APENDICITE AGUDA (MED_OLOGIA_)

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Giuliana Gonzalez 
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APENDICITE AGUDA 
 
Causa mais comum de abdome agudo não traumático. Mais encontrada entre os 10 e 30 anos 
de idade, com discreto predomínio no sexo masculino. Embora tenha sua base fixa, situada na 
região inferior do ceco, a ponta do apêndice pode ser identificada em diversos locais, muitas 
vezes justificando manifestações clínicas distintas da apendicite aguda clássica. 
A patogênese se correlaciona com a obstrução do lúmen apendicular presença de um fecalito 
(pequeno agregado de fezes endurecidas). Hiperplasia dos folículos linfoides (de origem 
infecciosa) e outras condições como obstrução por parasitas e corpos estranhos (ex.: sementes 
e restos de vegetais), além de tumores (ex.: carcinoide), são comuns. Ocorre então um 
supercrescimento bacteriano, com E. coli e B. fragilis os principais microorganismos 
identificados. 
Aumento da pressão intraluminal e a distensão do órgão comprometem não só o retorno 
venoso, mas também o suprimento arterial. O que resultam em um estado de isquemia que 
pode evoluir para necrose e perfuração. A falta de circulação no órgão prejudica a ação do 
sistema imunológico, favorecendo a translocação bacteriana e edema. 
Na ausência de intervenção, a perfuração do apêndice gangrenado ocorre por volta de 48 horas 
do início dos sintomas. O intestino delgado e o omento podem bloquear a perfuração do órgão, 
formando um abscesso localizado (periapendicular). 
Quando processo inflamatório ultrapassa a serosa e entra em contato com o peritônio parietal 
ocorre a estimulação da inervação aferente parietal, com a característica mudança do padrão 
da dor, agora bem localizada no quadrante inferior direito. 
 
Classificação: 
1) Apendicite Simples: apêndice inflamado (Fase 1) 
2) Apendicite Complicada: apêndice com abcesso (Fase 2), gangrenado (Fase 3) ou perfurado 
(Fase 4) 
 
Fases Evolutivas: 
1) Catarral: vasos subserosos congestos, edema, serosa avermelhada e granulosa (Simples) 
(fase 1) 
2) Supurativa: reação fibrinopurulenta sobre a serosa com formação de abscessos (fase 2) 
3) Gangrenosa: ulceração hemorrágica esverdeada na mucosa, necrose verde-escurecida 
em toda a parede (fase 3) 
4) Perfurativa: ruptura do órgão extravasando conteúdo apendicular infectado, coleções e 
peritonite (fase 4) 
 
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Figura 1- Fases evolutivas apendicite. Fonte: Google imagens, 2021 
 
OBS: A fase 1 se estende até 6hrs após início dos sintomas, a fase 2 vai de 6-18hrs, fase 3 inicia-
se às 18hrs e a fase 4 a partir das 24hrs. 
 
Clínica: 
Inicia-se com um quadro de dor abdominal inespecífica, inicialmente em epigástrio ou 
mesogástrio, de moderada intensidade (às vezes com cólicas abdominais sobrepostas), que logo 
em seguida é tipicamente acompanhada por anorexia e náuseas. 
Aproximadamente 12 horas após o início dos sintomas, a dor passa a se localizar em fossa ilíaca 
direita, no ponto de McBurney. 
Há também alteração do hábito intestinal (constipação mais frequente do que diarreia), vômitos 
e febre, que na ausência de complicações (como perfuração e formação de abscessos), 
raramente ultrapassa 38,3ºC. 
Em caso de perfuração, ela pode ser bloqueada, com formação de abscesso periapendicular, ou 
perfuração para o peritônio livre, com peritonite generalizada. No primeiro caso, o paciente 
pode se encontrar oligossintomático, queixando-se de algum desconforto em fossa ilíaca direita. 
Pode haver massa palpável (plastrão). No segundo caso, a dor abdominal é de grande 
intensidade e difusa, com presença de abdome em tábua, temperatura entre 39°C a 40°C, e o 
paciente pode evoluir para sepse. 
Obs: A sepse se dá pela presença de infecção mais disfunção orgânica. Para triagem podemos 
usar o Qsofa, que avalia rebaixamento do nível de consciência, aumento da frequência 
respiratória e hipotensão. Uma pontuação maior igual a 2 levanta alta suspeita para sepse. 
 
Exame Físico: 
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Ao exame físico podemos constatar apendicite por meio de diversos sinais, dentre eles os mais 
utilizados são: Blumberg, Rovsing, Sinal do Psoas e Sinal do Obturador. 
 
 Figura 2- Manobras para exame físico apendicite. Fonte: Google imagens, 2021 
 
Blumberg: 
Este sinal é pesquisado no ponto de McBurney, o qual podemos encontrar traçando uma linha 
reta entre a espinha ilíaca ântero-superior e a cicatriz umbilical. O ponto se encontra no primeiro 
terço da reta. Estão é feito uma compressão, seguida de descompressão brusca. Caso o paciente 
refira dor durante a descompressão brusca, o Blumberg é positivo. 
 
 
 Figura 3- Ponto de McBurney. Fonte: Google imagens, 2021 
 
 
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 Figura 4-Sinal de Blumberg. Fonte: Google imagens, 2021 
 
 
Rovsing: 
Dividimos o abdome em 4 quadrantes e então comprimimos o quadrante inferior esquerdo, com 
intuito de deslocar os gases do intestino em direção ao apêndice, causando dor. Em algumas 
variações da manobra o examinador chega a massagear de baixo para a cima a alça, para ajudar 
no deslocamento dos gases. 
 
Figura 5- Sinal de Rovsing. Fonte: Google imagens, 2021 
 
Sinal do Psoas: 
Devido sua localização, o músculo Psoas se torna bastante útil na pesquisa de apendicite. O 
paciente é colocado em decúbito lateral esquerdo, então o sinal é positivo em caso de dor 
durante a extensão da perna direita, seguida de sua abdução. 
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Figura 6- Músculo Psoas. Fonte: Google imagens, 2021 
 
 
 
Figura 7- Sinal de Psoas. Fonte: Google imagens, 2021 
 
Obturador: 
Outro músculo que também teu seu papel na pesquisa da apendicite é o músculo obturador. 
Dessa vez o paciente se posiciona em decúbito dorsal e o sinal é positivo em caso de dor no 
hipogástrio durante rotação interna passiva da coxa direita flexionada em 90 graus. 
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Figura 8- músculo obturador. Fonte: Google imagens, 2021 
 
 
Figura 9- sinal do obturador. Fonte: Google imagens, 2021 
 
 
Exames laboratoriais: 
Os exames laboratoriais demonstram leucocitose moderada (10.000 a 15.000 células/mm3) 
com neutrofilia e desvio à esquerda, presente em 75% dos casos. Contagens superiores a 20.000 
células se relacionam a gangrena e perfuração. 
Exames de imagem: 
A radiografia simples de abdome tem especificidade limitada já que será mais útil em caso de 
perfuração (onde detectamos os níveis hidroaéreos), mas por vezes é possível observar a “alça 
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sentinela na FID” característica de apendicite. O Ultrassom perde para a Tomográfica 
Computadorizada quanto eficácia. 
 
 
Figura 10- Raio X mostrando alça sentinela na FID. Fonte: Google imagens, 2021 
 
 
A Tomografia Computadorizada (TC) é o método de maior acurácia diagnóstica na apendicite 
aguda. Os achados sugestivos incluem inflamação periapendicular (abscesso, coleção líquida, 
edema, fleimão), espessamento do apêndice e distensão do órgão, com diâmetro 
anteroposterior maior do que 7 mm. O borramento da gordura mesentérica é achado 
tomográfico que traduz inflamação. Fecalitos podem ser identificados em até 50% dos casos. 
Diagnóstico: 
Para diagnóstico de apendicite a escala mais utilizada é o “Escore de Alvarado”: 
 
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 Figura 11- Escore de Alvarado. Fonte: Google imagens, 2021 
 
Observamos que o que mais pontua são a rigidez no QID e Leucócitos acima de 10.000 mm³. Se 
ao final a soma for menor ou igual a 3 pontos, o diagnóstico de apendicite é quase excluído. 
Caso seja entre 4-6 temos 35% de chance da suspeita estar acurada. No caso de 7-10 pontos a 
chance de ser apendicite gira emtorno de 78-94%. 
Pacientes com 4 a 6 pontos devem ser admitidos para observação, sendo que, se o escore 
permanece o mesmo após 12 horas, deve ser indicada cirurgia. Doentes do sexo masculino com 
pontuação de 7 a 9 devem ser encaminhados para apendicectomia. Nas pacientes do sexo 
feminino com pontuação elevada, está indicada a videolaparoscopia. 
Obs: A prenhez tubária rota comprometendo a tuba direita se manifesta com dor intensa em 
FID, normalmente acompanhada de distensão abdominal. A paciente costuma estar descorada, 
devido à anemia. A dosagem de beta-HCG somada à US selam o diagnóstico. 
 
Tratamento: 
O tratamento é sempre cirúrgico e deve ser o mais precoce possível, respeitando-se o tempo 
necessário para administração de líquidos parenterais. Em pacientes com quadros não 
complicados, uma pequena quantidade de solução cristaloide é suficiente para corrigirmos um 
déficit discreto de volume antes da anestesia geral. Nos casos de apendicite perfurada, uma 
grande quantidade de líquidos é infundida antes do ato anestésico. 
Em casos onde não houve perfuração do apêndice, antibióticos com cobertura para germes 
Gram-negativos e Anaeróbios são administrados em apenas uma dose. Na presença de gangrena 
ou perfuração, a administração de antimicrobianos deve continuar no pós-operatório até o 
paciente ficar afebril. 
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 Figura 12- Cobertura dos Antibióticos. Fonte: Google imagens, 2021 
 
 
Embora ambos os métodos (aberto ou videolaparoscopia) sejam aceitáveis, muitos serviços 
optam pela videolaparoscopia em casos de apendicite aguda acometendo mulheres jovens em 
idade fértil, obesos e em situações de dúvida diagnóstica. 
Após retirada, o apêndice deve ir para o histopatológico para que a fase a qual se encontrava a 
apendicite seja constatada e a neoplasia seja afastada. O diagnóstico do patologista e do 
cirurgião serão comparados e caso haja divergência, predomina-se a opinião do patologista. 
Infecção de sítio cirúrgico manifesta como abscesso de parede, representa a complicação pós-
operatória mais frequente da apendicectomia; sua incidência é elevada quando há gangrena ou 
perfuração apendicular. Devemos suspeitar de abscesso intracavitário na presença de febre 
acompanhada de ferida operatória de aspecto normal. Nesta situação, TC de abdome deve ser 
solicitada. 
Outras complicações encontradas incluem deiscências de planos da parede abdominal, com 
evisceração ou eventração, hérnias incisionais, fístulas. O íleo paralítico pós-operatório faz com 
que seja normal não evacuar antes de 24hrs. 
 
Apendicite em Gestantes: 
Na gestante, o diagnóstico de apendicite, principalmente após o quinto mês de gravidez, 
apresenta dificuldades, decorrentes tanto do deslocamento do apêndice pelo útero gravídico 
(superior e lateralmente) (Assim, grávidas com apendicite aguda pode apresentar dor em 
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hipocôndrio direito), como pelos próprios sintomas da gestação como náuseas, vômitos e dor 
abdominal. 
A avaliação do leucograma também não tem grande valor, já que é comum leucocitose e 
aumento da VHS em grávidas. A Apendicectomia videolaparoscópica é mais bem indicada no 
segundo trimestre (em qualquer outra época a cirurgia aberta é mais indicada). Devemos 
preferir a US que TC durante o primeiro trimestre.