Terapia nutricional

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Terapia nutricional 
Entende-se por terapia nutricional (TN) “o conjunto de procedimentos terapêuticos para manutenção ou recuperação do estado nutricional do paciente por meio da nutrição parenteral ou enteral.
A nutrição enteral (NE) compreende a administração de nutrientes no trato gastrointestinal por meio de uma sonda, quando a utilização por via oral estiver inadequada. Já a nutrição parenteral (NP) é a provisão de nutrientes por via intravenosa.
Mesmo com os avanços da terapia nutricional nas últimas décadas, a desnutrição continua sendo comum em pacientes hospitalizados, com prevalência variando entre 30% e 65% nos diferentes estudos, e podendo estar presente no momento da admissão hospitalar ou desenvolver-se no decorrer da internação. Ingestão diminuída, restrição de oferta hídrica, instabilidade hemodinâmica, diminuição da absorção e interação droga-nutriente podem ser situações de risco nutricional.
São etapas obrigatórias tanto para a Terapia Nutricional Enteral (TNE) como para a Terapia Nutricional Parenteral (TNP): indicação e prescrição médica; preparação, conservação, armazenamento e transporte; administração; controle clínico e laboratorial e avaliação final.
Tipos de dieta
Dieta polimérica: nutrientes íntegros, com ou sem lactose, baixa osmolaridade, menor custo, hiperprotéica, hipercalóricas suplementadas com fibra, etc.
Dieta oligomérica: hidrólise enzimática das proteínas, suplementação de aminoácidos cristalinos, osmolaridade mais alta, digestão facilitada, absorção intestinal alta.
Dieta elementar ou hidrolisada:  nutrientes na forma mais simples, isenção de resíduos, hiperosmolares, alto custo.
Dietas Especiais: formulações específicas para atender as necessidades nutricionais diferenciadas de acordo com a doença de base.
Módulos: predominância de um dos nutrientes.
Imunonutrição
Fazer em cirurgias de grande porte e em pacientes complexos, por pelo menos 10 dias.
A imunonutrição consiste no efeito farmacológico e benéfico dos nutrientes no tratamento de pacientes críticos (cirúrgicos, oncológicos, traumatizados ou com infecções) modulando processos imunológicos, metabólicos e inflamatórios, situações em que ocorre a depleção do estado nutricional e complicações clínicas. Dentre os nutrientes imunomoduladores mais estudados, destacam-se: os aminoácidos não essenciais, ou seja, que são produzidos pelo organismo humano, como a arginina e a glutamina, que podem se tornar essenciais em situações de estresse; as vitaminas E e C, importantes antioxidantes que previnem os efeitos agressivos do estresse oxidativo e ajudam a preservar o funcionamento adequado da imunidade; os ácidos graxos ômega-3 que participam na síntese de mediadores inflamatórios, como leucotrienos, prostaglandinas e tromboxanos, intercedendo na resposta do sistema imunológico. Entre outros, como as fibras, a cisteína, os nucleotídios e o zinco. Os estudos na área indicam o efeito dos imunonutrientes na recuperação do estado nutricional, melhora do prognóstico, diminuição de infecções e do tempo de internação.
Dieta em sistema fechado 
Dieta em sistema aberto 
Mais seguro.
Mais taxa de infecção no sistema aberto
Dieta continua é melhor de ser infundida. 
Divide-se por 20h, não é 24h, para calcular tempo de troca de equipo, inclusão de equipo, banho e higiene do paciente, etc.
Quanto maior a densidade, menor o volume na bomba de infusão. 
Paciente precisa de 1800kcl/dia
Divide por 20h
Se é por 1,2 kcal
Se a meta do paciente é 1,5 Kcal
1800 divide por 1,5 e o resultado divide por 20 e o resultado é 60, então da 60ml/h
25,50,70ml/hr
Manobras terapêuticas que são utilizadas nos pacientes para manter ou recuperar o estado nutricional 
A terapia nutricional é realizada de 3 formas:
a terapia nutricional enteral via oral: suplementos nutricionais. 
Suplemento nutricional é feito através da cavidade oral, quando o paciente não consegue suprir as necessidades energéticas e proteicas, usa-se suplemento para complementar essas necessidades.
Terapia nutricional enteral: feita através de uma sonda, via sonda NG, NE, gastrostomia, jejunostomia.
Paciente tem TGI funcionante, mas paciente não consegue se alimentar por VO.
Terapia nutricional parenteral: feita através das veias, quando paciente esta impossibilitado de receber alimentação através do TGI, é feito de forma total ou forma parcial.
Total é quando o paciente recebe de forma exclusiva os nutrientes através dela.
Parcial quando o paciente recebe uma parte da alimentação através da enteral ou VO. Geralmente ocorre quando paciente esta fazendo desmame da dieta parenteral, para a dieta VO ou enteral.
A atuação de uma equipe multidisciplinar é fundamental para assegurar atenção adequada aos pacientes hospitalizados.
Profissionais da equipe:
Medico: A indicação e a prescrição medica da Terapia Nutricional Enteral e Parenteral (Tnep).
Nutricionista: A avaliação do estado nutricional dos pacientes, das necessidades nutricionais, tanto para a nutrição enteral (NE) quanto para a nutrição parenteral (NP) e pela prescrição dietética
da Terapia Nutricional Enteral (TNE).
Enfermeiro: A prescrição, a administração e a atenção dos cuidados de enfermagem na TNE e administração da NP, observadas as recomendações das boas práticas da nutrição enteral e parenteral.
Farmacêutico: A competência em adquirir, armazenar e distribuir, criteriosamente, a NE industrializada,
quando estas atribuições, por razões técnicas e ou operacionais, não forem da responsabilidade do nutricionista, bem como participar do sistema de garantia da qualidade.
Orientar a administração de medicamentos por cateter de nutrição enteral aos indivíduos
sob TNE.
Os passos para TN são:
• Triagem nutricional.
• Avaliação nutricional dos pacientes em risco nutricional ou desnutridos.
• Cálculo das necessidades nutricionais.
• Indicação da Terapia Nutricional a ser instituída.
• Monitoramento/acompanhamento nutricional.
• Aplicação dos indicadores de qualidade na Terapia Nutricional.
Complicações: diarreia(causada por dieta de alta densidade – hiperosmolar-, ou alteração da flora ntestinal, da probioticos), contaminação, infecção (gastroenterite aguda), distensão abdominal (da a dieta em volume abdominal, no primeiro da tudo, o recomendado é fazer 30, 60, 100 %), náuseas e vômitos, estase gástrica.
Síndrome da realimentação: mais comum com a parenteral, mais ocorre em qualquer introdução alimentar.
 A síndrome de realimentação caracteriza-se por alterações neurológicas, sintomas respiratórios, arritmias e falência cardíacas, poucos dias após a realimentação. Ocorre em consequência do suporte nutricional (oral, enteral ou parenteral) em pacientes severamente desnutridos.
Ainda não há um consenso sobre a definição da síndrome de realimentação (SR), entretanto, a maioria dos autores leva em conta o desequilíbrio eletrolítico causado, principalmente em relação à hipofosfatemia, hipocalemia e hipomagnesemia; e a associação com reintrodução da alimentação após privação de ingestão calórica (aguda ou crônica), independente da via alimentar utilizada (oral, enteral ou parenteral). Outros achados podem incluir desequilíbrio do sódio e balanço hídrico, deficiência de tiamina (vitamina B1) e alterações no metabolismo das proteínas, lipídios e carboidratos, incluindo resistência à insulina.
https://www.scielo.br/j/abcd/a/CQFKvzP6gS38pQnB4rJYjvJ/?lang=pt
Triagem nutricional
O processo mais coerente da abordagem nutricional do indivíduo inicia-se com a triagem nutricional. A triagem nutricional deve ser de acordo com a rotina de cada estabelecimento de serviço ambulatorial ou hospitalar.
A triagem nutricional tem como principal objetivo identificar fatores de risco para desnutrição, possibilitando intervenção nutricional precoce e melhor alocação de recursos. 
A triagem nutricional é o procedimento cuja intenção é detectar pacientes em risco nutricional. O déficit nutricional tem sido associado à redução da resposta ao tratamento, e risco de toxicidade aumentada, com consequente piora da qualidade de vida e desfecho clínico.Métodos de triagem:
 NRS – fala acerca de maior morbidade pós-operatória, menor tempo de sobrevida livre de doença e maior mortalidade comparados aos classificados com valores ≤ 3.
 Versão reduzida da ASG-PPP (Avaliação Subjetiva Global produ- zida pelo paciente) - melhor precisão quando comparado ao Instrumento Universal de Triagem de Desnutrição (Malnutrition Universal Screening Tool (MUST).
 MUST – ele é considerado uma ferramenta de simples aplicabilidade,
rápida e validado para detectar risco nutricional precoce. é uma ferramenta útil para detecção precoce
de risco nutricional.
 Triagem de Desnutrição (Malnutrition Screening Tool (MST)), é considerado um instrumento simples e de fácil aplicação que pode ser utilizado em pacientes, É baseado na perda de peso e redução de apetite, o que
são considerados fatores preditores de risco nutricional.
 Mini Avaliação Nutricional versão reduzida (MNA - versão reduzida) foi desenvolvida para indivíduos idosos, a partir de 65 anos.
(ESPEN) recomenda que todos os indivíduos admitidos na unidade hospitalar devem ser submetidos a triagem
nutricional para identificar se ha risco nutricional. Caso seja identificado o risco, deve ser feita avaliação nutricional mais detalhada, e medidas deverão ser tomadas para monitorar, organizar e implementar a Terapia Nutricional. Caso o paciente não apresente risco nutricional, deverão acontecer novas triagens durante a fase de tratamento do indivíduo.
A triagem nutricional e processo simples e rápido, que deve ser realizado na admissão para identificar indivíduos desnutridos ou em risco.
O momento da triagem deve ser no diagnóstico do paciente, no ambulatório, na admissão, ou ao primeiro contato com o paciente durante a internação em até 48 horas, e deve ser repetida durante o tratamento, mesmo naqueles considerados sem risco nutricional na 1ª avalição. A frequência será variável de acordo com as situ- ações clínicas que se apresentarem, considerando sempre a ingestão alimentar, mudança de peso e IMC.
As recomendações para indivíduos adultos, na comunidade, contemplam o instrumento MUST; e, para aqueles em unidade de internacao, a NRS. Para individuos idosos, recomenda-se a Miniavaliacao Nutricional (MAN).
Em ambos os instrumentos é necessária a quantificacao da perda de peso (total ou percentual) e ha dificuldades na obtencao de dados relacionados ao peso na internacao hospitalar.
Para criancas: STRONG Kids - Screening Tool for Risk on Nutritional Status and Growth - (HUYSENTRUYT et al., 2013) e metodo de triagem nutricional que possibilita mensurar o risco nutricional e determinar qual a intervencao a ser realizada na crianca hospitalizada dependendo do escore de risco.
Avaliação nutricional
Uma vez que a triagem tenha identificado o risco nutricional, o proximo passo e a realização da avaliacao nutricional detalhada, para quantificar o problema.
A avaliação do estado nutricional de pacientes com câncer deve ser realizada em todos que foram identificados em risco nutricional. A combinação de vários métodos irá permitir a melhor compreensão da condição nutricional e pode ser realizada por instrumentos subjetivos (ASG - avaliação subjetiva global e ASG-PPP - avaliação subjetiva global produzida pelo paciente e MNA - mini avaliação nutricional em idosos) e objetivos, que incluem avaliação antropométrica (porcentagem de perda de peso, IMC), bioquímica, clínica (exame físico) e dietética. E sempre que possível estimar e/ou avaliar a massa muscular, seja por meio de exame físico, antropometria, bioimpedância elétrica, ou métodos de imagem como densitometria óssea (DXA) ou tomografia computadorizada.
O próximo passo da triagem, quando o paciente apresenta risco, é a avaliação nutricional, que é mais abrangente
e possibilita o diagnóstico da síndrome da desnutrição e conduz à intervenção nutricional e ao planejamento da
mesma.
O estado nutricional de pacientes hospitalizados influi em sua evolução clinica. A avaliação nutricional é exigida como parte do cuidado integral do paciente.
A desnutrição proteica é um problema prevalente nos hospitais, afetando entre 30% a 60% dos pacientes; sendo que 40% dos pacientes são desnutridos quando de seu ingresso no hospital e 75% desses pacientes perdem peso quando internados por mais de uma semana. Pacientes em risco nutricional permanecem hospitalizados durante um período de tempo 50% maior do que os pacientes saudáveis, gerando aumento nos custos hospitalares.
Após a internação hospitalar, cerca de 70% dos pacientes inicialmente desnutridos, sofrem [sic] uma piora gradual do seu estado nutricional.
Este número contribui para o aumento da morbidade e mortalidade, em até 65% dos pacientes. Este déficit nutricional acarreta o aumento da incidência de infecções hospitalares, cicatrização de feridas mais lentas, aumentando ainda mais o tempo de internação, além de contribuir para o aumento dos custos hospitalares.
A avaliacao nutricional e realizada por meio de metodos subjetivos e objetivos que incluem
elementos da historia global, antropometrica, laboratorial e de exame fisico do individuo.
Avaliacao Global Subjetiva – AGS
consiste unicamente na prática de anamnese e exame físico que deve ser realizado dentro de um período de até três dias após a internação hospitalar. É utilizada para classificar o grau de desnutrição e o risco nutricional, prescinde de exames antropométricos e laboratoriais objetivos, tornando a avaliação mais rápida e com menor custo.
O diagnóstico nutricional será definido através da soma de pontos. Através dela é possível classificar o paciente”, de forma subjetiva, em: sem desnutrição, desnutrido moderado e desnutrido grave.
ASG- é caracterizada por ser um método essencialmente clínico e subjetivo de avaliação do estado nutricional. É capaz de diagnosticar a desnutrição e possibilita o prognóstico, identificando pacientes que apresentam maior risco de sofrer complicações associadas ao seu estado nutricional.
A AGS e metodo clinico que avalia o estado nutricional baseado em caracteristicas da historia e exame fisico do paciente. E composta por anamnese, que engloba aspectos da historia nutricional como perda de peso recente, alteracao na ingestao alimentar, sintomas gastrointestinais e exame fisico simplificado para aspectos nutricionais. E tecnica eficiente, rapida, pratica, de baixo custo, nao invasiva e que nao demanda o uso de aparelhos, além de ter sensibilidade e especificidade apropriadas.
Apos historia clinica + dados do exame fisico o paciente podera ser classificado em três categorias de estado nutricional, segundo a AGS, sao elas:
“A” – bem nutrido.
“B” – suspeita de desnutricao ou moderadamente desnutrido.
“C” – gravemente desnutrido.
Avaliação nutricional objetiva 
Antropometria 
• Peso corporal 
• Estatura 
• Índice de massa corporal (IMC) 
• Espessura de dobras cutâneas 
• Circunferência do braço (CB) 
• Circunferência muscular do braço (CMB) 
Avaliação bioquímica 
• Albumina sérica 
• Proteína ligada ao retinol 
• Pré-albumina 
• Transferrina 
• Contagem total de linfócitos 
• Hematócrito e nível de hemoglobina
Avaliação dietética 
• História alimentar: dentre tantos fatores da avaliação dietética, investigar especialmente se há presença de anorexia e há quanto tempo; se há alteração da dieta habitual e que tipo de alteração (alterou para uma dieta líquida ou hipocalórica ou pastosa, se está em jejum há muito tempo), pois estas alterações têm influência direta no estado nutricional do paciente, visto que não atingem as necessidades nutricionais do paciente. 
Avaliação clínica 
• Exame físico: aspecto geral; tecido adiposo e muscular; mucosas; extremidades; olhos; boca, língua e dentes; abdômen; unhas.
Avaliação antropométrica
Consideracoes sobre o peso:
Peso Atual (PA).
Peso Habitual (PH).
Peso Ideal (PI).
A variacao de peso em relacao ao habitual e o indice mais importante.
O peso atual e aferido no momento da avaliacao nutricional e o habitual e aquele que o
individuo costumava apresentar.
O acumulo perceptivel de liquido corporal extracelulardeve ser observado por meio da presenca de edema e ascite.
Para individuos que possuem algum membro corporal amputado e sao impossibilitados de manter-se em pe, deve-se desconsiderar a parte amputada para calculo de peso corporal
corrigido e do IMC corrigido.
As avaliações da massa muscular e de gordura, complementares à avaliação nutricional, podem ser realizadas por vários métodos, desde métodos simples como o exame físico e a antropometria, ou utilizando técnicas mais sofisticadas, como a bioimpedância elétrica (BE), através da análise do ângulo de fase e massa livre de gordura19, e a densitometria óssea.
Além destes métodos, a tomografia computadorizada, exame utilizado frequentemente nesta população para
diagnóstico e acompanhamento da resposta ao tratamento, pode ser utilizada para avaliação da composição corporal de conveniência. Entretanto, são necessários estudos que mostrem pontos de corte específicos para a população brasileira.
A circunferência da panturrilha (CP) é uma medida antropométrica simples e universalmente aplicável e tem sido
utilizada como um marcador de perda de massa muscular em estudos populacionais, mas principalmente em idosos.
A mensuração da perda de peso, é uma das medidas mais simples de ser verificada, não deve ser desconsiderada,
entretanto é importante observar a presença de edema ou desidratação, pois interferem na medida correta e consequentemente podem dificultar a interpretação da variação de peso corpóreo.
 que quanto maior o percentual de perda de peso associado ao IMC, pior foi a sobrevida independente do estágio e localização da doença.
Alem da AGS, caso seja possivel realizar avaliacao antropometrica: Peso/Altura/Indice de massa corporal (IMC)/ Dobra Cutanea Tricipital (DCT)/ Circunferencia do Braco (CB) e Circunferencia Muscular do Braco (CMB), especialmente para melhor acompanhar a Terapia Nutricional (TN), uma vez que, com o aumento da epidemia da obesidade mundial, os parametros antropometricos podem estar dentro dos limites da normalidade, ainda que o estado nutricional esteja comprometido.
Outra maneira simples e complementar para avaliacao do estado nutricional e acompanhar a eficacia da TN indicada e a afericao da forca maxima voluntaria de preensao manual ou dinamometria.
A dinamometria e reconhecida como instrumento util de avaliacao funcional e e usada como sensivel indicador de alteracao do estado nutricional em curto prazo, descrita como um dos mais sensiveis testes funcionais indicadores de deplecao proteica e usada como um indicador funcional de desnutricao.
No idoso, atualmente, usa-se parametros especificos para esta populacao com classificacao
mais adequada a condicao fisica:
IMC segundo classificacao Opas, Circunferencia Panturrilha (CP), Circunferencia do Braco (CB) + Dobra Cutanea Tricipital (DCT) + Circunferencia Muscular do Braco.
Circunferencia Panturrilha – sensivel para avaliacao MM.
Pontos de corte:
>31 cm – eutrofia
<31 cm – marcador para desnutrição.
Cálculo das necessidades nutricionais
Para o calculo das necessidades nutricionais, e preciso considerar a idade, o estado nutricional do individuo, a enfermidade de base e o estado metabolico, assim como os sintomas presentes. 
Calorias por quilo de peso corporal – regra de bolso
Para pacientes criticos, recomenda-se 20 a 25 Kcal/kg/dia; e para pacientes adultos sem enfermidade grave, 25 a 35 Kcal/kg/dia
Deve-se considerar, que tão importante quanto a avaliação do estado nutricional é a sua reavaliação periódica. Os pacientes diagnosticados com risco nutricional, devem ser monitorados periodicamente com visitas à beira
leito, com investigação da ingestão oral, tolerância da terapia enteral, e caso seja necessário, com avaliação de
sinais e sintomas incluindo exames físico, funcional, clínico e laboratoriais. Caso o paciente se encontre em acompanhamento ambulatorial, deve ser monitorado de acordo com a gravidade do quadro, seja semanalmente, quinzenalmente ou mensalmente, buscando a intervenção precoce minimizando o risco nutricional.
Avaliação de ingestão alimentar
Os métodos para avaliação de ingestão alimentar em pacientes são objetivos e subjetivos e devem ser reconhecidos e abordados de maneira precoce.
A ingestão dietética deve ser feita de maneira qualitativa e, se possível, quantitativamente, utilizando registro alimentar, história dietética, recordatório alimentar ou escalas analógicas visuais ou verbais.
A Ingestão nutricional inadequada é frequentemente observada e está associada à perda de peso, por vezes grave.
Muitos fatores contribuem para prejudicar a ingestão de alimentos, aumentar as necessidades energéticas e proteicas, diminuir os estímulos anabólicos, como a atividade física, e alterar o metabolismo em diferentes órgãos ou tecidos. As causas da desnutrição constituem uma razão para o uso de múltiplas estratégias para prevenir, retardar ou tratar a desnutrição em pessoas com câncer. A redução parcial na ingestão alimentar também resulta
em grandes déficits calóricos ao longo do tempo e, neste caso, deve-se considerar a possibilidade de % de déficit diário (por exemplo, > 25%, > 50% ou > 75% das necessidades de energia), a duração esperada, bem como o grau de depleção de reservas corporais.
Por razões práticas, considera-se inadequação da ingestão alimentar quando um paciente tiver ingestão alimentar mínima por mais de 1 ou 2 semanas ou se a ingestão energética estimada for <60% das necessidades nutricionais. 
As causas na redução da ingestão são complexas e multifatoriais. Geralmente é causada por anorexia primária
(ou seja, nível do sistema nervoso) e pode ser agravado por deficiências secundárias da ingestão oral, algumas das quais são reversíveis com acompanhamento e gerenciamento nutricional. As principais causas secundárias de redução do consumo alimentar incluem ulceração oral (mucosite), xerostomia, má dentição, obstrução, mal absorção, constipação, diarreia, náuseas, vômitos, motilidade intestinal reduzida,
alteração quimiossensorial, dor não controlada e efeitos colaterais de drogas.
A anorexia já é reconhecida como um indicador precoce de risco para desnutrição e redução no apetite e ingestão, e pode ocorrer independentemente do peso inicial do paciente. A perda de peso é um sinal do avanço da desnutrição, e a redução da ingestão alimentar deve ser reconhecida e abordada precocemente. A ingestão dietética deve ser avaliada qualitativamente e, se possível, quantitativamente, usando registro alimentar, história dietética, recordatórios alimentares ou escalas analógicas visuais (por exemplo utilizar uma figura que demonstre a composição da bandeja e as porcentagens da aceitação alimentar) ou verbais. A redução da ingestão de alimentos pode resultar de uma variedade de causas. O tratamento nutricional deve, portanto, avaliar sintomas que podem interferir a ingestão, como por exemplo, xerostomia, alterações olfato
e paladar, náuseas, vômitos, irritação dentária, mucosite ou aftas, constipação, diarreia, má absorção, infecções, dor aguda e crônica e sofrimento psíquico. Intervenções dietéticas visam manter ou melhorar a ingestão de alimentos e mitigar desequilíbrios metabólicos, manter massa muscular esquelética e desempenho físico, reduzir a risco de reduções ou interrupções de tratamentos antineoplásicos, e melhorar a qualidade de vida.
O aconselhamento nutricional por um nutricionista é considerado como a 1a linha de terapia nutricional.
Dietas da moda são geralmente altamente restritivas no tipo e quantidade de alimentos específicos e, como
tal, geralmente restringem a ingestão de alimentos.
Essas dietas aumentam risco de ingestão insuficiente de energia, gordura e proteínas, bem como aumentam o
risco de deficiência de micronutrientes. Algumas dessas dietas também tem baixa densidade calórica e/ou baixo
teor de proteína.
orientação sobre as necessidades nutricionais e os riscos associados a uma dieta inadequada ou restritiva
deve ser feita. Se a ingestão alimentar por via oral permanecer inadequada, a nutrição por via enteral ou parenteralpode ser indicada, dependendo do nível de função do sistema
gastrointestinal.
O ponto importante é que, diferentemente da desnutrição simples, a balanço energético e perda de massa muscular observada nos pacientes com câncer é impulsionado por uma combinação de redução da ingestão alimentar e desarranjos metabólicos. Esses distúrbios nutricionais e metabólicos são frequentes no câncer, têm significância prognóstica e passível de tratamento.
Composição Corporal
O diagnóstico da caquexia no paciente com câncer envolve a avaliação da perda de peso, avaliação da ingestão alimentar e de mediadores inflamatórios, além da avaliação da massa muscular, definida neste contexto como sarcopenia. No paciente com câncer, o diagnóstico da sarcopenia (sarcopenia secundária) é realizada na maioria das vezes através da avalição da massa muscular, podendo envolver
a avaliação da função e performance no caso de pacientes idosos (pacientes idosos).
A caquexia e sarcopenia têm em comum na sua definição a perda da massa muscular esquelética, porém elas são muito diferentes em termos de suas fisiopatologias e etiologias. A caquexia associada ao câncer é uma síndrome multifatorial, caracterizada por uma perda progressiva da massa muscular esquelética, acompanhada ou não de perda de gordura, não podendo ser totalmente revertida pela terapia nutricional convencional, levando a uma alteração funcional progressiva. O seu diagnóstico se basearia na perda de peso nos últimos 6 meses, sendo esta perda variável de acordo com o IMC do paciente ou associação com sarcopenia: perda de peso >5% com qualquer IMC ou perda de peso >2% com IMC <20 kg/m2 ou com a presença de sarcopenia.
A caquexia frequentemente está associada com redução da ingestão e a presença de mediadores inflamatórios.
Idealmente ela deveria ser reconhecida na sua fase inicial, a pré-caquexia, caracterizada pela perda de peso ≤5% na presença de anorexia e alterações metabólicas. Na sua fase mais avançada, a caquexia refratária, existe a presença de um catabolismo acentuado, depleção importante das reservas de gordura e massa muscular e imunodepressão acentuada. O paciente nesta fase torna-se irresponsivo aos tratamentos antineoplásicos e intervenções nutricionais, apresentando baixa funcionalidade e sobrevida reduzida a menos de 3 meses.
Sarcopenia é uma síndrome geriátrica que acomete a musculatura esquelética de forma progressiva e generalizada, sendo avaliada pela combinação da força, massa e performance muscular. No idoso, a presença de sarcopenia está associada a uma maior chance de desfechos negativos, tais como quedas, fraturas, incapacidade física e mortalidade. idade). No paciente com câncer, no entanto, o termo sarcopenia vem sendo utilizada como um sinônimo de depleção muscular grave, tem seu papel preditor de pior prognóstico nestes pacientes.
A avaliação de sarcopenia no paciente com câncer engloba métodos de avaliação da massa muscular como tomografia computadorizada, densitometria óssea, bioimpedância elétrica e medidas antropométricas. Em caso de pacientes idosos com câncer, além da avaliação da massa muscular, deve-se considerar a avaliação de força pela dinamometria e função pelo teste de caminhada.
O método de escolha para a avaliação da massa muscular em pacientes com câncer seria a tomografia computadorizada (TC), pois trata-se de um método de conveniência para este grupo de pacientes, uma vez que este grupo de pacientes utilizam este exame para fins diagnósticos e de acompanhamento da progressão da doença.
A absorciometria por dupla emissão de raio X, mais conhecido pela sigla DXA, também é sugerida para a identificação de baixa massa muscular.
Outro método sugerido para a avaliação da baixa muscularidade e mais disponível no nosso meio seria a bioimpe- dância elétrica (BE).
Entre as medidas antropométricas, a medida da circunferência da panturrilha, bastante utilizado como marcador de massa muscular e com valor prognóstico na população
idosa. Esta medida é de fácil obtenção e amplamente disponível em nosso meio, com pontos de corte validados para a população brasileira (≤33cm para mulheres e ≤34cm para homens).
A avaliação da força geralmente é feita pela medida da força do aperto de mão pela dinamometria, pois sua prati-
cidade permite que esta avaliação seja feita em qualquer ambiente clínico.
O teste da caminhada completa, apenas para determinar a sua gravidade e valores de marcha inferiores ou iguais a 0,8 m/s são considerados alterados.
Avaliar a funcionalidade
Para avaliar a funcionalidade do paciente oncológico podemos utilizar o Performance Status do Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG-PS), o Índi- ce de Barthel, o Índice de Lawton, o Short Physical
Performance Battery e a velocidade da marcha.
A funcionalidade do paciente desempenhando um papel tanto na definição do prognóstico quanto na determinação do melhor tratamento. Pacientes com pior funcionalidade têm desfechos menos favoráveis do que pacientes mais aptos com melhor funcionalidade, inde- pendentemente dos tratamentos administrados.
O Performance Status do Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG-PS) avalia como a doença afeta as habilidades de vida diária do paciente, é uma pontuação que varia de zero (‘’totalmente ativo’’) passando pelo três (‘’capaz de apenas autocuidado limitado’’) a cinco (‘’morto’’) e foi adotado pela Organização Mundial da Saúde (OMS).
Para complementar a avaliação funcional podemos utilizar ferramentas baseadas no auto-relato do paciente ou familiar como o índice de Barthel para as atividades de vida diária (AVDs) e o índice de Lawton para as atividades instrumentais de vida diária (AIVDs).
Em idosos com câncer, a independência nas AIVDs tem sido associada à melhora da tolerância ao tratamento e melhora da sobrevida. presença de comprometimento nas AVDs aumenta o risco de mortalidade de idosos hospitalizados.
Para identificar com mais precisão as limitações na função podemos utilizar ferramentas baseadas na performance como o Short Physical Performance Battery (SPPB) e a velocidade da marcha.
O SPPB envolve cinco testes observados diretamente: caminhar 4 metros na velocidade habitual do paciente; levantar e sentar de uma cadeira 5 vezes o mais rápido possível; permanecer 10 segundos com os pés juntos, 10 segundos na posição semi-tandem e 10 segundos na posição tandem54. Os escores totais variam de 0 a 12, com escores mais altos indicando melhor função.
Pacientes idosos com declínio de 1 ponto em relação ao valor basal em 1 ano têm 1,8 vezes mais chances de morrer dentro de 5 anos.
O Consenso Europeu de Sarcopenia em Idosos classifica os pacientes com SPPB ≤ 8 como sarcopenia grave.
A velocidade da marcha pode ser aferida por um simples teste de caminhada de 4 metros onde se cronometra o tempo que o paciente leva para andar 4 metros na sua velocidade habitual de caminhada. O declínio de 0,1 m/s em relação ao valor basal em 1 ano aumenta o risco de morrer em 5 anos em 2,23 vezes55. O Consenso Europeu de Sarcopenia em Idosos classifica os pacientes com velocidade da marcha ≤ 0,8 m/s como sarcopenia grave. 
Necessidades nutricionais
Para todos os pacientes oncológicos recomenda-se que o gasto energético seja determinado pela calorimetria indireta. Na ausência deste método, considerar o uso de equações preditivas como ponto de partida na terapia nutricional. O gasto energético deve ser posteriormente ajustado com base em sinais clínicos e julgamento de especialistas que acompanham o paciente.
Oferta energética de indivíduos saudáveis 25 a 30 kcal/kg/dia
IMC < 18,5 kg/m2 32 a 38 kcal/kg/dia
Obesidade 20 a 25 kcal/kg/dia
Caquexia ou desnutridos 30 a 35 kcal/kg/dia
Para pacientes críticos 20 a 25 Kcal/kg/dia; Pacientes adultos sem enfermidade grave 25 a 35 Kcal/kg/dia
Para manter estado nutricional estável, a ingestão de energia deve atender ao Gasto Energético Total (GET) diário do indivíduo, que é a soma do Gasto Energético de Repouso (GER), atividade física e uma pequena porcentagem da termogênese induzida pela dieta. Em condiçõescatabólicas como câncer, calcular GET é tarefa complexa e difícil de ser estimada por fórmulas de predição.
Vários fatores individuais e condições do tratamento influenciam o GER, como: aumento da demanda energética pelo próprio tumor, inflamação, composição corporal, analgesia, alterações hemodinâmicas, sedação, doença hepática, pancreatite, febre, sepse, infecções graves, disfunções de múltiplos órgãos após cirurgias eletivas, traumatismos no SNC, lesões abdominais extensas, alterações de tireoide, insuficiência cardíaca e respiratória.
A oferta energética deve ser baseada para manter um peso saudável (IMC 18,5-25kg/m²), equilibrando ingestão de calorias com atividade física.
Quais as necessidades proteicas no paciente adulto e idoso
As recomendações de ingestão proteica devem ser baseadas na condição clínica, estado nutricional e estadio da doença.
A necessidade proteica dietética é individualizada e seu aporte se faz necessário para manter ou recuperar a massa magra. A oferta de proteína busca compensar sua perda associada com condições inflamatórias e catabólicas devidos a doenças agudas e crônicas como o câncer.
Déficit no suprimento de proteína em relação às necessidades proteicas pode acarretar em perda de muscular. Como resultado, o paciente pode apresentar maior risco de diminuição da imunidade, quedas e fraturas, incapacidade física e aumento de morbimortalidade.
O gasto energético em repouso do paciente com câncer pode estar aumentado e consequentemente a necessidade proteica desses pacientes também estará aumentada, visto que cerca de 10-15% das necessidades energéticas diárias se deve às necessidades de proteína. Sendo assim, sugere-se que o cálculo das necessidades proteicas seja baseado no percentual do gasto energético total diário calculado pelos valores da calorimetria.
Em indivíduos com função renal normal, a ingestão de proteínas em doses até e acima de 2g/kg/d é segura. para indivíduos idosos com doenças agudas ou crônicas exigem oferta proteica maior na dieta, ou seja, 1,2 a 1,5g/kg/dia. para o paciente com câncer varia entre 1g/kg/dia a 2,0g/kg/dia.
suplementação oral
A forma preferencial de terapia nutricional é por via oral, primeiramente por meio da orientação nutricional, para que se possa alcançar as necessidades nutricionais por meio da alimentação convencional. Quando esta não for suficiente, utiliza-se os suplementos nutricionais orais como forma de melhorar o aporte energético e de nutrientes.
A suplementação oral está indicada em pacientes que não conseguem atingir suas metas nutricionais através da dieta oral exclusiva.
Para o estímulo da alimentação oral convencional pode ser incorporada estratégias de modificações de texturas ou preparações dos alimentos, aumento da frequência das refeições, distribuição de alimentos em pequenas porções, enriquecimento dos pratos com aditivos de energia e proteínas, elaboração de um plano alimentar que enfatize estratégias para melhorar a ingestão oral e tratamento dos sintomas como mucosite, diminuição da velocidade gastrointestinal, emese, entre outras condições relevantes a terapia nutricional oral (TNO) é indicada quando a ingestão por via oral convencional é menor que 70% das necessidades nutricionais. A TNO é a primeira opção em terapia nutricional por ser a via mais fisiológica, desde que o trato gastrointestinal funcionante.
Os suplementos orais comercialmente disponíveis geralmente possuem misturas nutricionalmente completas para consumo oral e são frequentemente recomendadas para suplementar a ingestão alimentar. Se a ingestão de nutrientes permanecer inadequada, a terapia nutricional enteral ou parenteral pode ser indicado, dependendo do nível de função do sistema gastrointestinal.
A triagem, a avaliação e a intervenção nutricional apropriada podem resultar em benefícios ao paciente. Aqueles pacientes com risco de desnutrição precisam ser acompanhados para identificar a gravidade dos distúrbios nutricionais e metabólicos para uma intervenção nutricional planejada.
A intervenção nutricional é recomendada para aumentar o aporte nutricional em pacientes com câncer que são capazes de se alimentar, mas estão desnutridos ou em risco de desnutrição. Isso inclui aconselhamento dietético, manejo dos eventos adversos que prejudicam a ingestão de alimentos e oferta de suplementos nutricionais orais. A nutrição enteral deve ser indicada se a ingestão oral (alimentação e suplemento oral) não atingir as necessidades nutricionais. E caso esta seja insuficiente ou possuem contraindicação ao uso do TGI, a nutrição parenteral deve ser indicada.
Em pacientes que não conseguem ingerir, digerir ou absorver alimentos, a terapia nutricional pode estabilizar o estado nutricional.
suplemento 1,5cal
Se da o suplemento e mesmo assim não consegue manter seu aporte calórico, então faz-se uma intervenção mais aguda, a passagem de sonda no paciente. 
Para de dar suplemento quando realizar a dieta enteral.
Pode-se manter a VO pra aumentar o senso de autonomia do paciente. 
Indicação da Terapia Nutricional Enteral e Parenteral
A indicacao de nutricao enteral (NE) deve estar associada ao funcionamento do trato gastrointestinal (TGI) + ingestao via oral (IVO) insuficiente + grau de desnutricao/ catabolismo/percentual de perda de peso e presenca de disfagia.
Nutricao Enteral
Em geral, deve ser indicada para individuos com IVO <60% da recomendacao.
Atingir meta calórica em pelos 3dias
Sindrome da realimentação 
Nutricao Parenteral
A nutrição parenteral está indicada em pacientes que não toleram, não atingem suas necessidades por via digestiva ou possuem contraindicação ao uso do trato gastrointestinal.
Geralmente, deve ser indicada quando ha contraindicacao absoluta para o uso do trato
gastrointestinal (inacessivel ou nao funcional), como por exemplo:
. Obstrucao intestinal.
. Sindrome de intestino curto (insuficiencia intestinal).
. Fistulas enterocutaneas de alto debito.
Quando o individuo apresentar desnutricao moderada ou grave e apos 24-72 horas aoferta por via enteral for insuficiente.
Monitoramento/acompanhamento nutricional
As informacoes de todos os profissionais membros da equipe multiprofissional de terapia nutricional (EMTN) sao fundamentais para a adequada monitorização e acompanhamento nutricional dos individuos hospitalizados enfermos.
No Quadro 1, tem-se sugestão para o acompanhamento ao paciente internado com indicação de Terapia Nutricional (TN):
Indicadores de Qualidade em Terapia Nutricional (IQTN)
O primeiro passo fundamental dentro da TN e a identificacao dos individuos em risco nutricional. O objetivo deste indicador e conhecer a frequencia da realizacao de triagem nutricional a partir do primeiro dia de hospitalizacao, ate 48h. A meta e atingir, no minimo, 80% em seu resultado. Esse valor pode ser atingido progressivamente, de acordo com o historico do estabelecimento hospitalar de saude.
ADMINISTRAÇÃO DA DIETA ENTERAL:
--> Gotejamento gravitacional: A dieta ocorrera por gravidade a partir de frascos de 300 ou 500 mL. Cada frasco devera ser ligado ao equipo e as gotas controladas para que a dieta seja administrada ao longo de 1 hora. Seguir o procedimento observando os horários sugeridos.
--> Em bolus: A dieta sera administrada com uso de seringas de 20 ou 50 mL. O volume total a ser administrado devera ser fracionado (cerca de seis por dia) e administrado com seringa ao longo de 30 minutos. O volume total ira correr cerca de 1 hora. Repetir o processo de acordo com os horarios sugeridos.
HIDRATAÇÃO
--> Gotejamento gravitacional: Apos cada frasco de dieta, lavar a sonda com 20 mL de agua morna e, em seguida, correr mais _________ mL de agua filtrada e/ou fervida em temperatura ambiente, gota a gota.
--> Em bolus: Apos o termino do volume, administrar ______ mL de agua filtrada e/ou fervida em temperatura morna.
ORIENTAÇÕES GERAIS
1– Higienizar as maos antes de preparar a dieta enteral.
2– Manter os utensilios, embalagens de dieta e materiais descartaveis sempre limpos, higienizando os materiais sempre aposcada dieta administrada, seguindo orientacao da equipe.
3– Sempre administrar a dieta em temperatura ambiente.
4– Manter a cabeceira do individuo sempre elevada e, se possivel, manter o individuo sentado durante a alimentacao. Mesmo apos a finalizacao do processo, evitar deitar totalmente a cabeceira.
5– Em caso de intercorrencias ou duvidas, entrar em contato com a equipe de saude.
NECESSIDADES NUTRICIONAIS 
• Necessidade hídrica 
• Necessidade energética 
• Necessidade de macronutrientes: proteínas, carboidratos e lipídeos 
• Necessidade de vitaminas e minerais
TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL (TNE)
Este é o nome dado para o conjunto de procedimentos terapêuticos para manutenção ou recuperação do estado nutricional do paciente por meio de nutrição enteral.
Alimento para fins especiais, com ingestão controlada de nutrientes, na forma isolada ou combinada, de composição definida ou estimada, especialmente formulada e elaborada para uso por sondas ou via oral, industrializado ou não, utilizada exclusiva ou parcialmente para substituir ou complementar a alimentação oral em pacientes desnutridos ou não, conforme suas necessidades nutricionais, em regime hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, visando a síntese ou manutenção dos tecidos, órgãos ou sistemas.
Indicações
são candidatos à TNE os pacientes que não satisfazem suas necessidades nutricionais com a alimentação convencional, mas que possuam a função do trato intestinal parcial ou totalmente íntegra”
a) Risco de desnutrição ou em desnutrição 
Indicado quando a ingestão oral estiver inadequada para prover de 2/3 a 3/4 das necessidades nutricionais diárias, sendo que o tempo de inadequação pode variar em função do estado nutricional prévio e catabolismo, entre outros fatores. 
b) Trato digestivo total ou parcialmente funcional.
Ressalta-se que não se deve instituir terapia nutricional, de modo geral, a menos que se espere utilizá-la por pelo menos cinco a sete dias.
• Dificuldades de deglutição por causa neurológica ou muscular
• Cirurgias de grande porte e fístulas digestivas (altas) 
• Estados hipermetabólicos 
• Intestino curto e doença inflamatória intestinal 
• Necessidade de uso de dietas especiais com propriedades organolépticas que dificultam sua aceitação 
• Dificuldade de acesso ao TGI pela ocorrência de patologias anatômicas ou funcionais 
• Complementação da via oral por ingestão insuficiente da VO (50% das NET diárias) por um período de 72h.
• Lesões do sistema nervoso central; anorexia nervosa; trauma muscular; queimaduras; lesões de face e mandíbula.
Contraindicações 
As contraindicações em terapia de NE são mais relativas ou temporárias do que definitivamente absolutas.
Seleção da via de acesso 
A nutrição por via digestiva é a priorizada por apresentar várias vantagens fisiológicas, metabólicas, de segurança e de custo/benefício em relação à TNP, conforme pode ser observado na tabela:
 
Uma vez preferida a via enteral, deve ser estimado o tempo pelo qual a TNE será necessária para a escolha da melhor via de acesso.
Embora não seja consensual, o período de seis semanas difere nutrição enteral de curto e longo prazos. 
Curto prazo: “[...] pode-se usar a sonda nasoenteral, mas se aceita de modo geral as estomias (gástrica ou jejunal), já que a sonda nasoenteral por períodos prolongados pode levar a complicações tardias:
• Migração da sonda (especialmente para o esôfago) 
• Aspiração pulmonar 
• Lesão da mucosa do TGI pela ponta da sonda 
• Infecções de vias aéreas e trato 
respiratório superior 
• Estenose esofágica 
• Paralisia de cordas vocais
Uma vez realizada a opção por sonda nasoenteral ou estomia, a próxima decisão a ser tomada é relativa ao local da extremidade distal da sonda
– Estômago ou intestino delgado? 
– Pré-pilórico: sonda nasogástrica ou gastrostomia 
– Pós-pilórico: sonda nasojejunal ou j ejunostomia 
Critério de decisão: risco de aspiração pulmonar
Métodos e administração 
Existem dois métodos para administração da nutrição enteral por sonda: intermitente e contínuo.
Dose e velocidade de administração 
• Sonda gástrica e método intermitente: 
– Pode ser iniciada num volume de 60ml, na sua concentração total, a cada 3 a 4 horas. 
– Aumento gradativo de 60 a 120ml, a cada 8 a 12 horas, conforme tolerância e meta nutricional a ser alcançada. 
• Sonda gástrica e infusão contínua: 
– Inicia-se com 10 a 40ml/hora 
– Aumento gradativo de 10 a 20ml a cada 8 a 12 horas, conforme tolerância.
• Sonda transpilórica: 
“[...] o gotejamento da dieta deve ser observado com grande atenção, uma vez que o escoamento rápido pode ocasionar cólica e diarreia, com consequente queda no aproveitamento nutricional e prejuízo ao paciente.” 
– Infusão contínua: dose e velocidade semelhante à gástrica, mas a concentração da dieta deve ser iso ou hipotônica. 
– Método intermitente: velocidade de gotejamento não deve ultrapassar 60ml/ hora. 
Deve-se ter em mente que o refluxo gastroesofágico não está completamente evitado, mesmo com a extremidade da sonda no jejuno.
Complicações 
As complicações em NE estão relacionadas a: anormalidades gastrointestinais (náuseas, vômitos, estase gástrica, refluxo gastroesofágico, distensão abdominal, cólicas, empachamento, flatulência, diarreia, obstipação), complicações metabólicas. (hiperidratação, desidratação, hiperglicemia, hipoglicemia, anormalidades de eletrólitos, alterações da função hepática), complicações mecânicas – relacionadas com a sonda nasoenteral (erosão nasal e necrose, abscesso septonasal, sinusite aguda, otite, rouquidão, faringite etc.), complicações infecciosas (gastroenterocolites por contaminação microbiana no preparo e administração da fórmula), complicações respiratórias (aspiração pulmonar, pneumonia infecciosa) e complicações psicológicas (ansiedade, depressão, falta de estímulo ao paladar, monotonia alimentar, insociabilidade, inatividade).
TERAPIA NUTRICIONAL PARENTERAL (TNP) 
Conjunto de procedimentos terapêuticos para manutenção ou recuperação do estado nutricional do paciente por meio de nutrição parenteral.
solução ou emulsão, composta basicamente de carboidratos, aminoácidos, lipídios, vitaminas e minerais, estéril e apirogênica, acondicionada em recipiente de vidro ou plástico, destinada à administração intravenosa em pacientes desnutridos ou não, em regime, ambulatorial ou domiciliar, visando a síntese ou manutenção dos tecidos, órgãos ou sistemas.
Solução é uma formulação farmacêutica aquosa que contém carboidrato, aminoácidos, vitaminas e minerais. Já emulsão é uma formulação farmacêutica que contém substâncias gordurosas em suspensão no meio aquoso, em perfeito equilíbrio.
Na Nutrição Parenteral Total (NPT) “[...] todas as necessidades nutricionais do paciente são fornecidas pela via endovenosa, sem nenhuma ingestão enteral ou oral”. Na Nutrição Parenteral Suplementar (NPS) “[...] parte das necessidades nutricionais é administrada pelo TGI e o restante é infundido por via endovenosa.
prescrever oligoelementos, eletrólitos e vitaminas, principalmente B e C. 
Exames pedidos antes de fazer a TP = glicemia e lipidograma, amilase, albumina, PCR
PIC, cateter acesso central de inserção periférica (quando paciente tem múltiplos acessos), tem tendendia de infectar menos.
Acesso central (veia jugular interna ou subclavia), faz-se drogas, como drogas vasoativas, dieta parenteral, porem tem maior chance de infecção.
Técnica de selg
Nutrição Parenteral Suplementar (NPS)
Quando o paciente ainda esta fazendo nutrição enteral.
Ex.: paciente com pancreatite aguda, é feita dieta enteral e NPS.
Acesso periférico 
Deve-se diminuir a osmolaridade, a fim de diminuir a tromboflebite.
Reduz a osmolaridade, diminui a kcal, geralmente tem 0,8Kcl/ml
Indicações 
A indicação da NP está relacionada com a situação clínica do paciente e a impossibilidade de utilização da via oral e enteral por um período pré-definido. Assim, as indicações mais frequentes de NP incluem: 
• Pré-operatório: quando se pretende minimizar quadros de desnutrição grave em pacientes que necessitem de procedimentoscirúrgicos mais urgentes e que a terapia nutricional oral ou enteral está contraindicada. Iniciar, no mínimo, cinco a sete dias antes da cirurgia. 
• Complicações cirúrgicas pós-operatórias: fístula gastrintestinal – de natureza desconhecida; de alto débito no intestino delgado; de baixo débito no jejuno terminal ou íleo proximal; íleo prolongado, também chamado íleo paralítico ou íleo adinâmico – os movimentos contráteis normais da parede intestinal se detém temporariamente e o processo absortivo se encontra prejudicado. 
• Pós-trauma: hipomotilidade gástrica causada por hipertensão intracraniana, baixa perfusão esplâncnica, ventilação mecânica e presença de sepse que comprometa o uso do tubo digestivo. 
• Distúrbios gastrintestinais: vômitos crônicos, doença intestinal infecciosa, diarreia intratável e enteropatias inflamatórias (colite ulcerativa e doença de Crohn). 
• Pancreatite aguda: o uso contínuo da nutrição enteral com posicionamento da sonda além do ângulo de Treitz pode favorecer a introdução e a manutenção da terapia nutricional. Se essa via de alimentação não atingir as necessidades nutricionais em um período de cinco a sete dias e/ou exacerbar dor abdominal, o recurso da via parenteral deve ser utilizado. 
• Obstruções mecânicas do trato gastrintestinal (TGI): as obstruções mecânicas do TGI impossibilitam o uso de nutrição enteral. 
• Hemorragias gastrintestinais: acarretam alteração da mucosa, impossibilitando a absorção adequada de nutrientes, além da presença de nutrientes no lúmen intestinal estimular maior fluxo sanguíneo na circulação mesentérica, podendo intensificar o sangramento15. 
• Síndrome do intestino curto (SIC): gera a impossibilidade de absorção adequada de nutrientes por via oral ou enteral por um período indeterminado, que varia conforme a área e a quantidade de intestino delgado ressecado, além da presença de cólon intacto ou não.
Contraindicações 
A NP está contra-indicada em situações de sobrecarga de volume, em situações de sobrecarga de volume, de falência hemodinâmica (quando o paciente entra em choque hipovolêmico) e em graves alterações metabólicas e bioquímicas com repercussão funcional orgânica. As situações mais comuns são: instabilidade hemodinâmica (hipovolemia, choque cardiogênico ou séptico); fase aguda do trauma; edema agudo de pulmão; infarto agudo do miocárdio; anúria sem diálise e distúrbios metabólicos.
Vias de acesso 
A escolha da via dependerá da duração planejada da terapia. Informações adicionais podem ser necessárias como: presença de edema ou de lesão no local de acesso, necessidade de outras infusões, tempo de coagulação, condição da veia periférica, estado funcional e estilo de vida.
a) Acesso venoso periférico – nutrição parenteral periférica (NPP) 
“Terapia nutricional na qual uma solução parenteral é administrada por meio de uma veia periférica”
É utilizada “[...] uma veia superficial de grosso calibre, comumente as veias das extremidades superiores, na mão ou no antebraço.
É recomendado quando a nutrição parenteral for planejada por períodos curtos (<15 dias) ou como alimentação complementar, tendo impacto mínimo no estado nutricional.
Essa via de alimentação apresenta como vantagens: a punção venosa superficial rápida, segura e sem necessidade de cuidados especializados; controle glicêmico mais fácil (menos hiperglicemia); menores índices de complicações inerentes ao acesso venoso central e ao seu manuseio; além de menor custo.
Os doentes que mais se beneficiam são desnutridos graves no período pré-operatório ou que necessitam de jejum prolongado por período inferior a 14 dias no pós-operatório”.
Em geral, a quantidade de calorias administrada fica em torno de 1.000 a 1.500 kcal por dia. As complicações associadas a essa via são pouco frequentes e de baixa morbidade, sendo a principal delas a tromboflebite,
No entanto, reações alérgicas e infiltração subcutânea da solução também podem ocorrer. A NPP não permite a infusão de soluções hiperosmolares (>850mOsm/L), o que leva a uma frequente necessidade de infusão de soluções de maior volume para suprir as necessidades nutricionais. Assim, os pacientes com restrição hídrica – como aqueles com insuficiência cardiopulmonar, renal ou hepática – não são bons candidatos a essa via.
b) Acesso venoso central – nutrição parenteral central (NPC) 
“Terapia nutricional na qual uma solução parenteral é administrada em uma veia central” (BRASIL, 1998). É utilizada “[...] uma veia de alto fluxo sanguíneo interligada à veia cava superior ou ao átrio direito, ou seja, a infusão parenteral chega diretamente ao coração”.
O acesso à veia cava superior pode ser realizado, principalmente, através de uma das seguintes veias: subclávia, jugular interna e femoral”.
A terapia é indicada por períodos longos (>14 dias). Permite a administração de soluções hiperosmolares sem que haja o risco de flebite ou trombose (visto que a solução infundida é diluída pelo intenso fluxo sanguíneo nesse local) e possibilita a administração de todos os nutrientes necessários para uma nutrição completa e balanceada. 
A ocorrência de sepse1 é a principal das desvantagens associadas a esse tipo de acesso.
Existem determinadas situações que contraindicam a punção do sistema venoso central: estado de hipocoagulabilidade, deformidade torácica, enfisema pulmonar acentuado, cirurgia ou irradiação prévia da região cervical, assistência ventilatória com pressão positiva e choque hipovolêmico grave.
Métodos de infusão 
A infusão da solução de NP pode ser de forma contínua ou intermitente (cíclica):
Nutrição parenteral contínua: a solução é infundida de forma ininterrupta, em 24 horas, não permitindo qualquer período pós-prandial, ou seja, o metabolismo do paciente é mantido em uma modalidade de armazenamento de nutrientes que inibe a situação metabólica na qual esses nutrientes armazenados seriam redistribuídos. Nutrição parenteral cíclica: a NP é administrada de forma intermitente, por períodos de 8 a 12 horas, geralmente à noite, para permitir um período livre de 12 a 16 horas durante o dia, possibilitando, assim, melhor qualidade de vida ao paciente. Essa forma intermitente de administrar NP foi originalmente desenvolvida para pacientes em regime de NP domiciliar. É contraindicada na presença de intolerância à glicose ou líquidos. Para melhor controle metabólico, é recomendado o uso de bomba de infusão para administração da NP, independentemente do método de infusão.
Complicações 
Complicações técnicas ou associadas ao cateter: pneumotórax; embolia gasosa; embolia por cateter; lesão do ducto torácico; localização inadequada do cateter e lesão arterial; trombose venosa; oclusão do acesso venoso e saída acidental do cateter. 
Complicações infecciosas: falta de cuidados na punção do acesso venoso e na higienização do local de inserção do cateter. Infecções relacionadas ao cateter, ao paciente e à formulação. 
Complicações metabólicas: hipoglicemia; hiperglicemia; hipercapnia; deficiência de ácidos graxos essenciais; hipertrigliceridemia; imunossupressão; síndrome de realimentação. 
Complicações gastrintestinais: alterações hepáticas; 
Atrofia da mucosa gastrintestinal; gastrite e úlcera.
Transição da dieta parenteral para oral e para enteral. 
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Sistemas de nutrição parenteral 
Em NP, o aporte de calorias não proteicas pode ser feito exclusivamente pela glicose ou por um substrato misto, constituído de glicose e lipídios. As soluções que contêm aminoácidos e glicose podem ser denominadas NP 2 em 1 ou sistema glicídico e apresentam a glicose como principal substrato energético utilizado. A associação de aminoácidos, glicose e lipídios em uma mesma formulação pode ser denominada NP 3 em 1 ou mistura de nutriente total (MNT), e a proporção calórica mais utilizada é de 70% de glicose e 30%, mas uma relação de 50% para 50% também pode ser utilizada. 
Para assegurar o fornecimento de ácidos graxos essenciais, as formulações de NP glicídica são usadas em associação com emulsões lipídicas infundidas uma a duas vezes por semana, emseparado dos outros nutrientes e das demais soluções. Nos últimos anos, acumularam-se evidências referentes a complicações mecânicas e infecciosas graves relacionadas a tal prática. A MNT é considerada metabolicamente mais balanceada, pois contém todos os nutrientes, além de tornar a administração da NP mais simples, reduzir a manipulação e o risco de contaminação. A redução da concentração da glicose ofertada leva à consequente diminuição da osmolaridade final da solução, permitindo sua infusão em veia periférica. Outros benefícios do aporte energético simultâneo de carboidrato e gordura: melhor tolerância por pacientes diabéticos; menor interferência na função hepática; prevenção de esteatose hepática e da deficiência de ácidos graxos; melhor função do sistema imunológico; diminuição do risco de sobrecarga hídrica e redução do estresse respiratório.
Paciente critico 
Aqueles cujas funções básicas estejam ameaçadas, falentes ou em curso de falência.
Requer continua monitorização de sinais vitais 
Resposta metabólica ao estresse 
Objetivo da TN atenuar resposta metabólica ao estresse; manter e modular a função imunológica e minimizar perda de massa magra
Quando iniciar TN estabilidade hemodinâmica; função ácido-base dentro do recomendado; restabelecimento balanço hidroeletrolítico
Inicio da TN dieta 0 durante período de reanimação hemodinâmica e altas doses de vasopressor (CD pacientes com altas doses de vasopressor iniciar TN)
Esperar inicio da TN doses altas de vasopressores e sinais de baixa perfusão (alteração de gasometria, lactato alterado); grave distúrbio Hidro Eletrolitico; grave distúrbio ácido-base
TNE iniciada: após estabilização hemodinâmica, em 24h as 48h após internação hospitalar ou evento traumático 
Requerimento calórico e prroteico para TNE de pacientes críticos:
Calórico 25-30 kcl/kg
Proteico 1,2-2,0 g/kg