Suporte nutricional ao paciente cirúrgico

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CAUSAS GERAIS DA DESNUTRIÇÃO 
HOSPITALAR 
1. Ausência de Avaliação do Estado 
Nutricional; 
2. Sub-indicação da Terapia Nutricional; 
3. Longos períodos de jejum; 
4. Ojeriza a dietas hospitalares; 
5. Jejum para exames e intervenções. 
FATORES GERAIS DE RISCO PARA 
DESNUTRIÇÃO 
1. Falta de recursos para adquirir alimentos; 
2. Desconhecimento sobre a importância de 
uma alimentação balanceada e adequada; 
3. Fatores emocionais. 
FATORES RELACIONADOS ÀS DOENÇAS 
1. Inapetência e anorexia; 
2. Alteração da digestão e absorção; 
3. Catabolismo exacerbado; 
4. Desconhecimentos por parte dos 
profissionais de saúde sobre problemas 
nutricionais. 
DIAGNÓSTICO 
Desnutrição: Estado em que a deficiência, excesso 
ou desequilíbrio de energia, proteínas e outros 
nutrientes causam efeitos adversos mensuráveis na 
estrutura tecidual ou corporal, função orgânica e 
evolução clínica. 
Obs.: Em pacientes emagrecidos o diagnóstico é 
fácil, mas um obeso também pode ser desnutrido 
quando a quantidade de tecido adiposo é 
desproporcional à quantidade de massa magra. 
Momento ideal: Na consulta da indicação cirúrgica 
(pacientes do ambulatório) ou na internação 
hospitalar (pacientes da emergência). 
Como é feito? Por métodos subjetivos ou objetivos. 
 Subjetivos: 
Avaliação Subjetiva Global (ASG) – principal 
forma de diagnóstico, a qual questiona: 
 Perda Ponderal: importa apenas a não 
intencional e se aconteceu nos últimos 6 
meses. 
 Padrão Alimentar: quando uma dor causa 
alterações no apetite, vômitos ou diarreias. 
 Sintomas Gastrointestinais: sinais e 
sintomas de algo que impeça o paciente de 
alimentar-se ou absorver adequadamente. 
 Stress Metabólico: principalmente em 
neoplasias, pois o câncer é uma doença 
altamente catabólica. 
 Objetivos: 
 Bioimpedância elétrica: por meio desse 
exame vai ser definido o grau de 
desnutrição. 
 Dosagem sérica de Albumina, Transferrina 
e Pré-albumina. 
Obs.: Leucograma também pode indicar estado de 
desnutrição. 
Pacientes obesos respondem pior à intervenção 
cirúrgica, pois exacerbam fatores pró-
inflamatórios. Isso porque quanto maior o 
percentual de gordura em relação à massa magra, 
maior a inflamação metabólica. 
Já o paciente com desnutrição proteico-calórica 
tem capacidade limitada de produzir matriz 
cicatricial inflamatória. 
Com o questionário da ASG o paciente vai ser 
classificado em: 
A. Bem nutrido; 
B. Moderadamente (ou suspeita de ser) 
desnutrido; 
C. Gravemente desnutrido. 
INTERNUTI 
É ideal que a Intervenção Nutricional Imediata Pré-
operatória seja feita de 7 a 14 dias antes da cirurgia. 
Indicada para pacientes com risco nutricional grave 
(pelo menos 1 dos 4 itens) a seguir: 
1. Perda de peso não intencional maior que 
10% em 6 meses ou maior que 5% em 30 
dias; 
2. IMC menor que 18,5% (Kg/m²); 
3. ASG grau C; 
4. Albumina sérica menor que 3 mg/dL. 
Obs.: Todos os pacientes de cirurgia oncológica de 
grande porte devem fazer a INTERNUTI de 5 a 7 
dias com suprimento imunomodulador. 
Independente do grau de desnutrição e do fato de 
se encaixarem ou não nos itens supracitados. 
Etapas do paciente desde a entrada no hospital 
para internação até o INTERNUTI: 
1. TRIAGEM: 
 Paciente negativo: Reavalie em 1 semana. 
 Paciente positivo: (Deve ser submetido 
imediatamente a uma INTERNUTI.) 
o Idoso; 
o Perda de peso maior que 10% nos 
últimos 6 meses ou 5% em 30 dias; 
o Portador de doença maligna; 
o Hiporexia; 
o Albumina sérica abaixo de 3 mg/dL. 
2. CLASSIFICAÇÃO DA ASG: 
 A: Reavalie em 1 semana. 
 B e C: necessidade de INTERNUTI. 
De que maneira ele vai ser nutrido? 
Se o paciente não ingerir 70% da necessidade 
calórica, é necessário mudar a estratégia para a 
opção seguinte. 
 SUPLEMENTAÇÃO ORAL PROTÉICA: 
forma preferencial de nutrição, mas o 
paciente deve estar com o TGI íntegro e 
apto, e sem hiporexia. 
 TNE (Terapia Nutricional Enteral): 
paciente com TGI íntegro e apto, e com 
hiporexia. 
 TNP (Terapia Nutricional Parenteral): 
paciente com TGI inapropriado. 
o É necessário acesso venoso central, 
pois geralmente as soluções 
infundidas contêm carboidrato, 
proteína e lipídio. Se for infundida 
numa veia periférica, o carboidrato 
gera uma hiperosmolaridade, 
levando à lesão do endotélio, 
obstrução, flebite etc. 
TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL 
(Projeto ACERTO) 
Quando não há contraindicação para TNE, deve-se 
seguir as seguintes etapas. 
1. O paciente é capaz de atingir os objetivos 
calóricos e proteicos por Via Oral? 
 Sim: dieta oral. 
 Não: Nutrição Enteral (sonda Dobhoff). 
2. Há contraindicação para TNE por via 
gástrica? 
 Sim: TNE pós-pilórica. 
 Não: TNE Gástrica. 
Contraindicações da TNE Gástrica 
 Apresentar resíduo gástrico maior que 250ml 
em dois intervalos de dieta ou maior que 500ml 
em um intervalo (Risco de broncoaspiração 
por refluxo gastroesofágico); 
 Quando o paciente tem um refluxo 
gastroesofágico grave; 
 Ou qualquer outro alto risco para aspiração 
pulmonar. 
 
Contraindicações absolutas para TNE 
 Casos de obstrução intestinal mecânica (ex. 
tumor de cólon obstrutivo); 
 Isquemia intestinal (o insemino não está 
absortivo); 
Contraindicações relativas para TNE 
 Instabilidade hemodinâmica (pode estar 
usando drogas vasoativas, que vão causar 
vasoconstrição esplâncnica, impedindo 
absorção); 
 Íleo adinâmico (Risco de perfuração); 
 Fístula de alto débito no intestino delgado. 
 
Qualquer paciente que não possa se alimentar por 
via oral ou enteral por mais de 3 ou 5 dias, deve-
se optar pela TNP. 
DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL 
É necessário saber quanto deve repor de nutrientes. 
Regra de bolso: 25kcal/kg/dias e 1,2g/kg/dia de 
proteínas. 
Ademais, deve-se tornar os alimentos atraentes, por 
meio da associação entre gastronomia e nutrição, a 
fim de despertar a vontade do paciente de se 
alimentar. 
Em hospitais com serviços nutricionais mais 
refinados, é possível utilizar a fórmula de Herris-
Benedict para estimar o Gasto Energético Basal 
(GEB) de forma mais precisa, que é a quantidade 
de kcal que devo ofertar ao paciente. 
Fórmula de Herris-Benedict: 
 GEB para homens: 66,47 + (13,75 x Peso) 
+ (5,0 x Altura) – (6,7 x Idade) 
 GEB para mulheres: 665,1 + (9,56 x Peso) 
+ (1,85 x Altura) – (4,68 x Idade) 
Para pacientes com alto fator de estresse, como o 
câncer, deve-se calcular o Gasto Energético Total 
(GET) multiplicando o valor de GEB pelo Fator de 
Estresse (FT – pode ser de 1,2 a 1,5). Ou seja: 
GET = GEB x FT 
SÍNDROME DA REALIMENTAÇÃO 
Caracteriza-se por alterações neurológicas, 
sintomas respiratórios, arritmias e falência 
cardíacas, poucos dias após a realimentação. É uma 
consequência do suporte nutricional (oral, enteral 
ou parenteral) em paciente severamente 
desnutridos. Por isso, nesses pacientes, deve-se 
ofertar o GEB aos poucos 
Como saber se o paciente está sendo nutrido 
adequadamente com a terapia nutricional no pós-
operatório? É necessário estimar o estresse 
metabólico do paciente, ou seja, o quanto ele está 
consumindo de proteínas para cicatrizar. 
 Nitrogênio Ureico na Urina de 24h (NUU): 
armazenar o volume de urina por 24h para 
saber a quantidade de ureia excretada e 
calcular o Índice Catabólico (IC). 
 NUU = ureia de 24h x 0,47 
 IC = NUU – [(0,5 x Ingesta Proteica x 0,16) 
+ 3] 
 < 5: catabolismo moderado 
 > 5: catabolismo grave 
O ideal é uma taxa de catabolismo baixa, já que, 
durante o pós-operatório, o paciente necessita de 
anabolismo para produzir uma resposta cicatricial 
maior. 
FISIOPATOLOGIA DA DESNUTRIÇÃO 
Em situações com perda involuntária de peso: 
quando há 10% de perda ponderal, acontece: 
1. Redução de massa muscular; 
 Diminuição da força ventilatória do 
diafragma; 
 Perda de parte da capacidade vital, da 
capacidade residual funcional e da 
oxigenação; 
 Consequentemente, reage mal ao processo 
de cicatrização. 
2. Redução da massa visceral; Diminuição das vilosidades e motilidade 
intestinal; 
 Super crescimento bacteriano intestinal 
(risco de sepse devido a uma translocação 
bacteriana); 
 Diminuição das secreções gástrica, 
pancreática e biliar. 
Desnutrição grave: quando acontece 15% de perda 
ponderal, acontecem as maiores repercussões 
clínicas da desnutrição: 
1. Redução da função imunológica celular; 
 Diminuição das respostas celular aos 
patógenos; 
 Diminuição da secreção de IgA; 
 Maior risco de complicações infecciosas 
(PNM, Infecções de Parede, ITU). 
2. Retardo na cicatrização; 
 Deiscência de suturas; 
 Hospitalização prolongada. 
IMPORTÂNCIA DA NUTROLOGIA PARA 
O CIRURGIÃO 
Um estudo mostrou que 39,5% dos pacientes de 
cirurgias gástricas, coloproctológicas e 
biliopancreáticas encontravam-se desnutridos 
quando comparados com pacientes com hérnias 
incisionais e de cirurgias ginecológicas. Aos 
investigar, os motivos encontrados foram: 
 Falta de apetite (63,8%); 
 Vômitos (13,8%); 
 Sabor impalatável (11,2%); 
 Náusea (6%); 
 Aversão aos alimentos (2,6%); 
 Distensão abdominal (1,7%). 
Então, para diminuir a desnutrição hospitalar, 
pode-se reintroduzir a dieta precocemente. 
EVIDÊNCIAS DA LITERATURA: DIETA 
PRECOCE 
Fatores como alterações no sistema nervoso 
autônomo, neurotransmissores, fatores 
inflamatórios locais, resposta endócrina e 
metabólica ao trauma, efeito de anestésicos e 
analgesia pós-operatória geram alteração da 
motricidade do intestino no pós-operatório. Mas, 
pode-se liberar dietas líquidas, líquidas com 
resíduos ou um suplemento proteico para 
potencializar a cicatrização, aumentar a 
vascularização do sistema esplâncnico, estimular a 
motricidade do intestino e diminuir a 
morbimortalidade desses pacientes. 
EVIDÊNCIAS DA LITERATURA: 
PANCREATITE AGUDA GRAVE 
É uma doença de alta morbidade, relacionada com 
o processo de digestão e absorção de nutrientes. 
Com objetivo de manter o pâncreas minimamente 
estimulado, faz-se o repouso pancreático. Para isso, 
deve-se na dieta: 
 Poupar lipídeos, preferindo o uso de 
carboidratos; 
 Caso necessário usar lipídeos, preferir os 
triglicerídeos de cadeia média do que os de 
cadeia longa; 
 Nas proteínas, usar as mais simples como 
os dipeptídeos e tripeptídeos. 
Nesses pacientes, é possível utilizar a nutrição 
enteral. Para isso, é só posicionar a sonda o mais 
longe possível pós-pilórico a fim de que haja uma 
menor secreção pancreática. Dessa forma, evita-se 
as complicações da nutrição parenteral total, que 
tem mais risco de infeção por gram+ e fungos. 
Além de preservar a morfologia do TGI e de evitar 
a falência de múltiplos órgãos e sistemas.