Asma: Definição, Sintomas e Fisiopatologia

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Definida como doença inflamatória crônica 
obstrutiva das vias aéreas, caracterizada por episódios 
recorrentes de chiado, falta de ar e tosse, geralmente 
associados a obstrução variável ao fluxo aéreo, parcial 
ou completamente reversível com tratamento ou 
espontaneamente. 
Os episódios recorrentes de obstrução das 
vias aéreas regridem espontaneamente como resultado 
do tratamento correto. Já a resposta broncoconstritora 
exagerada a estímulos que têm pouco ou nenhum 
efeito nos indivíduos não asmáticos (hiper-
responsividade das vias aéreas). 
 
 
 
A principal características fisiopatogênica da 
asma é a inflamação brônquica, resultante de um 
amplo e complexo espectro de interações entre células 
inflamatórias, mediadores e células estruturais das vias 
aéreas. Ela está presente em todos os pacientes 
asmáticos, inclusive naqueles com asma de inicio 
recente, nas formas leves da doença e mesmo entre os 
assintomáticos. 
A resposta inflamatória alérgica é iniciada 
pela a interação de alérgenos ambientais com algumas 
células que têm como função apresentá-los ao sistema 
imunológico, mais especificamente os linfócitos Th2. 
Estes, por sua vez, produzem citocinas responsáveis 
pelo início e manutenção do processo inflamatório. A 
IL-4 tem papel importante no aumento da produção de 
anticorpos IgE específicos ao alérgeno. 
 Centenas de mediadores inflamatórios são 
liberados pelos mastócitos (histamina, leucotrienos, 
triptase e prostaglandinas), pelos macrófagos (fator de 
necrose tumoral TNF-alfa, IL-6, óxido nítrico), pelos 
linfócitos T (IL-2, IL-3, IL-4, IL-5, fator de crescimento de 
colônia de granulócitos), pelos eosinófilos (proteína 
básica principal, ECP, EPO, mediadores lipídicos e 
citocinas), pelos neutrófilos (elastase) e pelas células 
epiteliais (endotelina-1, mediadores lipídicos, óxido 
nítrico). Através de seus mediadores as células causam 
lesões e alterações na integridade epitelial, 
anormalidades no controle neural autonômico 
(substância P, neurocinina A) e no tônus da via aérea, 
alterações na permeabilidade vascular, hipersecreção 
de muco, mudanças na função mucociliar e aumento da 
reatividade do musculo liso da via aérea. 
Esses mediadores podem ainda atingir o 
epitélio ciliado, causando-lhe dano e ruptura. Como 
consequência, células epiteliais e miofibroblastos, 
presentes abaixo do epitélio, proliferam e iniciam o 
depósito intersticial de colágeno na lâmina reticular da 
membrana basal, o que explica o aparente 
espessamento da membrana basal e as lesões 
irreversíveis que podem ocorrer em alguns pacientes 
com asma. Outras alterações, incluindo hipertrofia e 
hiperplasia do músculo liso, elevação no número de 
células caliciformes, aumento das glândulas 
submucosas e alteração no depósito e degradação dos 
componentes da matriz extracelular, são constituintes 
do remodelamento que interfere na arquitetura da via 
aérea, levando à irreversibilidade de obstrução que se 
observa em alguns pacientes 
 
 
 
 
Os principais sintomas são: 
o Tosse (predomínio noturno e 
madrugada); 
o Chiado 
o Dispneia 
o Angina 
o Intolerância a exercícios 
o Sibilância 
Obs.: Nem sempre se manifesta com chiado e falta de 
ar mas, as vezes, pode se manifestar apenas com a 
tosse ou falta de ar ao realizar algum exercício físico. 
Durante uma crise de asma aguda, os 
pacientes procuram atendimento médico por causa de 
dispneia acompanhada de tosse, sibilo e ansiedade. O 
grau de dispneia apresentado pelo paciente não tem 
boa correlação com o grau de obstrução ao fluxo aéreo, 
mas muitas vezes é influenciado pela natureza aguda 
da crise. A dispneia pode ocorrer apenas com prática de 
exercício (asma induzida por exercício), após a ingestão 
de ácido acetilsalicílico (doença respiratória exacerbada 
por ácido acetilsalicílico), após exposição a um alérgeno 
conhecido específico (asma extrínseca) ou sem razão 
20.09.2021 
Aula 18 – Clínica Médica 
 Asma 
Manifestações Clínicas 
Fisiopatologia 
 
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identificada (asma intrínseca). Existem variantes da 
asma nas quais a tosse, a rouquidão ou a incapacidade 
de dormir durante a noite consistem nos únicos 
sintomas. 
A maioria dos pacientes com asma queixa-se 
de dispneia quando exposta a rápidas mudanças na 
temperatura e na umidade do ar inspirado. 
Anamnese 
 
Os períodos de crise são pequenos e 
intercalados. Na maioria dos casos de asma, o paciente 
está nesse período intercritico ao qual, geralmente, são 
assintomáticos. 
 
 
 
Sinais Vitais 
As principais características identificas em 
uma crise de asma são: 
o Frequência Respiratória alta, 
geralmente, 25-40 incursões 
respiratórias por minuto; 
o Taquicardia; 
o Pulso paradoxal (queda 
inspiratória exagerada na pressão 
sistólica 
Exame de Tórax 
 Quando o paciente se encontra em 
crise asmática, geralmente, na inspiração o paciente se 
encontra utilizando seus músculos acessórios da 
respiração. 
O tórax geralmente está hiperinsuflado, e a 
fase expiratória está prolongada com relação à fase 
inspiratória. A percussão demonstra hipertimpanismo 
com perda da variação normal da macicez devido ao 
movimento diafragmático; o frêmito toracovocal está 
diminuído. 
Na ausculta do tórax revela a presença de 
sibilos, mais altos durante a expiração, porém audíveis 
também durante a inspiração. Ruídos adventícios 
adicionais podem incluir roncos sugestivos de 
secreções livres na luz das vias aéreas, ou estertores, 
que devem levantar a suspeita de diagnostico 
alternativos e são indicativos de infecção localizada ou 
insuficiência cardíaca. 
A perda da intensidade ou ausência do 
murmúrio vesicular em um paciente com asma é uma 
indicação de obstrução grave ou fluxo aéreo. 
 
 
 
O tratamento da asma é obtido a partir da 
manutenção do controle da doença. Esse controle pode 
incluir prevenção total da doença ou sua cura, mas no 
caso da asma, onde, presentemente, nenhuma destas 
opções é realista, se refere ao controle das 
manifestações clínicas e funcionais. 
Idealmente este conceito deveria ser aplicado 
aos marcadores laboratoriais de inflamação e as 
características fisiopatológicas da doença. No entanto, a 
falta de disponibilidade generalizada e os custos 
elevados dos métodos de medida seriada da 
inflamação (escarro induzido ou óxido nítrico exalado), 
os tornam impraticáveis como parâmetros de medida 
de controle na prática clínica diária. O controle pode ser 
caracterizado de acordo com parâmetros clínicos e 
funcionais em 3 diferentes níveis: asma controlada, 
asma parcialmente controlada e asma não 
controlada. 
 
Apesar das nomenclaturas, controlada, 
parcialmente controlada e não controlada, se houver 
uma frequência baixa a gravidade da crise também é 
levada em consideração. Uma asma com uma 
frequência baixa, presença de limitações nas 
atividades, sintomas noturnos e necessidade de 
medicamentos de alívio é uma ASMA NÃO 
CONTROLADA. 
 
 
 
Controle: depende da frequência e 
intensidade com que as manifestações estão 
suprimidas pelo tratamento 
Gravidade: Quantidade de medicamento 
necessária para atingir o controle. 
Exame Físico 
Classificação de Controle da Asma 
Controle X Gravidade 
 
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A avaliação da gravidade da asma pode ser 
realizada através da analise da frequência e intensidade 
dos sintomas e pela função pulmonar. A tolerância ao 
exercício, a medicação necessária para estabilização dos 
sintomas, o numero de visitas ao consultório e ao 
pronto-socorro, o número anual de cursos de 
corticosteroide sistêmico, o numero de hospitalização 
por asma e a necessidade de ventilação mecânica são 
aspectos também utilizados para classificar a gravidade. 
A caracterização da gravidade da asma deve 
envolver a gravidade da doença subjacente 
propriamente dita e sua responsividade ao tratamento. 
Em consequência disso, a asma pode se apresentar com 
graves sintomas e limitação ao fluxo de ar e ser 
classificada como persistente grave na apresentação 
inicial, mas responder muito bem ao tratamentoe 
necessitar de uma dose baixa de medicação 
controladora e ser então caracterizada como asma leve 
ou moderada. Mais ainda, a gravidade não é uma 
característica fixa do paciente com asma e pode se 
alterar com os meses ou anos. 
 
 
 
 
o Asma não controlada; 
o Medicamentos (dose ou uso 
incorreto, etc); 
o Comorbidades: obesidade, sinusite 
crônica, RGE; 
o Gravidez; 
o Exposições: fumo, alérgenos, 
poluição; 
o Contexto: estresse, problemas 
psicológicos; 
o PFP alterada; 
o AP de intubação ou UTI; 
o Crise grave no ultimo ano. 
 
 
 
Importante identificar se o paciente está 
usando a bombinha corretamente. 
 
 
 
 
Além da presença dos sintomas 
característicos, sendo confirmado pela demonstração 
de limitação variável ao fluxo de ar. As medidas da 
função pulmonar fornecem uma avaliação da gravidade 
da limitação ao fluxo aéreo, sua reversibilidade e 
variabilidade, além de fornecer confirmação do 
diagnóstico de asma. Os termos variabilidade e 
reversibilidade estão relacionados a alterações dos 
sintomas acompanhadas por alterações do fluxo aéreo 
que ocorrem espontaneamente ou após intervenção 
farmacológica. 
O termo reversibilidade é mais utilizado para 
indicar melhoras rápidas no VEF1 ou PFE após a 
inalação de um beta-agonista de ação rápida ou a 
melhora gradual em dias ou semanas após a 
introdução de medicação controladora efetiva. 
Varibilidade indica melhora ou deterioração dos 
sintomas ou função pulmonar no decorrer do tempo. 
Pode ocorrer durante o dia, com o passar dos dias ou 
semanas ou anualmente. A obtenção de uma história 
de variabilidade é componente essencial no 
diagnóstico de asma além de fazer parte dos critérios 
para o estabelecimento do controle da asma. 
O pico do fluxo expiratório (PFE), o volume 
expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) e o 
fluxo máximo na metade da expiração (FMME) estão 
diminuídos na asma. Na asma grave, a dispneia pode 
ser tão intensa que pode chegar a impedir ao paciente 
realizar um espirograma completo. Nesse caso, se 2 
segundos de expiração forçada puderem ser 
registrados, valores úteis para PFE e VEF1 podem ser 
Risco de Exacerbações 
Avaliação do Paciente com Asma 
Diagnóstico 
 
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obtidos. Nunca é demais enfatizar que a gradação da 
gravidade da crise deve ser avaliada por medidas 
objetivas do fluxo aéreo; nenhum outro método produz 
resultados apurados e reprodutíveis. Quando a crise 
regride, o PFE e o VEF1 aumentam para valores 
normais juntos, enquanto o FMME permanece 
substancialmente deprimido; com a resolução mais 
completa da crise, tanto o VEF1 como o PFE podem se 
normalizar, enquanto o FMME permanece deprimido. 
 
 
Os testes de função pulmonar efetuados 
quando o paciente está relativamente estável em geral 
demonstram obstrução das vias aéreas, representada 
por um VEF1 baixo (em porcentagem do valor previsto 
para o paciente), capacidade vital forçada reduzida e 
capacidade pulmonar total e volume residual 
levemente elevados. Esses resultados podem 
normalizar-se completamente após a administração de 
um broncodilatador, embora a “resposta ao 
broncodilatador” se defina como o aumento de 12% no 
VEF1, desde que esse aumento seja de pelo menos 200 
mL. 
Espirometria 
Determina a limitação ao fluxo de ar e 
estabelecimento do diagnóstico de asma: obstrução 
das vias aéreas caracterizada por redução do volume 
expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) para 
abaixo de 80% do previsto e da sua relação com a 
capacidade vital forçada para abaixo de 75% em 
adultos e de 86% em crianças; obstrução ao fluxo 
aéreo, que desaparece ou melhora significativamente 
após o uso de broncodilatador (aumento do VEF1 de 
7% em relação previsto e de 200 mL em valor absoluto, 
após inalação de beta-2 agonista de curta duração). 
Pico de Fluxo Expiratório (PFE) 
Importante para o diagnóstico, monitoração e 
controle da asma. São indicativos de asma: aumento de 
pelo menos 15% no PFE após inalação de um 
broncodilatador ou um curso oral de corticosteróide; 
variação diurna no PFE maior que 20% (diferença entre 
a maior e a menor medida do período) considerando 
medidas feitas pela manhã e à tarde, ao longo de um 
período de duas a três semanas. 
 
 
 
O tratamento da asma é dirigido a dois 
aspectos da doença: o controle dos sintomas e a 
prevenção das exacerbações. O controle sintomático é 
medido pela gravidade e frequência dos sintomas de 
asma durante o dia, incluindo limitações nas atividades 
de vida diária, necessidade do uso de inaladores β-
agonistas de resgate e sintomas de asma que 
despertam o paciente. A prevenção das exacerbações 
está menos ligada aos sintomas do que aos níveis de 
função pulmonar, pelo que a abordagem deve incluir 
medidas objetivas da função pulmonar. Medidores de 
pico de fluxo de baixo custo e de fácil manuseio tornam 
essa última medida possível em praticamente todos os 
casos. 
O tratamento da asma tem dois 
componentes. O primeiro é o uso de um agente 
aliviador (resgate) na fase aguda (i.e., broncodilatador) 
para reverter a obstrução aguda das vias aéreas 
asmáticas. O segundo é o uso de medicações 
controladoras, que modifiquem o ambiente das vias 
aéreas asmáticas, de forma que ocorra com menos 
frequência broncoconstrição aguda que necessite de 
tratamento de resgate. 
Princípios 
o Tratamento escalonado 
o Step up X Step down 
o Tratar a rinite também 
 
o Montar um plano de ação 
escrita 
o Checar adesão regularmente 
Medicamentos 
o Corticoides inalatórios 
Utilizado no tratamento de 
manutenção, profilático e anti-
inflamatório, tanto em adultos 
como em crianças. A maioria dos 
pacientes com asma leve obtém o 
Tratamento da Inflamação 
 
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controle com doses baixas, 
enquanto que outros necessitam 
de doses moderadas ou altas. O 
tratamento de manutenção com CI 
reduz a frequência e gravidade das 
exacerbações, o número de 
hospitalizações e de atendimentos 
nos serviços de emergência, 
melhora a qualidade de vida, a 
função pulmonar e a 
hiperresponsividade brônquica, e 
diminui a broncoconstricção 
induzida pelo exercício. 
O controle dos sintomas e a 
melhora da função pulmonar 
podem ocorrer após uma a duas 
semanas de tratamento, enquanto 
que para reversão da 
hiperresponsividade brônquica o 
paciente pode necessitar de meses 
ou anos de utilização de CI. A 
suspensão do tratamento com CI 
pode levar à deterioração do 
estado de controle da asma. 
Os efeitos colaterais sistêmicos dos 
CI são habitualmente observados 
com utilização de doses altas por 
tempo prolongado e são eles: 
perda de massa óssea, inibição do 
eixo hipotálamo-hipófise-adrenal e 
déficit de crescimento, sem 
alteração da maturação da 
cartilagem de crescimento. 
Candidíase oral, disfonia e tosse 
crônica por irritação das vias aéreas 
superiores podem ser observadas 
com qualquer dose e são reduzidas 
se a recomendação de higiene oral 
após o uso for seguida. 
o Beta-2-agonistas de ação longa 
São utilizados em associação aos CI 
em pacientes acima de quatro 
anos, quando estes forem 
insuficientes para promover o 
controle da asma. Estão 
disponíveis no Brasil o formoterol e 
o salmeterol. A associação dos 
LABA ao CI pode ser utilizada como 
terapia inicial na asma classificada 
como moderada ou grave. A adição 
do LABA ao CI reduz o tempo para 
obtenção do controle da doença. A 
monoterapia com LABA deve ser 
sempre evitada. 
Os efeitos adversos não são 
comuns e restringem-se aos efeitos 
causados pelo estímulo 
cardiovascular, tremores de 
extremidades e hipocalemia. 
o Antileucotrienos 
Para pacientes com asma 
persistete, os leucotrienos 
(montelucaste e zafirlucaste) 
podem ser úteis como medicação 
substitutiva aos LABA e adicional à 
associação entre LABA e CI. 
Os leucotrienos estão aumentados 
em secreções, sangue e urina após 
infecções por vírus sincicial 
respiratório e a sua utilização em 
sibilância recorrente após 
bronquiolite viral aguda pode ser 
uma indicação clínica útil em 
lactentes. Efeitos adversos graves 
sãoraros. A síndrome de Churg-
Strauss, inicialmente associada ao 
uso de antileucotrienos, parece 
estar mais relacionada à suspensão 
do corticosteróide oral. 
 
o Escolha do medicamento e 
dispositivo conforme o paciente. 
Obs.: a clinica geral vai até o STEP 4. 
 
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- Goldman-Cecil Medicina, 87: Asma| Lee 
Goldman and Andrew I. 
Schafer,https://www.evolution.com.br/epubreader/978
8535289947 
- IV Diretizes Brasileiras para o Manejo da 
Asma - <https://doi.org/10.1590/S1806-
37132006001100002 > 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Referencias