Epilepsia: Definição e Classificação de Crises Epilépticas

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EPILEPSIA 
DEFINIÇÃO DE EPILEPSIA E DE CRISE EPILÉPTICA 
A epilepsia, a doença neurológica grave mais comum, ocorre em todas as 
idades e se caracteriza por uma variedade de apresentações e etiologias. 
É definida como um distúrbio cerebral caracterizado por predisposição 
permanente de gerar crises epilépticas e por suas consequências 
neurobiológicas cognitivas, psicológicas e sociais. A pessoa com epilepsia 
deve ser percebida e avaliada na sua totalidade. A partir dela, entende-se 
ainda que o tratamento na epilepsia vise não apenas o controle das crises, 
mas também todos os distúrbios delas decorrentes. Entende-se ainda que 
o tratamento deva respeitar as características de cada indivíduo. 
Do ponto de vista operacional define-se epilepsia como uma doença 
encefálica caracterizada por uma das condições seguintes: 
 Pelo menos duas crises não provocadas (ou reflexas) ocorrendo em 
intervalo superior a 24 horas. 
 Uma crise não provocada (ou reflexa) e uma probabilidade de crises 
subsequentes semelhante ao risco geral de recorrência (pelo menos 
de 60%) após duas crises não provocadas, ocorrendo nos próximos 
10 anos. 
 Diagnóstico de uma síndrome epiléptica. 
Epilepsia é considerada resolvida para indivíduos que tiveram uma síndrome 
epiléptica idade-dependente mas agora passaram a idade vulnerável ou 
aqueles que permaneceram livres de crises por pelo menos 10 anos, sem 
medicações antiepilépticas pelos últimos 5 anos. 
Crise epiléptica é a ocorrência de sinais e/ou sintomas transitórios devidos a 
uma atividade neuronal anormal, excessiva e síncrona no cérebro. 
CLASSIFICAÇÃO DAS CRISES EPILÉPTICAS 
Em 1981 a Comissão de Terminologia da ILAE avaliou centenas de registros 
de vídeo-EEG para desenvolver recomendações que dividiram as crises 
epilépticas entre as de início parcial e generalizado, e as crises parciais em 
crises parciais simples e complexas e vários tipos específicos de crises 
generalizadas. Ainda utilizada. Após um hiato de 35 anos, a disseminação de 
serviços de vídeo-EEG por todo o mundo e o advento de modalidades 
diagnósticas como estudos de neuroimagem estrutural e genética, exigiram 
uma revisão da Classificação de 1981. 
 A primeira tarefa do clínico é determinar se um evento tem as 
características de uma crise epiléptica e não de um dos muitos 
imitadores de crises. O próximo passo é a classificação do(s) tipo(s) 
de crise(s). 
Tendo como lema uma citação de Albert Einstein: “Torne as coisas o mais 
simples possível, mas não seja simplista”, a nova classificação ainda é 
semiológica, mas permite que todas as modalidades de exames 
complementares sejam associadas às manifestações clínicas das crises com 
o objetivo final de chegar ao diagnóstico etiológico das mesmas e com ele ao 
tratamento mais adequado e ao estabelecimento do prognóstico da doença. 
CLASSIFICAÇÃO DE 2017 
A nova Classificação das Crises Epilépticas da ILAE publicada em dois 
esquemas, um simplificado para uso por leigos e um expandido, para 
profissionais da área, considera quatro grupos de crises epilépticas: 
1. Crises focais; 
 
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2. Crises generalizadas; 
3. Crises de início desconhecido 
4. Crises não classificáveis. 
 
 Crises epilépticas focais: são aquelas que se originam em redes 
neuronais limitadas a um hemisfério cerebral, as quais podem ser 
restritas ou distribuídas de forma mais ampla. 
 Crises epilépticas generalizadas: são aquelas que se originam em 
algum ponto de uma rede neuronal e rapidamente envolvem e se 
distribuem em redes neuronais bilaterais. 
 
 
CRISES FOCAIS: 
o Crises focais são divididas em perceptivas- quando a percepção de si 
próprio e do meio ambiente é preservada e disperceptivas ou com 
comprometimento da percepção quando a percepção é 
comprometida. 
o As crises focais, podem ser motoras (sete subtipos) ou não motoras 
(cinco subtipos), e ambos os tipos podem evoluir para crises 
tonicoclônicas bilaterais. 
CRISES GENELARIZADAS: 
Crises generalizadas são também subdivididas em crises motoras e não 
motoras (ausências). Há oito subtipos de crises generalizadas motoras e 
quatro subtipos de ausências como não motoras. A diferenciação destes 
subtipos de ausências é fundamental para o estabelecimento do 
diagnóstico sindrômico e do prognóstico. 
CRISES DE INÍCIO DESCONHECIDO 
Crises de início desconhecido por não terem sido integralmente 
testemunhadas, por exemplo, que seriam referidas pela simples palavra 
“não classificadas” na Classificação de 1981 podem agora receber 
características adicionais, incluindo motoras e não motoras. Um tipo de 
crise de início desconhecido pode posteriormente ser classificado tanto 
como de início focal quanto de início generalizado quando estiverem 
disponíveis exames complementares como EEG, neuroimagem ou testes 
genéticos. 
Finalmente, pode ser impossível classificar uma crise epiléptica, tanto por 
informações incompletas como pela natureza incomum da crise; nesse 
caso deverá ser chamada de crise epiléptica não classificada. 
 
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Categorização como não classificada deve ser feita somente em situações 
excepcionais quando o clínico está seguro de que o evento é uma crise 
epiléptica, mas não consegue prosseguir na classificação do evento. 
Por que o termo crises focais substitui o termo crises parciais? 
Em 1981, os participantes da comissão rejeitaram designar como “focal” 
uma crise que poderia envolver um hemisfério inteiro, então preferiram o 
termo “parcial”. A terminologia de 1981 estava de alguma forma prevendo a 
ênfase moderna de circuitos neurais, mas “parcial” pode transmitir a ideia 
errônea de que se trata de uma parte da crise em vez da localização ou do 
sistema anatômico. O termo focal é mais compreensível em termos de 
localização do início da crise. 
Por que crises perceptivas e disperceptivas e não crises com preservação e 
comprometimento da consciência? 
A Classificação de 1981 sugeriu uma diferenciação fundamental entre crises 
sem e com comprometimento da consciência (crises parciais simples e 
complexas).3 Esta diferenciação é fundamental, pois apresenta impacto 
significativo na vida do paciente. Estes termos foram retirados da presente 
classificação. A menção do termo crise parcial simples pode banalizar o 
impacto da crise a um paciente que não crê que as manifestações e 
consequências de suas crises sejam de forma alguma simples; por outro 
lado, a menção de que suas crises são parciais complexas pode significar a 
ele e seus familiares que esse tipo de crise é mais complicado ou difícil para 
entender (e tratar...) do que outros tipos de crises. 
Um classificador não treinado poderia considerar que, para mostrar 
comprometimento da consciência durante uma crise epiléptica, uma pessoa 
precisaria estar no solo, imóvel, não perceptiva e não reativa (ou seja, 
“desmaiada”). 
 Consciência é um fenômeno complexo que envolve componentes 
subjetivos e objetivos com quatro elementos fundamentais: 
1. a percepção de si próprio; 
2. a percepção do ambiente; 
3. a responsidade; 
4. a memória. 
Cada um dos quais é variavelmente comprometido durante as crises 
epilépticas. A Comissão de Terminologia da ILAE resolveu utilizar o 
comprometimento ou não da percepção de si próprio e do meio como os 
componentes fundamentais da alteração que pode ocorrer durante crises 
focais, pois a responsividade nem sempre é avaliada durante as mesmas e a 
memória dos fatos ocorridos durante a crise é variavelmente afetada. 
Por que crises focais evoluindo para tonicoclônicas bilaterais? 
O tipo de crise “focal evoluindo para tonicoclônica bilateral” é um tipo 
especial de crise, que corresponde ao termo de 1981 “crise parcial com 
generalização secundária”. O termo “evoluindo para tonicoclônica bilateral” 
em vez de “secundariamente generalizada” foi usado para distinguir uma 
crise de início focal da crise de iníciogeneralizado. O termo “bilateral” é 
usado para padrões de propagação e “generalizado” para crises epilépticas 
que envolvem circuitos bilaterais desde o início. 
Por que crises de início desconhecido? 
Clínicos comumente ouvem relatos sobre crises tonicoclônicas nas quais o 
início não foi presenciado. Talvez o paciente estivesse dormindo, sozinho ou 
os observadores estavam emocionalmente muito afetados pelas 
manifestações da crise para perceber a presença de características focais. 
Deveria haver uma oportunidade de classificar provisoriamente essa crise, 
mesmo na ausência de conhecimento sobre sua origem. A Classificação de 
 
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2017 permite descrições adicionais das crises de início desconhecido quando 
características-chave, como atividade tonicoclônica ou parada 
comportamental são observadas durante o curso da crise. 
NOVOS TIPOS DE CRISES FOCAIS 
Alguns tipos de crises que previamente eram descritos somente como crises 
generalizadas, agora aparecem também como crises de início focal, 
generalizado ou desconhecido. 
 Novos tipos de crises focais incluem: 
 Automatismos 
 Autonômicas 
 De parada comportamental 
 Cognitivas (com fenômenos cognitivos negativos, como, por 
exemplo, nas crises afásicas, ou positivos, como déjà vu, jamais vu, 
ilusões ou alucinações) 
 Emocionais, 
 Hipercinéticas 
 Sensoriais 
 Focais evoluindo para crises tonicoclônicas bilaterais 
 Crises atônicas, clônicas, espasmos epilépticos, mioclônicas e tônicas 
podem ter início focal ou generalizado. Esta diferenciação é muito 
importante, pois uma crise focal tônica ou mioclônica ou espasmos 
epilépticos focais podem ser a manifestação epiléptica de uma lesão 
estrutural localizada. 
 Crise focal evoluindo para tonicoclônica bilateral é um novo tipo, 
renomeando “crise secundariamente generalizada”. 
NOVOS TIPOS DE CRISES GENERALIZADAS 
Novos tipos de crises generalizadas incluem: 
 Ausências com mioclonias palpebrais 
 Crises mioclono-atônicas 
 Crises mioclono-tonicoclônicas 
Crises com mioclonias palpebrais poderiam ser inseridas na categoria 
motora, mas como mioclonias palpebrais são mais significantes como 
características de crises de ausência, crises com mioclonias palpebrais 
foram inseridas na categoria não motora/ausência. Similarmente, crises de 
ausências mioclônicas potencialmente têm características tanto de 
ausências quanto de crises motoras e poderiam ser colocadas em qualquer 
grupo. 
Espasmos epilépticos : são crises representadas nas categorias de início 
focal, generalizado e desconhecido e a distinção pode requerer registro de 
vídeo-EEG. O termo “epiléptico” está implícito para todos tipos de crise, mas 
foi explicitamente apontado nos espasmos epilépticos, em decorrência da 
ambiguidade da palavra “espasmo” em neurologia. 
o REGRAS PARA CLASSIFICAR 
• Ao classificar crises, ao decidir se as crises têm início focal ou generalizado, 
o médico deve usar o intervalo de confiança de 80%. 
• Se a percepção é comprometida em qualquer ponto durante uma crise 
focal, ela será classificada como crise focal disperceptiva. 
• O primeiro sinal ou sintoma proeminente de uma crise focal deve ser 
usado para a classificação, com exceção da parada comportamental 
transitória. Uma crise focal somente será considerada uma crise de parada 
comportamental se este sintoma for a característica mais proeminente de 
toda a crise. 
 
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• Clínicos são encorajados a acrescentar a descrição de outros sinais e 
sintomas. 
• É possível usar exames complementares para a classificação. 
• Crises podem ser não classificadas por informação inadequada ou 
incapacidade de inseri-la em outras categorias. 
Em resumo, a nova Classificação das Crises Epilépticas representa uma 
evolução nos conceitos das crises epilépticas e muito provavelmente atingirá 
seu principal objetivo, ou seja, auxiliar o clínico a alcançar o diagnóstico 
etiológico das crises e com ele melhorar a abordagem terapêutica e o 
prognóstico de pacientes com epilepsia. 
CLASSIFICAÇÃO DAS EPILEPSIAS 
A classificação das epilepsias tem propósitos clínicos, mas influencia e 
exerce impacto não apenas nas consultas na área da epilepsia como 
também nas pesquisas básicas e clínicas e no desenvolvimento de novas 
terapias. 
Nesta revisão, a denominação Classificação das Epilepsias substitui o termo 
Organização das Crises Epilépticas e das Epilepsias proposto por Berg et al. 
em 2010.6 
ESQUEMA DIAGNÓSTICO 
O esquema diagnóstico para a classificação das epilepsias oferece a 
possibilidade de diagnóstico em múltiplos níveis, dependendo da 
informação e dos recursos disponíveis. Nele, o primeiro passo (nível 1) 
consiste em estabelecer se um determinado evento paroxístico é uma crise 
epiléptica. Uma vez que este diagnóstico tenha sido estabelecido 
clinicamente (ou através de exames auxiliares, como EEG, vídeo-EEG ou 
ambos), o próximo passo será classificar o(s) tipo(s) de crise(s). Algumas 
vezes o diagnóstico precisará ser interrompido a este nível, pois em 
algumas situações, como quando estamos diante de uma primeira crise 
epiléptica, não será possível prosseguir para os próximos níveis. 
 
 
Na maioria das vezes, no entanto, será possível chegar ao nível 2, ou seja, 
tentar classificar a epilepsia com base no(s) tipo(s) de crise(s). 
No nível 2 as epilepsias deverão ser classificadas como focais, generalizadas, 
focais e generalizadas (quando ambos os tipos de crises estiverem 
presentes) ou desconhecidas (quando for impossível classificar as crises 
como focais ou generalizadas). 
 
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No próximo passo (nível 3) vamos tentar estabelecer o diagnóstico de uma 
síndrome epiléptica. Uma síndrome epiléptica é um conjunto de 
características clínicas, eletroencefalográficas, imagenológicas e 
etiológicas. 
Embora o esquema diagnóstico enfatize em todos os seus três níveis que é 
fundamental estabelecer a etiologia da epilepsia (no esquema diagnóstico à 
direita, na barra vertical, estão os seis grupos etiológicos), é o quarto nível 
(nível 4) que define o diagnóstico da epilepsia e sua etiologia. 
Em algumas circunstâncias, mesmo sem o estabelecimento da síndrome 
epiléptica, é possível estabelecer o diagnóstico etiológico. Um exemplo de 
uma destas condições é a definição de que a etiologia da epilepsia de um 
determinado paciente é uma mutação na subunidade alfa 1 do canal de 
sódio (SCN1A), a qual é encontrada em um espectro de manifestações 
clínicas, de gravidade crescente, desde crises febris simples até a síndrome 
de Dravet, no extremo mais grave deste espectro. Embora em todos os 
níveis nossa atenção deva estar voltada para o estabelecimento da etiologia 
da epilepsia, infelizmente, em vários deles, a etiologia não poderá ser 
estabelecida a despeito de todos os nossos esforços. 
Em outros casos, verificaremos mais de uma etiologia para uma mesma 
epilepsia. Assim, a epilepsia pode ter duas etiologias como, por exemplo, 
uma estrutural e outra genética, como é o caso da esclerose tuberosa. 
Nesta, ambas as etiologias acarretam implicações terapêuticas 
fundamentais como a ressecção da lesão estrutural, ou seja, de um túber, 
ou o uso de inibidores da mTOR (mammaliam-Target of Rapamycin – alvo da 
rapacimicina em mamíferos) no tratamento medicamentoso que promoverá 
uma interferência na via do distúrbio genético. Finalmente, encerrando o 
esquema diagnóstico, pacientes com epilepsia podem apresentar uma gama 
ampla de comorbidades (representadas na elipse à esquerda), as quais 
podem ser encontradas em qualquer forma das doenças epilépticas e 
também podem contribuir para o diagnóstico etiológico. Assim, por 
exemplo, meninas com mutações no gene PCDH-19 que produz a proteína 
protocaderina 19 (PCDH-19) apresentam alterações comportamentais com 
características do espectro autista e episódios de terror os quais são, de 
longe, mais graves do que ascrises epilépticas per se. 
Termos importantes para caracterização das epilepsias. 
 Genético 
Até agora, uma mutação genética é reconhecida em algumas poucas formas 
de epilepsias e uma mesma mutação pode determinar várias síndromes 
epilépticas. Em poucas destas síndromes as mutações são familiares. A 
maioria delas é de mutações de novo, ou seja, que ocorrem apenas em um 
indivíduo de uma família. Assim, o termo genético não é sinônimo de 
hereditário, e na maioria das epilepsias não há, ainda, demonstração 
inequívoca do fator genético determinante da doença. 
 Epilepsias generalizadas genéticas 
O termo “idiopático” foi usado na classificação das etiologias das epilepsias 
de 19897 quando a etiologia de uma forma de epilepsia era 
“presumivelmente genética”. Nele se enquadravam as epilepsias 
generalizadas idiopáticas, um grupo muito importante, pois contribui para 
25% de todas as epilepsias constituídas pela epilepsia ausência da infância, 
epilepsia ausência juvenil, epilepsia mioclônica juvenil e epilepsia apenas 
com crises tônico-clônicas generalizadas. 
 Nestas síndromes, estudos de gêmeos e de famílias com grande número de 
indivíduos afetados sugerem fortemente um componente genético, embora 
na maioria delas ainda não tenham sido individualizados genes específicos. 
Para este grupo, o termo etiologia de origem desconhecida poderia ser 
 
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utilizado. No entanto, em algumas famílias com estas epilepsias, como na 
epilepsia mioclônica juvenil, já foram identificados os genes EFHC1 e GABRA, 
entre outros, fazendo, assim, que a epilepsia destas famílias seja mais bem 
definida como de etiologia genética. Ainda se busca uma melhor 
denominação para este grupo de síndromes epilépticas, como, por exemplo, 
epilepsias generalizadas genéticas ou epilepsias generalizadas de etiologia 
genética ou desconhecida. 
 Encefalopatia epiléptica e do desenvolvimento 
Este termo, embora não utilizado neste esquema diagnóstico, tem sido 
amplamente utilizado na área de epilepsia nas últimas décadas. A definição 
de Berg et al. em 2010 introduziu a noção de que, em algumas epilepsias, a 
atividade epileptiforme per se contribui para comprometimentos cognitivos 
e comportamentais acima e além do que os que seriam esperados pela 
patologia subjacente. Estes comprometimentos, sejam eles seletivos ou 
globais, expressariam um espectro de gravidade e poderiam piorar com o 
passar do tempo. Desde a década de 1970 se reconhece, especialmente em 
lactentes e crianças pequenas, que, enquanto a presença de atividade 
epileptiforme abundante promove alentecimento cognitivo e regressão no 
desenvolvimento associados a consequências psiquiátricas e 
comportamentais, a melhora deste padrão eletroencefalográfico pode 
promover melhor prognóstico por prevenir as consequências deletérias 
observadas neste grupo de epilepsias em um estágio crítico do 
desenvolvimento neurológico. 
 Há algumas síndromes em que este fato definitivamente ocorre como nas 
clássicas síndromes de West e de Lennox-Gastaut, mas há algumas 
encefalopatias mais recentemente reconhecidas em que também se 
evidencia claramente esta associação, como nas encefalopatias CDKL5 
(síndrome de Rett atípica) e CHD2. Em outras, contudo, muito 
provavelmente, apenas a presença de atividade epileptiforme não é 
suficiente para deflagrar vários destes prejuízos. 
Assim, na síndrome de Dravet, uma epilepsia tida como um protótipo das 
“encefalopatias epilépticas”, a regressão neurológica e comportamental já é 
evidente entre 1 e 2 anos de idade, em uma época em que as alterações 
eletroencefalográficas ainda não estão presentes ou são pouco importantes. 
Nesta doença há, portanto, dois componentes, o primeiro relativo ao 
desenvolvimento e o segundo, epiléptico, ambos determinados, em 80% dos 
casos, por alguma das mutações hoje conhecidas no gene SCN1A. Ao 
descrever este grupo de doenças epilépticas podem-se utilizar os termos 
isoladamente, “encefalopatia epiléptica”, “encefalopatia do 
desenvolvimento” ou conjuntamente “encefalopatia epiléptica e do 
desenvolvimento”. 
 Epilepsias autolimitadas 
A proposta da Organização das Crises Epilépticas e Epilepsias de 20106 já 
sugeria o abandono do termo benigno. De fato, nas anteriormente 
denominadas epilepsias benignas há diferentes graus de comorbidades, 
desde dificuldades de aprendizado a transtornos do espectro autista. O 
termo benigno subestimaria a gravidade destas comorbidades. Foram 
sugeridas as denominações epilepsias autolimitadas, implicando que as 
mesmas se resolvem com o tempo ou epilepsias farmacorresponsivas, pois 
nelas as crises são facilmente controladas com o uso de fármacos 
antiepilépticos adequados. 
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO 
Os fármacos antiepilépticos (FAEs) constituem a principal forma de 
tratamento das epilepsias. Atualmente existe uma grande variedade de FAEs 
disponíveis. O tratamento das epilepsias nem sempre é fácil, e pontos 
 
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críticos como a decisão de iniciar e interromper o tratamento, assim como a 
escolha da medicação mais apropriada, permanecem como assuntos de 
grande interesse. O tratamento moderno das epilepsias é individualizado. 
Desta forma, diversas particularidades do paciente e da patologia devem ser 
consideradas durante todas as etapas do tratamento. 
QUANDO INICIAR AS MEDICAÇÕES 
o ANTIEPILÉPTICAS 
A decisão de iniciar um tratamento deve levar em consideração que os FAEs 
também oferecem um risco potencial e podem ter impacto negativo na 
qualidade de vida do paciente. Esta decisão é ainda mais relevante 
considerando que a duração do tratamento em geral é longa. Portanto, o 
início do tratamento deve ser cuidadosamente ponderado, sobretudo nos 
pacientes com crise epiléptica única. 
Crises epilépticas podem ocorrer em vigência de uma condição transitória e 
reversível, sendo denominadas crises sintomáticas agudas. Estas crises não 
necessariamente requerem tratamento com FAEs, mas sim controle do fator 
desencadeante. 
Crises sintomáticas agudas correspondem a até 25%-30% das crises 
epilépticas. A sua pronta identificação é importante, uma vez que o risco de 
mortalidade em 30 dias é nove vezes maior e o risco de recorrência das 
crises em 10 anos é 80% menor comparado com as crises epilépticas não 
provocadas. No caso de uma primeira crise epiléptica não provocada, as 
chances de recorrência variam de 31% a 56% com um tempo de 
acompanhamento de 2 a 5 anos. Este risco aumenta, após a segunda crise, 
para 73% e, depois da terceira, para 76%. Por isso, em geral o tratamento 
medicamentoso é instituído após uma segunda crise não provocada. A 
maioria das recorrências ocorre no primeiro ano e os fatores associados a 
maior risco incluem a presença de uma etiologia estrutural, alterações no 
exame neurológico e predomínio das crises durante o sono. O 
eletroencefalograma (EEG) é frequentemente utilizado para avaliar o risco 
de recorrência de crises, e a atividade epileptiforme está associada ao maior 
risco de recorrência. Cabe ressaltar que a sensibilidade do EEG em predizer a 
recorrência após uma primeira crise varia de 48% a 61% e a especificidade 
(pacientes sem anormalidades epileptiformes que realmente não 
apresentam recorrência) é de 71% a 91%. 
O uso de FAEs após uma primeira crise reduz o risco de crises subsequentes, 
entretanto o tratamento não afeta o prognóstico de controle das crises e 
não modifica a história natural da epilepsia. Assim, o tratamento precoce é 
justificável nos pacientes com vários fatores de risco para recorrência das 
crises ou naqueles em que a recorrência oferece potenciais consequências 
relacionadas com a direção de veículos, o trabalho e a segurança em geral. 
QUANDO PARAR AS MEDICAÇÕES 
o ANTIEPILÉPTICAS 
A maioria dos pacientes com epilepsia apresenta bom controle das crises. 
Remissão foi observada em 86% dos pacientes durante 3 anos e 68% em 5 
anos. Entreas razões para interromper o tratamento estão os efeitos 
adversos, potencial efeito teratogênico, inconveniências do tratamento 
medicamentoso e efeitos adversos associados ao uso crônico de um FAE. 
A probabilidade de retorno das crises após a interrupção de FAEs varia de 
12% a 63%, sendo que a maioria dos estudos mostra um risco inferior a 41%. 
Vários fatores estão associados ao risco de recorrência. Entre eles destaca-
se a classificação da síndrome epiléptica. Epilepsia ausência infantil e 
epilepsia focal benigna da infância com espículas centrotemporais 
apresentam baixa porcentagem de recorrência. Por outro lado, epilepsia 
 
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mioclônica juvenil e epilepsia de lobo temporal estão relacionadas com 
elevada taxa de retorno das crises. Um dos fatores mais consistentes para o 
risco de recorrência é a idade de início das crises. Crises com início após 10-
12 anos apresentam perfil desfavorável para a retirada dos FAEs. Outro 
importante dado é que, quanto maior o tempo sem crises, maior a chance 
de permanecer sem crises após a interrupção dos FAEs. Portanto, em geral, 
a retirada das medicações é considerada quando o paciente permanece por 
2 anos sem crises. Os fatores de risco para recorrência precisam ser 
investigados criteriosamente. O EEG é um exame útil na determinação do 
risco de recorrência. Entretanto, deve ser utilizado com cautela, pois certa 
controvérsia ainda existe na literatura. Além disso, as limitações 
relacionadas com a sensibilidade do exame também precisam ser 
consideradas. Tanto anormalidades epileptiformes quanto não 
epileptiformes estão associadas a maior risco de recorrência. 
No caso de recorrência das crises após a descontinuação de FAEs, 
complicações como estado de mal epiléptico, traumatismos e morte são 
consideradas bastante raras. Com relação ao controle das crises após a 
reintrodução da medicação, 95% dos pacientes apresentaram 1 ano de 
remissão em 3 anos de seguimento; e 90%, 2 anos de remissão em 5 anos de 
seguimento. 
Os FAEs devem ser retirados de forma gradual e um de cada vez, no caso de 
politerapia. Com relação ao tempo de retirada, não há evidência suficiente 
na literatura. Em comparação com as outras medicações, os barbitúricos e 
os benzodiazepínicos precisam ser retirados de forma ainda mais lenta. 
 REGRAS GERAIS PARA O TRATAMENTO DAS EPILEPSIAS 
Existe uma ampla disponibilidade de FAEs e formas de apresentação para o 
tratamento das epilepsias . O princípio mais importante na escolha do FAE é 
selecionar a medicação mais eficaz para o tipo de crise ou síndrome 
epiléptica em questão, o que pode ser encontrado nos guias com base em 
evidência. O segundo passo é considerar o perfil de efeitos adversos da 
medicação escolhida. Neste passo, as características individuais de cada 
paciente devem ser analisadas. Portanto, identificar se o paciente se 
enquadra em classes especiais, como idosos, crianças, mulheres em idade 
fértil ou a presença de comorbidades como depressão, migrânea, dor 
crônica e obesidade, auxilia na escolha do FAE mais apropriado. Finalmente, 
precisamos considerar a conveniência da medicação selecionando, então, a 
apresentação mais adequada. FAEs com uma ou duas tomadas diárias 
facilitam a adesão ao tratamento. O custo também é um importante ponto a 
ser avaliado. 
 
 
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O uso de monoterapia é preferido, e a titulação da medicação selecionada 
deve ser realizada de forma gradual, minimizando o risco de efeitos 
adversos. Em caso da falha no controle das crises, a dose deve ser 
aumentada até a máxima tolerada antes de afirmar que uma medicação 
foi ineficaz. Dose máxima tolerada é a maior quantidade de FAE que o 
paciente é capaz de tomar sem a indução de efeitos adversos. Se os efeitos 
adversos ocorrerem, a medicação deve ser reduzida até a dose que não os 
produziu, ou seja, a dose máxima tolerada. Na necessidade de troca, a 
medicação nova deve ser introduzida até sua dose-alvo. Sua eficácia e 
tolerabilidade devem ser observadas. Em seguida, o primeiro FAE pode ser 
gradualmente retirado. 
ESCOLHA DA MEDICAÇÃO 
Epilepsias focais: existem poucos estudos de elevado nível de evidência 
mostrando maior eficácia de qualquer FAE sobre outro para crises de início 
focal e em monoterapia. 
 Carbamazepina apresentou o melhor equilíbrio entre eficácia e 
tolerabilidade em um estudo comparativo que também incluiu fenitoína, 
fenobarbital e primidona. A partir deste estudo, a carbamazepina é 
geralmente considerada uma das primeiras opções para monoterapia 
inicial em pacientes adultos com epilepsias focais. O uso da carbamazepina 
diminuiu com o aparecimento de novas medicações com perfil 
farmacocinético melhor. 
Lamotrigina é mais tolerada que a carbamazepina de liberação imediata. 
Entretanto, estudos avaliando a carbamazepina de liberação prolongada 
mostram perfil semelhante à lamotrigina e ao levetiracetam também 
consideradas medicações de primeira linha para o tratamento das epilepsias 
focais. 
Epilepsias generalizadas: as evidências para as crises generalizadas são 
ainda mais escassas. Entretanto, o 
Valproato é a medicação considerada mais eficaz para pacientes com crises 
generalizadas incluindo ausências e mioclonias. Levetiracetam e lamotrigina 
também são considerados FAEs de primeira linha neste grupo de epilepsias. 
O valproato deve ser evitado em mulheres devido ao risco de 
teratogenicidade. 
 Etossuximida é classicamente avaliada como a medicação de escolha para 
crises de ausência, entretanto ela não tem ação contra outros tipos de crise. 
Em um estudo envolvendo crianças com crises de ausência, a etossuximida 
foi comparada com valproato e lamotrigina. Os autores concluíram que, na 
epilepsia ausência infantil, a etossuximida é a terapia ótima inicial tanto pelo 
melhor controle das crises, quanto pelo menor efeito adverso na atenção 
destas crianças. Bloqueadores de canal de sódio como a carbamazepina e a 
fenitoína não devem ser utilizados nas epilepsias generalizadas idiopáticas, 
porque podem piorar as crises e induzir estado de mal epiléptico. 
Individualizando o tratamento: para a seleção da medicação antiepiléptica, 
o perfil único do paciente deve ser respeitado. Pacientes com epilepsia 
frequentemente apresentam comorbidades e o uso racional dos FAEs pode 
melhorar o controle das crises, minimizando o risco dos efeitos adversos. 
Algumas medicações podem ser selecionadas com o objetivo de tratar duas 
patologias. 
PRINCIPAIS FÁRMACOS ANTIEPILÉPTICOS 
Benzodiazepínicos 
Atuam principalmente no receptor tipo A do ácido gama-aminobutírico 
(GABA-A) aumentando a frequência de abertura dos canais de cloro. Os mais 
utilizados para o tratamento das epilepsias são o clobazam e o clonazepam. 
 
11 TBL 1 UCXIV 
O clobazam é o único 1,5-benzodiazepínico, os demais são 1,4- 
benzodiazepínicos. Esta diferença bioquímica pode estar relacionada com os 
efeitos clínicos favoráveis desta medicação. 
Prática clínica: os benzodiazepínicos, e principalmente o clobazam, são 
geralmente utilizados na terapia adjuvante de epilepsias refratárias. O 
clonazepam pode ser utilizado para o tratamento de mioclonias. Em 
pacientes com epilepsia mioclônica juvenil o uso do clonazepam deve ser 
feito com cautela, pois as mioclonias podem ser o único aviso de uma crise 
tonicoclônica generalizada iminente. 
Carbamazepina 
Seu mecanismo de ação é por meio da ligação com canais de sódio em 
estado ativo prolongando o estado de inativação rápida. A carbamazepina é 
metabolizada no fígado pelo citocromo P450 e principalmente pela enzima 
3A4. Seu metabólito mais importante é o carbamazepina-12,11- epóxido. É 
um metabólito ativo também responsável por alguns efeitos adversos. A 
carbamazepina é um potente indutor enzimático. Desta forma, esta 
medicação reduz o nível sérico de medicações e substâncias endógenas 
metabolizadas pelo sistema enzimático do citocromoP450. 
Prática clínica: a carbamazepina permanece como uma das medicações de 
primeira linha para o tratamento das epilepsias focais. Seu efeito indutor 
deve ser considerado durante a escolha. Esta medicação também pode ser 
utilizada para o tratamento da neuralgia do trigêmio, mania aguda e 
transtorno bipolar. 
Etossuximida 
O mecanismo de ação é por meio do bloqueio das correntes de cálcio tipo T 
explicando sua ação nas crises de ausência. 
Prática clínica: é a medicação de escolha para epilepsia ausência quando o 
indivíduo apresenta apenas crises de ausência. 
Fenitoína 
O mecanismo de ação da fenitoína é semelhante ao da carbamazepina. Ela 
bloqueia os canais de sódio reduzindo o disparo neuronal de alta frequência. 
É uma medicação com elevada taxa de ligação proteica (90%), portanto sua 
fração livre pode variar na insuficiência hepática e renal, em situações de 
hipoproteinemia, durante a gestação, em idosos e na presença de outras 
medicações com alta ligação proteica como o valproato. Seu metabolismo é 
saturável resultando em uma cinética não linear. Deste modo, após 
determinada concentração, geralmente além do limite terapêutico, 
pequenos aumentos de dose resultam em aumentos desproporcionais da 
sua concentração. É potente indutor do sistema microssomal hepático. 
Prática clínica: o uso da fenitoína tem diminuído por ser medicação indutora 
enzimática e em decorrências de seus efeitos adversos como hipertrofia 
gengival. Possui apresentação parenteral sendo ainda muito utilizada no 
tratamento do estado de mal epiléptico. 
Fenobarbital 
Seu mecanismo de ação é por meio da ligação com o receptor GABA-A 
prolongando a abertura do canal de cloro associado. 
Prática clínica: o fenobarbital é pouco utilizado por ser um potente indutor 
enzimático e em decorrência dos efeitos adversos na esfera cognitiva. 
Entretanto, por ser uma medicação amplamente disponível, ministrada em 
uma tomada diária e de baixo custo pode ser uma opção para indivíduos 
com níveis socioeconômicos inferiores. 
Gabapentina 
 
12 TBL 1 UCXIV 
Seu mecanismo de ação é por meio da ligação com a unidade alfa-2-delta do 
canal de cálcio voltagem dependente reduzindo o influxo de cálcio e a 
liberação de neurotransmissores associados em condições hiperexcitáveis. 
Apresenta espectro de ação estreito atuando contra crises focais. 
Prática clínica: frequentemente utilizada para dores neuropáticas. No 
tratamento das epilepsias pode ser utilizada em idosos, geralmente como 
adjuvante, ou em pacientes com neuropatias dolorosas como comorbidade. 
Lacosamida 
É um bloqueador de canal de sódio. Entretanto, a lacosamida prolonga a 
inativação lenta de forma oposta à maioria dos bloqueadores de canal de 
sódio que bloqueiam a inativação rápida. Apresenta excelente perfil 
farmacocinético. 
Prática clínica: atualmente utilizada para crises focais e como terapia 
adjuvante. 
Lamotrigina 
É um bloqueador de canal de sódio como a fenitoína e a carbamazepina. 
Entretanto, deve ter outros mecanismos de ação para explicar sua eficácia 
contra ausências. É amplamente metabolizada no fígado predominante por 
glucuronidação. A lamotrigina é um FAE de amplo espectro, porém para 
ausências é menos eficaz do que o valproato e a etossuximida. Pode ser 
eficaz para mioclonias em alguns pacientes e exacerbar estas crises em 
outros. É também utilizada para o tratamento do transtorno bipolar. Sua 
titulação deve ser feita de forma lenta para evitar reações cutâneas. A 
titulação precisa ser feita de forma ainda mais lenta na presença do 
valproato. Por outro lado, na presença de indutores sua titulação pode ser 
mais rápida. Os anticoncepcionais orais reduzem em até 50% o nível sérico 
de lamotrigina. Assim, quando se inicia o tratamento com anticoncepcionais 
orais frequentemente é necessário aumentar a dose da lamotrigina. 
 Prática clínica: a lamotrigina é uma medicação de primeira linha para 
pacientes com epilepsias focais e generalizadas. A lamotrigina apresenta 
uma das mais baixas taxas de teratogenicidade podendo ser utilizada em 
mulheres. Entretanto, o manejo em gestantes é difícil devido a queda do 
nível sérico relacionada com o aumento de sua metabolização. Apresenta 
efeito sinérgico quando utilizada com o valproato com eficácia maior que a 
prevista. 
Levetiracetam 
O principal mecanismo de ação é a ligação com a proteína sináptica SV2A. 
Esta ligação resulta em diminuição da liberação de neurotransmissores 
durante a hiperativação neuronal. É uma medicação de amplo espectro com 
excelente perfil farmacocinético. Irritabilidade e hostilidade podem ocorrer, 
principalmente em crianças. 
Prática clínica: considerado primeira linha para epilepsias focais e 
generalizadas. O levetiracetam é uma das medicações de escolha para 
mulheres em idade fértil com epilepsia generalizada idiopática. 
Oxcarbazepina 
É um análogo estrutural da carbamazepina, porém com grandes diferenças 
no metabolismo e nas vias de metabolização. De forma semelhante a 
carbamazepina e a fenitoína, atua nos canais de sódio inibindo disparos 
neuronais repetitivos de alta frequência. A oxcarbazepina é rapidamente 
convertida em seu metabólito ativo, o mono-hidroxi-derivado (MHD ou 
licarbazepina), que é o responsável pela ação da medicação. De forma 
oposta a carbamazepina, o efeito indutor da oxcarbazepina é pequeno. 
Geralmente, pode interagir com contraceptivos orais em doses maiores do 
 
13 TBL 1 UCXIV 
que 900 mg/dia. A transição da carbamazepina pode ser feita rapidamente 
utilizando 300 mg de oxcarbazepina para cada 200 mg de carbamazepina 
sobretudo quando a dose diária da carbamazepina é inferior ou igual a 800 
mg. 
Prática clínica: apresenta eficácia semelhante a fenitoína e a carbamazepina 
de liberação imediata e provavelmente com tolerabilidade superior. A 
oxcarbazepina induz mais hiponatremia do que a carbamazepina. Idosos 
utilizando diuréticos constituem um grupo de alto risco para a hiponatremia. 
Pregabalina 
Estruturalmente relacionada com a gabapentina e apresenta mecanismo de 
ação semelhante. 
Prática clínica: espectro estreito. Pode ser utilizada da mesma forma que a 
gabapentina. 
Primidona 
É convertida no fígado em fenobarbital e feniletilmalonamida (PEMA) que 
também é um metabólito ativo. Portanto, seu mecanismo de ação é 
semelhante ao fenobarbital. A primidona pode ser utilizada para o 
tratamento do tremor essencial. Entretanto, a primidona é menos tolerada 
que a carbamazepina, fenitoína e fenobarbital e está associada a uma 
reação tóxica aguda não relacionada ao fenobarbital. 
 Prática clínica: raramente utilizada. Pode ser utilizada ocasionalmente em 
pacientes com epilepsia e tremor essencial. Pelos efeitos adversos, deve ser 
iniciada em doses baixas 50 mg/dia ou menos e gradualmente titulada. 
Topiramato 
Apresenta múltiplos mecanismos de ação incluindo antagonismo dos 
receptores alfa-amino-3-hidroxi-metil-5-4-isoxazolpropiónico 
(AMPA)/cainato, aumento da atividade do GABA e bloqueio dos canais de 
sódio voltagem dependentes. É um indutor enzimático leve. Em doses 
maiores que 200 mg/dia pode reduzir o nível sérico de contraceptivos orais. 
É uma medicação de amplo espectro. É frequentemente utilizado para 
tratamento do transtorno bipolar, na profilaxia de migrânea e para perda de 
peso. A titulação deve ser lenta e o maior problema do topiramato são os 
efeitos adversos cognitivos. Os pacientes podem não perceber estes efeitos. 
O topiramato está associado a malformações incluindo fendas orais e baixo 
peso. 
Prática clínica: não é considerado medicação de primeira linha devido aos 
efeitos adversos. Pode ser utilizado em pacientes com migrânea e obesidade 
como comorbidades. 
Valproato (ácido valproico e divalproato) 
Apresenta múltiplos mecanismos de ação incluindo potencialização do 
GABA, bloqueio dos canais de cálcio tipo T (explicando a eficácia contra 
crises de ausência)e bloqueio de canais de sódio. Liga-se altamente a 
proteínas (90%). Sua fração livre aumenta com o aumento da dose e com a 
coadministração da fenitoína que compete pela ligação proteica. É 
amplamente metabolizado por conjugação e oxidação. O valproato é um 
potente inibidor enzimático reduzindo o clearance do fenobarbital, 
lamotrigina e do epóxido da carbamazepina. Apresenta amplo espectro de 
ação e pode ser utilizado para o tratamento profilático da migrânea e 
bipolaridade. 
Prática clínica: o valproato é uma medicação de primeira linha no 
tratamento das epilepsias generalizadas idiopáticas. Permanece como 
primeira escolha em homens com estas síndromes. Entretanto, o valproato 
 
14 TBL 1 UCXIV 
não deve ser utilizado em mulheres, pois é o FAE mais teratogênico. Os 
riscos de malformações maiores são superiores a 30% em pacientes com 
doses maiores que 1.100 mg/dia. 
Este risco parece ser dose dependente e é ainda maior com politerapia ou 
histórico de malformações. A exposição ao valproato intraútero está 
também associada com redução do QI verbal e autismo. A tolerabilidade e a 
eficácia do valproato nas crises focais com perda de consciência parece ser 
inferior à da carbamazepina. 
Vigabatrina 
É um inibidor irreversível da GABA transaminase resultando em acúmulo 
deste neurotransmissor. O efeito adverso mais preocupante é a constrição 
do campo visual que ocorre de forma concêntrica, progressiva e 
permanente. Pode ocorrer em 30%-40% dos indivíduos. O risco aumenta 
com o aumento da dose e da duração do tratamento. 
Prática clínica: raramente utilizada devido ao risco de efeito adverso. Só se 
justifica o seu uso em espasmos infantis da síndrome de West. 
EFEITOS ADVERSOS 
Um percentual elevado de pacientes que iniciam tratamento com FAEs 
apresentará efeitos adversos. Durante as consultas de retorno a presença 
destes efeitos deve ser sistematicamente pesquisada. Os efeitos adversos 
podem ocorrer de forma aguda ou crônica e serem de natureza 
dosedependente ou idiossincrásica. Os principais efeitos adversos 
relacionados com os FAEs são dose-dependentes. 
 Deste modo, com redução na dosagem total ou escalonamento gradual da 
medicação, sua incidência diminui. Os principais efeitos adversos dose-
dependentes ocorrem no sistema nervoso central (SNC) (tonturas, 
alterações cognitivo-comportamentais, cefaleia, ataxia, diplopia), na pele 
(rash cutâneo) e relacionados com o peso. Os efeitos adversos 
idiossincrásicos são menos frequentes e podem não ter relação com a 
dosagem da medicação, e precisam ser sempre suspeitados nos pacientes 
em uso de FAEs. 
Estes efeitos, quando ocorrem, frequentemente são graves e constituem 
uma das poucas indicações de retirada abrupta da medicação. Os efeitos 
principais incluem alterações na pele, no sistema gastrointestinal e 
envolvimento da medula óssea. A atenção com os efeitos adversos deve ser 
ainda maior em pacientes utilizando medicações indutoras enzimáticas 
(carbamazepina, fenitoína e fenobarbital). 
As medicações indutoras devem ser evitadas em pacientes com 
comorbidades por causa do elevado potencial de interação medicamentosa 
e diminuição da eficácia de medicações associadas. Além disso, em longo 
prazo, os indutores apresentam ação em hormônios sexuais, no 
metabolismo ósseo, podendo levar a osteopenia e osteoporose, aumento do 
colesterol, triglicérides e marcadores de risco vascular. Há evidências de que 
as pessoas que fazem uso de FAEs convencionais indutoras hepáticas têm 
aumento do risco de mortalidade cardiovascular. 
EPILEPSIA REFRATÁRIA 
A epilepsia é considerada refratária ao tratamento medicamentoso quando 
as crises não melhoram com pelo menos dois tratamentos com medicações 
adequadas e em doses apropriadas. A resposta inicial ao tratamento 
medicamentoso das epilepsias tem valor prognóstico. Os pacientes que não 
melhoram têm baixa probabilidade de controle das crises. Uma segunda 
monoterapia é mais útil principalmente quando a primeira monoterapia foi 
mal tolerada ou totalmente ineficaz. A politerapia é uma opção mais 
interessante quando a primeira monoterapia foi bem tolerada e 
 
15 TBL 1 UCXIV 
parcialmente eficaz. O mecanismo de ação da medicação adjuvante deve 
ser diferente da medicação em monoterapia. A combinação de medicações 
com mecanismos de ação distintos está associada com maior equilíbrio 
entre tolerabilidade e eficácia. Além disso, a medicação adjuvante não deve 
ocasionar interações farmacocinéticas negativas com o primeiro FAE ou 
outras medicações concomitantes. 
As associações de FAEs consideradas mais eficazes são: valproato + 
lamotrigina, associação de carbamazepina + clobazam, associações com 
levetiracetam, topiramato e lacosamida. 
Finalmente, é preciso lembrar que poucos pacientes apresentarão melhora 
com a politerapia, e os riscos de efeitos adversos aumentam. 
Para pacientes com epilepsia focal refratária, o tratamento cirúrgico pode 
ser uma opção. Pacientes com epilepsia de lobo temporal mesial com atrofia 
hipocampal unilateral e exames de EEG com atividade ipsilateral à atrofia 
são os principais candidatos ao tratamento cirúrgico com baixa 
morbimortalidade relacionada com o procedimento e com os índices 
elevados de sucesso. 
CONCLUSÃO 
Ainda existe uma lacuna entre a prática clínica e os estudos com elevado 
nível de evidência para o tratamento das epilepsias. Contudo, atualmente a 
grande disponibilidade de medicações e o conhecimento sobre o assunto 
indicam que o tratamento medicamentoso das epilepsias deve ser realizado 
da forma mais tradicional possível. O paciente deve ser tratado de forma 
individualizada. As medicações devem ser iniciadas, selecionadas e, por fim, 
retiradas, levando em conta os estudos existentes e, principalmente, o perfil 
único do paciente que estamos atendendo naquele momento. 
 
 
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