Desmame Ventilatório: Fases e Teste de Respiração Espontânea

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Desmame ventilatório
	“Processo de transição da ventilação mecânica para a ventilação espontânea.”
@ingridderibeiro
FASES DO DESMAME
1. APTIDÃO
Identificar o paciente apto para iniciar o desmame. Observar se:
- A falência respiratória está resolvida ou controlada;
- Melhora infecciosa;
- Se este paciente está compensado (renal, neural, cardio);
- Hemodinamicamente estável, com boa perfusão tecidual, sem ou com doses baixas de vasopressores, ausência de insuficiência coronariana descompensada ou arritmias com repercussão hemodinâmica;
- Paciente capaz de iniciar esforços inspiratórios;
- Balanço Hídrico zerado ou negativo nas últimas 24 horas;
- Equilíbrio ácido-básico e eletrolítico normais;
- Despertar diário da sedação com paciente calmo;
- Adiar extubação quando houve programação de transporte para exames oucirurgia com anestesia geral nas próximas 24h.
- Parâmetros ventilatórios:
· PaO2 ≥ 60mmHg;
· FiO2 ≤ 0,4; e
· PEEP ≤ 5-8cmH2O.
2. PREDITORES
Servem para identificar pacientes com maior risco de falha no Teste de Respiração Espontânea (TER) e só devem ser calculados em situações de difícil decisão e NÃO como um instrumento isolado na tomada de decisão para se realizar o TRE. Os índices preditivos de desmame com melhor acurácia são: 
· Índice de ventilação superficial rápida (IVSR – de Tobin): f dividida pelo VC (f/VC). Esse índice avalia a mecânica da respiração através da frequência respiratória e do VC. Ele foi idealizado para ser mensurado em respiração espontânea durante um período de 60 segundos, com um ventilômetro conectado à via aérea artificial antes do TRE. Valores inferiores a 105 ciclos/l preveem sucesso no processo de desmame.
· Índice de desmame integrado (Integrative Weaning Index - IWI): Esse índice avalia de forma integrativa a mecânica respiratória, a oxigenação e o padrão respiratório. Como a Cstat e a SaO2 são diretamente proporcionais entre si e indiretamente proporcionais à relação FR/VT, quanto maior o resultado do IWI, melhor será o prognóstico. Valores desse índice > 25 predizem o sucesso no desmame.
IWI = (Cstat × SaO2) ÷ relação FR/VT
· Parâmetros medidos no ventilador:
	Volume minuto
	
	<10-15L/mim
	Força inspiratória negativa
	
	<-20 a -30cmH2O
	Pressão máxima inspiratória (PImax)
	
	<-15 a -30cmH2O
	Pressão de oclusão da via aérea (P0,1)/PImax
	
	<0,30
	CROP
	
	<13
· Medido na ventilação espontânea (1-2 min.):
	Frequência respiratória
	
	<30-38
	Volume corrente
	
	>325-408mL (4-6mL/kg)
	Índice f/VC
	
	<105 respirações/min/L
	Integrative Weaning Index
	
	>25mL/cmH2O respirações/min/L
CROP - índice de complacência, frequência respiratória, oxigenação e pressão.
3. TESTE DE RESPIRAÇÃO ESPONTÂNEA (TRE)
	Frequência respiratória >35rpm
	Saturação arterial de O2<90%
	Frequência cardíaca >140bpm
	Pressão arterial sistólica >180mmHg ou <90mmHg
	Sinais e sintomas de agitação, sudorese, alteração do nível de consciência
No TRE, o paciente deve ser colocado em tubo em T (o paciente ventila naturalmente ligada a uma fonte umidificada e enriquecida de oxigênio), recebendo pressão positiva contínua em vias aéreas (CPAP) de 5cmH2O ou PSV de 5 a 7cmH2O durante 30 a 120 minutos. Durante o TRE, o paciente deve ser monitorizado para sinais de insucesso:
 
 No teste do tubo T o paciente vai estar respirando com apenas uma pequena quantidade de O2 para auxiliar, sem conexão com o ventilador. Contudo, o tubo orotraqueal (TOT) exerce uma resistência maior que a traqueia para a passagem no ar. Por isso, pode se utilizar o PSV entre 5-7 cmH2O, visto que acredita-se que essa é a P suficiente para vencer a resistência do TOT. Contudo, estudos dizem não haver diferença fazendo com ou sem PSV.
São considerados com sucesso no TRE os pacientes que mantiverem padrão respiratório, troca gasosa, estabilidade hemodinâmica e conforto adequados.
Conduta no paciente que não passou no teste de respiração espontânea 
A) Repouso da musculatura - Grau de evidência: A
Recomendação: Os pacientes que falharam no teste inicial deverão retornar à ventilação mecânica e permanecer por 24h em um modo ventilatório que ofereça conforto. Neste período serão reavaliadas e tratadas as possíveis causas de intolerância. 
Comentário: O principal distúrbio fisiológico existente na insuficiência respiratória parece ser o desequilíbrio entre a carga imposta ao sistema respiratório e a habilidade em responder a essa demanda. Existem várias evidências para se aguardar 24h antes de novas tentativas de desmame, para que haja recuperação funcional do sistema respiratório e de outras causas que possam ter levado à fadiga muscular respiratória, como o uso de sedativos, alterações eletrolíticas, entre outras.
B) Nova tentativa após 24h - Grau de evidência: A
Recomendação: Admitindo que o paciente permaneça elegível e que as causas de intolerância foram revistas, novo teste de respiração espontânea deverá ser realizado após 24 h.
Comentário: Há evidências de que a realização diária de TER abrevia o tempo de VM, em relação aos protocolos em que o teste não é realizado diariamente
4. AVALIAÇÃO DA PROTEÇÃO E PERMEABILIDADE DE VA
Após um TRE bem-sucedido, avaliar se as vias aéreas estão pérvias e se o paciente é capaz de protegê-las: avaliar se o paciente tem nível consciência (escala de coma de Glasgow > 8), tosse eficaz (teste do cartão branco positivo e pico de fluxo > 60 lpm) e pouca secreção (sem necessidade de aspiração a cada 1 ou 2 horas).
Observar também se o paciente tem risco para desenvolver estridor laríngeo ou obstrução das vias aéreas (ventilação prolongada e trauma), podendo ser feito pelo método qualitativo ou quantitativo (através do cuff leak test). Aspirar boca e laringe antes da desinsuflação do balão da prótese para o teste, a fim de evitar entrada de material indesejado nas vias aéreas inferiores de forma iatrogênica.
· Teste de permeabilidade de vias aéreas (cuff leak test): possui objetivo de medir o escape de ar, o que pode indicar, indiretamente, por pequeno vazamento ou ausência de passagem de ar, obstrução da VAS.
- Antes de realizar o teste de vazamento do balonete, realize a aspiração das secreções traqueais e orais e ajuste o ventilador para o modo assisto-controlado em VCV.
- Com o balonete inflado, registre pelo cuffômetro o VCi e VCe, observando se eles são similares.
- Desinsufle o balonete
- Registre o volume corrente expirado (VCe) durante seis ciclos respiratórios, observe que o VCe irá atingir um platô após poucos ciclos
- Se o VCe for menor que o VCi (programado) em mais de 10%.
5. EXTUBAÇÃO
Podemos seguir os seguintes passos:
- Realizar higiene brônquica e oral
- Desinflar o cuff
- Pedir para o paciente tossir e nesse momento, retiramos o TOT.
	O desmame é considerado bem-sucedido se o paciente tolerá-lo nas 48 horas seguintes.
É definido que temos três tipos de desmame: 
· Desmame rápido: envolve uma rápida alteração da VMI para a ventilação espontânea (fisiológica) e obtém sucesso no primeiro TRE; 
· Desmame gradual: consiste em um paciente, com quadro cardiorrespiratório prejudicado, anomalias de múltiplos órgãos, doenças neuromusculares, que geralmente falha no primeiro TRE e necessita de até 3 TRE ou até 7 dias pós primeiro TER; e 
· Desmame difícil: são pacientes que não conseguem realizar a ventilação espontânea ou que não apresenta baixos níveis de suporte ventilatório. Esse paciente falha em mais de 3 (três) TRE consecutivos ou com necessidade > 7 (sete) dias de desmame após o primeiro TRE.
6. VENTILAÇÃO NÃO-INVASIVA PÓS-EXTUBAÇÃO
 - Uso da VNI para facilitar a retirada da VM – Desmame precoce (VNI facilitadora): Recomenda-se o uso da VNI como facilitador de retirada da VM de forma precoce em pacientes portadores de DPOC, mesmo naqueles que não passaram no TRE, desde que sob adequada condição clínica.
 - Uso da ventilação não invasiva para prevenir a falha de extubação (VNI preventiva): Deve-se fazer uso de VNI imediatamente após a extubação, de forma preventiva, em pacientes selecionados como de maior risco, especialmente nos hipercapnicos.
Ventilaçãonão invasiva preventiva - fatores de risco para falência respiratória 
	Hipercapnia após extubação (>45mmHg)
	Insuficiência cardíaca
	Tosse ineficaz
	Secreções copiosas
	Mais de uma falência consecutiva no desmame
	Mais de uma comorbidade
	Obstrução das vias aéreas superiores
	Idade maior que 65 anos
	Falência cardíaca como causa da intubação
	APACHE >12 no dia da extubação
	Pacientes com mais de 72 horas de VMI
 - Uso da ventilação não invasiva na falência respiratória após a extubação (VNI curativa): Evitar o uso da VNI após nova falência respiratória se apresentar em pacientes extubados até 48 horas. Não retardar a reintubação nessa situação, exceto em grupos cirúrgicos que desenvolvam falência respiratória no pós-operatório.
7. REINTUBAÇÃO
	- Caso o paciente apresente falha na extubação, deve-se reintuba-lo o quanto antes, identificar e tratar as causas da falência e assim que possível reiniciar o processo de retirada (exceção: pode-se tentar VNI curativa no paciente cirúrgico).