Atenção Primária de Saúde (Tutoria 4)

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Cecília Matos - MEDICINA 2021.1
Módulo 1: Medicina Coletiva e Políticas Públicas de Saúde
QUARTA TUTORIA – OBJETIVOS:
1. Analisar a Estratégia de Saúde da Família (ESF) dentro da Atenção Primária de Saúde.
2. Analisar o processo da Territorialização.
3. Analisar a atuação do Agente Comunitário na promoção de saúde.
4. Descrever o cadastramento do usuário pelo SUS (e-SUS AB).
5. Explicar o processo de Referência e Contra-Referência.
OBJETIVO 1
 Antecedentes
Na década de 70 e 80, funcionava no Brasil os Centros De
Saúde. Eles foram importantes por muito tempo, pois focavam
nos problemas de saúde da época, como mortalidade materno-
infantil, doenças infecciosas e agudas. Em seus Centros
existiam equipes de saúde com especialidades focais, como
pediatras e ginecologistas, que trabalhavam sob uma lógica de
atendimento passiva, ou seja, as pessoas buscavam
atendimento quando tinham algum problema de saúde. Os
problemas que exigiam os profissionais disponíveis no Centro
eram resolvidos. Caso contrário, eram encaminhados para
outros serviços (às vezes até em outras cidades). Contudo, as
pessoas que tinham problemas crônicos (que exigem um
atendimento integral da equipe de saúde) não eram assistidas
da maneira devida. É daí que surge a Estratégia de Saúde da
Família.
 A Estratégia de Saúde da Família
Ela aprimorou uma série de indicadores de saúde nos últimos
anos e a abrangência do atendimento, se tornando resolutiva
em 85 a 90% dos problemas de saúde (procedimentos menos
comuns são encaminhados para outros níveis de atenção).
Conseguimos visualizar essa estratégia através dos postos de
saúde, onde se consegue trazer um vínculo entre o profissional
e o usuário através da estratégia central de Territorialização,
procurando reorganizar o trabalho em saúde mediante
operações intersetoriais.
A sua ação na Atenção Básica, principal porta de entrada do
sistema de saúde, se inicia com o ato de acolher, escutar e
oferecer resposta resolutiva para a maioria dos problemas de
saúde da população, diminuindo danos e se responsabilizando
pela integralidade do cuidado. Para isso, é necessário que o
trabalho seja realizado em equipe, de forma que os saberes se
somem e possam garantir a resolutividade das ações de saúde
e a longitudinalidade do atendimento. A ESF é formada por
médicos (que podem ser especializados em Saúde da Família),
enfermeiros, técnicos de enfermagem, dentistas, técnicos em
saúde bucal e agentes comunitários de saúde. Essa equipe tem
a responsabilidade de reconhecer os problemas de saúde mais
comuns em sua área de abrangência e principalmente
acompanhar esses usuários ao longo do tempo;
 NASF
A população apresenta uma pluralidade de agravos à saúde -
como os problemas de violência, de saúde mental, pobreza,
uso abusivo de drogas lícitas e ilícitas e acidentes externos - e
uma realidade tão complexa necessita de um olhar
multifacetado, em que diferentes profissionais possam garantir
a continuidade e a integralidade da atenção. Dentro desse
contexto, foram criados os Núcleos de Apoio à Saúde da
Família (NASF), compostos por profissionais de diferentes
áreas que atuam de maneira integrada com as ESF nas ações
de prevenção e promoção da saúde na atenção básica. A
integralidade se concretiza principalmente pelo aumento da
capacidade de análise e de intervenção sobre problemas e
necessidades de saúde – tanto clínicos quanto sanitários –, por
meio da responsabilização compartilhada entre a equipe do
NASF e as ESF. A composição do NASF é definida pelo gestor
municipal, a partir dos dados epidemiológicos, das
necessidades locais e das equipes de saúde que serão apoiadas.
Pode ser formado por: Médico Acupunturista; Assistente Social;
Profissional de Educação Física; Farmacêutico; Fisioterapeuta;
Fonoaudiólogo; Ginecologista/Obstetra; Médico Homeopata;
Nutricionista; Pediatra; Psicólogo; Psiquiatra; Terapeuta
Ocupacional; Geriatra; Médico Internista (clínica médica);
Médico do Trabalho; Veterinário; e profissional de saúde
sanitarista.
 Diferentes arranjos da Atenção Básica em Saúde
Equipes de Consultórios de Rua – Foram criadas com o
objetivo de fornecer maior acesso e cuidado integral às pessoas
em situação de rua. Elas desenvolvem ações na rua, de forma
itinerante, na unidade móvel e/ou nas UBS do território,
devendo cumprir carga horária semanal de 30 horas, sendo
que o atendimento pode ocorrer no período diurno e/ou
noturno em todos os dias da semana. Sua ação exige
articulação com outras equipes do território como o NASF e
instituições ligadas ao Sistema Único de Assistência Social
(SUAS). Naqueles municípios ou áreas, sem consultórios de
rua, o cuidado integral das pessoas nessa situação deve ser de
responsabilidade das equipes da UBS e dos NASF do território
onde elas estão concentradas.
Equipe de Saúde da Família Ribeirinha e Equipes de Saúde
da Família Fluviais – São responsáveis pelo atendimento da
população ribeirinha da Amazônia Legal e Pantanal Sul-mato-
grossense. Ambas devem apresentar uma equipe de
profissionais semelhante às ESF comuns, sendo que a
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Ribeirinha deve contar com um microscopista, nas regiões
endêmicas, e as Fluviais devem contar com um técnico de
laboratório e/ou bioquímico na constituição da equipe
multiprofissional, sempre associada à realidade epidemiológica
e às necessidades de saúde da população.
 Serviços ofertados na APS
Acesso a ações de promoção, prevenção e tratamento
relacionadas a saúde da mulher, da criança, saúde mental,
planejamento familiar, prevenção a câncer, pré-natal e cuidado
de doenças crônicas como diabetes e hipertensão. Também são
realizados curativos, inalações, aplicação de vacinas, oferta de
medicação básica, coleta de exames laboratoriais, tratamento
odontológico e encaminhamento para atendimentos com
especialistas.
OBJETIVO 2
Territorialização em saúde é o processo de reconhecimento do
território; É uma técnica de obtenção e análise de informações
que possibilita o reconhecimento do ambiente, das condições
de vida e da situação de saúde da população de determinado
território, assim como o acesso dessa população a ações e
serviços de saúde, viabilizando o desenvolvimento de práticas
de saúde voltadas à realidade cotidiana das pessoas. Esse
processo é realizado em 3 etapas (que não ocorrem
necessariamente de maneira linear):
1. Fase preparatória ou de planejamento: requer
planejamento prévio para estabelecer o que se deseja
saber e como será a melhor maneira de obter essas
informações. Nessa fase ocorre a definição dos dados
que serão coletados, quem coletará, como coletará e o
prazo para essa coleta seja realizada. É feita também
a definição das responsabilidades de cada membro da
equipe em cada uma das fases do processo.
2. Fase de coleta dos dados/informações: É feita
através de observações in loco, entrevistas com as
pessoas que residem no território, leitura dos
prontuários dos usuários da unidade de saúde ou com
a coleta de dados no Sistema de Informação à Saúde
(SIS);
3. Fase de análise dos dados: Também chamada de
Análise Situacional em Saúde; É a parte mais
trabalhosa e deve ser discutida em conjunto com a
equipe. É o momento de analisar os dados que a
equipe coletou na territorialização e transformá-los
em informações, para compreender a situação de
saúde da população e, a partir dessa compreensão,
desenvolver o planejamento de práticas de saúde
voltadas à realidade cotidiana das pessoas. Também é
realizada a divisão desses dados em blocos relativos
ao que se refere cada um e em seguida é feita a
relação entre eles; Ex: Dados demográficos,
epidemiológicos, políticos, ambientais, aspectos socio-
econômicos, acessibilidade aos serviços de saúde e
infraestrutura do território;
Além dessa análise, os dados são mapeados no território, para
que a equipe possa compreender a distribuição geográfica dos
aspectos citados, fazendo as relações necessárias entre as
informações. Há muitas maneiras de se fazer o mapa, desde
mapas produzidos à mão até a utilização de programas de
geoprocessamento (GoogleMaps e Earth). A melhor maneira é
aquela que é possível de realizar, de acordo com o
conhecimento dos membros da equipe e do acesso que têm aos
recursos necessários para sua confecção.
OBJETIVO 3
Em 1991 o Ministério da Saúde criou o Programa Nacional de
Agentes Comunitários de Saúde (PNACS) baseado na
experiência realizada no estado do Ceará em 1987, onde o
objetivo era melhorar através dos ACS a capacidade da
população de cuidar da sua saúde, transmitindo-lhes
informações e conhecimentos e contribuir para a construção e
consolidação dos sistemas locais de saúde;
O agente comunitário de saúde (ACS) exerce o papel de
“elo” entre a ESF e a comunidade, pois vivencia o cotidiano das
pessoas com mais intensidade em relação aos outros
profissionais. Ele realiza visitas domiciliares na área adscrita,
produzindo dados capazes de dimensionar os principais
problemas de saúde de sua microárea. A esses profissionais
cabe cadastrar todas as pessoas do território, mantendo esses
cadastros sempre atualizados, orientando as famílias quanto à
utilização dos serviços de saúde disponíveis. Devem
acompanhá-las, por meio de visitas domiciliares mensais e
ações de educação em saúde, buscando sempre a integração
entre a equipe de saúde e a população adscrita à UBS. Devem
desenvolver atividades de promoção da saúde, de prevenção
das doenças e de vigilância à saúde dentro dos domicílios,
mantendo como referência de 400 a 750 pessoas por ACS e de
12 ACS por equipe de Saúde da Família.
Responsabilidades:
- Conhecer a sua microárea através da coleta de dados;
- Deve morar no território em que atua;
- Identificar os agravos mais comuns daquela comunidade
para direcionar os trabalhos da ESF;
- Analisar o contexto social e econômico das famílias
cadastradas;
- Observar a frequência dos usuários nas consultas, fazendo
busca ativa dessas pessoas;
- Interagir sobre os assuntos de saúde e incentivar a
participação popular;
- Encaminhar os pacientes quando necessário para a UBS;
- Mobilização da comunidade em campanhas de vacinação;
- Orientar e acompanhar os usuários, principalmente em casos
mais vulneráveis e situações de risco;
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OBJETIVO 4
O cadastro do cidadão na APS é de responsabilidade das ESF e
é através dele que se pode identificar os usuários do SUS e
seus domicílios de residência, auxiliando o planejamento das
equipes nas ofertas de serviços e o acompanhamento das
pessoas. Manter todos os dados atualizados, incluindo o
endereço e telefone, é muito importante, pois facilita a
localização e a busca ativa do cidadão na hora de avisar sobre
exames, consultas ou campanhas da unidade de saúde; Por
meio do cadastro será possível a emissão do Cartão Nacional
de Saúde para os usuários e a vinculação de cada usuário ao
domicílio de residência; É por meio dos dados coletados que
será atribuído a cada cidadão um número único nacional, com
o objetivo de identificá-lo como usuário do SUS. Todos os
profissionais da ESF podem realizar o cadastramento, que
pode ser feito através da Coleta de Dados Simplificada (CDS)
ou diretamente no sistema do e-SUS através do Prontuário
Eletrônico do Cidadão (PEC).
O SISAB (Sistema de Informação em Saúde para a Atenção
Básica) orienta o modelo de informação para gestão da atenção
básica no nível federal, estadual e municipal; Para coletar e
transmitir as informações para a base nacional SISAB, é usado
o software e-SUS AB, que veio para organizar o trabalho dos
profissionais de saúde e melhorar a qualidade da atenção à
saúde prestada à população. Através dele, é feita a digitação
das fichas de Cadastro Domiciliar e Individual no sistema.
 O CDS é um sistema de coleta de informações de
forma simplificada, estruturada por fichas de papel
que possibilita o registro do atendimento do
profissional ao cidadão. Esse sistema atende bem as
UBS que ainda não estão informatizadas; Apesar do
registro ser por fichas, essas informações também
devem ser integradas ao sistema do e-SUS; Mesmo
que as ESF usem o CDS, o registro vai para o
histórico de atendimento do cidadão, e quando a UBS
for informatizada, o histórico estará disponível no
sistema.
 O PEC é um sistema disponível no software do e-SUS
para as UBS informatizadas e usa um prontuário
eletrônico como principal ferramenta para estruturar
o trabalho dos profissionais de saúde. Além disso, ele
auxilia todo o fluxo da UBS com ferramentas como
agenda dos profissionais, marcação de consultas, lista
de atendimentos, histórico de prontuário do cidadão,
atenção domiciliar, relatórios, etc...
OBJETIVO 5
Sistemas organizados em diferentes níveis de atenção
necessitam de um efetivo sistema de referência e
contrarreferência para viabilizar seus fluxos entre as diversas
esferas que os compõem, a fim de se efetivar um dos principais
princípios do SUS que é a integralidade. Essa integralidade é
garantida através de fluxos ascendentes e descendentes de
usuários acessando níveis diferenciados de complexidade
tecnológica, em processos articulados de referência e contra-
referência. Portanto, esse sistema se configura como uma
estratégia para garantir a integralidade da atenção à saúde.
A referência se caracteriza pelo encaminhamento do usuário,
de um nível de atenção de menor complexidade (APS) para
outro de maior grau de complexidade (UPAs e hospitais). A
contrarreferência configura-se pelo retorno do usuário da
média ou alta complexidade para outro de menor
complexidade, ou seja, quando a continuidade do tratamento
necessite de menos recursos tecnológicos e terapêuticos.
Esse sistema facilitou a estratégia de funcionamento dos
hospitais, pois os usuários ficavam internados por muito mais
tempo, devido à questões sociais e também na intenção de
garantir medicamentos, curativos, oxigênio, acompanhamento
da equipe multiprofissional, tratamentos paliativos, entre
outros. Atualmente, com o sistema de contrarreferência, a
continuidade do tratamento é oferecida pela UBS mais
próxima do domicílio do usuário, o que acaba aliviando
certos problemas da assistência terciária, como a superlotação
hospitalar, a alta demanda e os elevados custos da assistência.
A troca de informações durante o processo de alta hospitalar e
outros tipos de contrarreferência é fundamental para a
continuidade da atenção ao usuário pela APS, pois possibilita
que os profissionais conheçam as necessidades e
complexidades que serão enfrentadas no cuidado ao usuário.
Informações inadequadas ou atrasadas podem resultar em
reinternações desnecessárias e até no prolongamento das
internações.
FONTES:
“A Estratégia Saúde da Família na Atenção Básica do SUS”,
Cartilha da Una-SUS, Elisabeth Niglio de Figueiredo, 2015.
“Agente Comunitário de Saúde: elo entre a comunidade e a
equipe da ESF?”, Otávia de Souza Fraga, 2011.
“Territorialização como instrumento do planejamento local na
Atenção Básica”, Claudia Flemming Colussi e Katiuscia
Graziela Pereira, Cartilha da UFSC, 2016.
“Referência e Contra Referência: Contribuição para a
Integralidade em Saúde”, Juciane Rosa Gaio Fratini, Rosita
Saupe, Aline Massaroli, 2008.
“Manual Cadastramento Nacional de usuários do SUS”,
Ministério da Saúde, 2001.
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