Consenso de nutrição Oncológica 2015 e 2016 - RESUMO

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Consenso de Nutrição Oncológica 2015
O câncer é uma enfermidade que se caracteriza pelo crescimento desordenado de células que podem invadir tecidos e órgãos adjacentes e/ou espalhar-se para outras regiões do corpo. 
Existe uma alta prevalência de desnutrição de pacientes oncológicos no momento da internação.
Entre as alterações metabólicas provocadas pelo câncer, estão aquelas relacionadas com o metabolismo dos carboidratos, a intolerância à glicose, a resistência periférica à ação da insulina e a alteração na sensibilidade das células beta do pâncreas à liberação de insulina. Há, também, alterações no metabolismo dos ácidos graxos e proteínas provocadas por citocinas
O aumento da lipólise e a diminuição da síntese de ácidos graxos provocam aumento dos lipídios circulantes e consumo de reservas. Isso ocorre em função de alterações da atividade da lipase lipoproteica e de liberação de fatores tumorais lipolíticos. Indivíduos com câncer têm maciça perda de músculo esquelético estimulado por citocinas, incluindo TNF-α, IL-1, IL-6, interferon gama e fator indutor de proteólise (PIF). 
A desnutrição promove alterações morfológicas e funcionais.
· No pulmão, podem surgir atelectasias e pneumonias decorrentes da redução da massa muscular diafragmática e da redução dos níveis de concentração de lecitina nos alvéolos pulmonares em pacientes desnutridos
· No fígado provoca edema e atrofia dos hepatócitos, esteatose hepática, degeneração mitocondrial e dos microssomos, e compromete as funções hepáticas, restringindo a capacidade de depuração de fármacos e a síntese de albumina e peptídeos.
· No TGI, a desnutrição aumenta a chance de desenvolver síndrome de má absorção, translocação intestinal de micro-organismos, hipocloridria, por diminuição das enzimas intestinais, perda de gordura e adelgaçamento da parede intestinal, atrofia das mucosas gástrica e intestinal, diminuição das microvilosidades e diminuição da massa celular do tecido linfático associado ao intestino. 
· O sistema imune tem diminuição na produção de imunoglobulinas; da redução na atividade do sistema complemento e do número de linfócitos T e CD4; e da diminuição do poder bactericida dos neutrófilos, o que propicia o aumento da susceptibilidade às infecções de feridas, à sepse abdominal e à pneumonia pós-operatória
CAPÍTULO I
ASSISTÊNCIA NUTRICIONAL AO
PACIENTE ONCOLÓGICO ADULTO NOS
PERÍODOS PRÉ E PÓS-OPERATÓRIOS
O déficit do estado nutricional está estreitamente relacionado com a diminuição da resposta ao tratamento específico e à qualidade de vida. diretamente ligado
ESTADO NUTRICIONAL SUCESSO DA TERAPÊUTICA SEGURA
Ou seja, o tratamento nutricional inicia muito antes da cirurgia, com a meta de reduzir complicações pós-operatórias, tempo de internação, mortalidade e custos hospitalares. 
Caquexia:
· Presente em cerca de 50% dos pacientes oncológicos
· Perda progressiva e involuntária do peso
· Características: perda de tecido muscular e adiposo, anorexia, atrofia do tecido musculoesquelético, fadiga, anemia e hipoalbumnemia grave. 
· Triagem = dentro das primeiras 48h
· Dentre as ferramentas de triagem e avaliação nutricional, destacam-se: ASG-PPP, avaliação subjetiva global (ASG), índice de risco nutricional (IRN) e TRN-2002
· Determinação de desnutrição:
· IMC < 18,05 kg/m2, perda de peso maior que 10%, ASG igual a C e albumina sérica menor que 3,0mg/L, sem evidência de doença renal ou hepática. (ESPEN)
Consenso da Sociedade da Norte-Americana de Cirurgiões
· Albumina sérica (risco elevado quando < 3,0 g/dL); 
· Proteína C reativa (para avaliação inflamatória); 
· IMC (risco elevado < 18,5 kg/m2 ou > 40 kg/m2); 
· Percentual do peso corporal atual em relação ao ideal (risco elevado < 90%); 
· Perda de peso corporal em relação ao habitual (risco elevado para perda > 5% em um mês, 7,5% em três meses e > 10% em seis meses).
Outra avaliação importante para determinar a desnutrição, que complementa a avaliação nutricional, é a determinação da capacidade funcional = força de preensão palmar.
Frequência da avaliação nutricional:
No ambulatório
· Sem risco nutricional deverá ser retriado e avaliado em até 30 dias. 
· Com risco nutricional, em até 15 dias. 
· Pacientes internados para tratamento cirúrgico, a avaliação deverá ser realizada entre 24 horas e 48 horas da internação. 
 
A calorimetria indireta é o padrão ouro para determinar o total de calorias que o paciente necessita.
RECOMENDAÇÕES
	Energia
	Ganho e manutenção do peso: 30 a 35kcal/kg/dia
Pós-operatório ou com sepse: 20 a 25kcal/kg/dia
	Proteína
	Estresse moderado: de 1,2 g/kg a 1,5 g/kg ao dia
Estresse grave: de 1,5 g/kg a 2,0 g/kg ao dia
	Ingestão hídrica 
	30 ml/kg ao dia ou de 1,5 l a 2,5 l ao dia
A dieta deve ser iniciada logo após a avaliação nutricional e dentro das primeiras 24 horas, na presença de estabilidade hemodinâmica. Qualquer paciente candidato à cirurgia eletiva, independente do estado nutricional, deve receber fórmula imunomoduladora contendo arginina, ômega 3, nucleotídeos e antioxidantes na quantidade de 500 ml a 1.000 ml por de cinco a sete dias antes da operação. 
Para os pacientes com alto risco nutricional, essa fórmula deve ser continuada no pós-operatório por de cinco a sete dias.
A terapia enteral está indicada quando a via oral for insuficiente, geralmente na presença de ingestão oral em torno de 60% das necessidades nutricionais (síndrome disabsortivas, insuficiência intestinal, disfagia, odinofagia, mucosites) ou quando o paciente não puder utilizar a via oral (nas cirurgias altas do trato digestório)
A terapia parenteral também deve ser prescrita quando o trato digestório não puder ser utilizado (obstrução intestinal, isquemia intestinal, peritonite aguda ou síndrome do intestino curto, íleo prolongado).
A reintrodução precoce da dieta dentro das primeiras 24 horas de pós-operatório deve ser encorajada com segurança.
As terapias nutricionais oral, enteral ou parenteral devem ser suspensas na presença de instabilidade hemodinâmica. Alguns transtornos do TGI, como vômitos incoercíveis, distensão abdominal persistente com volume residual gástrico elevado, e sangramento digestório, indicam a suspensão da terapia oral e enteral até que esses problemas tenham sido resolvidos.
	
Critérios de indicação da via:
	- TNO: quando a ingestão oral for < 70% das necessidades nutricionais nos últimos 3 dias, os suplementos nutricionais estão indicados
- TNE: quando a alimentação por via oral está contraindicada ou a ingestão alimentar por via oral for < 60% das necessidades nutricionais nos últimos 3 dias
- TNP: quando há impossibilidade total ou parcial de uso do TGI; como suplemento da TNE, quando essa for incapaz de fornecer as necessidades nutricionais dentro dos 3 primeiros dias
CAPÍTULO II
ASSISTÊNCIA NUTRICIONAL AO
PACIENTE ONCOLÓGICO ADULTO
EM TRATAMENTO CLÍNICO
(QUIMIOTERAPIA E RADIOTERAPIA)
Fatores como localização do tumor, perda de peso involuntária e disfunção do TGI em decorrência dos tratamentos quimio e radioterápico devem ser considerados no momento da triagem de risco nutricional.
Ainda que existam outros métodos, a ASG-PPP é considerada padrão ouro para avaliação nutricional do paciente oncológico.
Indicadores de risco nutricional = aos de pacientes cirúrgicos (assim como: ferramentas e frequência de triagem e critérios de seleção da via alimentar). 
NECESSIDADES CALÓRICAS
	Energia
	· Obeso: de 20 cal/kg a 25 cal/kg
· Manutenção de peso: de 25 cal/kg a 30 cal/kg
· Ganho de peso: de 30 cal/kg a 35 cal/kg
	Proteína
	· Tratamento oncológico sem complicações: de 1,0 a 1,2 g/kg/dia
· Tratamento oncológico com estresse moderado: de 1,2 a 1,5 g/kg/dia
· Tratamento oncológico com estresse grave e repleção proteica: de 1,5 a 2,0 g/kg/dia
	Ingestão hídrica
	· De 30 ml/kg a 35 ml/kg ao dia ou 1,0 ml/kcal
Recomenda-se que a TNE via sonda seja implementada precocemente nos casos de câncer de cabeça e pescoço ou câncer de esôfago obstrutivo. Esses tumores impedem diretamente a ingestãode alimentos, o que leva rapidamente à deterioração grave do estado nutricional.
CAPÍTULO III
ASSISTÊNCIA NUTRICIONAL
AO PACIENTE SUBMETIDO A
TRANSPLANTE DE CÉLULAS-TRONCO
HEMATOPOÉTICAS
Os pacientes candidatos a TCTH são considerados de risco nutricional ou já estão desnutridos em função da doença de base, do regime que será realizado e da toxicidade do tratamento, principalmente sobre o TGI. Isso resulta em aumento da morbidade e da mortalidade.
RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS
	Energia
	Pré e pós-transplante: calorias por quilograma de peso corporal atual – de 30 kcal/kg a 35 kcal/kg ao dia
	Proteína 
	Pré e pós-transplante: 1,5 g/kg de peso corporal atual
	Ingestão hídrica
	Pré e pós-transplante: de 30 ml/kg a 35 ml/kg ao dia
Outras recomendações semelhantes as anteriores.
CAPÍTULO IV
ASSISTÊNCIA NUTRICIONAL AO
PACIENTE ONCOLÓGICO ADULTO EM
CUIDADOS PALIATIVOS
Cuidado paliativo é uma abordagem que objetiva a melhora da qualidade de vida dos pacientes e seus familiares diante de uma doença que ameace a continuidade da vida por meio da prevenção e do alívio do sofrimento e de identificação, avaliação impecável e tratamento da dor e de outros sintomas de ordem física, psicossocial e espiritual. 
Um dos objetivos dos cuidados nessa fase é reduzir o impacto causado pela presença de sintomas, que, quando não controlados, influenciam negativamente a qualidade de vida, alterando as atividades cotidianas, a ingestão alimentar e o estado nutricional, além de prejudicar substancialmente as relações psicossociais e familiares
Foi proposto que o planejamento nutricional de pacientes adultos em cuidados paliativos considere, entre outros fatores, a expectativa de vida como um dos componentes essenciais na tomada de decisão sobre a conduta a ser instituída.
• Expectativa de vida maior que 90 dias.
• Expectativa de vida igual ou menor que 90 dias.
• Cuidados ao fim da vida, fase cujo óbito é iminente e geralmente ocorre em até 72 horas.
Na abordagem dos pacientes em cuidados paliativos, os profissionais devem basear suas decisões nas preferências e expectativas dos pacientes e familiares, mas também na avaliação criteriosa do prognóstico e da sobrevida.
Os principais indicadores prognósticos em pacientes com câncer avançado são: estágio tumoral, presença de metástases, capacidade funcional, predição clínica de sobrevida, história de perda de peso, caquexia, presença de sintomas, tais como: dispneia, delírio, anorexia e disfagia, e alterações laboratoriais (leucocitose, linfopenia, hipoalbuminemia e aumento da proteína C reativa)
A capacidade funcional é frequentemente usada para caracterizar o impacto da doença nos pacientes oncológicos. Consiste em avaliar o indivíduo quanto à sua capacidade de exercer trabalho ativo e realizar atividades de vida diária, bem como sua necessidade de assistência médica regular em razão de maior evidência da doença. 
Os principais instrumentos utilizados em oncologia para avaliação da capacidade funcional são: 
· Karnofsky performance status (KPS), 
· ECOGPS 
· Palliative performance scale (PPS), que é uma modificação do KPS, específico para pacientes em cuidados paliativos 
Sintomas relacionados com o estado nutricional, tais como: anorexia, perda de peso, fadiga, disfagia, saciedade precoce e xerostomia, são bastante prevalentes em pacientes com câncer avançado e mostraram-se significativos para o pior prognóstico.
A combinação de hipoalbuminemia (< 3,5mg/dl) e proteína C reativa elevada (> 10mg/l), denominada escore prognóstico de Glasgow (GPS, do inglês, Glasgow prognostic score) demostrou fornecer informação prognóstica adicional em pacientes com diversos tipos de tumores avançados.
	
	Maior que 90 dias
	Igual ou menor que 90 dias
	Cuidado ao fim da vida
	Energia
	De 25 kcal/kg a 35 kcal/kg ao dia
	De 25 kcal/kg a 35 kcal/kg ao dia
	De acordo com a aceitação e a tolerância do paciente
	Proteínas
	De 1,0 g de proteína/kg a 1,5 g de proteína/kg ao dia
	De 1,0 g de proteína/kg a 1,5 g de proteína/kg ao dia
	De acordo com a aceitação e a tolerância do paciente
	Ingestão Hídrica
	Adulto: de 30 ml/kg a 
35 ml/kg ao dia
Idoso: 25 ml/kg ao dia
	Adulto: de 30 ml/kg a
35 ml/kg ao dia
Idoso: 25 ml/kg ao dia
	De 500 ml a 1.000 ml ao dia
A hidratação deve ser administrada de acordo com a tolerância e a sintomatologia do paciente
CAPÍTULO V
ORIENTAÇÕES NUTRICIONAIS EM CASOS
COM SINAIS E SINTOMAS CAUSADOS
PELA TERAPIA ANTINEOPLÁSICA
	Sintoma
	Proposta
	Anorexia
	· Aumentar o fracionamento da dieta e reduzir o volume por refeição, oferecendo de 6 a 8 refeições ao dia
· Aumentar a densidade calórica e proteica das refeições
· Estimular lanches calóricos na consistência e textura adaptada à melhor preferência do paciente
· Estimular o aumento de consumo de alimentos de melhor tolerância
	Digeusia e disosmia
	· Estimular a ingestão de alimentos mais prazerosos
· Aumentar o fracionamento da dieta, oferecendo de 6 a 8 refeições ao dia
· Modificar a consistência dos alimentos conforme aceitação, liquidificando-os quando necessário
· Dar preferência a alimentos com sabores mais fortes
	Náuseas e vômitos
	· Dar preferência a alimentos mais secos, cítricos, salgados e frios ou gelados
· Adequar a consistência à tolerância do paciente
· Evitar jejuns prolongados
· Mastigar ou chupar gelo 40 min antes das refeições
· Evitar frituras e alimentos gordurosos
	Xerostomia
	· Estimular o consumo de água, no mínimo 2 l ao dia, e líquidos em geral até 3 l ao dia
· Estimular a ingestão de alimentos mais prazerosos
· Adequar a consistência dos alimentos, conforme aceitação do paciente
· Evitar o consumo de café, chá e refrigerantes que contenham cafeína
	Mucosite e úlceras orais
	· Aumentar o fracionamento da dieta, oferecendo de 6 a 8 refeições por dia
· Modificar a consistência da dieta, de acordo com o grau de mucosite (I, II, III)
· Diminuir ou retirar sal e condimentos das preparações, de acordo com o grau da mucosite
· Ofertar, na dieta oral, sucos e fórmulas lácteas além de suplementos.
	Disfagia
	· Modificar a consistência da dieta conforme o grau da disfagia e de acordo com as
· orientações do fonoaudiólogo
· Em caso de disfagia a líquidos, indicar o uso de espessantes industrializados e naturais (amido de milho, tapioca, farináceos enriquecidos)
· Aumentar o fracionamento da dieta, oferecendo de 6 a 8 refeições ao dia
· Aumentar a densidade calórica e proteica das refeições
	Diarreia
	· Aumentar o fracionamento da dieta e reduzir o volume por refeição, oferecendo de 6 a 8 refeições ao dia
· Avaliar a necessidade de restrição de lactose, sacarose, glúten, cafeína e teína
· Evitar alimentos flatulentos e hiperosmolares
· Utilizar dieta pobre em fibras insolúveis e adequada em fibras solúveis
· Evitar alimentos e preparações gordurosas e condimentadas
	Constipação
	· Orientar refeições em intervalos regulares, de 5 a 6 refeições ao dia
· Orientar a ingestão de alimentos ricos em fibras e com características laxativas
· Considerar o uso de prebiótico, probiótico ou simbiótico e suplementação de fibras dietéticas
· Estimular a ingestão hídrica de 1,5 l a 2 l de água ao dia
· Estimular a prática de exercícios físicos conforme mobilidade do paciente
CONSENSO NACIONAL DE NUTRIÇÃO ONCOLÓGICA - Temáticas do paciente pediátrico
CAPÍTULO VI
ASSISTÊNCIA NUTRICIONAL AO
PACIENTE ONCOLÓGICO PEDIÁTRICO
PRÉ E PÓS-CIRÚRGICO
Em crianças, uma perda ponderal maior ou igual a 5%; ou, em lactentes, maior ou igual a 2%, deve ser considerada como fator de risco nutricional. De igual modo, um aumento rápido e inesperado de peso também indica esse risco.
No caso de alguns tumores sólidos, a massa tumoral pode representar até mais de 10% do peso corporal da criança, mascarando possível desnutrição quando esses índices são usados isoladamente. O peso também pode ser alterado por edemas ou hidratação.
As medidas antropométricas realizadas por avaliação da prega cutânea tricipital e da circunferência braquial são mais sensíveis do que as medidas de peso e estatura, sendo consideradas eficazespara avaliar a composição corporal e diagnosticar a desnutrição
 
RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS
	Energia
	Equações:
Dri 2006
Holliday and segar (1957)
Aspen 2002
	Proteína
	Conforme a idade:
De neonatos até 2 anos: de 2,5 a 3,0 g/kg ao dia
Crianças (de 2 a 11 anos): 2,0 g/kg ao dia
Adolescentes (acima de 12 anos): de 1,5 a 2,0 g/kg ao dia
Obs.: Em casos de perda de peso e desnutrição, sugere-se um incremento de 15% a 50% das recomendações de proteína
	Ingestão Hídrica
	Conforme o peso:
Crianças de 1,5 kg a 3 kg – de 110 ml/kg a 130 ml/kg
Crianças de 3 kg a 10 kg – 100 ml/kg
Crianças de 10 kg a 20 kg – 1.000 ml + 50 ml/kg para cada kg acima de 10 kg
Crianças com mais de 20 kg – 1.500 ml + 20 ml/kg para cada quilo acima de 20 kg
Obs.: Acrescentar perdas dinâmicas e descontar retenções hídricas
Indicação da melhor via
· TNE: TGI total ou parcialmente funcionante
· TNE via oral: os complementos nutricionais devem ser a primeira opção quando a ingestão alimentar for <75% das recomendações de 3 a 5 dias consecutivos, sem a expectativa de melhora da ingestão alimentar
· TNE via sonda: na impossibilidade de utilização da via oral, ingestão alimentar insuficiente (ingestão oral <60% das recomendações) de 3 a 5 dias consecutivos, sem expectativa de melhora
· Obs.: Pacientes com plaquetas < 20 mil requerem correção prévia da plaquetopenia, para colocação de cateter enteral
· TNP: impossibilidade total ou parcial de uso do TGI; plaquetopenia grave não resolvida após infusão de plaquetas em pacientes que se encontrem em TNE; dificuldade em alcançar as necessidades nutricionais pela TNE em até 5 dias; presença de mucosite oral grau IV
Condições iguais para pacientes quimio e radioterápicos, em transplante de células hematopoiéticas e em cuidados paliativos. Forma de lidar com os sintomas iguais as indicações para adultos.
Consenso de Nutrição Oncológica 2016
Capítulo 1
Paciente ONCOLÓGICO CRÍTICO
ADULTO
Triagem e a avaliação nutricional consensuadas para paciente oncológico crítico adulto
	Instrumentos de triagem e avaliação nutricional
	ASG
ASG-PPP
IPN
NRS 2002
	Indicadores de risco nutricional
	ASG = B ou C; ASG-PPP > 2
Diminuição da ingestão pela via oral atual e/ou pregressa à internação na UTI < 60% das necessidades
Presença de comorbidades
Presença de transtornos gastrointestinais
Presença de síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS) e sepse
Perda de peso significativa ou grave involuntária
NRS 2002 > 3 – risco nutricional
NRS ≥ 5 – risco elevado
Síndrome da anorexia-caquexia
Imobilidade no leito com fadiga
Perda involuntária de peso com atrofia muscular
Presença de inflamação (proteína C reativa – ou citocinas inflamatórias aumentadas)
História de quimioterapia e radioterapia
	Com que frequência triar e avaliar?
	O mais precocemente possível, nas primeiras 24 h da internação e a cada 7 dias
Durante a visita diária à beira do leito, realizar exame físico e clínico
NECESSIDADES NUTRICIONAIS
Pacientes oncológicos críticos encontram-se em estado hipermetabólico e hipercatabólico, acompanhado de proteólise, lipólise e neoglicogênese. Essas alterações levam a um balanço nitrogenado negativo, o que diretamente se relaciona com aumento de complicações e da mortalidade. Assim, diante dessa resposta catabólica, o paciente necessita receber uma quantidade adequada de energia e proteínas.
	Método para estimar necessidades calóricas
	CI - sempre que possível
Na ausência da CI, usar fórmula simples para a estimativa de kcal/kg de peso atual/dia
Na presença de edema ou anasarca, utilizar peso seco ou usual
	Necessidade de calorias
	Fase aguda do tratamento ou na presença de sepse: de 20 a 25 kcal/kg/dia
Fase de recuperação: de 25 a 30 kcal/kg/dia
Obeso crítico com:
IMC de 30 a 50 kg/m2: de 11 a 14 kcal/kg/dia
IMC > 50 kg/m2: de 22 a 25 kcal/kg/dia
	Recomendações proteicas
	De 1,5 a 2,0 g/kg de peso atual/dia
Obeso crítico com:
IMC de 30 a 40 kg/m2: 2,0 g/kg/dia
IMC ≥ 40 kg/m2: 2,5 g/kg/dia
	Recomendações hídricas
	De 30 a 35 ml/kg/dia
Capítulo 3
PACIENTE ONCOLÓGICO IDOSO
A desnutrição é uma condição frequente nos pacientes idosos com câncer. Tal condição aumenta a sua vulnerabilidade para a doença, podendo ocorrer redução da massa muscular e do tecido adiposo, e coloca-os assim em maior risco de síndrome de realimentação, caquexia ou sarcopenia.
Síndrome da fragilidade é caracterizada a partir de cinco parâmetros: perda involuntária do peso, fadiga, diminuição da velocidade de caminhada, baixa atividade física e perda da força – medida por força de preensão manual. 
· A presença de um ou dois desses parâmetros caracteriza a condição de pré-fragilidade; 
· Três ou mais indicam que o indivíduo é frágil. 
Ou seja, classificam a condição de pessoas idosas que apresentam alto risco para quedas, hospitalização, incapacidade, institucionalização e morte. Uma das maiores causas da fragilidade é a sarcopenia.
Sarcopenia é caracterizada pela perda progressiva e generalizada da massa muscular associada à perda da força e/ou da função muscular.
A circunferência da panturrilha (CP) auxilia no diagnóstico de sarcopenia, por ser um marcador de reserva muscular, de acordo com os seguintes pontos de corte: menor ou igual a 34 cm para homens e menor ou igual a 33 cm para as mulheres. Esses valores categorizam os indivíduos como “massa muscular adequada” ou “perda de massa muscular”.
Instrumentos para triagem e avaliação nutricional: ASG-PPP ou MAN nas primeiras 24 h a 48 h.
	Indicadores de risco nutricional
	MAN versão reduzida de 8 a 11 ou ASG-PPP B ou C
Ingestão alimentar menor que 60% das necessidades por um período maior que 5 dias
% PP atual significativo ou grave
Albumina ≤ 3,5 mg/dl
Colesterol sérico total < 160 mg/dl
Proteína C reativa ≥ 10 mg/dl
Presença de sintomas do TGI
Diagnóstico de fragilidade
Tumor de cavidade oral, faringe, laringe, esôfago, abdominal e pulmão
Radioterapia e cirurgias (cabeça e pescoço, tórax e abdômen) e protocolos de quimioterapia com potencial efeito para náuseas, diarreia e mucosite
	Energia
	· Obeso: de 21 a 25 kcal/kg
· Manutenção de peso: de 25 a 30 kcal/kg
· Ganho de peso: de 30 a 35 kcal/kg
· Hipermetabólico: ≥ 35 kcal/kg de peso atual/dia
· Sepse: de 25 a 30 kcal/kg de peso atual/dia
	Proteína
	· Tratamento oncológico sem complicações: de 1,0 a 1,2 g/kg/dia
· Tratamento oncológico com estresse leve: de 1,2 a 1,5 g/kg/dia
· Tratamento oncológico com estresse moderado a grave: de 1,5 a 2,0 g/kg/dia
	Ingestão hídrica
	· De 30 ml/kg a 40 ml/kg ao dia
As indicações do uso da nutrição parenteral, segundo guidelines da Espen (BRAGA, 2009), são:
• Disfunção gastrointestinal prolongada.
• Obstrução intestinal.
• Má absorção.
• Fístulas múltiplas de alto débito.
• Isquemia intestinal.
• Choque grave com prejuízo na perfusão esplênica.
• Sepse fulminante.
Capítulo 5
IMUNONUTRIÇÃO
Em razão das complexas interações existentes entre nutrição, barreira intestinal, imunorregulação e doença grave tornarem-se cada vez mais consistentes, aumenta-se a expectativa de que fórmulas nutricionais específicas possam proporcionar benefícios adicionais na vigência de algumas doenças, por exemplo, o câncer.
Arginina, glutamina, nucleotídeos e ácidos graxos ômega-3, sozinhos ou combinados, caracterizam a dieta imunomoduladora.
Os benefícios da imunonutrição foram abordados em várias metanálises, as quais concluíram que a imunonutrição reduz complicações perioperatórias e tempo de hospitalização em comparação com a nutrição enteral padrão, mas não tem impacto sobre a mortalidade. 
Capítulo 6
ANTIOXIDANTES
Os antioxidantes têm sido estudados tanto para prevenção quanto para tratamento do câncer. Isso se dá primeiro pela possibilidade de serem agentes anticancerígenos potenciais e segundo por reduzirem o dano oxidativo da quimioterapia e da radioterapia e, portanto, a toxicidade limitante da dose. 
Os efeitos anticancerígenos potenciais incluem 
· Redução de dano oxidativo a lipídios e proteínas do DNA; 
· Redução da proliferação eda angiogênese; 
· Aumento da apoptose e, portanto, possível redução de iniciação, promoção, progressão e metástase de câncer 
Os antioxidantes podem ser definidos como qualquer substância que, mesmo em baixas concentrações, é capaz de atrasar ou inibir a oxidação, diminuindo a concentração de radicais livres no organismo e que também age quelando os íons metálicos, prevenindo a peroxidação lipídica.
Eles agem nas três linhas de defesa orgânicas contra os radicais livres:
1. Prevenção, que se caracteriza pela proteção contra a formação de substâncias agressoras; 
2. Interceptação dos radicais livres; 
3. Reparo, ocorre quando a prevenção e a interceptação não foram completamente efetivas e os produtos da destruição dos radicais livres estão sendo continuamente formados em baixas quantidades, podendo se acumular no organismo
Alguns antioxidantes são:
· Vitaminas C: propriedade redox
· Vitamina E: inibição da peroxidação lipídica, protegendo a integridade das membranas biológicas. Dessa forma, é capaz de inibir o crescimento de células maligna. 
· Selênio: função no estímulo ao sistema imune e também interfere no processo de carcinogênese e na fase da progressão da doença
· Flavonóides 
· Carotenóides: capacidade de extinguir o radical superóxido e de capturar radicais peroxila.