso, ela 
geralmente inicia na última área despolarizada e volta. 
Por isso, as mesmas derivações que registraram uma deflexão positiva (Ondas R altas) durante 
a despolarização ventricular também vão registrar deflexão positiva na repolarização. 
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A amplitude de uma Onda T normal é 1 a 2 terços (1/3 - 2/3) da Onda R correspondente. Já a 
sua duração é mais larga que o Complexo QRS. Vale ressaltar que a Onda T costuma ser 
assimétrica, sendo a sua simetria um possível indicativo de alteração na repolarização 
ventricular. 
 
Figura 16- Representação da onda T nas derivações. Fonte: Google imagens, 2021. 
 
 
 
Papel do ECG: 
Deixamos por último esta parte para não te desanimar! Agora que você já sabe boa parte do 
assunto, vamos alinhar alguns aspectos técnicos. Último gás estudante, vamos lá! 
 
 
Figura 17- Linhas e quadrados do ECG. Fonte: Google imagens, 2021. 
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As linhas claras circunscrevem pequenos quadrados de 1x1mm, enquanto que as linhas escuras 
delineiam grandes quadrados de 5x5mm. 
 
O eixo horizontal mede o tempo: a distância de um quadradinho (pequeno quadrado) 
representa 40ms (0,04s), enquanto que a distância de um quadradão (grande quadrado) é cinco 
vezes maior, ou seja, 200ms (0,2). 
 
O eixo vertical mede a voltagem: a distância de um quadradinho corresponde a 0,1mV, 
enquanto que um quadradão representa 0,5mV. 
 
A medida do tempo e simetria das linhas será importante na identificação de várias patologias.